Invloed van zuurstof op progressie ROP
Uitgangsvraag
Wat is de invloed van zuurstof op de progressie bij kinderen met gediagnosticeerde pre-plus ROP?
Aanbeveling
Houd bij prematuren met gediagnosticeerde ROP zonder pre-plus disease standaard zuurstof saturatiegrenzen aan.
Dit is voor prematuren met een post menstruele leeftijd (PMA) <37 weken een ondergrens tussen de 88 en 90% en een bovengrens tussen de 93 en 95% en voor prematuren met een PMA >37 weken tussen de 92 en 96%.
Overweeg bij patiënten met pre-plus ROP gedurende maximaal 2 weken zuurstof saturatiegrenzen van >95% aan te houden, met name bij patiënten met een verhoogd risico bij anesthesie of transport of met frequente zuurstofsaturatiedalingen.
Bepaal de saturatiegrenzen in overleg met de kinderarts-neonatoloog.
Herhaal tenminste wekelijks de ROP screening en evalueer het effect van de hogere zuurstof saturatiegrenzen, ook na het staken van deze interventie.
Overwegingen
Het is tot op heden onduidelijk of er verschillen zijn in progressie van ROP bij het aanhouden van hoge zuurstof saturatiegrenzen versus standaard zuurstof saturatiegrenzen bij prematuren met pre plus ROP in fase 2 ROP (Chiang, 2021). In één systematische review van gerandomiseerde studies die dit onderzocht bij patiënten met pre-threshold ROP is geen klinisch relevant verschil gevonden op de cruciale uitkomstmaat progressie van ROP (Lloyd, 2003). Voor patiënten zonder plus disease bij randomisatie werd wel een klinisch relevant verschil gevonden. De totale bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat, is zeer laag door de geringe patiënten aantallen. Op basis van dit resultaat is er geen duidelijk voorkeur voor het aanhouden van hoge of standaard zuurstof saturatiegrenzen. Er zijn echter ook andere overwegingen die bijdragen aan de keuze van zuurstof saturatiegrenzen.
In twee eerdere observationele, retrospectieve studies werd bij het aanhouden van hoge zuurstof saturatiegrenzen (> 98%) bij patiënten met pre-threshold ROP een significante afname van progressie van ROP gezien (Gaynon, 1997; Seiberth,1998). Bij de prospectieve STOP-ROP studie waarbij patiënten met pre-threshold ROP gerandomiseerd werden tussen zuurstof saturatiegrenzen tussen de 89 en 94% (conventionele groep) en tussen de 96 en 99% (interventie groep) werd een niet significante afname van progressie van ROP van 16 % gevonden in de interventiegroep (STOP-ROP, 2000). Daarnaast werden in de interventiegroep meer pulmonale problemen gezien. Kinderen uit de hogere zuurstofsaturatie groep hadden een langere ziekenhuis opnameduur, een langere extra zuurstofbehoefte en langer diuretica gebruik. Bij patiënten zonder plus ROP bij randomisatie werd een significante afname van progressie van ROP van 30% gezien. De studie had een aantal beperkingen: Er was sprake van een vertraagde inclusie waardoor niet het beoogde aantal van 880 patiënten gehaald werd, maar slecht 649 waaronder ook 52 patiënten met missing data. Een derde deel van de kinderen die in aanmerking kwamen voor inclusie werd geëxcludeerd vanwege zuurstof saturaties > 94 % in kamerlucht. Omdat het studieprotocol controle van ROP screening eens in de 2 weken voorschreef en de gemiddelde duur tot inclusie 2 dagen bedroeg werd de interventie bij de patiënten laat gestart.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het uiteindelijke doel van de interventie is het voorkomen van progressie van ROP, zodat geen operatieve behandeling hoeft plaats te vinden en complicaties hiervan worden voorkomen (refractieafwijkingen en gezichtsveldverlies). Hiervoor werd geen significant bewijs gevonden (slechts 16 % reductie). Zoals boven beschreven houdt GRADE een standaardlimiet van ≥ 25% aan voor een klinisch belangrijk verschil.
