Lichttherapie bij psoriasis
Uitgangsvraag
- Wat is de effectiviteit van lichttherapie (uitgedrukt in percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%) (en/of remissieduur en/of percentages verbetering uitgedrukt in PASI, ‘global severity’, ‘body surface area’ en ‘clearance’ middels PGA (physician global assessment) bij volwassen patiënten met het chronisch plaque type psoriasis?
- Wat zijn de bijwerkingen en wat is de veiligheid op lange termijn van lichttherapie bij volwassen patiënten met het chronisch plaque type psoriasis?
- Is UVB-thuisbelichting een effectief en veilig alternatief voor poliklinische UVB-therapie?
Aanbeveling
Lichttherapie wordt aanbevolen als inductietherapie voor matige tot ernstige psoriasis vulgaris. Smalspectrum-UVB wordt aanbevolen als eerste keuze; PUVA wordt aanbevolen in het geval dat UVB niet doeltreffend genoeg is.
8-MOP of methoxsaleen heeft de voorkeur voor PUVA-behandeling. Dit middel wordt echter uit de markt gehaald. De fabrikant geeft aan dat Oxsoralen® (methoxsaleen capsules 10 mg) geïmporteerd kan worden door de apotheker met een levertijd van een week.
Omdat Oxsoralen® niet in Nederland is geregistreerd, is het niet opgenomen in het Geneesmiddel Vergoedings Systeem en wordt het in principe niet vergoed. In een situatie waarin een patiënt Oxsoralen® voorgeschreven krijgt, zal de dermatoloog contact moeten opnemen met de zorgverzekeraar waar de patiënt is verzekerd en een vergoeding voor een niet-geregistreerd geneesmiddel moeten proberen te regelen.
Het gebruik van excimer lasers moet worden beperkt tot de gerichte behandeling van afzonderlijke therapieresistente psoriatische plaques.
Onderhoudstherapie met UV wordt sterk afgeraden daar het niet effectief blijkt te zijn door de optredende UV-gewenning en de kans op grotere UV-schade. Het streven is het aantal kuren te beperken tot maximaal twee per jaar.
Extra voorzichtigheid met UV-therapie is geboden na of bij toekomstig gebruik van immunosuppressiva, ciclosporine in het bijzonder.
UVB-belichting kan worden toegepast als (poli)klinische behandeling en als behandeling in de thuissituatie. Het is aan de dermatoloog, in samenspraak met de patiënt, welke behandeling de voorkeur heeft.
Overwegingen
Absolute contra-indicaties
- Genetische defecten die een verhoogde lichtovergevoeligheid veroorzaken of een verhoogd risico geven op huidkanker, zoals xeroderma pigmentosum, Cockayne-syndroom, Syndroom van Bloom
- Lupus erythematosus
- Lichtgevoelige dermatitis
- Aanwezige cutane maligniteiten
- Behandeling met ciclosporine [Hölzle 2003] (ook te verwachten ciclosporinebehandeling in de toekomst bij hogere cumulatieve UV-dosis).
Voor PUVA:
Zwangerschap of borstvoeding.
Relatieve contra-indicaties
- Epilepsie
- Zwangerschap bij bad-PUVA
- Onvermijdbare fotosensibiliserende geneesmiddelen
- Huidtype I
- Melanocytaire dysplastische naevi
- Huidkanker in voorgeschiedenis
- Slechte therapietrouw
- Fysiek of emotioneel onvermogen om therapie te verdragen (hartfalen NYHA klasse III-IV, claustrofobie)
- De aanwezigheid van actinische schade
- Kinderen tot 18 jaar
- Hoog cumulatief aantal behandelingen, voor UVB: 400 behandeling, bij smalspectrum-UVB is dit ongeveer 600-800 j/cm2 en bij breedband-UVB is dit ongeveer 120-180 j/cm2.
Bovendien moeten de volgende relatieve contra-indicaties in acht genomen worden in geval van orale PUVA-therapie
- Hoog cumulatief aantal behandelingen (1000 J/cm2 of meer dan 150-200 behandelingen)
- Voorafgaande therapie met arseen of ioniserende straling
- Uitgesproken leverschade [Hölzle 2003]
Geneesmiddeleninteracties
Fototoxische of fotoallergische geneesmiddelen (Tabel 16) kunnen leiden tot schadelijke effecten bij het gebruik van PUVA omdat de meeste geneesmiddelen een actiespectrum hebben in het UVA-bereik. Daarom moet voorafgaande aan de PUVA-therapie de patiënt gevraagd worden naar het geneesmiddelengebruik en waar mogelijk moet dit gestaakt worden.
Tabel 16. Lijst van fototoxische of fotoallergische drugs
Fototoxische geneesmiddelen |
Fotoallergische geneesmiddelen |
Tetracyclines |
Tiaprofeenzuur |
Phenothiazine |
Promethazine |
Griseofulvine |
Chloorpromazine |
Nalidixinezuur |
Hydrochloorthiazide |
Furosemide |
Kinine |
Amiodaron |
para-Aminobenzoëzuur smeersels |
Piroxicam |
Ontsmettingsmiddelen (hexachlorofeen, anderen) |
Tiaprofeenzuur |
|
Gebruiksaanwijzing
Dermatologen zijn in het algemeen goed getraind in het uitvoeren van lichttherapie, want het is een vereist onderdeel van de opleidingsprogramma's. Bij het uitvoeren van crème- of bad-PUVA-therapie, moeten fotosensitizers op adequate wijze worden toegepast en het interval tussen toepassing en blootstelling aan licht constant worden gehouden om de effectiviteit te optimaliseren.
Voor behandeling |
|
Tijdens de behandeling |
|
Na behandeling |
|
Overdosering/maatregelen in geval van overdosering
In het geval van lichttherapie, betekent een acute overdosering UV-erytheem, terwijl een chronische ‘overdosis’ leidt tot vroegtijdige veroudering en een verhoogd risico van cutane maligniteiten. Als er sprake is van UV-erytheem, moet de behandeling aangepast worden (zie doseringsschema). Daarnaast kunnen symptomatische behandeling met koeling, bij pijn eventueel een NSAID, evenals systemische antihistaminica of (lokale) corticosteroïden nodig zijn. PUVA-erytheem reageert niet op corticosteroïden, dus bijzondere voorzichtigheid is geboden en met het vertraagde ontstaan van de reactie moet rekening worden gehouden; regimes met een mid-week break lijken gunstig (in Nederland tweemaal per week).
Bijzondere overwegingen
Omdat de ontwikkeling van cutane maligniteiten correleert met het cumulatieve aantal van de behandelingen moet dit aantal worden gecontroleerd. Dit kan worden bereikt met een zogenaamd UV-paspoort. Het is aanbevolen dat de cumulatieve levensduur UVA-dosis wordt beperkt tot 1000 J/cm2 (150-200 behandelingen). Bovendien moet de patiënt worden geïnformeerd over dit mogelijke langetermijnrisico.
Thuis-UVB
Poliklinische lichtbehandeling is aanzienlijk meer belastend voor de patiënt dan UVB-thuisbelichting, wat deels door een grotere tijdsinvestering en deels door andere aspecten verklaard blijkt te worden. Patiënten die thuis worden belicht zijn daarnaast minstens even tevreden over het behaalde resultaat en de snelheid van verbetering. [Koek 2009] Ook wordt thuisbelichting door patiënten significant vaker als excellent beoordeeld dan poliklinische lichttherapie en gaf 74-80% aan de eventuele wachttijd voor thuisbelichting geen probleem te vinden. Desgevraagd blijkt het overgrote merendeel van de patiënten thuisbelichting te prefereren boven poliklinische lichttherapie. [Koek 2009] Daarnaast heeft uitgevoerde economische evaluatie aangetoond dat UVB-thuisbelichting in Nederland, ondanks de beperkte reisafstanden, niet duurder is en bovendien kosteneffectief is in vergelijking met poliklinische lichttherapie. [Koek 2010]
Uit bovenstaande overwegingen blijkt dat de reisafstand tot het ziekenhuis of de onmogelijkheid om wekelijks meerdere malen de polikliniek te bezoeken lang niet meer de enige argumenten zijn om UVB-thuisbelichting voor te schrijven.
Onderbouwing
Achtergrond
E.P. Prens, W.J.A. de Kort, M.B.G. Koek
Lichttherapie is grofweg in te delen in UVA- en UVB-lichtbehandeling. UVA kan gecombineerd worden met psoralenen, PUVA. Lichttherapie kan een zeer effectieve behandeloptie zijn voor matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris. Het begin van de klinische effecten vindt plaats binnen twee á drie weken. Van de ongewenste bijwerkingen is UV-erytheem door overbelichting veruit de meest voorkomende. Bij herhaald of langdurig gebruik worden de gevolgen van hoge cumulatieve UV-doses (zoals vroegtijdige veroudering van de huid) waargenomen. Bovendien is orale PUVA geassocieerd met een verhoogd risico op huidkanker en geldt dat waarschijnlijk ook voor lokale en bad-PUVA en UVB. De uitvoerbaarheid van de therapie wordt soms beperkt door logistieke, financiële en personele beperkingen. Vanuit het kostenperspectief heeft lichttherapie een goede kosten-batenverhouding. Echter, de tijdsinvestering c.q. verlies van arbeidsuren van de patiënt moeten in ogenschouw worden genomen. Thuisbelichting lijkt hier in belangrijke mate aan tegemoet te komen.
