Wat zijn de risicofactoren voor vallen bij ouderen? (in de thuissituatie, het verpleeg- of verzorgingshuis of het ziekenhuis)

Er zijn inmiddels meer dan 30 valrisicofactoren geïdentificeerd, waaronder gestoorde mobiliteit, een eerdere val, valangst, cognitieve stoornissen, visusstoornissen en het gebruik van bepaalde medicatie (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010). Veelal zijn er bij een patiënt meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig en is het valrisico dus multifactorieel bepaald. Over het algemeen worden valrisicofactoren onderscheiden in intrinsieke (patiëntgebonden) en extrinsieke valrisicofactoren. Extrinsieke valrisicofactoren zijn aan de omgeving gebonden, zoals losliggende tegels, gladde vloeren, inadequaat schoeisel of trappen. Het is daarbij wel belangrijk om zich te realiseren dat een extrinsieke valrisicofactor in de meeste gevallen niet de enige oorzaak is van een val, maar eerder dat extra zetje vormt. Over het algemeen betreft het een combinatie van een extrinsieke valrisicofactor met één of meerdere intrinsieke risicofactoren zoals gestoorde mobiliteit en medicatie. Het valrisico neemt toe met het aantal aanwezige valrisicofactoren (CBO, 2004; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012).

Valrisicofactoren kunnen enigszins verschillen per omgeving. Veruit het meeste onderzoek is gedaan bij thuiswonenden. De belangrijkste valrisicofactoren voor thuiswonenden zoals geïdentificeerd in de systematische reviews van de CBO-richtlijn valpreventie uit 2004 en de NICE-richtlijn zijn: mobiliteitsstoornissen (stoornissen in balans, spierkracht en lopen/transfers), een eerdere val, psychofarmaca, polyfarmacie, beperkingen in de uitvoering van ADL-taken, gewrichtsaandoeningen, visusstoornissen, urine-incontinentie, hoge leeftijd, depressie, cognitieve stoornissen en valangst (CBO, 2004; NICE, 2013).

Een systematisch review (Deandre, 2010) naar valrisicofactoren voor thuiswonende ouderen bevestigde de eerder door de CBO-richtlijn en de NICE richtlijn vastgestelde risicofactoren. Naast eerdere val, oudere leeftijd, geslacht en mobiliteitsstoornissen werden de sterkste associaties met vallen gezien voor valangst, vertigo en M. Parkinson. Daarnaast was comorbiditeit (aantal en soort), medicijngebruik (aantal, sedativa, antihypertensiva en anti-epileptica), zelfervaren gezondheidsstatus als ook visus en gehoorstoornissen.

Ten aanzien van de verzorgings- en verpleeghuisomgeving laat een tweede systematische review (Deandre, 2013) zien dat de belangrijkste risicofactor was of er een of meer eerdere valincidenten waren, en dat leeftijd en het vrouwelijk geslacht niet of minder relevant zijn. Daarnaast bleken de volgende valrisicofactoren significant: het gebruik van loophulpmiddelen, comorbiditeit, beperkingen in de uitvoering van ADL-taken, cognitieve stoornissen, dwalen, M. Parkinson, duizeligheid, sedativa, antipsychotica, antidepressiva en het aantal medicijnen.

Voor de ziekenhuisomgeving laat dit review de sterkste associatie met vallen zien voor de aanwezigheid van een of meer valincidenten in de voorgeschiedenis; andere significante valrisicofactoren waren leeftijd (zij het met een kleine effectgrootte), cognitieve stoornis, sedativa en antidepressiva. Er werd geen associatie gevonden met het vrouwelijk geslacht.

In onderstaande alinea’s worden de verschillende valrisicofactoren per item verder toegelicht.

