Intramurale mobilisatie bij femurfractuur
Uitgangsvraag
Is intramurale mobilisatie zinvol voor het herwinnen van basismobiliteit bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wanneer en hoe vaak dient intramurale mobilisatie plaats te vinden?
Aanbeveling
Bied patiënten een onderzoek voor mobilisatie door een fysiotherapeut aan op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra-indicaties zijn.
Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan door een fysiotherapeut en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie. Houd bij de inschatting van de frequentie rekening met de conditie van de patiënt.
Cognitieve beperkingen zijn geen contra-indicatie voor revalidatie.
Overwegingen
Beschrijving richtlijnen
De geïncludeerde richtlijnen formuleerden adviezen omtrent de inzet van fysiotherapie/oefentherapie in twee afzonderlijke stadia: 1. Tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014) en 2. Na ziekenhuisontslag (AAOS, 2014). Zowel de NICE richtlijn als de AAOS richtlijn maakt gebruik van de GRADE methodologie. In beide richtlijnen is zowel naar klinische effectiviteit als kosteneffectiviteit gekeken, echter werden er alleen resultaten voor de effectiviteit beschreven.
De NICE richtlijn beschouwde de volgende twee onderzoeksvragen:
1. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het klinische effectiviteit en kosteneffecttiviteit van vroegtijdige mobilisatie (<48 uur na operatie) vergeleken met late mobilisatie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven?
a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerde één relevante RCT bestaande uit 60 mensen (Oldmeadow 2006). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). De update van de NICE adviezen in maart 2014 resulteerde niet in extra studies.
b. Conclusies: Op basis van de literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek aan en mobilisatie op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties aanwezig.
2. Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het klinisch- en kosten-effect van intensieve fysiotherapie vergeleken met niet-intensieve fysiotherapie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven?
a. Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerden drie relevante RCTs bestaande uit 288 mensen (Hauer, 2002; Karumo, 1977; Moseley, 2009). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll et al (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). Een update in maart 2014 identificeerde geen nieuwe studies. Ondanks dat de onderzoeken te heterogeen zijn om te poolen, blijkt dat het herstel na proximale femurfractuurchirurgie bespoedigd wordt door eerdere en veelvuldige inzet van fysiotherapie.
b. Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie”.
De update van de Cochrane review resulteerde niet in aanvullende literatuur die de conclusies ten opzichte van die welke in de NICE richtlijn beschreven zijn veranderen. Derhalve, sluit de werkgroep aan op de conclusies van de NICE, namelijk:
- Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek en mobilisatie op de dag na de operatie aan, tenzij er specifieke contra indicaties zijn. Deze contra-indicaties zijn beschreven in Hodgson, 2014.
- Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan door een fysiotherapeut en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie. Houd bij de inschatting van de frequentie rekening met de conditie van de patiënt.
Overige literatuur
Mobilisatie kan ook op de dag van OK aanvangen (Foss, 2009; Kristensen, 2012). Dit heeft mogelijk de voorkeur boven mobilisatie op de dag na de operatie, omdat vroege mobilisatie mogelijk het functioneel herstel positief bevordert en de kans op complicaties verkleint. Mobilisatie is gericht op het herwinnen van basismobiliteit (dwz., uit bed komen, in bed gaan, op staan uit een stoel, lopen, en traplopen) rekening houdend met de mogelijkheden en wensen van de patiënt. Mobilisatie om de basismobiliteit te herwinnen is het kerngebied van de fysiotherapie en dient tenminste eenmaal daags plaats te vinden tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014). Fysiotherapeuten dienen het functioneel herstel te monitoren.