Opgemerkt dient te worden dat de definitie van pre-threshold in bovengenoemde studies niet volledig overeenkomt met die van pre-plus ROP. De aanwezigheid van plus disease, zoals beschreven in de definitie van pre-threshold ROP, is een behandelcriterium volgens de, inmiddels algemeen geaccepteerde, behandelcriteria van de ETROP (Early treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 2003). Pre-plus disease moet als een voorstadium van pre-threshold gezien worden, omdat er hierbij nog geen sprake is van plus disease. Dit betekent dat een deel van de geïncludeerde patiënten in de studies waar pre-threshold als inclusie gebruikt werd, een ernstiger stadium van ROP hadden dan de later gedefinieerde pre-plus. Voor patiënten zonder plus disease werd wel een klinisch relevante afname van progressie van ROP van 30% gezien. Dit betrof echter een post-hoc analyse, waarbij er kans bestaat op random error.
Nadelen van de behandeling bestaan uit een eventuele langere opnameduur en meer pulmonale problemen op de leeftijd van 3 maanden (langere extra zuurstofbehoefte en langer gebruik van diuretica). In de retrospectieve studie van Colaizy waarin bij kinderen met pre-threshold ROP zuurstofsaturaties ≥97% aangehouden werden, werd geen toename van pulmonale problemen gezien (Colaizy, 2017).
Bij patiënten waarbij bij het ondergaan van anesthesie ernstige problemen te verwachten zijn, kan de interventie wel relevant zijn omdat er toch een kans van 16 tot 30% bestaat dat hiermee lasertherapie voorkomen kan worden, of ermee uitgesteld kan worden, tot de patiënt in een betere conditie is. Een beslissing tot behandeling met aanhouden van hogere saturatiewaarden verdient nauw overleg tussen de oogarts, kinderarts-neonatoloog en ouders. Ouders die een evidence based behandeling nastreven, zullen aan deze behandeling niet de voorkeur geven.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen literatuur over kostenverschillen tussen het aanhouden van standaard saturatie grenzen versus hogere saturatiegrenzen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Uit de eerder verrichte STOP-ROP studie blijkt dat het aanhouden van hogere zuurstof saturatie grenzen (>95%) bij een postmenstruele leeftijd van > 35 weken gedurende 2 weken aanvaardbaar en haalbaar is (STOP-ROP 5). Bij patiënten uit de interventiegroep werd geen verhoogde mortaliteit gezien. Wel hadden patiënten die de interventie ondergingen een verhoogde kans op een langere extra zuurstofbehoefte en een langere opnameduur in het ziekenhuis, waarbij vermeld moet worden dat de interventie in de STOP-ROP studie gedurende een lange tijd werd gecontinueerd met een range van 2-25 weken, wat mogelijk van invloed geweest is op de toegenomen longproblemen en langere ziekenhuisopname! Deze nadelen dienen in goed overleg tussen oogarts en kinderarts-neonatoloog besproken te worden. Bij patiënten met pre-plus ROP waarbij bij anesthesie ernstige complicaties te verwachten zijn of transport naar een behandelcentrum erg belastend is heeft het aanhouden van hogere zuurstof saturatiegrenzen gedurende 2 weken de voorkeur. De interventie kan op elke Neonatale intensive care unit (NICU) in Nederland worden uitgevoerd. Er is geen extra apparatuur voor nodig. Wel dient uitleg aan de verpleegkundigen, die de patiënten verzorgen, gegeven te worden over het doel van de interventie en de noodzaak tot het handhaven van de saturatiegrenzen. Het handhaven van een nauwe saturatiemarge vraagt meer verpleegkundige controles en handelingen, als geen beademingsapparatuur met automatische extra zuurstof aanpassing beschikbaar is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen studies verricht naar de effecten van het aanhouden van hogere zuurstof saturatiegrenzen op de progressie van ROP bij patiënten met ROP. Deze studies zijn alleen verricht bij patiënten met pre-threshold ROP. Daarom adviseert de werkgroep bij patiënten met ROP zonder pre-plus disease standaard saturatiegrenzen aan te houden.
