Wat houdt psychiatrische diagnostiek in?

Doelen

Diagnostiek dient meerdere doelen:

• overdracht van medische informatie (communicatief doel: intercollegiaal en in de arts-patiëntrelatie);
• afbakening van het domein van de gezondheidszorg;
• vaststellen van een samenhangende verzameling van klinische gegevens (beschrijvende, syndromale diagnostiek);
• beschrijving van etiologie en pathogenese (etiologische diagnostiek);
• voorspellen van het te verwachten natuurlijke beloop van de stoornis (prognostische diagnostiek);
• voorspellen van te verwachten effecten van behandeling (indicatiestelling voor passende behandeling);
• inventariseren van ervaringen, verklaringen en verwachtingen die de patiënt heeft van zijn ziekteverschijnselen;
• verantwoording van het medische handelen.

Gegevensverzameling

Figuur 1 geeft de drie niveaus van gegevensverzameling weer die aan de behandeling voorafgaan: classificatie, diagnostiek en indicatiestelling. De richtlijn onderscheidt deze drie niveaus van gegevensverzameling omdat ze sterk verschillen in:

• het type informatie dat noodzakelijk is;
• de complexiteit;
• de standaardiseerbaarheid;
• de voorspelbaarheid;
• de benodigde competenties.

Dit onderscheid in niveaus helpt om voor specifieke onderdelen van het onderzoek activiteiten die wel en niet door andere disciplines dan de psychiater uitgevoerd kunnen worden, te onderscheiden. In figuur 1 zijn de drie niveaus van gegevensverzameling schematisch samengevat. Van onder (classificatie) naar boven (indicatiestelling) nemen de benodigde specialistische expertise en competenties toe en neemt de standaardiseerbaarheid van het onderzoek af. Classificatie is in hoge mate expert-gestuurd. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt bij de classificatie object van onderzoek is en dat de gegevens die de arts verzamelt en de betekenis die deze hieraan verleent, worden ingepast in de bestaande psychiatrische classificatie. Bij de diagnostiek daarentegen zijn de context, de beleving en de betekenis van de symptomatologie belangrijker. De indicatiestelling tot slot staat in dienst van het voldoen aan de vragen en de wensen van de patiënt en is daarmee het meest patiënt-gestuurd.

Figuur 1. De drie niveaus van gegevensverzameling binnen de psychiatrische diagnostiek

_{Diagonale lijn: de competenties nemen toe bij een hoger niveau, de standaardiseerbaarheid neemt af bij een hoger niveau}

Niveau 1: classificatie

Het eerste niveau van gegevensverzameling is de classificatie van psychiatrische symptomatologie volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) en de International classification of diseases (ICD). In onze beroepsgroep wordt op 1 januari 2016 de DSM-5 ingevoerd als psychiatrisch classificatiesysteem. Op niveau 1 geeft men een overwegend etiologisch neutrale beschrijving van de symptomen zoals deze zich bij de patiënt voordoen. Dit eerste niveau van gegevensverzameling is goed te standaardiseren. De gegevens op zit niveau zijn volstrekt onvoldoende voor het vaststellen van de indicatie voor een specialistische behandeling. Wel zijn deze gegevens geschikt voor verwijzing voor verdere diagnostiek. Er zijn diverse gestandaardiseerde en sterk gestructureerde interviews beschikbaar waarmee men tot een betrouwbare classificatie van psychiatrische syndromen kan komen. Voorbeelden zijn de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), de mini-SCAN (een verkorte uitvoering van de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), de SCAN, het Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID-II) en de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (Beekman & De Beurs, 2004).

Niveau 2: diagnostiek

De psychiatrische diagnostiek (tweede niveau) gaat veel verder dan alleen classificatie en is daarom bij uitstek een specialistische aangelegenheid. Specialistische diagnostiek behelst, naast de genoemde beschrijving en classificatie van de symptomen:

• inventarisatie van de betekenis en beleving van de symptomen voor en door de patiënt en diens naasten;
• een omschrijving van de fase van ontwikkeling, complicaties en uitbreiding van het ziektebeeld (stagering);
• comorbiditeit;
• differentiële diagnostiek: het uitsluiten van andere aandoeningen
• een dynamische beschrijving van etiologische en pathogenetische factoren die hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van de stoornis;
• specifieke functies die door het ziektebeeld verstoord zijn alsmede de invloed die dat heeft op het functioneren op relevante levensgebieden;
• factoren die van invloed kunnen zijn op het te verwachten beloop van de stoornis;
• factoren die de te verwachten effecten van behandeling beïnvloeden en daarom van belang zijn bij indicatiestelling en verantwoording.

