Hoe kan MASLD-fibrose het beste worden geïdentificeerd middels niet-invasieve diagnostiek?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de geïncludeerde studies (Vali, 2020; Mózes, 2022; Han, 2021) is er een redelijke mate van zekerheid over de diagnostische accuratesse van FIB-4 en de ELF-test voor de identificatie van significante leverfibrose (F2) alsook de diagnostische accuratesse van FIB-4, de ELF-test, LSM VCTE (FibroScan®) en ALAT/ASAT voor de identificatie van ernstige leverfibrose en cirrose (F3-4) bij patiënten met MASLD, gebruikmakend van leverbiopsie als referentiestandaard. Geen van de geïncludeerde studies rapporteerde gegevens over de diagnostische accuratesse van de LSM VCTE (FibroScan®) voor de identificatie van significante leverfibrose (F2). De levertesten ALAT en ASAT hebben voor nu geen waarde in de diagnostiek van MASLD/MASH fibrose, mede gezien de brede differentiaaldiagnose en het aspecifieke karakter.

Uit de studieresultaten blijkt dat zowel de gerapporteerde sensitiviteit, specificiteit (cruciale uitkomstmaten) als positief en negatief voorspellende waarde (belangrijke uitkomstmaten) van de FIB-4, ELF-test en LSM VCTE (FibroScan®), sterk variëren naar gelang de gehanteerde afkapwaarden. Bij de keuze van de afkapwaarden moet daarom rekening gehouden worden met het bijbehorende risico op foutieve diagnoses.

Daarnaast zijn de voorspellende waarden sterk afhankelijk van de prevalentie van MASLD-fibrose in de populatie.

Voor de identificatie van ernstige leverfibrose wordt bij een MASLD-fibrose prevalentie van 30% een relatief hoge sensitiviteit, namelijk ≥90% gezien bij een afkapwaarde van 0.88 voor FIB-4, 7.7 voor de ELF-test en 7.4 kPa voor de LSM VCTE (FibroScan®). De hoogste specificiteit wordt gezien bij de volgende (gecombineerde bovenste en onderste grenzen van) afkapwaarden: voor LSM VCTE (FibroScan®)) <7,1, ≥14,1 (90%) en <10; ≥15 kPa (94%), voor FIB-4 <1,3; ≥3,25 (95%) en ELF-test van 11,30 (96%).

De bewijskracht van de gevonden resultaten wordt met name beperkt vanwege het risico op bias. De overall bewijskracht van de literatuur voor deze module is redelijk. Voor geen van de onderzochte niet-invasieve testen is de sensitiviteit én specificiteit ≥ 80%.

Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van FIB-4, ELF-test en LSM VCTE (FibroScan®) vergeleken met de diagnostische accuratesse van transaminase bepalingen (ALAT, ASAT) voor het detecteren van MASLD-leverfibrose. Gezien de eerder benoemde aspecificiteit van deze leverenzymen bij MASLD/MASH wordt dit nu door de werkgroep als niet relevant bevonden.

Lopende cohortstudies zullen in de nabije toekomst een duidelijker beeld geven van de diagnostische waarde van de niet-invasieve testen voor MASLD-fibrose in verschillende (risico)populaties. Daarnaast worden ook nieuwe niet-invasieve testen ontwikkeld.

De prevalentie van MASLD-fibrose in de te onderzoeken doelgroep zoals bijvoorbeeld patiënten met DM2, heeft een grote invloed op de test resultaten. Het is bekend dat een lagere prevalentie samengaat met veen lagere positief voorspellende waarde van de gebruikte testen. Daarom zijn grote cohortstudies nodig om een beter inzicht te krijgen in de prevalentie van MASLD-MASH om de diagnostische accuratesse te optimaliseren ten aanzien van de MASLD-fibrose diagnostiek. Een studie bij 561 patiënten met DM2 uit de eerste lijn en endocrinologische polikliniek, toonde de aanwezigheid van MASLD aan bij 70% en fibrose bij 21% (LSM ≥7,0 kPa) van de patiënten, onderzocht met LSM-VCTE gecombineerd met FIB-4. Bij 6% werd significante fibrose (F2: LSM ≥8,2 kPa) en bij 9% ernstige fibrose/cirrose gediagnosticeerd (F3-4: LSM ≥9,7 kPa). De niet-invasieve test resultaten kwamen overeen met de uitkomsten van de LSM en de leverbiopsie, die werd uitgevoerd bij patiënten met aanwijzingen voor fibrose (LSM ≥7,0 kPa) (Lomonaco, 2021). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met een prospectieve studie bij 501 patiënten met DM2 van ≥50 jaar waarbij een MASLD-prevalentie van 65% werd gevonden met significante fibrose (F2: ≥ 8,8 kPa met LSM VCTE (FibroScan®) en ≥3,63 kPa met MR elastografie) bij 14% en cirrose bij 6% van deze patiënten werd aangetoond. Deze studie vond eveneens een hogere prevalentie van MASLD, significante fibrose en cirrose van respectievelijk 72,6%, 18,2% en 7,5% in de subpopulatie van patiënten met DM2 én obesitas (Ajmera, 2023). Dit zijn twee studies waar retro- en prospectief de prevalentie met niet-invasieve diagnostiek in een welomschreven populatie is onderzocht. Hoewel de afkapwaarden niet in beide studies gelijk waren tonen de studies de hoge MASLD-prevalentie en mate van leveraantasting.