In de STOP-ROP studie werd bij patiënten met pre-threshold ROP die gerandomiseerd werden tussen zuurstof saturatiegrenzen tussen de 89 en 94% (conventionele groep) en tussen de 96 en 99% (interventie groep) een niet significante afname van progressie van ROP van 16 % gevonden in de interventiegroep. Ook werden in de interventiegroep meer pulmonale problemen gezien. Kinderen uit de interventiegroep hadden een langere ziekenhuis opnameduur, een langere extra zuurstofbehoefte en langer diuretica gebruik. De werkgroep is echter van mening dat de STOP-ROP studie niet optimaal verricht is. Er was sprake van een zeer trage inclusie, de interventie werd laat en langdurig toegepast (range 2-25 weken), het interval tussen twee ROP screeningen was te lang en het oorspronkelijk berekende aantal te includeren patiënten werd niet gehaald. Voor patiënten zonder plus disease werd wel een significante afname van progressie van ROP van 30% gezien. Dit betrof echter een post-hoc analyse, waarbij er kans bestaat op random error.
Een aantal leden van de werkgroep heeft in Nederland in de afgelopen jaren een ruim aantal patiënten met pre-plus ROP (een voorstadium van pre-threshold ROP) behandeld met het aanhouden van zuurstofsaturatiegrenzen > 95% gedurende 2 weken. Er werd bij een hoger percentage dan bij spontane regressie te verwachten is, een afname van progressie gezien. Uiteraard zou de werkgroep het effect van het aanhouden van hogere zuurstofsaturaties bij patiënten met pre-plus disease nader middels een randomized controlled studie willen onderzoeken. Door het grote aantal patiënten en de lange inclusietijd die hiervoor nodig zouden zijn, is zo’n studie in Nederland niet realiseerbaar (Nusman, 2022)
Voor lasertherapie is meestal anesthesie nodig en het geeft op de lange termijn een verhoogde kans op hoge refractieafwijkingen en gezichtsveldbeperking. Op grond van de eigen ervaringen adviseert de werkgroep bij patiënten met pre-plus ROP in goed overleg met de behandelend kinderarts-neonatoloog en ouders behandeling met hogere zuurstofsaturatiegrenzen gedurende maximaal 2 weken te overwegen. Alhoewel een afname van progressie van ROP hierbij slechts bij 16- 30% van de patiënten werd gezien, is de werkgroep van mening dat dit met name bij patiënten met een verhoogd risico bij anesthesie of transport overwogen kan worden, omdat hiermee ook tijd gewonnen kan worden om de patiënt in een betere conditie te krijgen voor het ondergaan van de laser of het transport en er bovendien meer tijd is om de behandeling te plannen. De werkgroep adviseert hogere zuurstofsaturatiegrenzen ook bij patiënten met pre-plus ROP met frequente zuurstofsaturatiedalingen te overwegen. Hogere saturatiewaarde leiden immers tot minder schommelingen in saturatie waardoor de progressie van ROP ook afgeremd kan worden. Voor tot het aanhouden van hogere saturatiegrenzen overgegaan wordt, adviseert de werkgroep zorgvuldig overleg tussen oogarts en neonatoloog waarbij de eventuele voordelen voor de ogen afgewogen dienen te worden tegen de eventuele nadelen op pulmonaal gebied. Tijdens de behandeling met hogere saturatiegrenzen dient tenminste wekelijks screening plaats te vinden naar de progressie van de ROP. Ook na het staken van de hogere saturatiegrenzen dient de wekelijkse screening gecontinueerd te worden omdat alsnog progressie van ROP kan optreden.
