Screeningsschema ROP

Beoordeeld: 13-11-2023

Uitgangsvraag

Welk screeningsschema moet gehanteerd worden?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Vanaf welke postmenstrual age (PMA) of postnatal age (PNA) moet gestart worden met screenen?
Welke screeningsfrequentie wordt geadviseerd?

Aanbeveling

Verricht de eerste screening 5 weken (35 – <42 dagen) na de geboorte (PNA) maar niet voor de postconceptieleeftijd (PMA) van 31 weken.

Vervolg de controle op de volgende momenten:

Criteria	Frequentie
ROP met plus disease wanneer besloten wordt nog niet te behandelen (zie module Behandelcriteria en -opties ROP)	Meer dan 1x per week
Avasculair in zone I of posterieure zone II ROP 1 of 2 in zone I, geen plus ROP 2 of 3 in zone II, geen plus ROP in regressie, zone I Fundus onvoldoende te beoordelen	1x per week
Avasculair zone II, geen ROP ROP 1 zone II ROP 1 of 2 zone III ROP in regressie, zone II en zone III	1x per 2 weken

Verhoog de screeningsfrequentie indien er sprake is van snel progressieve ROP.

Screen bij ROP die alleen met anti-VEGF behandeld is langdurig met de hoogste frequentie op leeftijd 45-55 weken PMA (zie module Behandelcriteria en -opties ROP).

Bouw de screeningsfrequentie af indien:

Bij meerdere vervolgonderzoeken afname ernst ROP te zien is
Op de uitgerekende datum geen ROP (PMA 40 weken) ontwikkeld is

Beëindig de screening indien één van de volgende criteria bereikt is:

Volledige vascularisatie
Geen ROP, vaten zone III bereikt (= temporaal avasculair, nasaal vascularisatie voltooid)
Duidelijke regressie ROP als uitgerekende datum bereikt is (PMA 40 weken), waarbij er geen sprake mag zijn van plus disease.
Bij 45 weken PMA als geen type 1 ROP (stadium 3 in Zone II of ROP in zone I) of ernstiger ROP aanwezig is
Duidelijke groei van vaten over de demarcatielijn richting ora serrata
Duidelijke regressie van ROP met verandering van de kleur van de wal van roze naar wit

Bij uitstel van screening:

Bespreek de consequenties met de behandelend arts
De behandelend arts/hoofdbehandelaar bespreekt de reden van uitstel en mogelijke consequenties met de ouders
Noteer in dossier de reden voor uitstel en de gemaakte afspraken.

Verricht de screening zo snel mogelijk, bij voorkeur uiterlijk 1 week na de geplande screening, alsnog

Overwegingen

Eerste moment van screening

Het moment van eerste screening kan bepaald worden op basis van postmenstrual age (PMA) of postnatal age (PNA). In de literatuur wordt in meerdere publicaties het eerste ontstaan van ernstige ROP en ROP die behandeling nodig heeft geëvalueerd. Verschillende Zweedse studies, waaronder een analyse van 7249 prematuren (Holmström, 2020), vonden dat ernstige ROP op zijn vroegst ontstond bij 31.6 weken PMA en behandeling op zijn vroegst noodzakelijk was bij 32.1 weken PMA (Austeng, 2010; Austeng, 2011).

In de huidige richtlijn van de USA, zoals vastgesteld door de American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology en de American Academy of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, wordt voor prematuren geboren tussen 22 en 28 weken 31 weken PMA als eerste screeningsmoment aangehouden (Fierson, 2018). Voor prematuren geboren vanaf 28 weken wordt 4 weken PNA aangehouden. In de richtlijn wordt opgemerkt dat de data voor eerste screening van prematuren van 22-23 weken geëxtrapoleerd zijn omdat er geen bewijs is dat dit eerder zou moeten, maar dat de informatie over deze groep nog beperkt is.

Op grond van de evidence review, waarin 23 studies zijn meegenomen, wordt in de UK screening guideline geconcludeerd dat de kans dat ROP die ontstaat voor 32 weken PMA of 5 weken PNA (welke laatste is) behandeld moet worden extreem klein is (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2022). Op grond daarvan wordt in de UK richtlijn 2022 geadviseerd om de eerste screening te verrichten tussen 31 en 31 6/7 weken PMA of 4 weken (28-34 dagen) PNA (welke laatste is). Hiermee zou alle ROP die voor behandeling in aanmerking komt zo tijdig gedetecteerd moeten worden dat planning van de behandeling binnen 1 week realiseerbaar is (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2022). Deze aanbeveling geldt voor kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 22 weken of later omdat recente cohort studies over deze extreem vroeg geboren kinderen meegenomen zijn in de literatuur review.