Tabel 8. Overzichtstabel
|
Lichttherapie |
Registratie voor psoriasis |
Bij de oudste modaliteit (Goeckerman) al meer dan 50 jaar klinische ervaring. |
Aanbevolen controles |
Regelmatige huidinspectie bij voorkeur om de 8 á 10 behandelingen. Navraag doen naar UV-erytheem. |
Aanbevolen startdosering |
Mogelijkheden: Individuele dosis afhankelijk van het huidtype; één schema tot erytheem en dan aanpassen: |
Aanbevolen vervolgdosering |
Verhoging van de dosis (10-30%) volgens mate van erytheem. |
Klinisch significante respons te verwachten |
Na 2 tot 3weken. |
Responspercentage |
UVB: 75% van de patiënten, PASI 75 na 4-6 weken (niveau van bewijs 2). PUVA: volledig verdwijnen van afwijkingen bij 75-90%, van de patiënten (niveau van bewijs 2).
|
Absolute contra-indicaties (zie SmPC tekst) |
Fotodermatosen/lichtgevoelige ziekten, huidmaligniteiten, Bij PUVA: zwangerschap of borstvoeding. Voor bad-PUVA is dat een relatieve contra-indicatie. |
Meest voorkomende bijwerkingen |
≥ 1/10: erytheem, jeuk, hyperpigmentatie. Alleen orale PUVA: misselijkheid. Alleen excimer laser: blaarvorming |
Geneesmiddeleninteracties |
Cave: geneesmiddelen die fototoxiciteit of een |
Bijzondere overwegingen |
Combinatie met lokale preparaten kan synergetisch werken. PUVA mag niet worden gecombineerd met ciclosporine. De ogen moeten worden beschermd tijdens lichttherapie, evenals de penis en het scrotum. |
Verschillende spectra van de UVB- en UVA-golflengten worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis vulgaris. Fotochemotherapie combineert de topicale of systemische toediening van een foto-sensitizer met de latere blootstelling aan licht van de corresponderende golflengte, over het algemeen UVA. Fotochemotherapie bestaande uit de toediening van psoralenen gevolgd door bestraling met UVA-licht (320-400 NM) wordt gebruikt sinds 1970. De verschillende soorten fotochemotherapie omvatten systemische (orale) PUVA-behandeling, alsmede bad- en emulsie-PUVA. Oorspronkelijk was het vooral breedspectrum-UVB-licht met golflengten van 280-320 nm, dat werd gebruikt voor psoriasistherapie. In de jaren ’80 van de vorige eeuw, begon lichttherapie zich steeds meer te richten op het gebruik van smallere spectra. De ontwikkeling van smalspectrum-UVB-fluorescentiebuizen met een emissiepiek bij 311 nm maakte smalspectrum-UVB-therapie mogelijk. Excimer lasers, die een monochromatisch UVB-licht uitzenden met een golflengte van 308 nm, zijn ook ontwikkeld voor de behandeling van psoriasis. UVB-lichttherapie met smalspectrum-UVB kan behalve op de polikliniek ook in de thuissituatie uitgevoerd worden. UVB-thuisbelichting is in Nederland al geruime tijd beschikbaar. Echter ondanks het gemak voor de patiënt, krijgt naar schatting maximaal 10% van de patiënten aan wie UVB-lichttherapie is voorgeschreven deze behandeling thuis. [van de Kerkhof 2000, Koek 2006] Uit een eerder uitgevoerd literatuuronderzoek en vragenlijstonderzoek onder dermatologen blijkt dat veelal verondersteld wordt dat UVB-thuisbelichting minder effectief en minder veilig is dan poliklinische UVB-belichting en dat deze veronderstellingen vaak zeer persoonlijk en niet evidence based zijn. [Koek 2006] In de onderstaande tekst wordt de huidige evidence op een rijtje gezet.
Conclusies
UVB (breedspectrum)
Niveau 2 |
Ongeveer driekwart van alle patiënten die werden behandeld met breedspectrum-UVB bereiken ten minste een PASI 75-respons na vier tot twaalf weken (afhankelijk van het belichtingsschema) en ‘clearance’ wordt in de meerderheid van de gevallen bereikt.
A2 Dover 1989 B Coven 1997, Orfanos 1979, Petrozzi 1983, Ramsay 2000 |
UVB (smalspectrum)
Niveau 2 |
63% tot >75% van alle patiënten die werden behandeld bereikten ten minste een PASI 90-respons binnen twintig weken bij 2-3 maal per week belichting met smalspectrum-UVB. Voor de PASI 75 gelden waarschijnlijk hogere responscijfers. Exacte gegevens zijn niet aan te geven omdat veel studies nog dateren van voor het ‘PASI-tijdperk’.
B Arnold 2001, Gordon 1999, Markham 2003, Youssef 2008 |
Niveau 2 |
Het is onduidelijk of lichtbehandeling > driemaal per week een hogere effectiviteit en snellere werking biedt.
B Coven 1997, Grundmann-Kollmann 2004, Leenutaphong 2000 |
Niveau 2 |
Het percentage patiënten dat een PASI 75, een PASI 90 of clearance heeft bereikt aan het einde van de lichtbehandeling is voor thuisbelichting minstens even hoog als voor poliklinische belichting.
A2 Koek 2009 B Cameron 2002 |
Niveau 2 |
De totale cumulatieve dosis UVB-licht aan het einde van de behandeling verschilt niet significant tussen thuisbelichting en poliklinische belichting. Ook het percentage bijwerkingen per belichting en het deel van de patiënten dat tijdens de behandeling minstens een keer een bepaalde bijwerking meemaakt, is voor beide behandelstrategieën hetzelfde.
A2 Koek 2009 B Cameron 2002 |
UVB 308 NM
Niveau 2 |
Individuele plaques verdwijnen volledig (in 33-37%) of gedeeltelijk (ca. 70%) na 8-16 behandelingen met de excimer laser.
B Goldinger 2006, Hacker 1992, Taibjee 2005, Trehan 2002 C Feldman 2002, Han 2008 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat de excimer lamp gelijkwaardige resultaten biedt als de excimer laser.
B Kollner 2005 |
Orale PUVA
Niveau 2 |
Met 2-4 maal per week behandeling met orale PUVA wordt een volledig verdwijnen van de huidafwijkingen bereikt bij 75 tot 90% van de behandelden na 12-16 weken.
A2 Yones 2006 B Barth 1978, Berg 1994, Buckley 1995, Caca-Biljanovska 2002, Calzavara- Collins 1992, Cooper 2000, Diette 1984, El-Mofty 2008, Hanke 1979, Khurshid 2000, Kirby 1999, Park 1988, Parker 1984, Parrish 1974, Pinton 1992, Rogers 1979, Vella Briffa 1978 C Henseler 1981 |
Bad-PUVA
Niveau 2 |
Bad-PUVA heeft een vergelijkbare werkzaamheid als orale PUVA bij een gelijke behandelfrequentie.
B Barth 1978, Berg 1994, Buckley 1995, Caca-Biljanovska 2002, Calzavara- Collins 1992, Cooper 2000, Diette 1984, El-Mofty 2008, Hanke 1979, Khurshid 2000, Kirby 1999, Park 1988, Parker 1984, Parrish 1974, Pinton 1992, Rogers 1979, Vella Briffa 1978 |
Acitretine-PUVA/UVB
Niveau 2 |
Er is aangetoond dat combinatietherapie PUVA/acitretin of smalspectrum-UVB/acitretin een verhoogde werkzaamheid heeft en dosissparend werkt wat betreft de cumulatieve UV-dosis.
B Carlin 2003, Lauharanta 1989, Saurat 1988 |
Samenvatting literatuur
Werkingsmechanisme
Lichttherapie induceert een verscheidenheid aan biologische effecten die waarschijnlijk bijdragen aan het antipsoriatische effect. UV-geïnduceerde imuunsuppressie speelt een belangrijke rol. De anti-inflammatoire effecten van lichttherapie omvatten: beperken van de mobiliteit en functie van antigeenpresenterende langerhanscellen, remming van de T-celactivatie en de inductie van geprogrammeerde celdood (apoptose) in de geactiveerde T-cellen. [Honigsmann 2001] Epidermale hyperproliferatie wordt geremd door de interactie van UV-straling met DNA in de keratinocyt, vooral met betrekking tot DNA-synthese. Antiangiogene effecten, die ook therapeutisch relevant zouden zijn, zijn geconstateerd. [Yano 2005]
Doseringsschema
Het succes van lichttherapie is sterk afhankelijk van de klinische ervaring van de therapeut. Als gevolg van talrijke variabelen, is er een veelheid aan therapeutische regimes. Boer heeft in een links/rechts vergelijkend onderzoek, bij weliswaar maar tien patiënten, de validiteit van MED en huidtype, gestuurde en conservatieve doseringsschema’s ter discussie gesteld. [Boer 2006] Voor een MED-/huidtypeonafhankelijk schema verwijzen wij naar de aanverwante producten van deze richtlijn.
Tabel 9 t/m 14 tonen mogelijke regimes voor verschillende modaliteiten.
Tabel 9. UVB-lichttherapie startdosering [Hölze 2003]
Huidtype |
UVB breedspectrum (mJ/cm ²) |
Smalspectrum-UVB (mJ/cm ²) |
I |
20 |
200 |
II |
30 |
300 |
III |
50 |
500 |
IV |
60 |
600 |
Tabel 10. UVB-lichttherapie behandelschema [Hölze 2003]
Stap 1 Bepaling van MED |
Aflezen na 24 uur |
|
Stap 2 Begin van de therapie |
Startdosis |
Volgens huidtype of 70% van MED |
Stap 3 Behandeling 2-3x per week |
Geen erytheem |
Verhoging met 30% |
Minimaal erytheem |
Verhoging met 20% |
|
Blijvend asymptomatisch erytheem |
Geen toename |
|
Pijnlijk erytheem |
Therapie onderbreken tot symptomen verdwijnen |
|
Stap 4 Hervat de behandeling |
Na verdwijnen symptomen |
Reductie laatste dosis met 50% Verdere stijging met 10% |
Tabel 11. Behandelschema gelokaliseerde UVB-lichttherapie (excimer laser of lamp) [Bonis 1997]
Stap 1 Bepaling van MED |
Aflezen na 24 uur |
|
Stap 2 Begin van de therapie |
Startdosis |
2x-4x van MED |
Stap 3 Behandeling 2x per week |
Blijvend asymptomatisch erytheem |
Verhoging door 1x-2x MED |
Pijnlijk erytheem |
Behandeling onderbreken tot symptomen weg zijn |
|
Stap 4 Hervat de behandeling |
Na verdwijnen symptomen |
Herhaal de laatste dosis |
Tabel 12. PUVA: meest gebruikte foto-sensitizers en de dosering ervan Hölze 2003, Halpern 2000]
Modaliteit |
Foto-sensitizer |
Dosering of concentratie |
Orale PUVA |
8-methoxypsoraleen (8-MOP) 5-methoxypsoraleen (5-MOP) |
0,6 mg/kg 1,2 mg/kg |
Bad-PUVA |
8-MOP |
0,5-5,0 mg/L |
Lokale (emulsie, gel) PUVA |
8-MOP |
1%-0,005% |
Tabel 13. PUVA-startdoseringen [Bonis 1997]
Huidtype |
Orale PUVA |
Bad-PUVA |
|
Huidtype |
8-MOP (J/cm2) |
5-MOP (J/cm2) |
1,0 mg/l 8-MOP (J/cm2) |
I |
0,3 |
0,4 |
0,2 |
II |
0,5 |
1,0 |
0,3 |
III |
0,8 |
1,5 |
0,4 |
IV |
1,0 |
2,0 |
0,6 |
Tabel 14. PUVA-behandelschema [Bonis 1997]
Stap 1 Bepaling van de minimale fototoxische dosis (MPD) |
Voor orale PUVA: aflezen na 72-96 h Voor bad-PUVA: aflezen na 72-96 h |
|
Stap 2 Begin van de therapie |
Startdosis |
Voor orale PUVA: volgens huidtype of 75% van de MPD Voor bad-PUVA: volgens huidtype of 30 -50% van de MPD |
Stap 3 Behandeling 2x per week |
Geen erytheem, goede respons |
Verhoging met 30% (maximaal 2 maal per week) |
Minimaal erytheem |
Geen verhoging |
|
Blijvend asymptomatisch erytheem |
Geen verhoging |
|
Pijnlijk erytheem |
Therapie onderbreken tot symptomen verdwijnen |
|
Stap 4 Hervat de behandeling |
Na verdwijnen symptomen |
Vermindering van de laatste dosis met 50%; verdere verhoging met 10% |
Effectiviteit
UVB (breedspectrum)
Vijf studies voldeden aan de criteria voor opname in de richtlijn. Daarvan is er een met mate van bewijs A2 [Dover 1989] en vier een mate van bewijs B [Coven 1997, Orfanos 1979, Petrozzi 1983, Ramsay 2000]. De A2-studie onderzocht de combinatie van UVB met topicale therapie in vergelijking met UVB en placebo. Studies met een behandelingsfrequentie van twee-, drie-, vijf- of zevenmaal per week waren opgenomen. Het percentage patiënten met een verbetering van ≥ 75% is ongeveer 75%. De benodigde tijd voor het verkrijgen van deze mate van verbetering daalt van twaalf naar vier weken als de behandelfrequentie stijgt.