Het is van belang dat de fysiotherapeut de patiënt duidelijk uitleg geeft over de belastbaarheid van het aangedane been; mede in relatie tot pijn en angst. Indien een patiënt om medische redenen (nog) niet uit bed mag, instrueert de fysiotherapeut de patiënt oefeningen in bed van de onderste extremiteit om het risico op diepe veneuze trombose te verkleinen (Francis, 2007) en beweeglijkheid te behouden. Fysiotherapeuten dienen ook beschikbaar zijn in de weekenden om patiënten te mobiliseren, omdat dit het functioneel herstel positief beïnvloedt (Scrivener, 2015). In het geval een patiënt geen revalidatiepotentie heeft – blijkend uit de uitblijvende response op de therapie (Burton, 2015) – en continuering van mobilisatie/revalidatie derhalve geen optie is, dan kan de fysiotherapeut worden ingezet met als doel de patiënt verpleegbaar te houden en complicaties zoals pneumonie en decubitus te voorkomen. De focus van de therapie ligt dan vooral op het onderhouden van de beweeglijkheid van de gewrichten en het voorkomen van contracturen.
Binnen de fysiotherapeutische evaluatie (anamnese en lichamelijk onderzoek) dienen de volgende thema’s aanbod te komen: gezondheids- en functioneringstatus voorafgaand aan de fractuur, medische stabiliteit, fysiek onderzoek (kracht, flexibiliteit, pijn, respiratoir), valrisico, en mobiliteit (Thomas, 2011). Daarnaast dient de fysiotherapeut eventuele postoperatieve restricties of instructies vanuit het chirurgisch team te inventariseren. De fysiotherapeut dient rekening te houden met angst voor vallen. Angst voor vallen is immers een bekende (en modificeerbare) factor die het revalidatieproces nadelig kan beïnvloeden, doordat patiënten met hoge valangst minder geneigd zijn om te oefenen (Visschedijk, 2010). In geen van de geïncludeerde trials, reviews en richtlijnen wordt gerept over nadelige effecten van oefentherapie. Niettemin dient de fysiotherapeut altijd een (val)risico inschatting te maken voor, tijdens en na het mobiliseren om de veiligheid te garanderen. Daarnaast dient de fysiotherapeut alert te zijn op multi-morbiditeit en psychosociale problematieken; het is wenselijk dat de fysiotherapeut hiertoe nauw samenwerkt met de betrokken klinisch geriater/ internist-ouderengeneeskunde.
Bij doorverwijzing vanuit het ziekenhuis, dient de ziekenhuisfysiotherapeut informatie betreffende het functioneel herstel van de patiënt in de overdracht te rapporteren. Idealiter is deze informatie mede geobjectiveerd met behulp van een valide en betrouwbaar meetinstrument, er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de ‘Modified Iowa Level of Assistance Scale’ (MILAS) of de ‘The de Morton Mobility Index’ (DEMMI). Daarnaast dient de patiënt geïnformeerd te worden dat er fysiotherapeuten zijn die zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van patiënten herstellend na proximale femurfractuur. Tot slot dient de patiënt te worden geïnformeerd dat er mogelijk kosten zijn voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
De belangrijkste doelstelling van de mobilisatie tijdens de ziekenhuisopname na een operatie voor een proximale femurfractuur is het herstellen van zelfredzaamheid van de patiënt. Voor de fysiotherapeut is het zaak patiënten de basismobiliteit – dat wil zeggen het vermogen om in en uit bed te komen, te gaan zitten/staan, en (eventueel) te (trap)lopen – te laten herwinnen na de operatie (Kristensen, 2012). Immers, patiënten die de basismobiliteit niet herwinnen, hebben een verhoogde kans op een lagere kwaliteit van leven, complicaties, mortaliteit en een grotere behoefte aan zorg na ontslag (Kristensen, 2012). Om de resultaten van de mobilisatie tijdens de ziekenhuisopname na een proximale femurfractuur te optimaliseren is het essentieel een aantal zaken duidelijk te hebben.