De gegevens van de NEDROP-2 studie (2017) laten zien dat ernstige ROP gedetecteerd werd op de gemiddelde leeftijd van 33.7 (31-40.9) weken PMA en 7.8 (4.7-11.6) weken PNA (Trzcionkowska, 2021). Ernstige ROP ontstond dus op zijn vroegst op de leeftijd van 31 weken PMA of 5 weken PNA.

De Duitse richtlijn adviseert eerste oogheelkundige screening in de 6^e postnatale week (36-42 dagen), maar niet voor 31 weken PMA.

Samengevat laat de beschreven literatuur zien dat het zeer onwaarschijnlijk is dat ernstige ROP ontstaat voor de leeftijd van 31 weken PMA of 4-5 weken PNA. Dit bepaalt voor een belangrijk deel de keuze voor het eerste screeningsonderzoek.

Omdat de postnatale leeftijd gebaseerd is op de geboortedatum van het kind is dit een waarde die door iedereen exact te bepalen is. Daarom wordt ook deze nog steeds gehanteerd bij het vaststellen van het eerste screeningsmoment. Om onnodig onderzoek te voorkomen wordt geadviseerd om kinderen, geboren voor week 28, niet te screenen voor de leeftijd van 31 weken PMA.

Vervolgonderzoeken

De bevindingen bij het eerste onderzoek zijn bepalend voor de vervolgcontroles. De aanpassingen van ICROP3 hebben geen gevolgen voor de screeningsfrequentie. De ETROP studie vond dat aanwezigheid van plus disease, vaten die niet verder zijn uitgegroeid dan zone I of centrale zone II, en ROP 3 geassocieerd zijn met verhoogde kans op behandeling (Good, 2004; Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group, 2003).
De screeningsrichtlijnen van de UK, USA en Duitsland geven allen advies over de timing van de vervolgonderzoeken. De overeenkomsten zijn groot. Naarmate de uitgroei van vaten minder (lagere zone) en het ROP stadium hoger is, wordt vaker gescreend.

Unaniem is men over de screeningsfrequentie in de volgende situaties:

2x per week: A-ROP of ROP met plus tekenen in zone I als besloten wordt nog niet te behandelen
1x per week: avasculaire retina in zone I of posterieure zone II; ROP 1 of 2 in zone I zonder plus, ROP 2 of 3 in zone II zonder plus; ROP in regressie in zone I, pre- of zeer milde plus disease
1x per 2 weken: avasculair of ROP 1 in zone II; ROP in regressie in zone II; avasculair of ROP in zone III zonder plus.
1x per 2-3 weken: avasculair in zone II; ROP 1 of 2 in zone III; regressie van ROP in zone III; bij meerdere onderzoeken regressie van ROP.

De UK richtlijn adviseert tevens wekelijkse screening bij ROP 3 in zone III.

Tekenen van regressie van ROP zijn beschreven in de ICROP 3 (Chiang, 2021): geen toename van de ernst van ROP gedurende meerdere onderzoeken; totale of partiële resolutie ROP; afname van (pre-) plus disease; groei van normale retina vaten over de demarcatielijn; ontstaan van littekenweefsel ter plaatse van de oorspronkelijke vaatafwijkingen en verbleken van de oorspronkelijk gevasculariseerde wal. Beoordeling van een aantal van deze criteria vraagt veel ervaring.

Moment van de laatste screening

Wanneer er geen risico meer is op het ontstaan van visusbedreigende ROP kan screening gestaakt worden. Wanneer de retina volledig gevasculariseerd is, is er geen kans meer op het ontstaan van ROP. Wanneer de vaten uitgegroeid zijn tot in zone III is de kans op ernstige ROP minimaal. Let op: zone III is pas bereikt als de retina nasaal volledig gevasculariseerd is, tot aan de ora serrata.

De UK-richtlijn maakt verschil tussen kinderen die wel of geen ROP gehad hebben. Bij kinderen die nooit ROP gehad hebben mag screening gestaakt worden als de vaten gegroeid zijn tot in zone III. Voor 36 weken PMA is het hoogst onwaarschijnlijk dat dit bereikt is.