UVB (smalspectrum)
Tien studies voldeden aan de criteria voor opname in de richtlijn (mate van bewijs B). [Altiner 2006, Arnold 2001, Asawanonda 2006, Coven 1997, Gordon 1999, Grundmann 2004, Leenutaphong 2000, Markham 2003, Snellman 2004, Youssef 2008] De behandeling werd uitgevoerd, hetzij dagelijks, twee, drie of vier keer per week. ‘Clearance’ werd bereikt met tweewekelijkse belichtingen in 63% tot 75% van de gevallen binnen twintig weken. Met betrekking tot de werkzaamheid van vier keer per week therapie waren de resultaten inconsistent.
Een publicatie toonde ‘clearance’ binnen zeven weken (viermaal per week) voor alle behandelde personen [Grundmann 2004] en toonde daarmee een hogere effectiviteit aan dan met tweemaal per week behandelen, terwijl de andere studie (ook viermaal per week) een 60% ‘clearance’ liet zien na meer dan tien weken behandelen, resultaten die vergelijkbaar zijn met het minder frequente behandelingsregime [Leenutaphong 2000]. Twee andere studies lieten een PASI 90 of PASI 100 resultaat zien van 38% of 29% binnen 24 weken of respectievelijk 10 weken. [Asawanonda 2006, Snellman 2004] Voor de eerste studie werd geen behandelingsfrequentie vermeld; de tweede studie maakte gebruik van een driemaal per week blootstelling. In de enige studie met een dagelijkse blootstelling werd ‘clearance’ bereikt bij 86% na vier weken. [Coven 1997] Aanvullend werden twee studies geïncludeerd waarin patiënten driemaal per week werden behandeld. [Youssef 2008] Na zestien weken werd bij 70% totale remissie bereikt (PASI> 90). In de studie van Altiner et al. werd na tien weken een PASI 95 bij 27% gezien in een groep met wekelijkse verhoging van de dosis (drie keer per week). [Altiner 2006] Er werd geen significant verschil gevonden tussen beginnen met een dosering van 70% en 100% MED en tussen dagelijkse en wekelijkse verhoging.
Thuis-UVB
Na literatuurselectie bleven er drie prospectief uitgevoerde studies [Cameron 2002, van Vloten 1993, Koek 2009] en een systematisch review over [Koek 2006]. Vanwege overlap tussen de review en de drie studies, worden uitsluitend de resultaten van de studies beschreven. Eén studie is een gerandomiseerde trial met een pragmatische opzet, wat inhoudt dat niet twee losstaande behandelingen (UVB thuis versus poliklinisch) worden vergeleken, maar twee complete behandelstrategieën zoals deze in de dagelijkse praktijk worden uitgevoerd. Dat is inclusief bijkomende adjuvante behandelingen (verschilt per individu) en andere bij de behandeling horende verschillen. [Koek 2009] Een dergelijke studieopzet sluit niet goed aan bij het huidige systeem voor het graderen naar mate van bewijs zoals beschreven in de introductie. De werkgroep besloot aan deze studie een mate van bewijs A2 toe te kennen. De twee overige studies kregen respectievelijk mate van bewijs B [Cameron2002] en C [van Vloten 1993.
In de RCT nam de ernst van de psoriasis in beide behandelgroepen even sterk af, namelijk met 82% (self-administered psoriasis area and severity index: SAPASI) en 74% (PASI) bij thuisbelichting en met 79% en 70% (SAPASI en PASI) bij poliklinische belichting. [Koek 2009] Een relevant behandeleffect (50% verbetering), partiële remissie (75% verbetering) en totale remissie (90% verbetering) werd minstens even vaak en soms zelfs vaker, bereikt door de groep die thuis belicht werd. Een verbetering van ≥ 50% werd bereikt door ongeveer 80% (SAPASI) en 70% (PASI) van de patiënten, terwijl ≥ 75% verbetering door ongeveer 60-70% (SAPASI) en 42% (PASI) en een ≥ 90% verbetering door 30-44% (SAPASI) en 20% (PASI) van de deelnemers werd bereikt. In een Schotse studie mochten 10 patiënten zichzelf in het ziekenhuis met thuisbelichtingsapparatuur belichten en konden 23 andere patiënten dezelfde behandeling thuis uitvoeren. [Cameron 2002] In beide groepen bereikte ongeveer 70-80% (respectievelijk 7/10 en 18/23 van de patiënten) ‘clearance’ of ‘minimal residual activity’ (MRA). Beide uitkomstmaten werden niet nader omschreven. Een derde onderzoek laat zien dat de PASI-scores bij aanvang van thuisbelichting een range hadden van 4,8 tot 41,9 en dat deze bij beëindiging van thuisbelichting nog slechts 0 tot 4,8 waren. [van Vloten 1993]
UVB 308 nm (excimer laser en excimer lamp)
Acht studies voldeden aan de inclusiecriteria, waarvan er vijf een mate van bewijs B krijgen (Hacker 1992, Katugampola 1995, Taibjee 2005, Trehan 2002, Goldinger 2006] en drie een mate van bewijs C [Feldman 2002, Han 2008, Housman 2004]. Omdat de excimer laser, om technische redenen, alleen geschikt is voor de behandeling van individuele psoriatische plaques, gaan de studies over het gebruik van deze techniek meestal over de te behandelen targetlaesies. Omdat de niet-lesionale huid niet wordt bestraald, biedt een excimer laser de mogelijkheid tot optimaal doseren voor de behandeling van psoriasis. Met behulp van een veelvoud van de MED kan bij de behandeling van psoriasis de therapeutische respons vergroot worden. Er was een correlatie tussen de duur van de remissie en de mate van agressiviteit van behandeling met 4x, 6x en 8x veelvouden van de MED. Zoals verwacht, werden met behulp van een veelvoud van de MED zeer uitgesproken erytheem en blaarvorming op de plaatsen van de belichting verkregen, al werden er geen littekens waargenomen. Een ander aspect van deze aanpak is de vermindering van het aantal benodigde behandelingen. [Asawanonda 2000]
In het algemeen volstonden acht tot tien behandelingen. In een grote [Feldman 2002] en diverse kleine gerandomiseerde studies [Asawanonda 2000, Bonis 1997, Taibjee 2005, Trehan 2002] werd een goede respons gezien na meerdere weken therapie. De respons varieerde van een gedeeltelijk verdwijnen van de plekken tot een complete genezing van de huidlaesies in alle patiënten die de acht weken durende studie voltooiden. [Trehan 2002] Deze resultaten worden bevestigd in een vergelijkende studie tussen de 308 nm xenon excimer laser en smalspectrum-UVB. [Goldinger 2006] Na vier weken (twaalf behandelingen) is er geen verschil in totale remissiecijfers (beide 33%). Een remissiepercentage (36,7%) dat ook bereikt werd in een open studie met tweemaal per week een excimer laserbehandeling gedurende acht weken. [Han 2008]
Minder ingewikkelde technologie, met een hoge intensiteit excimer lamp als lichtbron,
is ontwikkeld voor de behandeling van psoriasis. Deze lichtbronnen zenden 308 nm
monochromatisch licht uit en zijn ideaal voor het behandelen van grotere huidoppervlakten. Van de 308 nm excimer lamp is aangetoond dat deze even effectief is als de laser voor de behandeling van psoriasis. [Kollner 2005]
Orale PUVA
Er zijn 22 studies beschikbaar voor orale PUVA-therapie, waarvan er 3 een mate van bewijs A2 krijgen. [Saurat 1988, Torras 2004, Yones 2006] Dit waren combinatietherapiestudies (Retinoïden-PUVA) met tegenstrijdige resultaten waarbij er twee studiearmen werden vergeleken, een PUVA en een met placebo. Van de andere studies, krijgen 17 studies een mate van bewijs B. [Barth 1978, Berg 1994, Buckley 1995, Caca-Biljanovska 2002, Calzavara-Pinton 1992, Collins 1992, Cooper 2000, Diette 1984, El-Mofty 2008, Hanke 1979, Khurshid 2000, Kirby 1999, Park 1988, Parker 1984, Parrish 1974, Rogers 1979, Vella Briffa 1978] Eén krijgt een mate van bewijs C. [Henseler 1981] In een studie, diende 5-MOP in een dosering van 1,2 mg/kg als fotosensitizer, in de overige werd 8-MOP in een dosering van 0,6 mg/kg gebruikt of werden beide doseringen vergeleken. De behandelfrequentie is twee tot vier keer per week, met de dosisverhoging op basis van MPD of huidtype. De meeste studies toonden een verbetering van ≥ 75% tot 90% van de behandelde personen. Dit was zelfs het geval met slechts twee behandelingen per week. [Kirby 1999]
Deze resultaten werden ook verkregen in een studie met als mate van bewijs B, waarin patiënten met huidtype IV behandeld werden met orale PUVA en dat tweemaal per week gedurende twaalf weken. [El-Mofty 2008] In een dubbelblinde RCT werd orale PUVA vergeleken met smalspectrum-UVB. 79% had een totale remissie na dertig behandelingen maximaal met orale PUVA (twee behandelingen per week) en 51% na smalspectrum-UVB-behandeling. [Yones 2006] De mediane remissieduur bedroeg acht maanden.