Mobiliteitsstoornissen (balans, lopen, spierkracht)

Mobiliteitsstoornissen, bestaande uit stoornissen in balans, looppatroon en/of spierkracht, zijn één van de belangrijkste risicofactoren voor vallen (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandra, 2010). Dit is in diverse studies, waaronder meerdere prospectieve observationele onderzoeken, aangetoond en geldt voor zowel thuiswonende ouderen, als voor ouderen in verpleeg- en/of verzorgingshuizen en in het ziekenhuis (Deandra, 2010; Deandra, 2013). Alle aspecten van mobiliteit kunnen geassocieerd zijn met vallen. Stoornissen in de balans worden het vaakst en sterkst geassocieerd met vallen. Bij ouderen met vallen in de voorgeschiedenis wordt een toegenomen body sway gezien bij zowel statische als dynamische balanstaken (CBO, 2004). Ook balans- en krachttesten, zoals de tandemstand en 'chair stand test', scoren slechter bij ouderen met valproblemen (CBO, 2004). Tijdens het lopen laten zij een langzamer looppatroon zien, met kortere paslengte, evenals meer moeite met draaien en een minder stabiel gangpatroon (CBO, 2004).

Daarnaast kan een afname in spierkracht bij het ouder worden leiden tot een verhoogde kans om te vallen (CBO, 2004). De handknijpkracht is een indicator van algehele lichaamskracht en vermindering in handknijpkracht verhoogd het risico op vallen voor thuiswonenden (CBO, 2004). Ook in de ziekenhuisomgeving is verminderde spierkracht (in de onderste extremiteiten) geassocieerd met vallen (CBO, 2004). In de verpleeg-/verzorgingshuissomgeving heeft slechts één studie geringe spierkracht als onafhankelijke risicofactor voor toekomstig vallen gevonden (CBO, 2004).

Eerdere val in voorgaande jaar

Nagenoeg alle onderzoeken binnen de ziekenhuisomgeving en het merendeel van de studies bij thuiswonenden en bij ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen tonen aan dat het doormaken van één of meer valincidenten in het voorgaande jaar een goede voorspeller is voor toekomstig vallen (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). Het is aannemlijk dat een val in de afgelopen drie of zes maanden tevens een adequate voorspeller is voor een verhoogd valrisico. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar ten aanzien van de best voorspellende tijdsspanne. De in de VMS gebruikte afkapwaarde van één of meer valincidenten in de afgelopen zes maanden is in een studie gevalideerd voor de Nederlandse ziekenhuissetting met een redelijke sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 63% en 65% (Oud, 2015). Uit recente meta-analyses komt eerder vallen als voornaamste risicofactor voor toekomstig vallen naar voren in alle drie de omgevingen (Deandra, 2010; Deandra, 2013). Uit de meeste onderzoeken blijkt dat het risico van toekomstig vallen sterker wordt naarmate het aantal eerdere vallen valincidenten groter is.

Medicatie

Voor een uitgebreide beschrijving van valrisicoverhogende medicatie wordt verwezen naar het de module ‘Valrisicobeoordeling ouderen in verpleeghuis’. De belangrijkste valrisicoverhogende medicatiegroepen zijn psychotrope medicatie en cardiovasculaire medicatie (Woolcott, 2009). Tevens is in meerdere studies polyfarmacie geassocieerd met een verhoogd valrisico. Nederlands onderzoek heeft echter laten zien dat deze associatie gedreven wordt door het aantal valrisicoverhogende medicijnen binnen het totaal aantal medicijnen (Ziere, 2006).

Hart- en vaatziekten

Voor een uitgebreide beschrijving van de valrisicoverhogende cardiovasculaire aandoeningen wordt verwezen naar de module ‘Ziektes geassocieerd met vallen ouderen’. De meest consistente associaties met vallen werden gevonden voor lage bloeddruk, hartfalen en hartritmestoornissen (met name atriumfibrilleren) (Jansen, 2015). Daarnaast is een positieve associatie aangetoond tussen het risico op vallen enerzijds en sinus-caroticusovergevoeligheid, vasovagale syncope en postprandiale hypotensie anderzijds. Er lijkt ook een associatie te zijn met orthostatische hypotensie maar de wetenschappelijk onderbouwing daarvan is minder sterk door verschillen in definities en methoden.