Bij kinderen die wel ROP doorgemaakt hebben geldt dat screening gestaakt kan worden als er bij tenminste 2 opeenvolgende controles partiele of volledige resolutie is van ROP, als de kleur van de wal veranderd is van roze-rood naar wit of als de vaten duidelijk over de demarcatielijn heen gegroeid zijn.

De USA richtlijn hanteert de volgende criteria: volledige vascularisatie, vaatuitgroei tot in zone III zonder voorafgaande ROP in zone I of II, 45 weken PMA en geen ROP type 1. Na anti VEGF injecties controleren tot 65 weken PMA, met focus op 45-55 PMA omdat dan de grootste kans op reactivatie is.

De Duitse richtlijn adviseert de screening te stoppen bij volledige vascularisatie of duidelijke regressie van ROP als de uitgerekende datum bereikt is.

Een absolute einddatum voor screening is niet te geven. De kans dat ernstige ROP nog ontstaat is klein als bij 36 weken PMA geen ROP gevonden is (Wilkinson, 2009). Achteruitgang van de algemene toestand van het kind en behandeling met anti-VEGF kan voor (re-)activatie van ROP zorgen als screening gestaakt is bij niet volledige vascularisatie.

Uitstel van screening

Alhoewel alle kinderen gescreend moeten worden volgens de beschreven richtlijn kan het om klinische of praktische redenen noodzakelijk zijn van de richtlijn af te wijken. Als de reden voor uitstel de slechte conditie van het kind betreft, dient men zich te realiseren dat juist de ziekste kinderen het hoogste risico op ROP hebben. In een dergelijke situatie wordt geadviseerd om de behandelend arts te informeren dat bij uitstel de kans bestaat dat ROP ontdekt wordt in een stadium dat behandeling moeilijk of niet meer mogelijk kan zijn. De hoofdbehandelaar bespreekt de afwegingen met de ouders. Daarnaast wordt geadviseerd dit te noteren in het dossier met de reden van uitstel van screening. Zodra mogelijk dient de screening alsnog gedaan te worden. De UK richtlijn adviseert een screening nooit langer dan 1 week vanaf de oorspronkelijk geplande datum uit te stellen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het doel van screening is om, bij kinderen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van deze aandoening, ROP op te sporen op een moment waarop behandeling nog mogelijk is. Omdat het onderzoek belastend is voor kind en ouders zijn de inclusiecriteria voor screening zo opgesteld dat een minimum aantal kinderen gescreend wordt. Daarbij is als randvoorwaarde gekozen dat geen kinderen met ernstige ROP gemist mogen worden (Trzcionkowska, 2022). Ook bij het bepalen van het moment van eerste screening en van vervolgonderzoeken geldt dat tijdige detectie randvoorwaardelijk is. Met tijdige detectie wordt bedoeld dat kinderen opgespoord worden in een fase dat interventie mogelijk is. Doel van de interventie is voorkoming van blind- of slechtziendheid. In Nederland ligt het succespercentage van behandeling rond de 90% als tijdig en adequaat behandeld wordt.

Om ouders goed te informeren over doel en noodzaak van screening is landelijk afgesproken dat hen voor het eerste onderzoek de, op basis van deze richtlijn ontwikkelde, informatiefolder over prematurenretinopathie wordt uitgereikt. Dit geeft hun de mogelijkheid om zich beter voor te bereiden en verdiepende vragen te stellen. Omdat alleen kinderen met een verhoogd risico op ernstige ROP gescreend worden voelen de ouders deelname aan dit onderzoek niet als een keuze. Wel kan besloten worden om een onderzoek maximaal 1 week uit te stellen als het kind in zeer slechte conditie is.