Nederlands onderzoek in het grote Lifelines cohort (N = 167.729) toonde een MASLD

prevalentie aan van 22% (van den Berg, 2017). In het bevolkingsonderzoek te Rotterdam

(Ommoord studie) werd in een oude populatie (N =  2811) met gemiddelde leeftijd van

76,4 ± 6,0 jaar een MASLD prevalentie van 35,1 % gevonden (Koehler, 2012). Bij onderzoek in verschillende etnische groepen in Amsterdam (Helius cohort) werd een MASLD-prevalentie gevonden van 27,3% (Van Dijk, 2022). De Nederlandse prevalentie data komen overeen met de globale prevalentie (Perumpail, 2017. Younossi, 2016).

In het diagnostisch algoritme (zie stroomdiagram) adviseert de werkgroep, als eerste stap in de MASLD-fibrose diagnostiek, om een niet-invasieve test te gebruiken met een hoge sensitiviteit, met als belangrijkste doel om patiënten met MASLD-fibrose op te sporen. Bij voorkeur is de test laagdrempelig in te zetten doordat deze makkelijk beschikbaar en goedkoop is. Bij patiënten met afwijkende waarden of patiënten waarbij op basis van het risicoprofiel getwijfeld wordt aan de uitslag, kan er aanvullende diagnostiek worden ingezet.

Hieronder geeft de werkgroep een aantal overwegingen mee voor de onderzochte niet-invasieve testen: FIB-4, ELF-test en LSM VCTE (FibroScan®). Vervolgens is een aanbeveling opgesteld ten aanzien van de stappen die gezet dienen te worden om patiënten met MASLD-fibrose te identificeren.

FIB-4

De meest gebruikte, in de literatuur beschreven afkapwaarden voor de FIB-4 zijn: <1,3, te interpreteren als een laag risico op het hebben van (gevorderde) leverfibrose en ≥2,67 als een hoog risico op de aanwezigheid van (gevorderde) leverfibrose.

Uit de meta-analyse van Mózes werd een sensitiviteit voor FIB-4 om ernstige fibrose aan te tonen berekend  van 90% bij afkapwaarde van 0.88, 69% bij 1.44 en 38% bij 2.31. De specificiteit voor de genoemde afkapwaarden waren respectievelijk  39%, 70% en 90% (Mózes, 2022). Wat betreft de positief voorspellende waarde werd bij de afkapwaarde 0.88, 1.44 en 2.31 respectievelijk 39%, 50% en 62% gevonden en voor de negatief voorspellende waarden  90%, 84% en 77% respectievelijk bij een prevalentie van 30% gevorderde fibrose. Er is een hoge negatieve voorspellende waarde om gevorderde fibrose uit te sluiten.