Onderbouwing
Achtergrond
Vanaf een post menstruele leeftijd van 32 weken ontstaat retinale hypoxie vanwege een toegenomen metabolisme van de retina en een ontoereikende bloedvoorziening. Dit leidt onder andere tot een stijging van VEGF dat noodzakelijk is voor uitgroei van de retinale vaten. Bij kinderen met pre-plus ROP is er sprake van een abnormale vaatproliferatie ten gevolge van overmatig verhoogde VEGF-spiegels door hypoxie op retinaniveau. Pre-plus ROP wordt als volgt gedefinieerd: er is sprake van abnormale vasculaire dilatatie of tortuositas of beide, van de vaten in zone I van de retina. De afwijkingen zijn onvoldoende om van plus disease te kunnen spreken, maar bij progressie kan plus disease ontstaan (Michael, 2021). Het aanhouden van hogere zuurstofsaturatiegrenzen bij deze kinderen zou ROP progressie kunnen stoppen, omdat door verbeterde afgifte van zuurstof aan de retina, de hypoxie vermindert en VEGF-spiegels dalen. Het aanhouden van hogere zuurstofsaturaties (>95%) is in tegenspraak met het huidige advies (BPD richtlijn NVK) om hyperoxie (>95%) te vermijden gezien de beschreven toxiciteit van zuurstof op onder andere de long.
Conclusies
Progression of ROP
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of maintaining higher oxygen saturation targets on progression of retinopathy of prematurity (ROP) in prematures with plus disease, compared to maintaining normal oxygen saturation.
Maintaining higher oxygen saturation targets may reduce the number of infants that progressed to threshold ROP in prematures without plus disease, but the evidence is very uncertain.
Sources: Lloyd, 2003, (STOP-ROP, 2000) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Lloyd (2003) performed a systematic review to determine whether, in preterm or low birth weight infants with pre-threshold ROP, targeting higher as compared to normal
transcutaneous oxygen levels or pulse oximetry levels when using supplemental oxygen reduces the progression of ROP to threshold disease and improves visual outcome without any adverse effects1. All randomized or quasi randomized studies comparing higher versus normal target oxygen levels in preterm or low birthweight infants with pre-threshold ROP were eligible for inclusion.
Relevant trials were identified from searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Cochrane Library Issue 2, 2002), Oxford Database of Perinatal trials, MEDLINE (1966 to June 2002), EMBASE (1980 to April 2002), and CINAHL (1982 to April 2002).
Only one trial was included in the systematic review, namely STOP-ROP (2000). This trial enrolled 649 infants with pre-threshold ROP. Pre-threshold ROP was defined in this study as ROP of any stage less than threshold in zone I in addition to stage 3 ROP without plus disease, stage 2 ROP with plus disease, and stage 3 ROP with less than 5 contiguous or 8 cumulative clock hours with plus disease in zone II.
Results
Progression of ROP
The study by Lloyd (2003) reported a risk ratio of 0.84 (95% CI 0.70 to 1.02) favoring higher target oxygen saturation levels. The reported result is not clinically relevant as the GRADE standard uses a limit of 25% as a minimal clinically important difference for dichotomous outcomes.
A subgroup analysis of progression to threshold ROP by presence or absence of plus disease at randomization was not a prespecified outcome of the reviewers or the study authors. However, the reviewers felt that the result was of clinical importance and had biological plausibility, so the results were included in the review.
In infants with plus disease, there was no statistically significant difference in progression to threshold ROP between the treatment groups (RR = 1.09, 95% CI 0.85 to 1.40), which is considered not clinically relevant.
In infants without plus disease, fewer infants progressed to threshold ROP in the group with higher target oxygen levels (RR = 0.70, 95% CI 0.54 to 0.90), which is considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
Progression of ROP
The level of evidence regarding the outcome measure “progression of ROP” comes from a systematic review including randomized controlled trials and therefore starts as high. The level of evidence was downgraded by three levels to a very low level of evidence, because the evidence is based on post-hoc secondary analyses (risk of bias) and the confidence interval exceeds the lower limit of clinical relevance and the small number of patients (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of maintaining higher oxygen saturation on the progression of ROP in prematures with diagnosed ROP?