Twee studies vergeleken een verhoging van de dosis volgens huidtype met die volgens de MPD. De resultaten waren tegenstrijdig: in een studie was er een minimaal voordeel voor de MPD-gebaseerde methode [Kirby 1999], terwijl in de andere de huidtypegebaseerde methode duidelijk effectiever was [Buckley 1995]. In twee vergelijkende studies tussen de 5-MOP en 8-MOP als fotosensitizer, bleek 8-MOP superieur te zijn. [Berg 1994, Calzavara-Pinton 1992]
In de vorige richtlijn Psoriasis, foto(chem)therapie en systematische therapie plaque uit 2005/2009 staat: ‘Het verschil tussen harde en zachte capsules van 8-MOP: Geroxalen® (zachte capsule) wordt gemiddeld sneller geresorbeerd en geeft hogere bloedspiegels dan Oxsoralen® (harde capsule). Geroxalen® heeft daarom de voorkeur.’
Onlangs heeft de fabrikant Sanofi-Aventis, om economische redenen, Geroxalen® (methoxsaleen capsules 10 mg of zoals in deze richtlijn vernoemd; 8-MOP) van de markt gehaald. De fabrikant geeft aan dat Oxsoralen® (methoxsaleen capsules 10 mg) geïmporteerd kan worden door de apotheker met een levertijd van een week.
Omdat Oxsoralen® niet in Nederland is geregistreerd, is het niet opgenomen in het Geneesmiddel Vergoedings Systeem en wordt het in principe niet vergoed. In een situatie waarin een patiënt Oxsoralen® voorgeschreven krijgt, zal de dermatoloog contact moeten opnemen met de zorgverzekeraar waar de patiënt is verzekerd en een vergoeding voor een niet-geregistreerd geneesmiddel moeten proberen te regelen.
Acitretine-PUVA/UVB
Wat betreft de combinatietherapie met acitretine lijkt er een verhoogde werkzaamheid te zijn met beperkte cumulatieve doses van UV. [Carlin 2003, Lauharanta 1989, Saurat 1988] De studie van Ozdemir et al. bevestigde dit voor zowel de combinatie PUVA/acitretine als smalspectrum-UVB/acitretine. [Ozdemir 2008] Circa 60% remissie na acht weken behandeling met een remissieduur van drie maanden. [Ozdemir 2008]
Bad-PUVA
Vier studies onderzochten de werkzaamheid van bad-PUVA, waarbij twee (Cooper 2000), drie, (Collins 1992) of vier (Calzavara-Pinton 1994, Calzavara-Pinton 1998) behandelingen per week werden vergeleken met orale PUVA-therapie met dezelfde behandelfrequentie. Alle studies, met een mate van bewijs B, toonden een werkzaamheid aan die vergelijkbaar is met die van orale PUVA-therapie of zelfs beter.
Andere modaliteiten
Met betrekking tot de crème-PUVA: een studie vergeleek het met orale PUVA [Barth 1978] en in een andere studie werd er vergeleken met UVB 311 nm [Grundmann-Kollmann 2004]. Beide studies kregen een mate van bewijs B. In de eerste studie leidde een 3x per week toegepaste crème-PUVA-therapie tot volledige genezing van de letsels (gedefinieerd als ≥ 90%) bij 88% van de behandelden. Een werkzaamheid die lager was dan bij de orale PUVA, waarbij vier wekelijkse behandelingen werden uitgevoerd. In de tweede studie, met vier behandelingen per week, werd volledige genezing van de letsels waargenomen binnen vijf tot zeven weken in alle behandelde patiënten, een resultaat dat overeenkwam met de behandeling met 311 nm-therapie. Een studie vergeleek psoraleen en UVB (PUVB) met klassieke orale PUVA-therapie (mate van bewijs B). Zij toonden aan dat orale PUVA effectiever was dan PUVB. PUVA resulteerde in een volledige genezing van de laesies bij 86% van de patiënten, in vergelijking tot 77% met PUVB. [Khurshid 2000] In een vergelijkende studie gedurende acht weken gaf 8-MOP-bad-PUVA gevolgd door 311 nm UVB-therapie volledige genezing in 38% van de patiënten vergeleken met 50% met bad en zout en 311 nm UVB-therapie. [Arnold 2001]
Bijwerkingen/veiligheid
UVB (breedspectrum, smalspectrum, 308 nm)
De beschikbare publicaties over UVB-lichttherapie bevatten weinig gegevens over ongewenste effecten. Voor alle UVB-modaliteiten, met uitzondering van de excimer laser (308 nm), wordt erytheem beschreven als meest voorkomend nadelig gevolg. De frequentie van deze bijwerking is maar een enkele keer aangegeven en varieert van 33% voor breedspectrum-UVB tweemaal per week [Ramsay 2000] tot 73% voor smalspectrum-UVB-lichttherapie [Gordon 1999]. Symptomen van ernstig lokaal UV-erytheem worden vaak waargenomen met de excimer laser. Typische bijwerkingen zijn blaren, een branderig gevoel tijdens de behandeling en verkleuring of hyperpigmentatie. [Asawanonda 2000, Bonis 1997, Trehan 2002] Fototoxiciteit door geneesmiddelen is niet een probleem, omdat de meeste fotoactieve geneesmiddelen niet de UVB-MED beïnvloeden. Als de MED overeenkomt met het huidtype van de patiënt, kan de behandeling worden uitgevoerd zonder verdere voorzorgsmaatregelen. Goede oogbescherming is geïndiceerd bij zowel PUVA als UVB-lichttherapie. [Boer 2006]
Thuis-UVB
De RCT en de Schotse studie toonden aan dat de cumulatieve dosis UVB niet verschilt tussen thuisbelichting en poliklinische belichting. [Cameron 2002, Koek 2009] Ook het optreden van bijwerkingen verschilt niet tussen beide behandelgroepen; zowel het percentage bijwerkingen per belichting, als het deel van de patiënten dat minstens een keer een bepaalde bijwerking meemaakt is voor thuisbelichting en poliklinische belichting hetzelfde. [Koek 2009] Voor meer informatie over cumulatieve doses, bijwerkingen, belichtingsschema’s en de door de patiënt ervaren veiligheid zie de zoekverantwoording.
PUVA
Erytheem, jeuk en misselijkheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen van orale PUVA. Deze nadelige effecten zijn niet volledig of consistent behandeld in de relevante studies. In vergelijkbare studies met drie keer per week blootstelling, schommelde de frequentie van erytheem tussen 9% [Frappaz 1993] en 80% [Rogers 1979]. De meerderheid van de studies beschrijven erytheem in ongeveer 50% van de patiënten. In een publicatie, was jeuk het meest frequente nadelige gevolg, dat zich in 83% van de patiënten voordeed. [Vella Briffa 1978] Verder werd dit gemeld in 25% [Rogers 1979] tot 46% [Parker 1984] van de gevallen. Misselijkheid was de derde meest frequent gemelde bijwerking, met een frequentie van 35%. [Rogers 1979, Vella Briffa 1978] Duizeligheid wordt vaak genoemd, maar gegevens over de frequentie (60%) werden gepresenteerd in slechts een studie. [Berg 1994] Een correlatie tussen de frequentie van de bijwerkingen en de frequentie van de behandeling kan niet worden bepaald op basis van de genoemde studies. In studies over bad-PUVA worden erytheem en jeuk als de meest frequent voorkomende bijwerking vermeld. [Collins 1992, Cooper 2000] Erytheem en jeuk komen veel minder vaak voor dan met orale PUVA; misselijkheid komt helemaal niet voor.
Erytheem is ook het meest voorkomende nadelige gevolg van crème-PUVA [Grundmann-Kollmann 2004, Barth 1978], maar het is vrij uitzonderlijk en komt voor in ongeveer 5% van de patiënten [Grundmann-Kollmann 2004]. Verder zijn er meldingen van blaarvorming. [Barth 1978, Grundmann-Kollmann 2004] Bij goede oogbescherming is de kans op cataract waarschijnlijk niet toegenomen. [Malanos 2007]
Andere modaliteiten
Orale PUVA bleek minder bijwerkingen te geven dan PUVB in twee studies, met minder meldingen van duizeligheid en misselijkheid [Khurshid 2000], alsmede van erytheem [Gordon 1999]. De combinatie van 8-MOP bad-PUVA en 311 nm-lichttherapie, evenals de combinatie van zoutwaterbad en 311 nm-lichttherapie, resulteerde in erytheem met blaren in 10% van de patiënten die met een van beide therapiemodaliteiten behandeld werden. [Arnold 2001]
Veiligheid op lange termijn
Als gevolg van de opnamecriteria voor deze richtlijn zijn niet alle gegevens over de veiligheid op lange termijn van de verschillende soorten van lichttherapie beschikbaar, echter de volgende opmerkingen zijn te maken; langetermijn-UVB-lichttherapie resulteert in actinische schade en vroegtijdige veroudering van de huid. UVB-licht is ook carcinogeen. Dierproeven hebben blijk gegeven van een kankerverwekkend effect, maar dit lijkt minder uitgesproken met smalspectrumtherapie dan met breedspectrum-UVB. De beschikbare gegevens over gebruik bij de mens zijn niet eenduidig, maar een grote cohortstudie van patiënten die ooit PUVA kregen toegediend toonde aan dat een totaal van 300 of 400 smal- en/of breedspectrum-UVB-behandelingen het risico op plaveiselcelcarcinoom verhoogt, maar in een veel mindere mate dan PUVA (circa 1/7).