De studie onderzocht de verschillende gecombineerde afkapwaarden. Hierbij is de  sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 54% en 91% met een PPV en NPV van respectievelijk 72% en 82% (zie Tabel 1). Verandering van de afkapwaarde naar <0,88 - ≥2,31 verhoogt de sensitiviteit naar 80% en daarbij daalt de specificiteit naar 79%. Bij deze waarden zijn de PPV en NPV respectievelijk 62 en 91%. Hiermee stijgt het aantal personen met een correcte diagnose maar ook het aantal onterecht gediagnostiseerden. Opvallend is dat in veel onderzoeken de afkapcriteria <1,3 - ≥2,67 wordt gebruikt en niet de gecombineerde afkapwaarden die gepaard gaan met een hogere sensitiviteit (<0,88 - ≥2,31) De afkapwaarde met hoge specificiteit wordt door veel onderzoekers gebruikt omdat de nadruk ligt op het terecht uitsluiten van significante fibrose (>F2). De werkgroep adviseert om de afkapwaarde met de hoogste sensitiviteit en specificiteit te kiezen voor de populatie waarin MASLD-fibrose wordt onderzocht waarbij rekening gehouden moet worden met een aantal aspecten zoals de leeftijd. Dus, bij een FIB-4 < 1,3 is de kans op fibrose verwaarloosbaar en bij  FIB-4 ≥2,67 reden voor aanvullend onderzoek bij de MDL-arts.  Bij waarden tussen <1,3 - ≥2.67, het zogenaamde grijze gebied, wordt geadviseerd om een tweede test in te zetten om fout negatieven op te sporen. De keuze is afhankelijk van de beschikbaarheid van de LSM-VCTE (FibroScan®). In het geval dat dit diagnosticum niet beschikbaar is dan wordt aangeraden om de ELF test uit te voeren.

Leeftijd is een variabele in de FIB-4 en heeft effect op de interpretatie van de uitslag zoals door McPherson in een stratificatie analyse werd aangetoond. In de groep tussen 35-65 jaar werd een AUROC berekend van 0,84. De specificiteit daalde sterk boven de 65 jaar naar 35% met als gevolg veel fout positieve uitslagen. De optimale afkapwaarde voor ≥65 jaar werd berekend en gevalideerd waarbij <2,0 de diagnostische effectiviteit verbeterde naar een sensitiviteit van 77% en specificiteit naar 70% (McPherson, 2017). Voor patiënten ouder dan 65 jaar is dan ook het advies om FIB-4 van 2,0 aan te houden om significante fibrose uit te sluiten. De huidige richtlijn is geen aanbeveling voor de pediatrische en adolescente populatie. De studies die zijn gebruikt in de analyses hanteerden leeftijd van minimaal 18 jaar als inclusiecriterium. Daarnaast lijkt de FIB-4 bij patiënten met DM2 een onderschatting te geven van de kans op fibrose (Blank, 2020).

ELF-test

Als tweede diagnostische stap kan gekozen worden voor de ELF test, een gepatenteerde test met algoritme dat is ontwikkeld door Siemens. In centra zonder de mogelijkheid om een LSM VCTE meting te verrichten is dit een goed alternatief in de diagnostiek. De uitslagen van deze test kunnen met de meest gebruikte afkapwaarden als volgt geïnterpreteerd worden: < 7,70 betekent een lage kans op (gevorderde, F2) leverfibrose met een hoge sensitiviteit van 93%, maar lage specificiteit van 34%, bij een prevalentie van MASLD-fibrose van 30% om fibrose uit te sluiten (zie Tabel 1). Bij een score van 9,8 is er een sensitiviteit van 65%, een specificiteit van 86%. Bij een score van >10,5 is er een sensitiviteit en specificiteit voor gevorderde fibrose (>F3-4) van respectievelijk 51% en 93%, waarbij de positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 75% en 81% bedraagt.

Bij het gebruik van deze test is het belangrijk om bij het interpreteren van de uitkomst rekening te houden met patiëntkarakteristieken en het feit dat de ELF-test nog niet op grote schaal in Nederland geïmplementeerd is, onder andere wegens assaykosten en organisatie van laboratoria.

VCTE-LSM (FibroScan®)

De meest gebruikte, beste beschikbare en best gevalideerde methode voor de VCTE-LSM is de FibroScan®. Hiermee kan op een zeer betrouwbare wijze gevorderde MASLD-fibrose gediagnosticeerd worden bij meer dan 12 kPa (F3-F4: AUC 95%). Een score < 8.0 kPa impliceert dat er waarschijnlijk geen sprake is van gevorderde MASLD-fibrose. In de literatuur wordt er bij een (gecombineerde) afkapwaarde van <7.9 - ≥9.6 kPa een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 84% en 78% gerapporteerd, bij een MASLD-fibrose prevalentie van 30%. De PPV en NPV zijn respectievelijk 62% en 92% (zie Tabel 1).