Naast episodische verminderde cerebrale perfusie kan bij cardiovasculaire aandoeningen het valrisico veroorzaakt worden door langetermijngevolgen, zoals een beroerte of witte stofafwijkingen die leiden tot executieve functiestoornissen, met bijbehorende veranderingen in de loopvaardigheid.

ADL-afhankelijkheid

Bij diverse studies en meta-analyses bij thuiswonende ouderen en mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis is aangetoond dat valrisico verhoogd is wanneer zij moeite hebben met activiteiten uit het algemeen dagelijks leven (ADL) of daarbij hulp nodig hebben, bijvoorbeeld een loophulpmiddel (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). In het algemeen neemt het risico om te vallen toe naarmate er bij meer ADL-activiteiten hulp nodig is.

Onafhankelijkheid bij verplaatsingen

Het zich nog zelfstandig kunnen voortbewegen van ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuisomgeving lijkt in deze populatie juist een verhoging van het risico om te vallen te geven (CBO, 2004).

Stoornissen in gezichtsvermogen

Stoornissen in het gezichtsvermogen omvatten onder andere verminderde diepteperceptie, verminderde contrastgevoeligheid en verminderde gezichtsscherpte (Snellen-test). Zowel bij thuiswonenden ouderen als in de ziekenhuisomgeving is aangetoond dat visusproblematiek geassocieerd is met vallen (CBO, 2004; NICE, 2013). Dit wordt echter niet in alle studies even eenduidig aangetoond. Een systematische review van Salonen (2012) liet zien dat zowel gestoorde diepteperceptie als verminderde contrastgevoeligheid als verminderde gezichtsscherpte geassocieerd zijn met recidiverend vallen.

Gehoorstoornissen

Het gehoor speelt ook een belangrijke rol bij het behouden van het evenwicht. Daarnaast kan kortere tijd om te kunnen reageren en eventuele schrikreactie een rol spelen. Er is echter slechts weinig onderzoek verricht naar het verband tussen vallen en gehoorstoornissen. Bij ouderen in het ziekenhuis is aangetoond dat een gehoorstoornis het risico op een val verhoogt (CBO, 2004).

De systematische review van Deandre (2010) liet zien dat gehoorstoornissen bij thuiswonenden zijn geassocieerd met recidiverend vallen. Voor de verzorgings- of verpleeghuisomgeving bestaat een beperkt aantal studies, waardoor deze omgeving niet is beoordeeld in de systematische review van Deandre (2013). Een studie van Damián (2013) liet in deze omgeving geen associatie met gehoorstoornissen zien.

Angst om te vallen

Door angst om te vallen kan een vicieuze cirkel ontstaan, waarbij mensen minder durven te ondernemen en minder actief worden. Hierdoor wordt hun fysiek functioneren beperkt, wat weer bij kan dragen aan een verhoogd valrisico. Een meta-analyse van studies bij thuiswonende ouderen liet zien dat valangst voor vallen in het algemeen, maar ook voor herhaald vallen een significante risicofactor voor vallen is (Deandre, 2010). Delbaere (2010) bevestigden de associatie prospectief en deze nam toe met het aantal valincidenten.

Stemming en cognitieve stoornissen

Er zijn diverse studies gedaan naar de associatie tussen vallen en cognitieve stoornissen, zoals dementie en de associatie met stemmingsproblemen, onder andere depressie, verwardheid, agressie en angst. Er is voor beide een consistente associatie gevonden met het valrisico voor de diverse omgevingen (CBO, 2004; NICE, 2013; AGS/BGS, 2010; Gillespie, 2012; Deandra, 2010; Deandra, 2013). Onderstaand is een overzicht van de belangrijkste bevindingen.

Dementie en cognitieve stoornissen.