P: Prematures with diagnosed ROP
I: maintaining higher oxygen saturation
C: maintaining normal oxygen saturation
O: progression of ROP
Relevant outcome measures
The guideline development group considered “progression of ROP” as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group used the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 02-03-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 149 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews of randomized controlled trials or randomized controlled trials, studies including prematures diagnosed with ROP, and comparing maintenance of higher and standard oxygen saturation on progression. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Chiang, M. F., Quinn, G. E., Fielder, A. R., Ostmo, S. R., Chan, R. P., Berrocal, A., ... & Zin, A. (2021). International classification of retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 128(10), e51-e68.
- Gaynon MW, Stevenson DK, Sunshine P, Fleisher BE, Landers MB. Supplemental oxygen may decrease progression of prethreshold disease to threshold retinopathy of prematurity. J Perinatol. 1997 Nov-Dec;17(6):434-8.
- Lloyd, J., Askie, L. M., Smith, J., & Tarnow?Mordi, W. O. (2003). Supplemental oxygen for the treatment of prethreshold retinopathy of prematurity. Cochrane database of systematic reviews, (2).
- Seiberth V, Linderkamp O, Akkoyun-Vardarli I, Jendritza W, Voegele C. Oxygen therapy in acute retinopathy of prematurity stage 3. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:S820.
- STOP-ROP Multicenter Study Group*. (2000). Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: Primary outcomes. Pediatrics, 105(2), 295-310.
- Use of a Supplemental Oxygen Protocol to Suppress Progression of Retinopathy of Prematurity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Feb 1;58(2):887-891.
- Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003 Dec;121(12):1684-94. doi: 10.1001/archopht.121.12.1684. PMID: 14662586.
- Considerations for future studies on the effect of late phase oxygen strategies on retinopathy of prematurity. Front Pediatr. 2022 Oct 24;10:975613. doi: 10.3389/fped.2022.975613. PMID: 36353260; PMCID: PMC9637967.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Lloyd,2003
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to April/ 2002
A: STOP-ROP (2000)
Study design: A: RCT
Setting and Country: Not reported
Source of funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria SR: All randomised or quasi randomised studies comparing higher versus normal target oxygen levels in preterm or low birthweight infants with pre-threshold ROP
Exclusion criteria SR: Not reported
1 study included
Important patient characteristics at baseline:
N A: 649 patients
Gestational age A: 25.4 weeks
Birthweight A: 726 grams
Groups comparable at baseline? yes |
Describe intervention:
A: a fractional oxygen saturation range of either 96 to 99% for a minimum of two weeks or until the primary ophthalmic outcomes were reached.
|
Describe control:
A: a fractional oxygen saturation range of either 89 to 94% for a minimum of two weeks or until the primary ophthalmic outcomes were reached.
|
End-point of follow-up:
A: 3 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 26 (8%)/ 26 (8%)
|
1. Progression of ROP
Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: A: RR 0.84, [95% CI 0.70, 1.02]
|
Author’s conclusion: The results of this systematic review do not show a statistically significant reduction in the rate of progression to threshold ROP with supplemental oxygen treatment but reveal increased adverse pulmonary sequelae with higher oxygen targeting in this group of preterm infants. Future research needs to be directed towards the question of whether infants without plus disease are more likely to respond to supplemental oxygen therapy than those with plus disease. |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Lloyd, 2003 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
N.A. |
No |
No |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Chen, 2010 |
Wrong study population |
|
McGregor, 2002 |
Included in systematic review by Lloyd (2003) |
|
Sears, 2009 |
Wrong study population |
|
Zhang, 2019 |
Wrong study design (prospective observational) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-11-2023
Laatst geautoriseerd : 13-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met prematurenretinopathie (ROP).