Voordelen en nadelen niet-invasieve diagnostiek

De prevalentie en ernst van MASLD-MASH nemen toe, ook in Nederland. De niet-invasieve diagnostiek heeft als voordeel dat op een snelle, patiëntvriendelijke manier, de aanwezigheid van leverfibrose kan worden opgespoord, zowel in de eerste als tweede lijn. Het vinden van de patiënten met het grootste risico op het ontwikkelen van leverfibrose door ‘case finding’ in de genoemde populaties maakt dat therapeutische opties mogelijk zijn om regressie van leververvetting, fibrose en ontsteking te verkrijgen waarbij gewichtsreductie een belangrijke pijler in de behandeling is door middel van leefstijlaanpassing. De ontwikkeling van fibrose is een langzaam progressief proces over jaren. In hoog risico groepen zoals patiënten met DM2 en/of obesitas kan de fibrogenese sneller verlopen met de ontwikkeling van cirrose en/of HCC en is follow up onderzoek geïndiceerd (zie module HCC surveillance). Na uitvoering van non-invasieve fibrosediagnostiek kan er alsnog een indicatie bestaan voor leverbiopsie, zoals twijfel over de diagnose of de mate van fibrose. Het histologische onderzoek kan eveneens geïndiceerd zijn om secondaire leversteatose veroorzaakt bijvoorbeeld door hepatitis C, medicatie of auto immuun aandoeningen zoals AIH uit te sluiten (Liebe, 2021). Voor een goede beoordeling van het leverbiopt is de voorkeur dat het wordt afgenomen met een 16G naald en tenminste 15 mm lang is (bij voorkeur 20-25 mm). Na de juiste voorbehandeling (aansnijden en kleuring) van het biopt is het mogelijk een uitspraak te doen over de diagnose, mate van ontsteking en fibrosering. De nadelen van het leverbiopt zijn de belasting voor de patiënt, de (kleine) kans op complicaties zoals een nabloeding (<1%) en de kans op sampling error en ‘interobserver variability’ bij de patholoog.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het belangrijkste doel van de niet-invasieve diagnostiek is om enerzijds MASLD-fibrose uit te sluiten bij patiënten met milde vormen van MASLD en anderzijds ernstige leverfibrose tijdig op te pikken bij patiënten met ernstige stadia van MASLD. Daarmee worden zowel patiënten geïdentificeerd die geen controle of behandeling nodig hebben alsook patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van ernstig leverlijden(‘case finding’). Het voordeel van de inzet van niet-invasieve testen is dat deze snel en eenvoudig uit te voeren zijn, zonder grote belasting voor de patiënt. Patiënten met een verhoogd risico op ernstige MASLD zoals patiënten met DM2, hebben de mogelijkheid om op een snelle en veilige manier geïnformeerd te worden over de aanwezigheid en mate van de leverbeschadiging. De verkregen informatie geeft de patiënt en de zorgverlener de mogelijkheid een behandeling te starten of aan te passen. Daarnaast is er de mogelijkheid om tijdens follow-up het interventieproces te volgen en eventueel bij te stellen. De behandelopties worden in de modules over leefstijlinterventies en medicamenteuze behandeling besproken.

Een ander voordeel van deze niet invasieve testen is hun uitstekende inpasbaarheid in jaarcontroles voor aandoeningen die zeer vaak samen optreden met MASLD zoals DM2 en hart- en vaatziekten. Het is belangrijk om de voor- en nadelen van deze diagnostiek met de patiënt te bespreken en hen mee te laten beslissen over het follow-up traject. Veel patiënten die in de tweede lijn behandeld worden of verwezen zijn, kunnen na een eenvoudige uitleg, een bloedafname aangevuld met echo en VCTE-LSM (FibroScan®) krijgen. De bloedafname is vaak een redelijk goed uitvoerbare procedure en kan op elke locatie worden gedaan. De echo en LSM VCTE (FibroScan®) zijn eenvoudige handelingen die relatief weinig tijd in beslag nemen. Een punt van aandacht is de eigen bijdrage dat de patiënt moet betalen uit hun eigen risico en dit dient te worden besproken.

Kosten (middelenbeslag)

Het doel van het vroegtijdig opsporen van MASLD-fibrose is preventie van ernstig leverlijden en kostenreductie.

In een prospectieve studie in 3,012 patiënten werd de effectiviteit van een diagnostisch algoritme met twee non-invasieve MASLD-fibrosetesten onderzocht. In deze studie werd een twee-traps serologische diagnostiek naar MASLD-fibrose verricht (FIB-4 gevolgd door ELF). Patiënten met ernstige MASLD-fibrose (groter of gelijk aan F3) werden 5 keer beter gediagnostiseerd, en patiënten zonder ernstige MASLD-fibrose werden 81% minder vaak verwezen naar de hepatoloog ten opzichte van standaardzorg (Srivastava, 2019). Het tweeledige effect van dit onderzoek  onderstreept het belang van het gebruik van een protocollaire aanpak met non-invasieve leverfibrosetesten in de detectie van MASLD-fibrose.