De meta-analyses van Deandra (2010) en Deandra (2013) laten zowel bij thuiswonende ouderen als bij ouderen uit het verpleeg- of verzorgingshuis en het ziekenhuis een relatie zien tussen cognitieve stoornissen en vallen. Ten aanzien van de mogelijke onderliggende mechanismen zijn zowel globale cognitieve stoornissen geassocieerd met valincidenten als wel specifiek executieve functiestoornissen, inclusief subtiele afwijkingen (Buracchio, 2011; Muir, 2012). Hieruit kan geconcludeerd worden dat naast globale cognitieve stoornissen ook executieve stoornissen een risicofactor vormen voor vallen.

Gedragsproblemen

Er zijn aanwijzingen dat ouderen in de verpleeg- of verzorgingshuisomgeving die agressief gedrag vertonen, beoordeeld door verpleegkundigen, een verhoogd valrisico hebben (CBO, 2004).

Verwardheid/delier

Verwardheid kan een risicofactor zijn voor vallen bij ouderen in het ziekenhuis, zoals aangetoond in verschillende onderzoeken (CBO, 2004). In de systematische reviews van Deandre (2010) en Deandre (2013) wordt geen onderscheid gemaakt binnen cognitieve stoornissen.

Depressieve symptomen

Depressieve symptomen, zoals sombere gevoelens, zouden mogelijk tot vallen kunnen leiden door een afname in de lichamelijke activiteit, door verminderde aandacht voor de omgeving of door het gebruik van psychotrope medicatie (CBO, 2004). Hoewel studies verschillende uitkomsten laten zien voor alle drie de omgevingen, laten de meta-analyses van de systematische review van Deandre (2010) voor thuiswonenden wel een significante associatie zien met vallen. Een systematische review en meta-analyse naar valrisicofactoren voor presentatie op de spoedeisende hulp met een val liet tevens een significante associatie zien met depressieve symptomen (Carpenter, 2014).

Comorbiditeit

Voor diverse ziekten en aandoeningen is in de verschillende omgevingen gekeken naar de associatie met het risico op vallen. Onderstaand worden enkele van de meest onderzochte bijkomende aandoeningen en hun associatie met het valrisico beschreven. Op zich kan iedere acute ziekte, zoals bijvoorbeeld een longontsteking of een blaasontsteking, leiden tot een verhoogd valrisico. Voor anemie is een associatie gevonden met een verhoogd valrisico zowel voor verpleeg- en verzorgingshuisbewoners als voor de ziekenhuissetting (Dharmarajan, 2004; Dharmarajan, 2006).

Duizeligheid

Duizeligheid is een veelvoorkomend probleem bij ouderen; tussen 13 en 38% van de thuiswonende ouderen rapporteert wel eens duizelig te zijn. In twee meta-analyses is aangetoond dat duizeligheid en vertigo significant gerelateerd zijn aan vallen in alle drie de omgevingen (Deandre, 2010; Deandre, 2013).

Artrose

Artrose van de heup en knieën is een veelvoorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Gewrichtsklachten kunnen leiden tot een slecht looppatroon, hetgeen de kans op vallen vergroot (CBO, 2004). Eveneens kan pijn hierbij een rol spelen. Uit drie onafhankelijke onderzoeken blijkt dat het risico om te vallen voor thuiswonende ouderen met artrose ongeveer twee tot drie keer hoger is dan voor mensen zonder artrose (CBO, 2004). Dezelfde uitkomst werd gevonden in de meta-analyse van Deandra (2010).

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is gerelateerd aan vallen bij thuiswonende ouderen (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandre, 2010). Bij ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis of in het ziekenhuis werd in de meta-analyse van Deandre (2013) urine-incontinentie niet onderzocht in verband met het beperkte aantal verrichtte studies. Een onderzoek bij geïnstitutionaliseerde ouderen van Damián (2013) liet wel een significante associatie zien. Urine-incontinentie hoeft geen directe causale oorzaak van vallen te zijn. Er is gesuggereerd dat urine-incontinentie geassocieerd is met een algemene verminderde neuromusculaire controle en een indicator is van algehele kwetsbaarheid.

