Competenties psychiatrische diagnostiek

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Welke competenties zijn nodig voor het uitvoeren van de verschillende onderdelen van de psychiatrische diagnostiek?

Aanbeveling

Classificatie

De psychiater beschikt bij het vaststellen van een psychiatrische classificatie, alsmede bij het diagnostische proces en bij de indicatiestelling, over de volgende bekwaamheden en competenties:

– het vermogen om een passende werkrelatie met de patiënt op te bouwen die het betrouwbaar vaststellen van psychiatrische symptomen mogelijk maakt;

– het vermogen om systematisch psychiatrische symptomen en daaraan verwante gegevens te exploreren, te observeren en te testen in samenwerking met de patiënt, diens naasten en de verwijzer;

– voldoende kennis en overzicht van psychopathologie en de (functionele) gevolgen daarvan en van de rol van somatische factoren daarbij;

– het vermogen om een somatische anamnese (inclusief een somatische voorgeschiedenis en de anamnese van gebruik van middelen) op te nemen, gericht lichamelijk onderzoek te doen, de indicatie te stellen voor uitgebreider lichamelijk onderzoek en voor laboratoriumonderzoek en om de resultaten hiervan te interpreteren, zo nodig in overleg met de huisarts of andere medisch specialist(en);

– het vermogen om de methode van het verzamelen van gegevens aan te passen aan de vraagstelling en de context (zie module ‘Behandelcontext psychiatrische diagnostiek’);

– het vermogen om waarnemingen van het gedrag en de interactie met de patiënt, de inhoud van de gegevens, zoals gerapporteerd door de patiënt of diens naasten, en de eigen interpretatie hiervan eerst te scheiden, om ze vervolgens te kunnen integreren in de uiteindelijke classificatie van de psychiatrische stoornis.

Diagnostiek

De psychiater beschikt bij het uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek, alsmede bij de indicatiestelling, over de volgende bekwaamheden en competenties:

– het vermogen om de vraagstelling van de patiënt en diens verwijzer te vertalen in een diagnostische vraagstelling, met een daarbij passende selectie van diagnostisch meetinstrumentarium;

– voldoende kennis en vaardigheden om differentiële diagnostiek te verrichten. Dit omvat zowel psychiatrische als overige (somatische) ziektebeelden en vergt brede medische kennis en competenties;

– het vermogen om, waar passend, onderzoek te doen naar de functionele gevolgen van psychiatrische stoornissen, evenals de effecten op het functioneren in belangrijke maatschappelijke rollen (zoals ouderschap en werk);

– voldoende kennis van de etiologie, de pathogenese, de prognose en de behandeling van psychiatrische ziektebeelden om te kunnen komen tot een passend begrip van de aard, de ontwikkelingsgeschiedenis en de prognose van de stoornis;

– het vermogen om de diagnostiek aan te passen aan de fase van ontwikkeling van het ziekteproces en om, lopende een behandeling, adequate monitoring en waar nodig revisie van diagnostiek te plegen;

– het vermogen om samen met de patiënt en diens naasten tot een diagnose te komen die enerzijds recht doet aan de stand van de psychiatrische kennis (medical expert-rol) en die anderzijds bijdraagt aan betekenisverlening en ertoe bijdraagt dat de patiënt zijn ziekteverschijnselen begrijpt (communicatorrol).

Indicatiestelling

De psychiater beschikt bij het uitvoeren van de indicatiestelling als sluitstuk van de psychiatrische diagnostiek over de volgende bekwaamheden en competenties:

– het vermogen om gegevens uit classificatie en diagnostiek beschikbaar te stellen aan de patiënt, dusdanig dat de patiënt maximaal in staat wordt gesteld tot een weloverwogen behandelkeuze;

– het vermogen om behandelbeleid gezamenlijk met de patiënt vorm te geven (shared decision making);

– het vermogen om de familie, de huisarts, de verwijzers, en andere voor de patiënt belangrijke personen op een passende manier bij de indicatiestelling te betrekken;

– het vermogen om de conclusies uit de diagnostiek en het daaruit voortvloeiende behandelplan goed te communiceren en vast te leggen.

Overwegingen

Psychiatrische diagnostiek behelst twee niveaus van verzamelen van informatie die samen leiden tot de indicatiestellen (zie module 'Psychiatrische diagnostiek'). Het verzamelen van informatie op deze twee verschillende niveaus en het stellen van de indicatie vragen alle verschillende competenties.

Classificatie

Bij classificatie staat het betrouwbaar vaststellen van psychiatrische symptomen op de voorgrond. Dit vereist een zorgvuldige en volledige anamnese van klachten, observatie van psychiatrische verschijnselen en zo nodig testen van psychische functies. In termen van competenties vereist de classificatie voldoende kennis en overzicht van psychopathologie en functionele gevolgen van psychiatrische stoornissen, evenals de competentie om dit te vertalen naar een passend status-mentalisonderzoek van de patiënt. Bovendien dient de psychiater kennis te hebben van de somatische oorzaken van psychiatrische symptomen en van de invloed van somatische comorbiditeit op psychiatrische stoornissen en vice versa. Dit vereist het kunnen verrichten van een somatische anamnese en het op indicatie (laten) verrichten van (lokaal) lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek (zie module 'Somatisch onderdeel psychiatrische diagnostiek').