Daarentegen is het kankerverwekkende effect van orale PUVA-therapie wel goed bekend. Het risico op het ontwikkelen van plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom neemt toe naarmate het aantal behandelingen toeneemt. In de ‘PUVA Follow Up Study’ blijkt dat het risico op plaveiselcelcarcinoom opmerkelijk begint te stijgen boven de 200 PUVA-behandelingen. Bovendien neemt het verhoogde risico op plaveiselcelcarcinoom niet af na het stoppen van de PUVA-behandeling. [Nijsten 2003] Recente data wijzen op een sterk verhoogd risico op non-melanoma huidkanker bij gebruik van PUVA- én ciclosporinetherapie voorafgaand aan een anti-TNF-alfa biologic. [Patel 2009] Er is waarschijnlijk ook een verhoogde incidentie van melanoom bij gebruik op lange termijn. [Stern 2001] Daarnaast kunnen zich poikiloderma, lentigines en keratosen ontwikkelen bij PUVA-therapie.
Voorkomen van bijwerkingen bij lichttherapie.
Nauwkeurige klinische controle van patiënten is vereist gedurende lichttherapie. Let op UV-erytheem door overdosis, fotoallergische en fototoxische effecten (zeker bij combinaties met medicatie) Er moet rekening gehouden worden met de vertraagde erytheemvorming bij PUVA-behandeling, die niet beïnvloed wordt door symptomatische maatregelen zoals corticosteroïden.
Aangezien de ontwikkeling van cutane maligniteiten correleert met het cumulatieve aantal behandelingen, moet dat worden bewaakt. Dit kan worden bereikt met een zogenaamd UV-paspoort, waarin het totale aantal behandelingen en de doses duidelijk worden gedocumenteerd. Het is aanbevolen de levenslange cumulatieve UVA-dosis te beperken tot 1000 J/cm2 (150-200 behandelingen). Resultaten van zwangerschappen bij vrouwen die behandeld werden met orale PUVA toonden geen specifiek risico. PUVA-behandeling moet worden vermeden tijdens de zwangerschap. [Stern 1991]
Vrouwen die borstvoeding geven mogen geen orale PUVA-behandeling krijgen, omdat psoralenen ook uitgescheiden worden in de melk.
Tabel 15. Overzicht van belangrijke bijwerkingen UVB en PUVA
Zeer frequent |
Erytheem, jeuk, hyperpigmentatie |
Frequent |
- |
Incidenteel |
Blaarvorming |
Zelden
|
Orale PUVA: plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom |
Zeer zelden |
- |
Zoeken en selecteren
Er is gezocht naar evidence door gebruik te maken van de zoekstrategie beschreven in de introductie. Bij de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de richtlijn ‘European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris’ van het European Dermatology Forum. In deze richtlijn is de literatuur tot en met augustus 2006 bestudeerd. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na juli 2006 en zijn alleen onderzoeken geïncludeerd die voldeden aan de criteria. Van de 131 studies betreffende monotherapie of combinatietherapie die werden beoordeeld, voldeden 56 studies met de verschillende vormen van lichttherapie aan de criteria die voor opname in de richtlijnen gelden. Van de 19 geselecteerde studies uit de aanvullende zoekacties voldeden nog eens 7 artikelen aan de inclusiecriteria.
Voor het onderwerp UVB-thuisbelichting is een andere zoekmethode en selectie aangehouden (zie de zoekverantwoording). Literatuur tot en met het voorjaar 2010 werd bestudeerd. Van de 71 artikelen die met behulp van de beschreven zoekstrategieën werden gevonden, voldeden 4 studies aan de criteria die voor dit onderwerp voor opname van de richtlijn gelden (zie de zoekverantwoording).
Referenties
- Altiner DD, Ilknur T, Fetil E, Gunes AT, Ozkan S. Comparison of weekly and daily incremental protocols of narrowband ultraviolet B phototherapy for psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20(9):1076-80.
- Arnold WP, van Andel P, de Hoop D, de Jong-Tieben L, Visser-van Andel MA. Comparison of the effect of narrow-band ultraviolet B in the treatment of psoriasis after salt-water baths and after 8-methoxypsoralen baths. Br J Dermatol 2001;145(2):352-4.
- Asawanonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis: a dose-response study. Arch Dermatol 2000;136(5):619-24.
- Asawanonda P, Nateetongrungsak Y. Methotrexate plus narrowband UVB phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaquetype psoriasis: a randomized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 2006;54(6):1013-8.
- Barth J, Dietz O, Heilmann S, et al. Photochemotherapy by 8-methoxypsoralen and uv-a in psoriasis vulgaris - clinical experiences in 5 dermatological departments of GDR (author's transl). Dermatol Monatsschr 1978;164(6):401-7.
- Berg M, Ros AM. Treatment of psoriasis with psoralens and ultraviolet A. A double-blind comparison of 8-methoxypsoralen and 5-methoxypsoralen. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1994;10(5):217-20.
- Boer J. Smalspectrum-UVB-fototherapie voor psoriasis: een voorstel voor een nieuw MED- en huidtype-onafhankelijk behandelingsschema. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2006;16:429-34.
- Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308 nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet 1997;350(9090):1522.
- Buckley DA, Healy E, Rogers SA. Comparison of twice-weekly MPD-PUVA and three times-weekly skin typing-PUVA regimens for the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133(3):417-22.
- Caca-Biljanovska NG, V'Lckova-Laskoska MT. Management of guttate and generalized psoriasis vulgaris: prospective randomized study. Croat Med J 2002;43(6):707-12.
- Calzavara-Pinton P, Ortel B, Carlino A, Honigsmann H, De Panfilis GA. Reappraisal of the use of 5-methoxypsoralen in the therapy of psoriasis. Exp Dermatol 1992;1(1):46-51.
- Calzavara-Pinton PG, Ortel B, Honigsmann H, Zane C, De Panfilis G. Safety and effectiveness of an aggressive and individualized bath-PUVA regimen in the treatment of psoriasis. Dermatology 1994;189(3):256-9.
- Calzavara-Pinton P. Narrow band UVB (311 nm) phototherapy and PUVA photochemotherapy: a combination. J Am Acad Dermatol 1998;38(5 Pt 1):687-90.
- Cameron HY. Taking treatment to the patient: Development of a home TL-01 ultraviolet B phototherapy service. Br J Dermatol 2002;147(5):957-65.
- Carlin CS, Callis KP, Krueger GG. Efficacy of acitretin and commercial tanning bed therapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139(4):436-42.
- Collins P, Rogers S. Bath-water compared with oral delivery of 8-methoxypsoralen PUVA therapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992;127(4):392-5.
- Cooper EJ, Herd RM, Priestley GC, Hunter JA. A comparison of bathwater and oral delivery of 8-methoxypsoralen in PUVA therapy for plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000;25(2):111-4.
- Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau R, Keogh M, Ozawa M, Krueger JG. Narrowband UVB produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UVB. Arch Dermatol 1997;133(12):1514-22.
- Diette KM, Momtaz TK, Stern RS, Arndt KA, Parrish JA. Psoralens and uv-a and UVB twice weekly for the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 1984;120(9):1169-73.
- Dover JS, McEvoy MT, Rosen CF, Arndt KA, Stern RS. Are topical corticosteroids useful in phototherapy for psoriasis? J Am Acad Dermatol 1989;20(5 Pt 1):748-54.
- El-Mofty M, El Weshahy H, Youssef R, Abdel-Halim M, Mashaly H, El Hawary M. A comparative study of different treatment frequencies of psoralen and ultraviolet A in psoriatic patients with darker skin types (randomized-controlled study). Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24(1):38-42.
- Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, et al. Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002;46(6):900-6.
- Frappaz A, Thivolet J. Calcipotriol in combination with PUVA: a randomized double blind placebo study in severe psoriasis. Eur J Dermatol 1993;3:351-4.
- Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311 nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2006;213(2):134-9.
- Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN, Farr PM. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999; 41(5 Pt 1):728-32.
- Grundmann-Kollmann M, Ludwig R, Zollner TM, et al. Narrowband UVB and cream psoralen-uv-a combination therapy for plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50(5):734-9.
- Hacker SM, Rasmussen JE. The effect of flash lamp-pulsed dye laser on psoriasis. Arch Dermatol 1992;128(6):853-5.
- Halpern SM, Anstey AV, Dawe RS, et al. Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the British photodermatology group. Br J Dermatol 2000;142:22-31.
- Han LS. Evaluation of 308-nm monochromatic excimer light in the treatment of psoriasis vulgaris and palmoplantar psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008 Oct;24(5):231-6.
- Hanke CW, Steck WD, Roenigk Jr. HH. Combination therapy for psoriasis. Psoralens plus long-wave ultraviolet radiation with bètamethasone valerate. Arch Dermato. 1979;115(9):1074-7.
- Henseler T, Wolff K, Honigsmann H, Christophers E. Oral 8-methoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis. The European PUVA study: a cooperative study among 18 European centres. Lancet 1981;1(8225):853-7.
- Hölzle E, Honigsmann H, Rocken M, Ghoreschi K, Lehmann P. Recommendations for phototherapy and photochemotherapy. J Dtsch Dermatol Ges 2003;1(12):985-97.
- Honigsmann H. Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001;26(4):343-50.
- Housman TS, Pearce DJ, Feldman SR. A maintenance protocol for psoriasis plaques cleared by the 308 nm excimer laser. J Dermatolog Treat 2004;15(2):94-7.
- Katugampola GA, Rees AM, Lanigan SW. Laser treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133(6):909-13.
- Kerkhof PCM van de, de Hoop D, de Korte J, Cobelens SA, Kuipers MV. Patient compliance and disease management in the treatment of psoriasis in the Netherlands. Dermatology 2000;200(4):292-8.
- Khurshid K, Haroon TS, Hussain I, Pal SS, Jahangir M, Zaman T. Psoralenultraviolet A therapy vs. psoralen-ultraviolet B therapy in the treatment of plaque-type psoriasis: our experience with fitzpatrick skin type IV. Int J Dermatol 2000;39(11):865-7.
- Kirby B, Buckley DA, Rogers S. Large increments in psoralen-ultraviolet A (PUVA) therapy are unsuitable for fair-skinned individuals with psoriasis. Br J Dermatol 1999;140(4):661-6.
- Koek MBG. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: Discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search, and a questionnaire among dermatologists. Br J Dermatol 2006;154(4):701-11.
- Koek MB, Buskens E, van Weelden H, Steegmans PH, Bruijnzeel-Koomen CA, Sigurdsson V. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ 2009;338:b1542.
- Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H, Steegmans PH, Bruijnzeel-Koomen CA, Buskens E. Cost effectiveness of home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: economic evaluation of a randomised controlled trial (PLUTO study). BMJ 2010;340:c1490.
- Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Comparison of the 308-nm excimer laser and a 308-nm excimer lamp with 311-nm narrowband ultraviolet B in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol. 2005;152(4):750-4.
- Lauharanta J, Geiger JM. A double-blind comparison of acitretin and etretinate in combination with bath PUVA in the treatment of extensive psoriasis. Br J Dermatol 1989;12(1):107-12.
- Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16(5):202-6.
- Malanos D, Stern RS. Psoralen plus ultraviolet A does not increase the risk of cataracts: a 25-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2007;57(2):231-7.
- Markham T, Rogers S, Collins P. Narrowband UVB (TL-01) phototherapy vs.oral 8-methoxypsoralen psoralen-uv-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139(3):325-8.
- Nijsten TE, Stern RS. The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation of psoralen+ultraviolet A: a cohort studyJ Invest Dermatol 2003;121(2):252-8
- Orfanos CE, Steigleder GK, Pullmann H, Bloch PH. Oral retinoid and UVB radiation: a new, alternative treatment for psoriasis on an out-patient basis. Acta Derm Venereol 1979;59(3):241-4.
- Ozdemir M, Engin B, Baysak I, Mevlitoglu I. A randomized comparison of acitretin narrow-band TL-01 photo-therapy and acitretin-psoralen plus ultraviolet A for psoriasis. Acta Derm Venereol 2008;88(6):589-93.
- Park YK, Kim HJ, Koh YJ. Combination of photochemotherapy (PUVA) and ultraviolet B (UVB) in the treatment of psoriasis vulgaris. J Dermatol 1988;15(1):68-71.
- Parker S, Coburn P, Lawrence C. Marks J, Shuster S. A randomized double-blind comparison of PUVA-etretinate and PUVA-placebo in the treatment of chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1984;110(2):215-20.
- Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanenbaum L, Pathak MA. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974;291(23):1207-11.
- Patel RV, Clark LN, Lebwohl M, Weinberg JM. Treatments for psoriasis and the risk of malignancy. J Am Acad Dermatol 2009;60(6):1001-17.
- Petrozzi JW. Topical steroids and uv-radiation in psoriasis. Arch Dermatol 1983;119(3):207-10.
- Ramsay CA, Schwartz BE, Lowson D, Papp K, Bolduc A, Gilbert M. Calcipotriol cream combined with twice weekly broad-band UVB phototherapy: a safe, effective and UVB-sparing antipsoriatric combination treatment. The Canadian Calcipotriol and UVB Study Group. Dermatology 2000;200(1):17-24.
- Rogers S, Marks J, Shuster S, Vella Briffa DV, Warin A, Greaves M. Comparison of photochemotherapy and dithranol in the treatment of chronic plaque psoriasis. Lancet 1979;1(8114):455-8.
- Saurat JH, Geiger JM, Amblard P, et al. Randomized double-blind multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate-PUVA and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988;177(4):218-24.
- Simpson GL, Yelverton CB, Rittenberg S, Feldman SR. Do utilization management controls for phototherapy increase the prescription of biologics? J Dermatolog Treat 2006;17(6):359-61.
- Snellman E, Klimenko T, Rantanen T. Randomized half-side comparison of narrowband UVB and trimethylpsoralen bath plus uv-a treatments for psoriasis. Acta Derm Venereol 2004;84(2):132-7.
- Stern RS, Lange R. Outcomes of pregnancies among women and partners of men with a history of exposure to methoxsalen photochemotherapy (PUVA) for the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 1991;127(3):347-50.
- Stern RS. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44(5):755-61.
- Taibjee SM, Cheung ST, Laube S, Lanigan SW. Controlled study of excimer and pulsed dye lasers in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2005;153(5):960-6.
- Torras H, Aliaga A, Lopez-Estebaranz JL, et al. A combination therapy of calcipotriol cream and PUVA reduces the uv-a dose and improves the response of psoriasis vulgaris. J Dermatolog Treat 2004;15(2):98-103.
- Trehan M, Taylor CR. Medium-dose 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47(5):701-8.
- Vella Briffa D, Rogers S, Greaves MW, Marks J, Shuster S, Warin AP. A randomized, controlled clinical trial comparing photochemotherapy with dithranol in the initial treatment of chronic plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol 1978;3(4):339-47.
- Vloten van WA. Thuisbehandeling van psoriasis met ultraviolet B-straling. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(49):2525-6.
- Yano K, Kadoya K, Kajiya K, Hong YK, Detmar M. Ultraviolet B irradiation of human skin induces an angiogenic switch that is mediated by upregulation of vascular endothelial growth factor and by downregulation of thrombospondin-1. Br J Dermatol 2005;152(1):115-21.
- Yelverton CB, Kulkarni AS, Balkrishnan R, Feldman SR. Home ultraviolet B phototherapy: a cost-effective option for severe psoriasis. Manag Care Interface 2006;19(1):33-6, 39.
- Yelverton CB, Yentzer BA, Clark A, Pearce DJ, Balkrishnan R, Camacho FT, et al. Home narrowband UVB phototherapy in combination with low-dose acitretin in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol 2008;144(9):1224-5.
- Yentzer BA, Yelverton CB, Pearce DJ, et al. Adherence to acitretin and home narrowband ultraviolet B phototherapy in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008;59(4):577-81.
- Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT, Hawk JLM. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: Efficacy of psoralen-uv-A therapy vs.narrowband UVB therapy. Arch Dermatol 2006;142(7):836-42.
- Youssef RM, Mahgoub D, Mashaly HM, El-Nabarawy E, Samir N, El-Mofty M. Different narrowband UVB dosage regimens in dark skinned psoriatics: A preliminary study. Photodermatol Photoimmunol and Photomed 2008;24(5):256-9.
Evidence tabellen
First author
|
Year |
Number of patients |
Maximal duration of treatment |
Date of evaluation |
Dosage |
Results |
Definition of success of therapy |
NNT vs. placebo |
ADRs specified |
Number of dropouts |
Dropouts caused by ADRs |
Randomization |
Blinding |
ITT |
Degree of Evidence |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UV Monotherapy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Coven |
1997 |
23 |
4W |
4W |
Narrowband UVB daily |
86% |
clearance |
n.a. |
+ |
1 |
+ |
- |
- |
n.s. |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Broadband UVB daily |
73% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Leenu taphong |
2000 |
69 |
max. 40x |
40x |
UVB 311nm 2x/W |
33/44 (75%) |
clearance after 40 treatments |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
- |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UVB 311nm 4x/W |
15/25 (60%) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Youssef |
2008 |
20 |
16W (48 treatments) |
16W |
Narrow-band UVB 100% Minimal Erythema Dose 3x/wk |
both groups: tR: 14/20 (70%) pR: 30% PASI reduction: mean 90,7% +/- SD 11,83 right and +/- SD 12.02 left |
-total remission after 48 treatments (or earlier) -partial remission (70-90% PASI) -percentage reduction PASI |
n.a. |
+ |
n.s. |
- |
- |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narrow-band UVB 70% Minimal Erythema Dose 3 times/wk |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Altiner |
2006 |
30 |
10W |
10W |
Narrow-band UVB 70% Minimal Erythema Dose 3x/wk with daily increment of the dose (40%) |
3/15 (20%)
|
-Total remission PASI 95 |
n.a. |
- |
n.s. |
n.s. |
- |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narrow-band UVB 700% Minimal Erythema Dose 3x/wk with weekly increment of the dose (40%) |
4/15 (27%)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Home UVB therapy (no monotherapy, concomitant therapies were allowed) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Koek |
2009 |
98 |
Max 46 treatments |
End of UVB treatment (no of treatments varying, max 46 treatments) |
Home-UVB (TL-01) 3 to 4x/wk
|
rE: PASI: 70% (64/91) pR: SAPASI: 69% (65/94) PASI: 41% (37/91) tR: SAPASI: 44% (10/94) PASI: 20% (18/91) Percentage reduction: |
tR: SAPASI 90 + PASI 90 pR: SAPASI 75 + PASI 75 rE: SAPASI 50 + PASI 50 -percentage reduction SAPASI + PASI
|
n.a. |
+ |
0 |
- |
+ |
1x |
+ |
A2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 |
UVB (TL-01) 2 to 3x/wk in policlinic setting
|
rE: SAPASI: 79% (72/91) PASI: 73% (61/84) pR: SAPASI: 60% (54/91) tR: SAPASI: 30% (27/91) PASI: 19% (16/84) Percentage reduction: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cameron |
2002 |
23 |
|
|
Home-UVB (TL-01) 3x/wk |
18/23 after 22.5 treatments |
Clearance or minimal residual activity (MRA); not further specified |
n.a. |
+ |
0 |
- |
- |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
UVB (TL-01) 3x/wk in policlinic setting (applied by patients using home UVB equipment) |
7/10 after 18 treatments |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
? |
Historic controls UVB (TL-01) in policlinic setting |
18 treatments necessary |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Van Vloten |
1993 |
100 |
Mean 12 W (6W-20W |
6W-20W (mean 12 W) |
Home-UVB (TL-01) |
PASI start: 4.8-41.9 PASI end: 0.0-4.8 |
- PASI |
n.a. |
n.s. |
0 |
- |
n.a. |
n.a. |
n.a. |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UV + systemic therapies (only retinoids or studies with a placebo arm were allowed) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Orfanos |
1979 |
63 |
until clear |
until clear |
Etretinat + UVB Broadband 4-5x/W (1) |
22,9 x |
number of treatments until nearly complete regression |
n.a. |
+ |
1 |
+ |
- |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UVB Broadband 4-5x/W |
26 x |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Carlin(2) |
2003 |
17 |
12W |
12W |
25 mg/d Acitretin + Solarium 5-7x/W (UVB fraction 5%, UVA 7-12%) |
tR: 47% |
tR: PASI ≥90% |
n.a. |
+ |
3 |
- |
n.a. |
n.a. |
+ |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Asawa- wonda
|
2006
|
24 |
24 W1) |
within 24W |
MTX 15 mg/W + NBUVB |
tR: 91% (10/11) |
tR: PASI 90 |
|
|
|
- |
+ |
2x |
+ |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Placebo + NBUVB |
tR: 38% (5/13) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comparison UV vs. UV + topical steroid |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dover |
1989 |
53 |
until clear |
var |
UVB 3x/W + placebo cream 2x/d |
59% after an average of 90d |
clearance |
n.a. |
- |
18 |
- |
+ |
2x |
- |
A2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UVB 3x/W + Fluocinonide cream 2x/d |
54% after an average of 85d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Petrozzi |
1983 |
26 |
max. 37x |
until clear |
Broadband UVB 5x/W + 0,025/0,05% Fluocinolon 2x/d |
11/26 after 20x |
Half - side comparison, mean number of treatments until clearance |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
- |
- |
n.a. |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Broadband UVB 5x/W + placebo 2x/d |
09/26 after 23x |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comparison UV vs. UV + topical Vitamin D3 and Analogues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ring |
2001 |
104 |
8 W |
8 W |
UVB 3x/W + Calcitriol ointment 2x/d |
45% verum |
Considerable improvement or clearance |
n.a. |
+ |
3 |
+ |
+ |
2x |
+ |
A2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UVB 3x/W + placebo ointment 2x/d |
21% control |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ramsay |
2000 |
164 |
12 W |
12 W |
Calcipotriol 2x/d + UVB 2x/W |
76,20% |