In tegenstelling tot de classificatie is de diagnostiek niet te standaardiseren. Het hangt sterk af van de vraagstelling, de context, de setting en de aard van de problematiek, hoe diep de psychiater zal ingaan op de verschillende onderdelen van de diagnostiek.

Niveau 3: indicatiestelling

De indicatiestelling voor behandeling (derde niveau) is een proces waarbij de psychiater als medisch expert de bij niveau 2 genoemde gegevens inbrengt (Concilium Psychiatricum, 2009). Het uiteindelijke besluit over de meest passende behandeling is een gedeelde activiteit van de patiënt en de psychiater. Hierbij integreert de arts de persoonlijke overwegingen van de patiënt met de medisch specialistische overwegingen, ook wel shared decision making genoemd (Elwyn e.a., 2014). Een goede indicatiestelling behelst het integreren van medische kennis met de ervaringskennis van de patiënt en diens naasten. Een inventarisatie van relevante kennis en ervaring van de patiënt en diens naasten is onderdeel van het diagnostische proces en behoort tot de kernvaardigheden van de psychiater. De indicatiestelling is het sluitstuk, het resultaat van de diagnostische fase.

Activiteiten en resultaten van de psychiatrische diagnostiek

Tabel 1 geeft de activiteiten en resultaten weer op de drie niveaus van gegevensverzameling bij de psychiatrische diagnostiek.

Tabel 1. Psychiatrische diagnostiek

_{DSM-5: Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5); ICD-10: International classification of diseases (10e revision).}

De basis van de psychiatrische diagnostiek zijn de psychiatrische anamnese en het psychiatrische onderzoek (Hengeveld & Schudel, 2003). Deze basis wordt gebruikt voor zowel de classificatie als de diagnostiek en loopt geleidelijk over in het samen met de patiënt vaststellen van de indicatie voor behandeling.

Binnen de classificatie verricht men naast de psychiatrische anamnese en het psychiatrische onderzoek ook de somatische anamnese en het somatische onderzoek, wat resulteert in een classificatie volgens de DSM-5 of de ICD-10. Voor de diagnostiek zijn deze activiteiten net zo belangrijk, maar vragen deze een veel bredere en diepgaander analyse van de problematiek van de patiënt. Daarnaast is vaak somatisch onderzoek nodig om een diagnose te kunnen stellen en kan de reactie op behandeling van diagnostisch belang zijn. De diagnostiek resulteert in een stagering en een profilering van het ziektebeeld en in een geïntegreerd, samenhangend beeld van de psychiatrische stoornis.

Stagering

Stagering is een vanzelfsprekend onderdeel van de medische diagnostiek, maar dit onderdeel wordt momenteel niet systematisch gerapporteerd of geregistreerd. Met een stagering beoogt men de mate van ontwikkeling en uitbreiding van de stoornis vast te stellen (Beekman e.a., 2012). In de DSM-5 zijn inmiddels de volgende stoornissen en groepen stoornissen van een rudimentaire stagering voorzien: ADHD, de psychotische stoornissen, de stemmingsstoornissen, de stoornissen in het gebruik van een middel, en de verschillende vormen van dementie. In de literatuur noemt men verschillende mogelijke vormen van stagering van psychiatrische ziektebeelden (Cosci & Fava, 2013). De invloedrijkste en recentste stagering is uniform voor alle psychiatrische ziektebeelden en wordt daarom hier aanbevolen (McGorry, 2007), zie tabel 2. Voor aandoeningen met een minder episodisch beloop, zoals dementie, is het stageringsmodel uit tabel 2 minder relevant. Maar bij bijvoorbeeld de autismespectrumstoornis blijft het relevant om de uitbreiding en de ernst van de stoornis systematisch in kaart te brengen.