Voetproblemen

Voetproblemen, zoals eeltknobbels, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van een of meer tenen, komen veel voor bij ouderen. Het lijkt aannemelijk dat ouderen als gevolg van deze voetproblemen meer moeite hebben met lopen, en dus een verhoogde kans hebben om te vallen. Reeds in 1988 lieten Tinetti (1988) zien dat voetproblemen kunnen leiden tot een verhoogd valrisico.

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson kenmerkt zich door gestoorde houdingsreflexen waardoor de kans om te vallen toeneemt. Daarnaast speelt autonoom falen met onder andere orthostatische hypotensie mede een rol. In de meta-analyses van Deandra (2010) en Deandre (2013) werd Parkinson als onafhankelijke risicofactor voor vallen geïdentificeerd zowel bij thuiswonenden ouderen als in het verpleeg- of verzorgingshuis en het ziekenhuis.

Neurologische stoornissen

Alhoewel er minder bewijsvoering is, is het aannemelijk dat ook andere neurologische stoornissen met nadelige effecten op houdingsreflexen, balans, kracht, sensibiliteit en/of autonome functie leiden tot een verhoogd valrisico. Dit geldt bijvoorbeeld voor polyneuropathie, CVA en MS.

Diabetes mellitus

Uit het onderzoek van Bueno-Cavanillas (2000) blijkt dat het hebben van diabetes mellitus een risicofactor is voor valincidenten bij mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis. In de eerdergenoemde meta-analyse bij thuiswonende ouderen kwam diabetes nog niet als significante risicofactor naar voren (Deandre, 2010).

Vitamine D-deficiëntie

Een systematisch review en meta-analyse uit 2015 naar de associatie tussen vitamine D tekort en vallen laat zien dat bij een meta-analyse van totaal 18 observationele studies (10 cross-sectioneel, acht prospectieve cohorts) een significante associatie werd gezien tussen vallen en 25-OH vitamine D bij gebruik van afkapwaarde 50 nmol/l (Annweiler, 2015).

Alcohol

Alhoewel de directe effecten van een alcoholintoxicatie evident het valrisico verhogen en daarnaast ook kunnen leiden tot orthostase overdag, is er weinig bewijsvoering dat chronisch (matig) alcoholgebruik het valrisico verhoogt. Dit kan mogelijk verklaard worden door het feit dat matig alcoholgebruik sterk gerelateerd is aan socio-economische factoren, dat wil zeggen hoger opgeleiden.

Voor de Nederlandse situatie is in de LASA-studie een predictiemodel voor herhaaldelijk vallen ontwikkeld. Hieruit blijkt dat het gebruik van 18 glazen alcohol bij hoog opgeleiden een voorspeller is voor herhaaldelijk vallen (Peters, 2010; Pluijm, 2006).

Een Amerikaanse studie liet eveneens een associatie zien tussen gerapporteerd alcoholgebruik en valrisico (Nelson, 1992).

Dagelijkse lichamelijke activiteit

Dagelijkse lichamelijke activiteit betreft zowel de hoeveelheid (bijvoorbeeld aantal uren per dag) als de intensiteit waarmee dagelijkse activiteiten, zoals wandelen, fietsen, tuinieren, sporten en huishoudelijke taken, worden uitgevoerd. Er is nog veel onduidelijkheid over de betekenis van lichamelijke (in)activiteit als risicofactor voor vallen. Enerzijds wordt gesuggereerd dat lichamelijke activiteit de kans om te vallen kan verminderen door training van onder ander spierfunctie en balans. Anderzijds kan een hoge lichamelijke activiteit ook juist leiden tot vallen. Dit is vooral het geval als ouderen activiteiten verrichten die ze eigenlijk niet meer aankunnen of te veel activiteiten doen (CBO, 2004).