Allereerst, is het van belang om te weten of er patiënten zijn die een verhoogd risico hebben om de basis mobiliteit niet te herwinnen. Dit noopt mogelijk tot intensievere behandeling tijdens de ziekenhuisopname of juist snellere doorverwijzing naar een andere intramurale instelling. Ten tweede is het relevant om duidelijk te hebben wat beschouwd wordt als de optimale mobilisatiestrategie tijdens de ziekenhuisopname om de basismobiliteit te herwinnen. Wanneer vangt de mobilisatie aan, hoe is het mobilisatieprotocol opgebouwd (gebaseerd op tijd of gebaseerd op doelen), welke intensiteit wordt aangehouden, welke vorm en context dragen bij aan een succesvolle revalidatie? En tot slot dient duidelijk te zijn of er contra-indicaties zijn voor postoperatieve mobilisatie.
Zoeken en selecteren
In de werkgroep is besloten deze submodule te beantwoorden op basis van een systematische literatuursearch en de huidig beschikbare evidence zoals gepresenteerde in internationaal geaccepteerde richtlijnen en systematische reviews. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er:
- een update op de Cochrane Review van Handoll (2011) verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de effectiviteit van interventies en strategieën gericht op het verbeteren van mobiliteit en fysiek functioneren na proximale femurfractuur chirurgie bij volwassenen in vergelijking met geen of minder intensieve interventies” (Handoll, 2011). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen interventies die starten: 1) Tijdens de ziekenhuisopname, 2) Na ziekenhuisontslag, en 3) Na standaard multidisciplinaire revalidatiezorg;
- een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen op het gebied van revalidatie, mobilisatie en fysiotherapie uit de twee meest recente, internationale richtlijnen van: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) “Hip fracture: The management of hip fractures in adults” (Maart 2014) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) “Management of Hip Fractures in the Elderly” (September 2014).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte (basis)mobiliteit en fysiek functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet à priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase, Cinahl and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar “heupfractuur” en “fysiotherapie / oefentherapie” en “RCT” of “Systematische Review”. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria, de studie:
- onderzoekt strategieën om mobiliteit te verbeteren;
- includeert ouderen met een proximale femurfractuur;
- full-tekst beschikbaar in Engels of Nederlands;
- evalueert de effectiviteit op mobiliteit en/of fysiek functioneren in een systematische review of RCT.
In eerste instantie werden 24 studies geselecteerd. Vanwege de grote diversiteit van de interventies beschreven in de studies heeft de werkgroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren.
Referenties
- Allegrante JP, Peterson MG, Cornell CN, et al. Methodological challenges of multiplecomponent intervention: lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007. http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute+management; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22842835; http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm
- Allen J, Koziak A, Buddingh S, et al. Rehabilitation in patients with dementia following hip fracture: a systematic review. Physiother Can. 2012;64(2):190-201.
- Ariza-Vega P, Jiménez-Moleón JJ, Kristensen MT. Non-weight-bearing status compromises the functional level up to 1 yr after hip fracture surgery. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(8):641-8.
- Ariza-Vega P, Kristensen MT, Martín-Martín L, et al. Predictors of Long-Term Mortality in Older People With Hip Fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2015;piiS0003-9993(15):00138-0.
- Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012;92(11):1437-51.
- Binder EF, Brown M, Sinacore DR, et al. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):837-846.
- Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Platz A, et al. Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010;170:813820.
- Burton CR, Horne M, Woodward-Nutt K, et al. What is rehabilitation potential? Development of a theoretical model through the accounts of healthcare professionals working in stroke rehabilitation services. Disability and Rehabilitation. 2015;37(21):1955-60.
- Carmeli E, Sheklow SL, Coleman R. A comparative study of organized class-based exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil Rehabil. 2006; 28: 9971005.
- Carneiro MB, Alves DP, Mercadante MT. Physical therapy in the postoperative of proximal femur fracture in elderly. Literature review. Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8.
- Crotty M, Whitehead CH, Gray S, et al. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002;16(4):406-413.