Kosten (middelenbeslag)

De Nationale ROP studies NEDROP 1 en 2 (2009 en 2017) zijn aanleiding geweest voor kosten effectiviteit studies. In deze studies werden de kosten van screening en behandeling berekend en is geëvalueerd welke kinderen geïncludeerd moeten worden om de screening kosteneffectief te laten zijn. Dit is de basis geweest voor het vaststellen van de inclusiecriteria voor screening.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het schema dat gehanteerd wordt voor het bepalen van de momenten waarop screening plaats vindt is internationaal geaccepteerd. Moment van eerste screening en vervolgcontroles worden al decennialang universeel toegepast en zijn effectief bevonden ook voor de steeds jongere overlevenden. De screening wordt aangeboden in alle ziekenhuizen in Nederland, die prematuur geboren kinderen behandelen. De screening start altijd gedurende de opname in het ziekenhuis en is voor iedereen toegankelijk. Overplaatsing naar een ander ziekenhuis of naar huis vormt een risico op (tijdelijke) onderbreking van de screening. In de richtlijn van 2013 zijn kwaliteitsindicatoren opgesteld die landelijk geïmplementeerd zijn. De NEDROP 2 studie heeft deze interventies geëvalueerd en aangetoond dat deze maatregelen effect hebben gehad (Trzcionkowska, 2021). In 2017 werd de eerste screening tijdig uitgevoerd bij 80% van de kinderen (62% in 2009), werden vervolgcontroles bij 97% volgens protocol uitgevoerd (97% in 2009) en was er een reductie van het aantal kinderen dat na overplaatsing niet gescreend werd van 23% in 2009 naar 7.8% in 2017.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het moment van eerste screening, frequentie van (vervolg) screening en einde van screening is vastgesteld op basis van internationale literatuur en de uitkomsten van de NEDROP studies. Aan deze aanbevelingen zijn enkele aanpassingen gedaan vanwege veranderingen in de internationale classificatie (ICROP 3, zie bijlage ICROP 3 criteria).

Onderbouwing

Achtergrond

Screening is van belang om visusbedreigende ROP, die behandeling noodzakelijk maakt, tijdig te detecteren en dient gecontinueerd te worden tot dit risico niet meer aanwezig is. Omdat het onderzoek belastend is voor het kind en tijdrovend voor de onderzoeker dient het aantal onderzoeken goed getimed, maar tot een minimum beperkt te worden.

Het screeningsschema omvat zowel het moment van eerste screening, het schema voor vervolg screening en het eindpunt van screening. Gegevens verkregen bij het uitwerken van de literatuursearch leveren beperkte informatie op over de Nederlandse situatie. De aanbevelingen zijn gebaseerd op internationale literatuur, evidence based richtlijnen en de nationale studies (NEDROP 1 en 2).

Voor de classificatie van ROP wordt de recent herziene en in 2021 gepubliceerde, International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) 3 gebruikt (Chiang, 2021), zie ook bijlage ICROP 3 criteria. Op grond van deze classificatie wordt bepaald wanneer een vervolg onderzoek plaats moet vinden en wanneer screening gestaakt kan worden.

Ten opzichte van de vorige richtlijn, waarin de ICROP 2 gebruikt werd, zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd die hieronder worden weergegeven.

Wijzigingen ICROP 3 ten opzichte van ICROP 2:

Zone: voor de definitie van de zone waarin de vascularisatie zich bevindt wordt de meest posterieure Zone gebruikt.

Aan Zone I, II en III is toegevoegd: Posterieure zone II. Dit is het gebied dat begint op de rand van zone I en zich 2 discdiameters uitbreidt in Zone II (in praktijk 3x de afstand papil-macula, gemeten vanaf de papil)
De term notch is toegevoegd om een gebied aan te geven waar de uitgroei van de vaten over 1-2 klokuren achterblijft en zich bevindt in een meer posterieure zone.

Plus en Pre-plus tekenen (disease)

Plus tekenen: Dilatatie en tortuositas van vaten in tenminste twee kwadranten in zone I.
Pre-plus is een voorstadium van plus, waarbij er beginnende dilatatie en/of tortuositas van de vaten is.
Bij ernstige Plus mogelijk ook:

Uitgezette irisvaten
Rigiditeit pupil: wordt niet wijd na druppelen
Troebel glasvocht

Stadium: voor de definitie van stadium van de ziekte wordt het ernstigste stadium gebruikt
Agressieve ROP (A-ROP): agressieve posterieure (AP)-ROP was in ICROP 2 gereserveerd voor ernstige ROP in zone I of posterieure zone II. A-ROP beperkt zich niet tot deze zones en wordt gekenmerkt door:

Zeer snel progressieve vorm van ROP: ROP die in 1 week meer dan 1 stadium toeneemt
Plus disease en ontwikkeling van pathologische neovascularisaties, niet in verhouding met stadium
Klassieke stadia (demarcatielijn, wal) worden niet altijd doorlopen
Vaak shunts of circulair verlopend vat op overgang gevasculariseerde en avasculaire retina

Zoeken en selecteren

No systematic literature analysis had been performed for this guiding question, given the nature of the question. In 2011, a broad search was performed for retinopathy of prematurity, but this was not systematically elaborated. The articles relevant for this guiding question are described in the considerations.