Sarcopenie

Sarcopenie kan leiden tot een verhoogde kans om te vallen. Recent hebben Bisschoff-Ferrari (2015) de associatie tussen sarcopenie, op zeven manieren gedefineerd, met het aantal malen vallen prospectief onderzocht (N=445, follow-up 3 jaar). Ze vonden een significante associatie voor het begrip zoals gedefineerd door Baumgartner (alleen lean body mass) en door Cruz-Jentoft (lean body mass en verminderd fysiek functioneren). De predictieve waarde is onbekend.

Kwetsbaarheid

Kojima (2015) hebben de predictieve waarde van de frailty index onderzocht bij thuiswonende ouderen. Er werd een significante associatie gezien (N=248). Li (2014) hebben eveneens een significante associatie laten zien voor frailty index met valincidenten in de GLOW-studie (N = 3,985 vrouwen van 55 jaar en ouder).

Omgevingsfactoren

Hoewel veel interventies gericht zijn op aanpassing van de fysieke woonomgeving, en dit ook bewezen effectief is, is er weinig onderzoek naar de associatie tussen omgevingsfactoren, zoals gladde vloeren, losse vloerkleedjes, steile trappen, slechte verlichting, en vallen. Slechts in een van de zes methodologisch goede onderzoeken werd een associatie gevonden tussen omgevingsfactoren en vallen bij thuiswonende ouderen (CBO, 2004; NICE, 2013). Mogelijk worden valincidenten bij ouderen toch voornamelijk veroorzaakt door intrinsieke factoren of passen mensen zich aan aan de omgevingsrisico’s in huis. Het is lastig uit te sluiten dat omgevingsfactoren een associatie hebben met vallen, omdat ze moeilijk te definiëren en te meten zijn. Er bestaan geen gestandaardiseerde meetinstrumenten om risico’s in de woonomgeving te schatten.

Lange opnameduur

Uit prospectieve onderzoeken blijkt dat een lange opnameduur (langer dan 20 dagen) een goede voorspeller is voor een val bij oudere patiënten in de ziekenhuisomgeving (CBO, 2004).

Leeftijd

De incidentie van vallen neemt toe met de leeftijd. Dit betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat leeftijd een onafhankelijke risicofactor is voor vallen. Leeftijd is een afspiegeling van factoren die veranderen tijdens de levensloop (zoals hormoonspiegels, mobiliteit en geheugen). De toename in incidentie met de leeftijd kan dus ook door andere factoren worden verklaard die met de leeftijd samenhangen. In de meta-analyses van Deandre (2010) en Deandre (2013) werd een zwakke, significante associatie gezien bij thuiswonende ouderen en ziekenhuispatiënten. Voor verzorgings- of verpleeghuispatiënten werd geen associatie geobserveerd. De studie van Grundstrom (2012) bij 120.923 ouderen liet geen verschil in valrisico zien voor ouderen van 65 tot 85 jaar en ouder dan 85 jaar. Alleen voor de groep van 90 tot 94 jaar werd ten opzichte van de groep van 85 tot 94 jaar een verhoogd valrisico gezien. Daarnaast was er duidelijk effectmodificatie voor de verschillende leeftijdsgroepen boven de 85 jaar, dat wil zeggen dat de effectgrootte van individuele risicofactoren veranderde met de leeftijd.

Geslacht

Onderzoek naar de associate tussen geslacht en vallen laat geen eenduidige resultaten zien. Zowel een hogere incidentie bij vrouwen als bij mannen wordt gerapporteerd afhankelijk van de patientenpopulatie, leeftijdscategorieen en omgevingen (CBO, 2004; NICE, 2013). Weer andere studies laten geen significant verschil zien tussen mannen en vrouwen, vaak na correctie voor andere factoren. Het is dus onzeker of geslacht geassocieerd is met vallen. Mogelijk is er een assocatie met vrouwelijk geslacht in de jongere, thuiswonende populatie en draait dit om met de toenemende leeftijd en/of verandering van woonomgeving. Deze laatste reflecteert meest waarschijnlijk de ADL-status (CBO, 2004; NICE, 2013; Deandre, 2010; Deandre, 2013; Grundstrom, 2012).