Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Gebruik calprotectine-test

Uitgangsvraag

Is een calprotectinetest aan te bevelen voor het maken van onderscheid tussen patiënten met inflammatoire darmziekten en PDS?

Aanbeveling

Verricht een calprotectinetest bij patiënten met niet-acute, recidiverende (3-6 maanden) klachten van diarree (PDS-D en PDS-M) en een verhoogd risico op inflammatoire darmziekten:

  • bij een positieve uitslag (> 100 microgram/gram feces) verwijst de huisarts naar de mdl-arts
  • bij een negatieve uitslag (< 50 microgram/gram feces) is de kans op inflammatoire darmziekten zeer gering
  • bij een uitslag in het ‘grijze gebied’ (50-100 microgram/gram feces) overlegt de huisarts met de mdl-arts

Overwegingen

Voordelen
Door alleen een calprotectinetest uit te voeren bij patiënten met klachten in de buik of onderbuik kun je relatief gemakkelijk en snel organische gastro-intestinale aandoeningen (met name inflammatoire darmziekten) uitsluiten (hoge negatief voorspellende waarde, met name in de eerste lijn).
Ook kunnen door het uitvoeren van calprotectinetesten onnodige coloscopieën voorkomen worden. In een Engels onderzoek (met een iets afwijkende populatie dan die beschreven in deze module) bleek dat na invoering van de calprotectinetest het aantal aanvragen voor calprotectinetests steeg en het percentage aanvragen voor coloscopieën daalde (van 24 naar 13%) (Turvill, 2020).
Bij afkapwaarden van 50 dan wel 100 microgram per gram feces is er weinig verschil in negatief voorspellende waarde. Een afkapwaarde van 100 microgram per gram feces zal iets minder foutpositieve uitslagen opleveren. De Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) hanteert een afkapwaarde van 50 microgram per gram feces [NVKC 2015].

 

Nadelen
Er lijken grote verschillen te bestaan tussen de diverse calprotectinetests [Pathirana 2018]. Dit bemoeilijkt een keuze voor de optimale afkapwaarde. Ook is er weinig tot geen literatuur over afkapwaarden > 100 microgram per gram feces.
Als men alleen afgaat op de uitkomst van een calprotectinetest zal bij sommige patiënten ten onrechte een organische gastro-intestinale aandoening worden uitgesloten (gemiddeld 0-2 op de 1000 testuitslagen).

 

Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs is redelijk tot laag. Er werd afgewaardeerd in verband met indirect bewijs (afwijkende populatie: ook tweedelijnspatiënten werden geïncludeerd in de onderzoeken) en inconsistentie/heterogeniteit (grote variatie en niet-overlappende betrouwbaarheidsintervallen).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten
Het merendeel van de patiënten zal graag zekerheid krijgen over het al dan niet aanwezig zijn van een ernstige darmziekte. Wanneer een calprotectinetest inflammatoire darmziekten kan uitsluiten én een coloscopie kan voorkomen, zal dat voor deze patiënten afdoende zijn. De test biedt geruststelling en is niet belastend.

Een klein deel van de patiënten zal wellicht vragen om een coloscopie omdat ze daarin meer vertrouwen hebben. Met goede uitleg over zowel calprotectinetest als coloscopie kan bij een groot deel van de patiënten worden voorkomen dat zij na een negatieve calprotectinetest alsnog om een verwijzing naar de tweede lijn vragen.

 

Kosten
Het tarief voor een calprotectinetest (NZA-code 070216) was in 2019 € 50,46; na indexering is dat in 2022 € 54,36.

 

Aanvaardbaarheid
Het is voor de meeste patiënten aanvaardbaar om een test met feces te doen om andere aandoeningen dan PDS uit te sluiten en een coloscopie te voorkomen.

 

Haalbaarheid
Het is voor de meeste patiënten haalbaar om wat feces in te leveren voor een test.