Referenties

Austeng D, Källen KB, Hellström A, Tornqvist K, Holmström GE. Natural history of retinopathy of prematurity in infants born before 27 weeks' gestation in Sweden. Arch Ophthalmol. 2010 Oct;128(10):1289-94. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.234. PMID: 20937998.
Austeng D, Källen KB, Hellström A, Jakobsson PG, Johansson K, Tornqvist K, Wallin A, Holmström GE. Screening for retinopathy of prematurity in infants born before 27 weeks' gestation in Sweden. Arch Ophthalmol. 2011 Feb;129(2):167-72. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.346. PMID: 21320961.
Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, Ostmo SR, Paul Chan RV, Berrocal A, Binenbaum G, Blair M, Peter Campbell J, Capone A Jr, Chen Y, Dai S, Ells A, Fleck BW, Good WV, Elizabeth Hartnett M, Holmstrom G, Kusaka S, Kychenthal A, Lepore D, Lorenz B, Martinez-Castellanos MA, Özdek ?, Ademola-Popoola D, Reynolds JD, Shah PK, Shapiro M, Stahl A, Toth C, Vinekar A, Visser L, Wallace DK, Wu WC, Zhao P, Zin A. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021 Oct;128(10):e51-e68. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.05.031. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34247850.
Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003 Dec;121(12):1684-94. doi: 10.1001/archopht.121.12.1684. PMID: 14662586.
Fielder AR, Shaw DE, Robinson J, Ng YK. Natural history of retinopathy of prematurity: a prospective study. Eye 1992;6 (Pt 3):233-42.
Fierson WM; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Section on Ophthalmology; AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY; AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS; AMERICAN ASSOCIATION OF CERTIFIED ORTHOPTISTS. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics. 2018 Dec;142(6):e20183061. doi: 10.1542/peds.2018-3061. Erratum in: Pediatrics. 2019 Mar;143(3): PMID: 30478242.
Good WV; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial. Trans Am Ophthalmol Soc. 2004;102:233-48; discussion 248-50. PMID: 15747762; PMCID: PMC1280104.
Good WV, Hardy RJ. The multicenter study of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Ophthalmology 2001;108:1013-4.
Holmström G, Hellström A, Gränse L, Saric M, Sunnqvist B, Wallin A, Tornqvist K, Larsson E. New modifications of Swedish ROP guidelines based on 10-year data from the SWEDROP register. Br J Ophthalmol. 2020 Jul;104(7):943-949. doi: 10.1136/bjophthalmol-2019-314874. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31676594.
Jandeck C, Kellner U, Heimann H, Foerster MH. [Screening for retinopathy of prematurity: results of one centre between 1991 and 2002]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2005;222:577-85.
Jandeck C. [Guidelines for ophthalmological screening of premature born neonates]. Ophthalmologe 2008;105:81-90.
Larsson E, Holmstrom G. Screening for retinopathy of prematurity: evaluation and modification of guidelines. Br.J.Ophthalmol. 2002;86:1399-402.
Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, Fielder AR, Palmer EA, Saunders RA et al. Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch.Ophthalmol. 2002;120:1470-6.
Royal College of Paediatrics and Child Health. UK Screening of Retinopathy of Prematurity Guideline, March 2022
Sylvester CL. Retinopathy of prematurity. Semin.Ophthalmol. 2008;23:318-23.
The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch.Ophthalmol. 2005;123:991-9.
Trzcionkowska K, Schalij-Delfos NE, van den Akker-van Marle EME. Cost reduction in screening for retinopathy of prematurity in the Netherlands by comparing different screening strategies. Acta Ophthalmol. 2022 Jun 25. doi: 10.1111/aos.15205. Epub ahead of print. PMID: 35751446.
Trzcionkowska K, Termote JU, Böhringer S, van Sorge AJ, Schalij-Delfos N. Nationwide inventory on retinopathy of prematurity screening in the Netherlands. Br J Ophthalmol. 2021 Dec 10:bjophthalmol-2021-319929. doi: 10.1136/bjophthalmol-2021-319929. Epub ahead of print. PMID: 34893474.
Wilkinson AR, Haines L, Head K, Fielder AR. UK retinopathy of prematurity guideline. Eye (Lond) 2009;23:2137-9.