Gezien het feit dat MASLD-MASH onderdeel is van metabole disregulatie met systemische effecten zal vroege detectie van MASLD-fibrose ook een preventief effect kunnen hebben op het ontstaan en verergeren van de zogenaamde extra-hepatische aandoeningen zoals bijvoorbeeld DM2. Deze chronische leefstijl-gerelateerde aandoeningen vormen een substantieel aandeel van de kosten die o.a. medische, medicamenteuze en socio-economische aspecten omvatten. In een kostenanalyse studie, uitgevoerd in Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Italië en Frankrijk, werd berekend dat de MASLD-gerelateerde kosten tussen €345 en €1115 per patiënt per jaar bedroegen (Witkowsky 2022). Voor de Nederlandse setting is in een cohort van patiënten met ongecompliceerde MASLD tussen 18 en 70 jaar berekend dat de kosten voor drie maanden €1424,17 bedroegen (van de Ven, 2019). Deze kostenberekeningen omvatten de kosten gemaakt door (para)medische handelingen, medicatie en ziekteverzuim. De beschreven kosten zijn naar alle waarschijnlijkheid een onderschatting, aangezien uitgaven die samenhangen met ziekteverzuim, medicatie, follow up onderzoeken en socio-economische aspecten niet zijn meegenomen. Niettemin zijn kosteneffectiviteitsstudies belangrijk om de besparing van vroegdiagnostiek en preventie in MASLD-MASH te bepalen voor toekomstig niet-invasieve diagnostiek. Uitgebreide epidemiologische studies zullen in de toekomst meer duidelijkheid hierover geven. Concluderend, een (vroegtijdige) opsporing van MASLD-MASH fibrose met co- morbiditeit zal kunnen bijdragen aan preventie van voortschrijdende ziekte en reductie van de kosten.

Er is nog geen uniformiteit over de terugbetaling van de niet-invasieve testen. De VCTE-LSM (zoals de FibroScan®) wordt in sommige ziekenhuizen afgerekend als een abdominale echografie. Overleg met verschillende partijen is lopende om een vergoeding te bepalen. Omdat er geen terugbetaling is voor de ELF-test betekent het dat dit uit eigen afdelingsbudget moet worden bekostigd. De FIB-4 is als de benodigde parameters (leeftijd, ASAT, ALAT en trombocyten) beschikbaar zijn, snel te berekenen zonder enige additionele kosten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De niet-invasieve diagnostiek, is haalbaar voor de tweede lijn in een groot aantal ziekenhuizen die beschikken over VCTE-LSM zoals bijvoorbeeld de FibroScan®. Leverbiopten voor de verfijning van de diagnostiek en uitsluiting van andere leveraandoeningen kunnen uitgevoerd worden in de meeste ziekenhuizen. De biopten kunnen - als het gaat over diagnostische twijfel - worden bekeken in een online panel van experts onder leiding van de afdeling pathologie van het Amsterdam UMC (“Dutch Liver Pathology Panel”, DLPP). De kosten van het leverbiopt zijn relatief hoog, gezien korte dag opname, echogeleide punctie en afhandeling op de afdeling pathologie. Dit maakt de uitvoering van leverbiopten op grote schaal niet mogelijk.

Belemmerende factoren

Er zijn weinig belemmerende factoren ten aanzien van de uitvoerbaarheid van de FIB-4. De bloedafname is eenvoudig uitvoerbaar bij personen die bereid zijn om geprikt te worden. Het betreft een beperkte bloedafname en dit is in eerste en tweede lijn nagenoeg overal uitvoerbaar.

Zoals eerder benoemd is een leeftijd > 65 jaar een factor om rekening mee te houden bij deze bepaling. Hetzelfde geldt voor een leeftijd < 35 jaar. Een ander aspect is de onderdiagnostiek van fibrose bij een afkapwaarde van < 1,3 bij patiënten met DM2. Boursier (2022) concludeerde dat patiënten met langer bestaande DM2 een grotere kans hebben op fibrose en dat de FIB-4 geen goede accurate test was. Dit werd bevestigd door andere onderzoekers (Gracen, 2022 en Kim, 2022) en pleit voor het uitvoeren van een tweede aanvullende test zoals de VCTE-LSM.