Tabel 2. Stagering van psychiatrische ziektebeelden (McGorry, 2007)

De stagering helpt om de diagnostiek te laten aansluiten bij een fasering in de behandeling, met bijpassende zorgarrangementen. Hoewel er nog weinig empirische evidentie bestaat over de betrouwbaarheid en de validiteit van dit stageringsmodel, sluit het zo goed aan bij het klinisch denken dat het hier toch wordt aanbevolen.

Afhankelijk van de context en de vraagstelling wordt de stagering meer of minder gedetailleerd aangevuld met een omschrijving van de complicaties, de comorbiditeit en de functionele gevolgen van de stoornis. Voor dit laatste heeft de DSM-5 de World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (whodas 2.0) opgenomen, een goed gevalideerd instrument dat uitgebreid kan worden met specifieke meetinstrumenten waar dat gewenst is. Zie hiervoor de stoornisspecifieke richtlijnen.

De factoren die relevant zijn voor de etiologie en pathogenese, evenals de factoren die het natuurlijke beloop en de reactie op specifieke behandelinterventies voorspellen, worden samen clinical profilers genoemd. Het gaat hierbij zowel om factoren die de kans op ziekte verhogen als om factoren die beschermen tegen ziekte. Hoewel de verschillende psychiatrische stoornissen veel van dit soort factoren delen (zoals vroegkinderlijke traumatisering), zijn er ook factoren die verschillen per ziektebeeld en per fase van de ontwikkeling van het ziektebeeld. Zie hiervoor de stoornisspecifieke literatuur en richtlijnen. De onderlinge samenhang en dynamiek volgens welke de verschillende factoren uiteindelijk tot het ontstaan van de stoornis hebben geleid, verschilt sterk per patiënt. Het zo goed mogelijk verklaren van het ontstaan en het beloop van het ziektebeeld en het daarmee zo veel mogelijk opstellen van een op de patiënt toegesneden behandelplan is bij uitstek een specialistische competentie.

Kader 1 geeft een opsomming van profileringsfactoren voor de depressieve stoornis, gebaseerd op nog niet gepubliceerd literatuuronderzoek. Dit kader is toegevoegd omdat het illustreert dat complete psychiatrische diagnostiek zeer uitgebreid kan zijn. Het hangt van de context en vraagstelling af hoe diepgaand de diagnostiek moet zijn en het is bij uitstek de competentie van de psychiater om hierin keuzes te maken.

Kader 1. Mogelijke profileringsfactoren bij de depressieve stoornis

– Traumatisering

– Recente levensgebeurtenissen

– Verhoogd neuroticisme

– Onvoldoende sociale steun

– Onvoldoende betekenisvolle activiteiten

– Comorbide angst

– Comorbide verslaving

– Stoornis in de impulsbeheersing

– Stoornis van het circadiane ritme

– Slaapstoornissen

– Stoornis in de agressieregulatie

– Suïcidaliteit

– Bipolariteit

– Positieve familieanamnese

– Pijn

– Stoornissen van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as)

– Seizoensgebonden stemmingswisseling 

– Inflammatie en inflammatoire aandoeningen

– Obesitas en diabetes mellitus

– Vasculaire aandoeningen en hart- en vaatziekten

– (Neuro-) endocriene aandoeningen

– Neurodegeneratieve aandoeningen

– Zwangerschap

– Stemmingsstoornis gebonden aan cyclus

– Gering vermogen tot reflectie en introspectie

– Beperkte intelligentie

Binnen de indicatiestelling wordt op basis van shared decision making en risicotaxatie een behandelplan opgesteld en uitgevoerd (Legaré e.a., 2010). Dit behandelplan wordt vervolgens periodiek geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. De hulpvraag van de patiënt en diens verwijzer is essentieel bij de indicatiestelling. De wijze waarop de hulpvraag en de eventuele specifieke wensen van de patiënt voor te indiceren hulp worden geïnventariseerd, hangt sterk af van de context en de setting. Dit kan variëren van een eenvoudig gesprek tot een uitgebreider onderzoek waarbij familie en andere naasten worden betrokken of waarbij gestandaardiseerde instrumenten worden gebruikt. Deze richtlijn behandelt de stappen die voorafgaan aan de indicatiestelling: classificatie en diagnostiek.