- De Vries C, Hagenaars L, Kiers H, et al. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Januari 2014.
- Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49:227-34.
- Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med. 2007; 356:1438-1444.
- Fransen M, Woodward M, Norton R, et al. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women. J Am Geriatr Soc. 2002;50(4):685-690.
- Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop Scand. 2004;75(2):177-183.
- Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop. 2006;77(1):114-119.
- Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD001704.
- Hauer K, Specht N, Schuler M, et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing. 2002;31(1):4957.
- Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014 Dec 4;18(6):658. Review.
- Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):565-70.
- Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae. 1977;66(3):1706.
- Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447.
- Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al. Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(12):727-38.
- Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil. 2002; 16: 553561.
- Latham NK, Harris BA, Bean JF, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(7):700-8.
- Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9):M498-M507.
- Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, et al. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):1911-1917.
- Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85:727739.
- Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture surgery. J Rehabil Med. 2011;43(6):477-80.
- Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, et al. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age and Ageing. 2009;38(1):7480.
- Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, et al. No rest for the wounded: Early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(7):60711.
- Orwig DL, Hochberg M, Yu-Yahiro J, et al. Delivery and outcomes of a yearlong home exercise program after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171:323331.
- Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, et al. High-intensity exercise training following hip fracture. Top Geriatr Rehabil. 2004;20:273284.
- Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:16671674.
- Ryan T, Enderby P, Rigby AS. A randomized controlled trial to evaluate intensity of community-based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in old age. Clin Rehabil. 2006;20(2):123-131.
- Salpakoski A, Törmäkangas T, Edgren J, et al. Effects of a multicomponent home-based physical rehabilitation program on mobility recovery after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(5):361-8.
- Scrivener K, Jones T, Schurr K, et al. After-hours or weekend rehabilitation improves outcomes and increases physical activity but does not affect length of stay: a systematic review. J Physiother. 2015;61(2):61-7.
- Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:710716.
- Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:208212.
- Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:2430.
- Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, et al. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing 2011;40(2):221-227.
- Thomas S, Mackintosh S, Halbert J. Determining current physical therapist management of hip fracture in an acute care hospital and physical therapists' rationale for this management. Phys Ther. 2011 Oct;91(10):1490-502.
- Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, et al. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-1957.
- Visschedijk JH, Caljouw MA, van Balen R, et al. Fear of falling after hip fracture in vulnerable older persons rehabilitating in a skilled nursing facility. J Rehabil Med. 2014;46(3):258-63.
- Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, et al. Geriatr More than half of hip fracture patients do not regain mobility in the first postoperative year. Gerontol Int. 2013;13(2):334-41.
- Ziden L, Frandin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil. 2008;22(12):1019-1033.
- Ziden L, Kreuter M, Frandin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture -1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2016
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.
Doelgroep
Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
- Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
- Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
- Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
- Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
- Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Met dank aan:
- Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Belangenverklaringen
De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Folbert |
verpleegkundig specialist traumatologie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Heetveld |
Plaatsvervangend opleider SEG |
penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. |
geen |
geen |
OTC Nederland Penningmeester |
FAITH trial - geen belang bij richtlijn |
geen |
geen |
|
Hegeman |
Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT) |
vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant |
|
Holla |
orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC |
voorzitter OTC educatiecommissie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. |
geen |
|
Hoogeboom |
postdoc aan MUMC+ |
Gastdocent Fysiotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lamberts |
Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lammers |
beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Pols |
Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Balen |
specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam |
senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van den Nieuwenhuyzen |
anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Mourik |
orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%. |
bestuurslid STZ, onbetaald Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald), spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Verhofstad |
hoogleraar traumachirurg erasmus MC |
onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald) |
geen |
geen |
beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. |
geen |
geen |
geen |
|
Willems |
klinisch geriater |
NVKG, voorzitter, vacatievergoeding |
geen |
geen |
NVKG, voorzitter |
geen |
expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting. |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatoren
De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.