In tegenstelling tot de FIB-4 is de ELF-test niet volledig zelfstandig uit te voeren, want de gepatenteerde test wordt commercieel aangeboden en kan slechts in een beperkt aantal laboratoria worden uitgevoerd met geleverde apparatuur en media. Om het gebruik te vergroten zal de uitvoerbaarheid van de ELF-test beter toegankelijk moeten worden.

De VCTE-LSM meting wordt uitgevoerd in centra die de FibroScan® of een echoapparaat met een VCTE-LSM module hebben. De resultaten van de VCTE-LSM zijn goed interpreteerbaar en gevalideerd (zie boven, Vali, 2020; Mózes, 2022; Han, 2021). Centra in de tweede lijn die niet beschikken over een VCTE-LSM kunnen patiënten verwijzen naar een ander centrum. Kosten kunnen in rekening gebracht worden door het centrum waar het onderzoek wordt uitgevoerd. Of de ziektekostenverzekeraar de kosten vergoedt, hangt af van de nomenclatuur die gebruikt wordt. De kosten voor de aanschaf van een FibroScan® zijn substantieel. Er wordt gewerkt aan een lease optie waarbij per meting een vaste prijs zal berekend worden. Met de ziektekostenverzekeraar zal uiteindelijk overeengekomen moeten worden hoe de financiering van de FibroScan® zal verlopen in de tweede en ook eerste lijnzorg.

Het is eenvoudig om een VCTE-LSM uit te voeren en deze handeling kan na een korte instructie in de praktijk gebracht worden. Er is bij ongeveer 3% van de patiënten een onvolledige of niet goed uitvoerbare meting. De belangrijkste oorzaken zijn krappe intercostale ruimte, ascites, obesitas en moeilijke positionering van de patiënt. Het VCTE-LSM onderzoek is minder betrouwbaar indien de patiënt niet ten minste drie uur nuchter is (risico op fout-verhoogde uitslag). Het wisselen van M- naar XL-probe kan helpen om het onderzoek alsnog te doen slagen, waarbij de interpretatie van de waarden licht verschillen per probe.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

De mate van leverfibrose is de belangrijkste indicator voor de ernst van MASLD/MASH. Er zijn diverse niet-invasieve testen beschikbaar om MASLD-fibrose te identificeren dan wel uit te sluiten, zoals de FIB-4, ELF-test, VCTE-LSM (FibroScan®) en ALAT/ASAT. De diagnostische waarde van levertestafwijkingen (ALAT/ASAT) in het kader van het opsporen van MASLD-fibrose is beperkt. De diagnostische waarde van de FIB-4 voor het identificeren van MASLD-fibrose is beperkt om de mate en ernst van fibrose/cirrose aan te tonen.  Deze test lijkt vooralsnog vooral geschikt om MASLD-fibrose uit te sluiten waarbij de afkapwaarde voor ≥65 jaar verschilt van de leeftijd tussen 35-65 jaar. Deze test is laagdrempelig in te zetten, vanwege de lage kosten en goede beschikbaarheid. Daarom is de aanbeveling om de FIB-4 als eerste stap in te zetten. De MASLD-fibrose prevalentie verschilt afhankelijk van de groep waarin getest wordt. Het wordt aangeraden om in de beoordeling van de uitslag rekening te houden met aspecten die belangrijk zijn voor de ernst en progressie van fibrose zoals overgewicht/obesitas, metabool syndroom en DM2.

Voor aanvullende diagnostiek kan gebruik gemaakt worden van de VCTE-LSM (FibroScan®). Indien er geen directe beschikbaarheid is van de mogelijkheid om een LSM VCTE met bijvoorbeeld de FibroScan® uit te voeren dan kan het best gekozen worden om een ELF-test te doen. Het nadeel van de ELF test zijn de vooralsnog beperkte implementatie in Nederland en de nog nader af te spreken kosten.

Een leverbiopsie wordt geadviseerd in die gevallen waarbij er onduidelijkheid is over de mate van ontsteking (MASH) en fibrose enerzijds en analyse van bijkomende schade aan de lever, bijvoorbeeld door alternatieve oorzaken van leversteatose (bepaalde genotypes hepatitis C, medicamenteuze beschadiging) of andere vormen van leverontsteking, of als er auto immuun aandoeningen zijn zoals AIH.