Evidence tabellen


Referentie	Type studie	Kenmerken	Screeningsschema
Wilkinson, 2009	Evidence based guideline		<27 wk GA 1^ste screening 30-31 wk PMA 27-32 wk GA 1^ste screening 4-5 wk PNA > 32 wk GA maar BW < 1501 gr 1^ste screening 4-5 wk PNA Minimum freq wekelijks: - zone I of post zone II - bij + of pre + - stadium 3 in elke zone Minimum freq elke 2 wk: - alle andere mogelijkheden dan hierboven beschreven Alle babies < 32 wk of BW < 1501 gr zouden gescreend moeten zijn voor overplaatsing/ ontslag. Bij niet screenen baby moet reden duidelijk vermeld worden in status en een nieuwe afspraak binnen 1 wk gemaakt worden. Stoppen screening: - geen ROP minimaal risico, meestal na 36 wk PMA - wel ROP maar minstens 2 van de volgende tekenen: - geen verergering - gedeeltelijke opgeloste progressie naar complete verdwijning - ridge veranderd van zalmkleurig naar wit - overgroeien van vaten over de ridge - start vervanging van actieve ROP laesies door litteken weefsel
Sylvester, 2005	Review	CRYO-ROP, ETROP en joint statement 2006 AAP, AAO en AAPOS	1^ste screening bij: GA 24-27 wk bij 31 wk PMA GA 28 wk bij 32 wk PMA GA 29 wk bij 33 wk PMA GA 30 wk bij 34 wk PMA GA 31 wk bij 35 wk PMA (als nodig) GA 32 wk bij 36 wk PMA (als nodig) Wekelijkse screening bij: - stadium 1 of 2: zone I - stadium 3: zone II 1-2 weken screening bij: - niet volledige vasc: zone I, geen ROP - stadium 2: zone II - regressie in zone I 2-wekelijkse screening: - stadium 1: zone II - regressie ROP in zone II 2-3 weken screening bij: - niet volledige vasc in zone II, geen ROP - stadium 1 of 2 in zone III - regressie ROP in zone III Plus, disease in zone I of II perifere ablatie ipv observatie. Verminderen onderzoeken bij: - zone III gevasculariseerd zonder voorafgaande ROP in zone I of II (bij twijfel over zone of als PMA < 35 wk is, dan nog bevestigend onderzoek nodig) - volledige vascularisatie - PMA van 45 wk zonder prethreshold* of slechter aanwezig; of - regressie van de ROP (opletten op reactivatie of progressie mogelijkheden)
Jandeck, 2005	Kwaliteits richtlijn		Vervolg: 1^ste screening bij 6 wk PNA (levensdagen 36-42), maar niet ouder dan 31 PMA Wekelijks bij: - vasc grens in zone I of centraal zone II met of zonder ROP - vasc grens in zone II met ROP stadium 2 of 3 - ROP met + - < 1 wk bij APROP en/of bij zeer onrijp netvlies 2-wekelijks bij: - vasc grens zone II zonder ROP of met stadium 1 - vasc grens in zone III met/ zonder ROP Langere tijd ertussen: -indien bij meerdere onderzoeken een teruggang gevonden wordt - bij de uitgerekende geboortetermijn Einde screening: - bij volledige vascularisatie - bij duidelijke regressie alleen als uitgerekende datum bereikt is
Reynolds, 2002	Analyse van 2 prospectief RCT’s	Data van de CRYO-ROP en LIGHT- ROP studie.	PMA en PNA bij optreden van: - prethreshold gemiddelde PMA 36.1 (32.4 - 41.5) wk, gemiddeld PNA 9.6 (6.2 — 14.8) wk, - ROP met plus disease gemiddelde PMA 36.4 (32.9 — 42.0)wk, gemiddeld PNA 10.0 (6.6 — 15.3)wk - ROP 3 met plus disease gemiddelde PMA van 36.7 (33.1- 41.8)wk en een gemiddelde PNA 10.3 (6.9-14.7)wk.

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Not applicable.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-11-2023

Laatst geautoriseerd : 13-11-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met prematurenretinopathie (ROP).