 

Rationale van de aanbeveling
Door de hoge negatieve voorspellende waarde van de calprotectinetest in de eerste lijn is deze goed te gebruiken om organische aandoeningen (inflammatoire darmziekten) uit te sluiten. Ook is een calprotectinetest in vergelijking met coloscopie relatief goedkoop, makkelijk uit te voeren, minder invasief en geeft minder kans op complicaties.

 

Het uitvoeren van een calprotectinetest kan naar verwachting leiden tot minder verwijzingen (en coloscopieën). De calprotectinetest is vooral inzetbaar ter bevestiging van de diagnose PDS (bij negatieve uitslag) en ter voorkoming van verwijzing van de eerste naar de tweede lijn.

 

Door de hogere prevalentie van organische aandoeningen in de tweede lijn en de lagere negatieve voorspellende waarde van de calprotectinetest (89% tweede lijn; 97% eerste lijn), met nog steeds geen heel hoge positief voorspellende waarde (67%), heeft de calprotectinetest minder waarde in de tweede lijn.

Als afkapwaarde voor de calprotectinetest heeft 100 microgram per gram feces de voorkeur boven 50 microgram.

 

Een uitslag van 50-100 microgram per gram feces blijft echter een grijs gebied; bij deze uitslag is het goed de patiënt met diens anamnese en voorgeschiedenis te bespreken met de mdl-arts en deze om advies te vragen. Dit betekent zeker niet dat de patiënt meteen verwezen wordt.

 

Er is (te) weinig literatuur om een uitspraak te kunnen doen over het werken met afkapwaarden > 100 microgram per gram feces.

Onderbouwing

Calprotectine is een eiwit dat aanwezig is in neutrofiele granulocyten (witte bloedcellen). Bij ontstekingen in de darm komt dit eiwit vrij in de feces. Het aantonen van calprotectine in feces kan aangeven of er al dan niet een ontsteking in de darmen is. In deze module gaan we na of de calprotectinetest zodanige eigenschappen heeft dat we de test kunnen aanbevelen voor het onderscheiden van inflammatoire darmziekten en PDS.

(Based on review An (2019))

 

Diagnostic test characteristics 

The diagnostic test characteristics were assessed in a group of patients with abdominal complaints. Testing calprotectin shows if the patient has (positive test result) or has not (negative test result) an organic gastrointestinal disease (such as inflammatory bowel disease).

  • The negative predictive value (the percentage patients with a negative test result that really do not have an organic gastrointestinal disease) is (nearly) 100% (certainty of evidence is low);
  • The positive predictive value (the percentage patients with a positive test result that really has an organic gastrointestinal disease) is 1-4% (certainty of evidence is low);
  • Testing calprotectin for patients with abdominal complaints has a sensitivity of 80% for the differentiation between organic and functional gastrointestinal diseases (the percentage of all patients with a gastrointestinal disease and a positive test result) (certainty of evidence is moderate);
  • Testing calprotectin for patients with abdominal complaints has a specificity of 81% for the differentiation between organic and functional gastrointestinal diseases (the percentage of all patients without a gastrointestinal disease and a negative test result) (certainty of evidence is low).

 

Therapeutical consequences

  • 0-2 of 1000 patients with abdominal complaints will not receive follow up examination and the right therapy, while it is necessary (false negative test result) (certainty of evidence is moderate);
  • 802-809 of 1000 patients with abdominal complaints will not receive unnecessary follow up examination (colonoscopy) after a negative calprotectin test result (certainty of evidence is low); this means that in up to 80% of patients  unnecessary follow-up examination will be avoided.
  • 188-190 of 1000 patients with abdominal complaints will receive unnecessary follow up examination (colonoscopy) after a positive calprotectin test result (because they do not have an organic disease) (certainty of evidence is low).

Description of studies

Systematic review

An (2019) included 18 studies (from the UK (8), Italy (3), the Netherlands (2), Switzerland (2), Germany (1), Egypt (1) and Spain (1)) with 6.018 patients with lower gastrointestinal symptoms. In 16 studies only adults were included (mean age: 30-63 year), in 1 study only children (mean age: 3.5 year) and in 1 study both (mean age children: 7 year, mean age adults: 43 year). Mean percentage women in the studies was 59. Setting of the studies: seven in primary care and 11 in secondary care. The index test was in all studies faecal calprotectin (measured with ELISA) with a cut off value of 50 or 100 microgram per gram. The reference/standard test was colonoscopy, CT or MRI.