PASI ≥ 80% |
n.a. |
+ |
343) |
- |
+ |
1x |
+ |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
vehicle 2x/d + UVB 3x/W |
73,40% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gel base 14d, afterwards 3x/W UVB (broadband) + 3x/W gel base for 10 W |
pR: 68% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14d without treatment, afterwards 3x/W UVB (broadband) for 10 W |
pR: 50% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA vs. UV |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Arnold |
2001 |
40 |
8W |
8W |
MOP-Bath before Narrowband UVB 3x/W |
6/16 |
Complete clearance |
n.a. |
+ |
7 |
- |
+ |
- |
n.s. |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Saltbath before Narrowband UVB 3x/W |
8/16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Calzavara-Pinton |
1998 |
12 |
max. 20x |
until clear |
Bath PUVA 4x/W |
tR: 3/12 |
tR: PASI >95% |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
n.a. |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bath PUVA+UVB 311nm 4x/W |
tR: 11/12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gordon |
1999 |
100 |
20W |
until clear |
PUVA 2x/W after MPD |
tR: 84% (41/49) |
tR: clearance above knees |
n.a. |
+ |
7 |
- |
+ |
1x |
+ |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
TL01 (UVB) 2x/W after MPD |
tR: 63% (32/51) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Grundmann-Kollmann |
2004 |
30 |
3-7 W |
until clear |
UVB 311nm 4x/W |
5-7 W |
Time until clearance, |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
+ |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cream PUVA 4x/W |
5-7 W |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cream PUVA + UVB 4x/W |
3-4 W |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Markham |
2003 |
54 |
until clear |
until clear |
UVB 311nm 3x/W |
25,5d |
Time until clearance |
n.a. |
+ |
9 |
- |
+ |
- |
- |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA (8-MOP 0,6 mg/kg/BW) 2x/W |
19d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Parrish4) |
1974 |
16 |
until clear |
4W |
conventional UVA 275 - 380 nm |
16/16 |
clearance/Half - side comparison |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
n.a. |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 310 - 390 nm |
16/16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Snellmann |
2004 |
18 |
10W or clear |
10W or clear |
Bath-PUVA: 3x/W |
tR: 1/17 |
tR: -100% |
n.a. |
+ |
2 |
+ |
+ |
1x |
+ |
B |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narrowband-UVB 3x/W with 50% MED |
tR: 5/17 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yones |
2006 |
93 |
15W |
15W |
PUVA 70% MPD 2 times/wk |
tR: 34/43 (79%) |
tR: 100% after 30 treatments or earlier |
n.a. |
+ |
6 |
2 |
+ |
2x |
- |
A2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narrow-band UVB 70% MED 2 times/wk |
tR: 23/45 (51%) |
16 |
? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UVB + Meditation |
5/11 after 84d |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA 3x/W |
5/8 after 112d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA + Meditation |
5/8 after 78d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA/PUVB/PUVA + UVB |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1994 |
38 |
9 W |
9 W |
5-MOP 1,2 mg/kg BW 2x/W PUVA |
tR: 5/14 |
tR: PASI-Reduction >90% |
n.a. |
+ |
9 |
+ |
+ |
2x |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8-MOP 0,6 mg/kg BW 2x/W PUVA |
tR: 11/15 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1995 |
83 |
until clear |
until clear |
oral PUVA based on skin type 3x/W |
66,5 J/cm² |
cumulative dose |
n.a. |
+ |
8 |
+ |
+ |
n.s. |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA based on MPD, 2x/W |
78,5 J/cm² |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1992 |
25 |
until clear |
until clear |
5 MOP 1,2 mg/kgBW |
22,1 treatments, 179,1 J/cm² |
mean number of treatments until clearance, |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
n.s. |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 MOP 0,6 mg/kgBW |
22,6 treatments, 117,7 J/cm² |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1994 |
225) |
until clear |
until clear |
Bath PUVA 4x/W |
tR: 14/22 |
tR: ≥ 100% |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
- |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 4x/W |
tR: 12/22 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1984 |
31 |
4 W |
until clear |
oral PUVA 2x/W |
8/11 (19,7 +/- 7,7 treatments) |
clearance |
n.a. |
- |
0 |
n.a. |
- |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA + UVB 2x/W |
11/11 (17,8 +/- 5,6 treatments) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2000 |
44 |
max. 17W |
7 W or clear |
PUVB based on skin type, 2h before 0,6 mg/kgBW Methoxypsoralen |
17/22 after 5,2d, |
clearance after mean x days, |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA based on skin type, 2h before 0,6 mg/kgBW Methoxsalen |
19/22 after 6d, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1999 |
85 |
21-105 d |
until clear |
2x/W PUVA - after evaluation MPD |
tR: 67,5%, MPD-PUVA: 44,5 d (21-97d) |
mean days until |
n.a. |
+ |
5 |
- |
+ |
- |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2x/W PUVA - based on skin type |
tR: 95% skintype-PUVA: 66 d (33-105d) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1988 |
195) |
until clear |
until clear |
oral PUVA 2-3x/W |
19/19 (9,5 +/- 4,3 treatments) |
Time until clearance ≥ 95%, Half - side comparison |
n.a. |
- |
0 |
n.a. |
- |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 2-3x/W + UVB |
19/19 (8,5 +/- 3,5 treatments) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Henseler |
1981 |
3175 |
20x |
after 20x |
oral PUVA 4x/W |
tR: 65,2% |
tR: ≥ 95% |
n.a. |
+ |
231 |
- |
n.a. |
n.a. |
+ |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2008 |
20 |
12W |
12W |
PUVA 1 or 2 J/cm2 (increase 0,5 J/cm2) 2x/wk |
tR 30%, PASI 85 6/10 (60%), PASI 70 1/10 (10%)
|
tR: PASI 100 pR: PASI 85 and PASI 70 |
n.a. |
n.s. |
1 |
n.s. |
+ |
1x |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA 1 or 2 J/cm2 (increase 0,5 J/cm2) 3x/wk |
tR 20%, PASI 85 2/10 (20%), PASI 70 3/10 (30%) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA vs. topical PUVA |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1978 |
148 |
15 W |
until clear |
PUVA local 3x/W |
tR: 88,3% |
tR: -90% |
n.a. |
+ |
n.s. |
n.s. |
n.s. |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 4x/W |
tR: 94% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1992 |
44 |
7 W |
20x |
Bath PUVA 3x/W |
14/22 |
clearance, |
n.a. |
+ |
4 |
+ |
+ |
1x |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 3x/W |
14/22 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2000 |
34 |
until clear |
20x or clear |
systemic PUVA 0.6 mg Methoxalen/kg/BW 2x/W |
14/17 |
clearance |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bath PUVA 2x/W |
17/17 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA + systemic therapy (evaluation see chapter cyclosporin, retinoids) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1988 |
73 |
12W |
12 W |
placebo + PUVA from 2W |
tR: 80% (16/20) |
tR: -90% |
n.a. |
+ |
8 |
- |
+ |
2x |
- |
A2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 mg Etretinate + PUVA from 2W (7) |
tR: 80% (16/20) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 mg Acitretin + PUVA from 3W |
tR: 94% (17/18) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1989 |
34 |
until clear |
until clear |
Bath PUVA 3x/W + Acitretin 20 mg/d - 40 mg/d |
57,2 d |
PASI - 90% |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
2x |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bath PUVA 3x/W + Etretinat 20 mg/d - 40 mg/d7) |
56,9 d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1984 |
28 |
max. 10 W |
until clear |
PUVA oral 3x/W + placebo |
9/13 (49.9 days medial) |
clearance = less than 2% bodysurface affected |
n.a. |
+ |
2 |
- |
+ |
2x |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA oral 3x/W + Etretinat 0,75 mg/kgBW daily3) |
14/15 (40.3 days medial) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2008 |
60 |
8W |
8W |
0,3-0,5 mg/kg/day acitretin 1 wk, then 7 wk narrow-band UVB 70% Minimal Erythema Dose 3 times/wk |
tR: 17/30 (56.7%) |
-tR after 8 wk (or earlier) (PASI 75)
|
n.a. |
+ |
3 |
1 |
+ |
1x |
? |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0,3-0,5 mg/kg/day acitretin 1 wk, then 7 wk PUVA 70% Minimal Phototoxicity Dose 3 times/wk |
tR: 19/30 (63.3%) |
5 |
- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA + topical therapy |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1993 |
107 |
12W |
12 W |
PUVA (0,6 mg/kgBW) + UVA 3x/W + 2x/d placebo ointment |
29/46 after 34d |
PASI -75% |
n.a. |
+ |
15 |
- |
+ |
2x |
- |
A2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA (0,6 mg/kgBW) + UVA 3x/W + 2x/d Calcipotriol (50µg/g) |
40/46 after 22d |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2004 |
120 |
10W |
10 W |
Calcipotriol 2x/d + PUVA 3x/W |
pR: 87,9% |
tR: PASI - 90% |
n.a. |
+ |
11 |
- |
+ |
2x |
+ |
A2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ointment + PUVA 3x/W |
pR: 47,3% |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1979 |
125) |
30x |
until clear |
oral PUVA 2-3x/W + |
tR: 12/12, |
Half - side comparison, mean number of treatments until tR, |
n.a. |
- |
0 |
n.a. |
+ |
2x |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
oral PUVA 2-3/W + |
tR: 12/12, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUVA vs. other therapy |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2002 |
40 |
8 W |
8 W |
systemic conventional PUVA 4x/W for 6W, afterwards 2x/W for 2W |
7/20 |
clearance |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
+ |
- |
n.a. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 mg Acitretin initial, than after product information |
10/20 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1979 |
224 |
until clear |
until clear |
PUVA oral 3x/W |
Medial 34,4 +/- 1,8 d: 91% (103/113) |
mean number of days until clearance |
n.a. |
+ |
4 |
n.s. |
+ |
- |
n.s. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ingram scheme (coal tar bath, UV-light with unclear bandwidth, Dithranol) |
Medial 20,4 +/- 0,9 d: 82% (91/111) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1978 |
224 |
until clear |
until clear |
PUVA oral 3x/W |
Medial 34,4 +/- 1,8 d: 91,2% (103/113) |
mean number of days until clearance |
n.a. |
+ |
339) |
n.s. |
+ |
- |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ingram scheme (coal tar bath, UV-light with unclear bandwidth, Dithranol) |
Medial 20,4 +/- 0,9 d: 82% (91/111) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Laser monotherapy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1992 |
20 |
8 W |
8 W |
0,0 J/cm2 |
no success |
Mean debasement of Severity-Scores for erythema, scaling, thickness of plaque: |
n.a. |
- |
1 |
- |
- |
1x |
n.s. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5,0 J/cm2 |
no success |
n.a. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7,0 J/cm2 |
no success |
n.a. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9,0 J/cm2 |
erythema: 3,84 → 2,09 |
1,73 [1,25 - 2,80] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1995 |
8 |
6 W |
16 W |
no therapy |
tR: 0 |
tR: 100% improvement of Plaque Severity Scores |
n.a. |
+ |
1 |
n.s. |
- |
n.s. |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8,5 J/cm², 3x/W |
tR: 1/7 |
tR: 7,00 [2,49 -¥] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2002 |
20 |
8 W |
8 W |
3x/W for 8 W, dose 100-350 mJ/cm2 dose after MED |
tR: 100% (15/15) |
tR of main lesions: PASI Reduction > 95% |