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Prof. dr. N.E. (Nicoline) Schalij-Delfos, hoogleraar oogheelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
- Dr. A.J. (Arlette) van Sorge, oogarts, Koninklijke Visio, Amsterdam (NOG)
- Drs. I.L.A. (Irene) van Liempt, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Dr. F.T. (Frank) Kerkhoff, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
- Drs. S.J.R. (Stefan) de Geus, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
- Drs. K. (Kasia) Trzcionkowska, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
- Drs. E. (Elke) Kraal-Biezen, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.U.M. (Jacqueline) Termote, neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NVK)
- Drs. J.L.A.M. (Jacqueline) van Hillegersberg-Schilder, kinderarts-neonatoloog, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVK)
- Dr. G.J. (Gert Jan) van Steenbrugge, patiëntvertegenwoordiger (Care4Neo)
Klankbordgroep
- Drs. I. (Irma) Endeman, neonatologie verpleegkundige, Alrijne Zorggroep, Leiden (V&VN)
Met ondersteuning van
- Dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Schalij-Delfos |
Oogarts LUMC |
Geen |
Data Monitoring Committee Rainbouwstucie (gebruik ranibizumab bij ROP). Geen betrokkenheid bij publicaties, geen actieve deelname met patiënten aan studie. Alleen data safety monitoring. Vergoeding naar afdeling Oogheelkunde, niet naar mij persoonlijk |
Geen restricties |
|
Trzcionkowska |
AIOS Oogheelkunde/Promovenda LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kraal-Biezen |
Oogarts, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Termote |
Neonatoloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Sorge |
- Oogarts Koninklijke Visio (3 dagen/week) - Kinderoogarts (1 dag/week) Amsterdam UMC, locatie AMC Amsterdam |
Wetenschappelijke nul-aanstelling (onbetaald) bij het AmsterdamUMC tot 01-01-2021
Richtlijn visusstoornissen (vacatiegelden)
Stuurgroeplid cluster Oog van het NOG (vacatiegelden).
Voorzitter van de Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS) (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Hillegersberg |
Kinderarts-neonatoloog st. Antonius Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Steenbrugge |
Ervaringsdeskundige, ouder van twee ex-couveusekinderen. Voormalig directeur bij de patiënten-ouderorganisatie, Ver. van Ouders van Couveusekinderen, thans Care4Neo. Gepensioneerd en op vrijwillige basis betrokken bij Care4Neo als belangenbehartiger onderzoek en medische issues.
|
Lid cliëntenraad Erasmus MC (vrijwillig met vacatie vergoeding) Bestuurslid Hoormij-NVVS, de organisatie voor mensen met een auditieve beperking (november 2020 aftredend). Onbetaald. Vertegenwoordiger Care4Neo in de EFCNI (European Foundation tor the Care of Newborn lnfants). Onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Liempt |
- Oogarts Amphia Ziekenhuis Breda - Oogarts (consulent) Koninklijke VISIO (1dag/3wk) |
Voorzitter beroepsbelangen commissie van wetenschappelijke vereniging NOG (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kerkhoff |
Werkzaamheden als oogarts in MMC per 31-1-2023 gestopt, werkzaam als oogarts en medisch directeur bij FYEO en loop van het jaar voor de ROP werkzaam in UMC Radboud. |
Medisch Directeur FYEO Medical |
Geen |
Geen restricties |
|
De Geus |
Oogarts, Maxima Medisch Centrum (MMC) |
Geen |
PI namens MMC bij "Firefleye" onderzoek (Eylea bij ROP). Onderzoek wordt gefinancierd door Bayer (Financiële vergoeding naar MMC). |
Geen restricties, betrokkenheid bij het Firefleye onderzoek betreft slechts de inclusie van een proefpersoon. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, de Oogvereniging, en Care4Neo voor de schriftelijke knelpuntenanalyse, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en klankbordgroep en een enquête uitgezet door Care4Neo. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Inclusiecriteria screening |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Screeningsschema ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Logistiek rondom ROP screening |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandelcriteria en -opties ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Invloed van zuurstof op progressie ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Invloed van Hb op het beloop van ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Overplaatsing en verwijzing bij ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Het informeren van ouders over ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Lange termijn follow-up |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met prematurenretinopatie (ROP). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, V&VN bij een schriftelijke knelpunteninventarisatie en door NOG leden via een enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.