Aangezien de stoornis van de patiënt kan interfereren met de mate waarin hij in staat is aan het onderzoek mee te werken en met de mate waarin hij betrouwbaar kan rapporteren over zijn symptomen, is het belangrijk dat de psychiater hiermee rekening mee houdt. Dit vraagt communicatieve vaardigheden en het vermogen om voldoende contact met de patiënt op te bouwen zodat deze zich vrij voelt om vaak persoonlijke details over zijn symptomen prijs te geven. Het vraagt van de psychiater ook inzicht in de meest voorkomende effecten van psychopathologie op de communicatieve vaardigheden van de patiënt, en passende interrelationele en communicatieve vaardigheden.

Diagnostiek

De verdere diagnostiek omvat diverse onderdelen (zie module 'Behandelcontexten psychiatrische diagnostiek'). Het hangt sterk af van de vraagstelling, de context, de patiëntenpopulatie en het type stoornis, welke onderdelen het meest op de voorgrond staan en in welke mate van detail bijvoorbeeld gegevens over de etiologie of de pathogenese relevant zijn. Diagnostiek is daarom niet standaardiseerbaar en dient toegesneden te zijn op de patiënt en diens hulpvraag (personalised diagnosis). Dit vraagt niet alleen veel kennis van verschillende soorten psychopathologie en passende diagnostische en behandelmogelijkheden, maar ook het vermogen om die kennis lopende het contact met de patiënt op een natuurlijke en doelmatige manier in te passen. Al met al is dit bij uitstek het domein van de specialist. Specifieke onderdelen van de diagnostiek kunnen heel goed uitgevoerd worden door niet-specialisten. Dit verschilt per stoornis en per context en komt goed overeen met hoe er elders in de specialistische geneeskunde gewerkt wordt. Als men ervoor kiest om onderdelen van de diagnostiek door anderen dan de psychiater te laten uitvoeren, is het noodzakelijk dat de uiteindelijke conclusie en klinische interpretatie van diagnostische gegevens onder regie van de psychiater wordt uitgevoerd.

Indicatiestelling

Indicatiestelling is de meest complexe en minst standaardiseerbare stap. Dit vereist het vermogen om de rol van medical expert (Concilium Psychiatricum, 2009) te combineren met een dienstbare en adviserende rol. Het vraagt daarnaast sensitiviteit voor de vaak impliciete mogelijkheden en beperkingen van patiënten en het doordenken van de uitwerking die dat heeft op een passend behandelprogramma. De aard van de stoornis van de patiënt kan sterk interfereren met zijn vermogen om adequaat de patiëntenrol te vervullen en ook hier dient de psychiater rekening mee te houden. Dit vereist het vermogen om snel een grote hoeveelheid ongelijksoortige informatie te kunnen integreren en die informatie op constructieve wijze te hanteren binnen het contact met de patiënt en met de familie, de huisarts, verwijzers, en andere voor de patiënt belangrijke personen. Deze competenties vereisen veel kennis, verschillende vaardigheden en voldoende ervaring met patiënten met diverse stoornissen en diverse vraagstellingen. Al met al is dit bij uitstek specialistisch werk.

Onderbouwing

Achtergrond

De psychiatrische diagnostiek bestaat uit verschillende onderdelen en dient uiteenlopende doelen. Er bestaat veel onduidelijkheid over de vraag welke competenties noodzakelijk zijn om de verschillende onderdelen van de diagnostiek lege artis te kunnen uitvoeren. Dit leidt tot verwarring over de rol en de passende inzet van de verschillende beroepsgroepen in de klinische praktijk. Een heldere omschrijving van de verschillende onderdelen van de diagnostiek, met de daarbij passende competenties, is noodzakelijk voor een duidelijke positionering en efficiënte samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen. Het doel is om te zorgen dat patiënten verwezen voor specialistische psychiatrische hulp ook daadwerkelijk op specialistisch niveau gediagnosticeerd worden, en dat helder is welke competenties noodzakelijk zijn voor welke onderdelen van de diagnostiek.

Conclusies

Voor deze module zijn er geen conclusies geformuleerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst onder het kopje 'Referenties'). Een andere belangrijke bron voor de beantwoording van deze vraag was onderwijsplan Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie (hoop) (Concilium Psychiatricum, 2009). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet leent voor beantwoording door middel van origineel wetenschappelijk onderzoek.

Referenties

Concilium Psychiatricum, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (2009). HOOP: Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Raadpleegbaar via: www.lumc.nl/sub/3010/att/1210080440452027. pdf.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

Ondersteuning

J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.