For the conclusions extra analyses were executed to differentiate between primary and secondary care and between the two cut off values, using RevMan.

 

Studies with the outcome measures ‘referral for colonoscopy’ or ‘consult frequency’ (primary care or secondary care) were not found.

 

Results

See Table 2. and table 3. for summary of results. In Table 4. a summary of additional analyses with different cut-off values is shown.

 

Table 2. Results Calprotectin test by patients with abdominal complaints (data as presented in review An (2019)) 

Test result (cut off value mostly 50 microgram/gram)

Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)

Number of participants

(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalence 0.1%

Prevalence 1%

 

As seen in Dutch primary care

   

True positive

1 (1 to 1)

8 (7 to 9)

6018

(18)

⨁⨁⨁◯

MODERATE a

False negative

0 (0 to 0)

2 (1 to 3)

True negative

809 (699 to 859)

802 (693 to 851)

⨁⨁◯◯

LOW a,b

False positive

190 (140 to 300)

188 (139 to 297)

CI: Confidence interval / a. Population primary AND secondary care / b. A lot of variation and confidence intervals did not overlap

Patients or population: patients with abdominal complaints / Setting: primary and secondary care / Reference test: colonscopy or CT/ MRI

Pooled sensitivity: 0.80 (95% CI: 0.73 to 0.85) | Pooled specificity: 0.81 (95% CI: 0.70 to 0.86)

 

 

Table 3. Calculated positive and negative predictive values for different prevalences (cut off value mostly 50 microgram/gram)

Predictive Value

 

 

Prevalence 0.1%

Prevalence 1%

Negative

99.8-100%

TN / (FN + TN)

809/809

802/804

Positive

1-4%

TP / (TP + FP)

1/191

8/196

 

 

Table 4. Summary extra analyses based on review An (2019) (see Annex for forest-plots and ROC):

 

Prevalence (%)*

TP

FN

TN

FP

Positive Predicitive Value (%)

Negative Predictive Value (%)

Primary care

10

80

20

729

171

32

97

Secondary care

34

272

68

535

125

67

89

 

 

 

 

 

 

 

 

Cut off value 50

26

 

 

 

 

41

95

Cut off value 100

24

 

 

 

 

55

96

Prim. care Cut off 50

10

 

 

 

 

23

97

Prim. care Cut off 100

10

 

 

 

 

48

97

Sec. care Cut off 50

35

 

 

 

 

67

89

Sec. care Cut off 100

36

 

 

 

 

65

81

*The prevalence in the included studies in An (2019) was much higher than the estimated prevalence in table 1.1.2 (10-34% in the included studies compared to 0,1-1% in Dutch primary care). The high prevalence in the included studies in An (2019) is probably artificial and due to the high prevalence of disease in the study population. In real life the PPV will be lower than in this table (see below Tabel 1.1.3: PPV 1-4%).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients

Patients with abdominal complaints

Index test

Faecal calprotectin test

Reference test

Colonoscopy, CT, MRI

Outcomes

Positive and Negative Predictive Value (8 - crucial)

Sensitivity and Specificity (7 - crucial)

(referral for) colonoscopy (7 - crucial)

Consult frequency (6 – important)

Other selection criteria

Study design: systematic reviews and cohort studies

 

 

Table 1. Patient relevant consequences

 

Outcome

Consequences for medical system

Consequences for patient

Weight

(for decision-making)

True positive

A positive calprotectin test points at inflammatory bowel diseases and more tests/ examination will be done (colonoscopy).

Confirmation of complaints, maybe agitation about a serious illness and follow up tests.

7 - crucial

False positive

Inflammatory bowel diseases will be excluded during the test that will follow (colonoscopy).