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. dr. N.E. (Nicoline) Schalij-Delfos, hoogleraar oogheelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
Dr. A.J. (Arlette) van Sorge, oogarts, Koninklijke Visio, Amsterdam (NOG)
Drs. I.L.A. (Irene) van Liempt, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
Dr. F.T. (Frank) Kerkhoff, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
Drs. S.J.R. (Stefan) de Geus, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
Drs. K. (Kasia) Trzcionkowska, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
Drs. E. (Elke) Kraal-Biezen, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
Dr. J.U.M. (Jacqueline) Termote, neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NVK)
Drs. J.L.A.M. (Jacqueline) van Hillegersberg-Schilder, kinderarts-neonatoloog, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVK)
Dr. G.J. (Gert Jan) van Steenbrugge, patiëntvertegenwoordiger (Care4Neo)

Klankbordgroep

Drs. I. (Irma) Endeman, neonatologie verpleegkundige, Alrijne Zorggroep, Leiden (V&VN)

Met ondersteuning van

Dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Schalij-Delfos	Oogarts LUMC	Geen	Data Monitoring Committee Rainbouwstucie (gebruik ranibizumab bij ROP). Geen betrokkenheid bij publicaties, geen actieve deelname met patiënten aan studie. Alleen data safety monitoring. Vergoeding naar afdeling Oogheelkunde, niet naar mij persoonlijk	Geen restricties
Trzcionkowska	AIOS Oogheelkunde/Promovenda LUMC	Geen	Geen	Geen restricties
Kraal-Biezen	Oogarts, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties
Termote	Neonatoloog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
Van Sorge	- Oogarts Koninklijke Visio (3 dagen/week) - Kinderoogarts (1 dag/week) Amsterdam UMC, locatie AMC Amsterdam	Wetenschappelijke nul-aanstelling (onbetaald) bij het AmsterdamUMC tot 01-01-2021 Richtlijn visusstoornissen (vacatiegelden) Stuurgroeplid cluster Oog van het NOG (vacatiegelden). Voorzitter van de Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS) (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Van Hillegersberg	Kinderarts-neonatoloog st. Antonius Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
Van Steenbrugge	Ervaringsdeskundige, ouder van twee ex-couveusekinderen. Voormalig directeur bij de patiënten-ouderorganisatie, Ver. van Ouders van Couveusekinderen, thans Care4Neo. Gepensioneerd en op vrijwillige basis betrokken bij Care4Neo als belangenbehartiger onderzoek en medische issues.	Lid cliëntenraad Erasmus MC (vrijwillig met vacatie vergoeding) Bestuurslid Hoormij-NVVS, de organisatie voor mensen met een auditieve beperking (november 2020 aftredend). Onbetaald. Vertegenwoordiger Care4Neo in de EFCNI (European Foundation tor the Care of Newborn lnfants). Onbetaald.	Geen	Geen restricties
Van Liempt	- Oogarts Amphia Ziekenhuis Breda - Oogarts (consulent) Koninklijke VISIO (1dag/3wk)	Voorzitter beroepsbelangen commissie van wetenschappelijke vereniging NOG (betaald)	Geen	Geen restricties
Kerkhoff	Werkzaamheden als oogarts in MMC per 31-1-2023 gestopt, werkzaam als oogarts en medisch directeur bij FYEO en loop van het jaar voor de ROP werkzaam in UMC Radboud.	Medisch Directeur FYEO Medical	Geen	Geen restricties
De Geus	Oogarts, Maxima Medisch Centrum (MMC)	Geen	PI namens MMC bij "Firefleye" onderzoek (Eylea bij ROP). Onderzoek wordt gefinancierd door Bayer (Financiële vergoeding naar MMC).	Geen restricties, betrokkenheid bij het Firefleye onderzoek betreft slechts de inclusie van een proefpersoon.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, de Oogvereniging, en Care4Neo voor de schriftelijke knelpuntenanalyse, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en klankbordgroep en een enquête uitgezet door Care4Neo. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Inclusiecriteria screening	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Screeningsschema ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Logistiek rondom ROP screening	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Behandelcriteria en -opties ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Invloed van zuurstof op progressie ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Invloed van Hb op het beloop van ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Overplaatsing en verwijzing bij ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Het informeren van ouders over ROP	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Lange termijn follow-up	Geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met prematurenretinopatie (ROP). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, V&VN bij een schriftelijke knelpunteninventarisatie en door NOG leden via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Prematurenretinopathie (ROP)