tR: 1,00 [1,00 - 1,00] |
+ |
5 |
- |
- |
n.s. |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
no therapy |
tR: 0% (0/15) |
n.a. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Feldman |
2002 |
124 |
5 W |
clear or 10x |
Excimer-Laser 308nm, |
tR: 66/92 |
tR: clear |
n.a. |
+ |
32 |
- |
+ |
n.a. |
n.a. |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Housman |
2004 |
5 |
19,5 W |
after 8,5 W |
Excimer-Laser 308nm, |
tR: 100% (5/5) |
tR: target lesions: PASI - 75%, mean PASI Reduction of target lesions |
n.a. |
+ |
0 |
n.a. |
- |
n.s. |
n.a. |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2005 |
22 |
12 W |
12 W |
Excimer laser (0.6 – 2.1 J/cm2 |
pR: 4.7 tR: 6 (27%) |
pR: improvement of mean PASI tR: clearance |
n.a. |
+ |
7 |
- |
- |
- |
n.s. |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pulse dye laser (10-12 J/cm2 |
pR: 2.7 tR: 6 (27%) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Salicylic acid 6% |
pR: 1.8 tR: 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Untreated control |
pR: 1.2 tR: 1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Han |
2008 |
35 |
8W |
8W |
308 nm xenon chloride excimer laser 750 mJ/cm2 (+250 mJ/cm2 increase) 2 times/wk |
tR: 11/30 (36.7%) |
tR: PASI 95 |
n.a. |
+ |
5 |
+2) |
- |
- |
- |
C |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2006 |
15 |
4W |
4W |
308 nm xenon chloride excimer laser 200 mJ/cm2 (+100 mJ/cm2 increase) 3x/wk |
tR: 33% (5/15) -delta PASI -5,5 (p < 0,001) |
-tR (100%) after 12 treatments -delta PASI |
n.a. |
+ |
0 |
- |
- |
1x |
- |
B |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narrow-band (311nm) UVB 200 mJ/cm2 (+50 mJ/cm2 increase) 3x/wk |
tR: 33% (5/15) -delta PASI -4,9 (p < 0,001)
|
(1 etretinat in the Netherlands unlicensed
(2 additional retrospective part of the study, not included
(3 29 during treatment phase, 5 at follow up
(4 not all arms listed
(5 halfside comparison
(6 not all arms listed
(7 etretinat in the Netherlands unlicensed
(8 the study included 73.3% patients with plaque-type psoriasis; the rest had psoriatic erythroderma or guttate psorias
(9 dropouts after randomization but before beginning the therapy
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2018
Laatst geautoriseerd : 30-11-2018
Geplande herbeoordeling :
De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd. Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroepleden |
Vereniging |
Drs. D.M.W. Balak |
NVDV |
Drs. C.I.M. Busard |
NVDV |
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Stichting Nationaal Huidfonds |
Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
Dr. R.J.B. Driessen |
NVDV |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
Dr. F. van Gaalen |
NVR |
Dr. M. de Groot |
NVDV |
J.F.H. Hulshuizen |
Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger |
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
NVDV |
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
NVDV |
Drs. W.J.A. de Kort |
NVDV |
Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK) |
Arts-onderzoeker NVDV |
I. Laffra |
V&VN |
Drs. A. Lamberts (tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
Dr. L.L.A. Lecluse |
NVDV |
Dr. P.P.M. van Lümig |
NVDV |
Dr. S.P. Menting |
NVDV |
Prof. dr. E.P. Prens |
NVDV |
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
NVDV |
Dr. M.M.B. Seyger |
NVDV |
Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS) |
NVDV |
Dr. H.B. Thio |
NVDV |
Drs. W.R. Veldkamp |
NVDV |
Dr. M. Wakkee |
NVDV |
Overige contributors |
Vereniging |
A. Jacobs |
EDF Psoriasis guideline development groep |
Prof. dr. A. Nast |
EDF Psoriasis guideline development groep |
S. Rosumeck |
EDF Psoriasis guideline development groep |
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration |
Dr. Q. de Mast |
NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
Drs. D.M.W. Balak |
Janssen-Cilag |
Spreker op symposium psoriasis |
Drs. C.I.M. Busard |
Geen |
Geen |
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Abbvie LEO Pharma Pfizer
Celgene, LEO pharma, Pfizer |
Nascholing aios Unrestricted educational grant Unrestricted educational grant
Sponsoring proefschrift |
Dr. R.J.B. Driessen |
Abbvie Galderma Cutanea life Sciences |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering Wetenschappelijk onderzoek |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
Geen |
Dr. F. van Gaalen |
Abbvie Pfizer
MSD
Novartis |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
Dr. M. de Groot |
Novartis |
Spreker ‘masterclass psoriasis’ |
Hr. J.F.H. Hulshuizen |
Geen |
Geen |
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
Pfizer Abbvie
Janssen-Cilag
Celgene Lilly Amgen |
Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering Consultatie/advisering Consultatie/advisering |
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
Geen |
Geen |
Dr. W.J.A. de Kort |
Amgen
Novartis
Lilly
Celgene |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
Drs. G.E. van der Kraaij |
Novartis Celgene Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
I. Laffra |
Geen |
Geen |
Dr. L.L.A. Lecluse |
Geen |
Geen |
Dr. P.P.M. van Lümig |
Abbvie, Janssen-Cilag, Wyeth |
Sponsoring proefschrift
|
Drs. S.P. Menting |
Abbvie |
Congresorganisatie |
Prof. dr. E.P. Prens |
Abbvie
Astra Zeneca
Janssen-Cilag
Novartis |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken |
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
Abbvie
Lilly Pfizer Janssen |
Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee Speaking fee Congres/andere reis Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis |
Dr. M.M.B. Seyger |
Abbvie
Pfizer
Janssen-Cilag
Boehringer Ingelheim Allmirall
Leo Pharma |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Congres/andere reis, Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter |
Abbvie
Novartis
LEO Pharma
Celgene Pfizer Janssen-Cilag Lilly |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
Dr. H.B. Thio |
Novartis
Abbvie
Lilly Janssen
Celgene |
Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie |
Drs. W. Veldkamp |
Novartis |
Wetenschappelijk onderzoek |
Dr. M. Wakkee |
Abbvie
Janssen-Cilag |
Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres Spreker op congres, cursus |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn
Werkwijze
Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:
Afbakening onderwerp
De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:
- Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
- Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
- De remissieduur
- Het uitvalpercentage
- Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
- Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
- Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
- Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
- In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?
Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017
Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.
De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.
De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.
Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.
Inclusiecriteria
Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:
- De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
- Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
- Minimaal tien patiënten per studiearm
- Minimale studieduur van acht weken.
Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:
- Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
- Volwassen patiënten (≥18 jaar).
Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.
Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.
Opbouw van de modules
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.
Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.
Kwaliteit van bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.
Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].
Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.
Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017
Uitkomstmaat |
Belangrijkheid |
Effectiviteit |
|
Inductietherapie (16 weken) |
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
PASI 90-respons
|
Belangrijk |
Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score |
Belangrijk |
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) |
Cruciaal |
Langetermijntherapie (24 weken) |
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
PASI 90-respons |
Belangrijk |
Afname in mean PASI |
Belangrijk |
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) |
Cruciaal |
Veiligheid |
|
Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking |
Cruciaal |
Proportie patiënten met ten minste één bijwerking |
Belangrijk |
Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie) |
Cruciaal |
Patiënt gerapporteerde uitkomsten |
|
DLQI-score ≤ 5 |
Belangrijk |
Afname in gemiddelde DLQI-score |
Belangrijk |
Overig |
|
Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt |
Belangrijk Important |
Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt. |
Belangrijk |
Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling) |
Belangrijk |
Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling. |
Belangrijk |
Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.
Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:
De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.
Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.
De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.
Conclusies
Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.
Aanbevelingen
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO
Aanbeveling |
Balans |
Sterk positief |
De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe… |
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur… |
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet… |
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet… |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
GRADE-systeem |
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog |
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
|
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden |
Keuzematrix
In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.
Indicatiestelling
De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.
Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:
De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.
Behandeldoelen
Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).
Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:
≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren
< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen
≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5
Organisatie van zorg
Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Externe commentaarfase
De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)
Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.
Verspreiding
De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.
Juridische betekenis van de richtlijn
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.
Actualisering
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.
Referenties
- Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
- Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
- Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
- Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
- on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
- and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
- Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
- Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
- Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.