Unnecessary worrying about a serious illness and follow up tests (tests are not needed and not without risks).

Higher costs.

7 - crucial

True negative

Inflammatory bowel diseases are excluded correctly. No follow up tests.

Reassurance of patient. No referral, no follow up tests, no waiting time. Maybe some worrying if patient do not trust the result of the test.  

Low costs.

7 - crucial

False negative

Inflammatory bowel diseases are excluded while it is present. No follow up tests.  Delayed diagnose.

False reassurance of patient, wrong or no therapy, maybe less benefit because of delayed therapy.

7 - crucial

Test

Faeces for calprotectin test can be obtained by patient him/herself.

Faeces for testing calprotectin is easy to obtain, not difficult for patient.

7 - crucial

 

Colonoscopy: is additional examination.

Experiencing a colonoscopy is not pleasant and is risky (lesion or perforation of colon, bleeding).

 

Resources

Costs of testing calprotectin are low (+/- €50) compared to alternative (colonoscopy; +/- €600).

 

Colonoscopy: visit of hospital or diagnostic centre.

Obtaining faeces for testing calprotecin can be done at home.

 

Colonoscopy will be done in a hospital or diagnostic centre. The patient must travel to a location. 

7 - crucial

 

Search and select (Methods)

The databases PubMed and Embase were searched with relevant search terms from 2009 until November 2020. The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming) /under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Only systematic reviews and cohort studies were included.

Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion. 

 

Results

One systematic review was included in the analysis of the literature (An, 2019). There were no new studies about this topic published after the search date of the systematic review (June 2018). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4).

  1. An YK, Prince D, Gardiner F, Neeman T, Linedale EC, Andrews JM, Connor S, Begun J. Faecal calprotectin testing for identifying patients with organic gastrointestinal disease: systematic review and meta-analysis. Med J Aust. 2019 Nov;211(10):461-467. doi: 10.5694/mja2.50384. Epub 2019 Nov 3. PMID: 31680263.
  2. Elias SG, Kok L, de Wit NJ, Witteman BJ, Goedhard JG, Romberg-Camps MJ, Muris JW, Moons KG. Is there an added value of faecal calprotectin and haemoglobin in the diagnostic work-up for primary care patients suspected of significant colorectal disease? A cross-sectional diagnostic study. BMC Med. 2016 Sep 26;14(1):141. doi: 10.1186/s12916-016-0684-5. PMID: 27666114; PMCID: PMC5036273.
  3. NVKC. Zinnige Diagnostiek; overwegingen bij het aanvragen van calprotectine in feces. 2015.
  4. Pathirana WGW, Chubb SP, Gillett MJ, Vasikaran SD. Faecal Calprotectin. Clin Biochem Rev. 2018 Aug;39(3):77-90. PMID: 30828114; PMCID: PMC6370282.
  5. Turvill J, Turnock D. Audit of the impact of the York faecal calprotectin care pathway on colonoscopy activity. Frontline Gastroenterol. 2019 Oct 24;11(4):285-289. doi: 10.1136/flgastro-2019-101315. PMID: 32587672; PMCID: PMC7307046.

Calprotectin: Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

Yes/no/unclear/n.a.

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/no/unclear

An, 2019

Yes

Yes

No (excluded studies not described)

Yes

n.a.

Yes

No (no distinction between primary and secondary care)

No (not mentioned)

Yes

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges- Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies

Calprotectin: Table of excluded studies (SR and other studies) 

Author and year

Reason for exclusion

Systematic reviews

Petryszyn 2019

Wrong population

Mari 2019

Backgroundarticle

Carrasco 2019

Wrong population

McFarlane 2016

Wrong study design

McFarlane 2016

Wrong study design

Menees 2015

Wrong outcome measure

Waugh 2013

New review available

Other studies

Vicente 2020

Wrong population

Turvill 2020

Wrong study design

Campbell 2020

Wrong population

Walker 2018

Already in review

Sharbatdaran 2018

Wrong population

Conroy 2018

Already in review

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling van PDS