Meerwaarde van een combinatie van middelen
Aanbeveling
Geef de voorkeur aan een combinatie van multimodale componenten.
Geneesmiddelen die als monotherapie geen klinisch relevante effecten lijken te geven op analgesie, kunnen wel gebruikt worden als multimodaal component.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een niet-systematische literatuur search uitgevoerd om de effectiviteit van de toevoeging van een tweede multimodale component vergeleken met standaard analgesie en standaard analgesie plus een multimodale component bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen te onderzoeken.
Postoperatieve pijn was de cruciale uitkomstmaat en het postoperatieve gebruik van opioïden was een belangrijke uitkomstmaat voor klinische besluitvorming.
Voor postoperatieve pijn is er geconcludeerd dat bij 2-4 uur, 6-8 uur en op 12 uur postoperatief pijnscores mogelijk lager zijn bij toevoeging van een tweede multimodale component. De bewijskracht hiervoor is laag (GRADE) vanwege inconsistente resultaten en indirectheid (niet alle mogelijke combinaties van multimodale componenten zijn onderzocht). Er werd wel een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van de combinatie van meerdere multimodale componenten.
Over postoperatieve pijn bij aankomst PACU tot 1 uur postoperatief en 24 uur postoperatief is een zeer lage bewijskracht (GRADE) gevonden vanwege dezelfde redenen, maar hierbij ligt het verschil in een grijs bereik van klinische relevantie.
Voor postoperatief gebruik van opioïden gedurende de totale postoperatieve periode (meestal 24 uur) is er waarschijnlijk een pijnverlagend effect voor de combinatie van multimodale componenten. De bewijskracht ook hiervoor is laag (GRADE) vanwege inconsistente resultaten en indirectheid (niet alle mogelijke combinaties van multimodale componenten zijn onderzocht).
Voor de klinische praktijk wijst de combinatie van lagere pijnscores (ook is het in het grensbereik van klinische relevantie) en een reductie van opioïdengebruik wel op een duidelijk analgetisch effect.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De bijwerkingen en mogelijke complicaties van een combinatie van multimodale componenten waren niet als uitkomstmaat gedefinieerd. Om bradycardie en hypotensie te voorkomen lijkt voorzichtigheid geboden bij de combinatie van esmolol met dexmedetomidine of clonidine. De combinatie van componenten met eenzelfde of soortgelijke werkmechanisme lijkt weinig zinvol, zoals dexmedetomidine met clonidine of pregabaline met gabapentine. De combinatie van verschillende componenten die op de NMDA-receptor werken kan wel effectief zijn. Zo is de toevoeging van ketamine aan methadon onderzocht met een duidelijk verbeterd analgetisch effect.
Er is geen procesevaluatie gedaan die de implementatie van de combinatie van multimodale componenten in de Nederlandse setting beschrijft. Daarentegen zijn er veel studies die de toepassing van een combinatie van multimodale componenten hebben beschreven. Hieruit kan afgeleid worden dat de toepassing haalbaar moet zijn.
Een verschil van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie voor de combinatie van multimodale componenten vergeleken met de monotherapie van een multimodale component is niet aannemelijk.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk om een adequate pijnbehandeling postoperatief te hebben. De voorkeur gaat ernaar uit om dat te bereiken met minder gebruik van opioïden. Daardoor zal het risico op de bijwerkingen door opioïden afnemen, zoals obstipatie, sufheid en postoperatieve misselijkheid en braken. De bijwerkingen en mogelijke complicaties van een combinatie van multimodale componenten waren niet als uitkomstmaat gedefinieerd. Voor de bijwerkingen van de individuele multimodale componenten verwijzen wij naar de betreffende hoofdstukken.
Kosten (middelenbeslag)
De algehele kosteneffectiviteit van de combinatie van multimodale componenten is nog niet in kaart gebracht. Uitgaande van een monotherapie met alleen een multimodale component zal de totale tijd van het klaarmaken en toedienen van een extra middel iets langer zijn. Alle multimodale componenten zijn middelen die reeds op de operatiekamer worden toegediend. Er is daardoor geen extra scholing of kwalificatie van personeel nodig. Als er minder opiaten perioperatief of kort postoperatief gegeven worden, zal dat administratietijd schelen die verbonden is aan de opiumwetgeving.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De combinatie van multimodale analgetische componenten in aanvulling op de standaard-analgesie (paracetamol, NSAID, opioïden) veroorzaakt mogelijk een verlagend effect op de pijnscores postoperatief en een reductie van het opioïdengebruik. Voor de klinische praktijk wijst de combinatie van lagere pijnscores en een reductie van opioïdengebruik wel op een duidelijk analgetisch effect.
Interessant is dat op meerdere onderzochte tijdstippen met de toevoeging van een tweede multimodale component wel een klinisch relevant verschil in pijnscores vergeleken met standaard analgesie bereikt werd, en dat dit niet met de monotherapie van een multimodale component bereikt werd. Een belangrijk punt die in alle modules werd meegewogen was de klinische significantie. Voor de postoperatieve pijnscore werd een verschil van minimaal 1 punt op een 0-10 NRS schaal als klinisch relevant gezien. Vaak werd dan geconcludeerd dat het verschil wel statistisch significant maar niet klinisch relevant is. Al deze analyses waren gebaseerd op het gebruik van een enkel multimodale component alleen. Bovenstaande resultaten voor de combinaties van multimodale componenten laten zien, dat met de combinatie van multimodale componenten dan wel ook klinische significantie bereikt kan worden. Dit heeft consequenties voor aanbevelingen voor de klinische praktijk waarin combinaties van multimodale componenten meer gebruikelijk zijn dan gebruik van een enkel multimodaal component.
Onderbouwing
Achtergrond
Multimodale analgesie beoogt het toedienen van analgetica met verschillende werkingsmechanismen voor een additief effect. Standaard worden paracetamol, NSAID (indien geen contra-indicaties) en opioïden toegediend. In de voorgaande hoofdstukken is uitgebreid de waarde van toevoeging van individuele componenten van multimodale analgesie beschreven en onderzocht. Dit waren vooral one-factor-at-a-time studies. Vaak worden in de praktijk deze componenten met elkaar gecombineerd. Hierbij gaat het dus om multimodale farmacologische analgesie. Om deze combinaties goed te kunnen beoordelen is een “factorial study design” nodig, waarbij twee (of meer) interventies (hier: multimodale componenten) tegelijk met elkaar vergeleken worden. Het aantal gepubliceerde factoriële trials over multimodale analgesie is beperkt. Er zijn geen studies bekend die een 3x3 of hoger factorieel design hebben. Het hoogste aantal multimodale componenten, zoals in de voorgaande hoofdstukken beschreven, dat systematisch onderzocht werd is 2 in een 2x2 factorieel design. Hierdoor is het moeilijk om een goed onderbouwde conclusie te trekken over de effectiviteit van de combinatie van 3 of meer van de boven beschreven componenten van multimodale analgesie en werd in deze module gefocust op het effect van de toevoeging van een tweede multimodale component.
Conclusies
Taken together, the following conclusions could be drawn:
- The use of a second multimodal component may further reduce postoperative pain scores at PACU arrival and 24 hours post-surgery in surgical patients, but the evidence is uncertain (very low GRADE; sources: Patel, 2016, Sivaji, 2022; Xu, 2017; Martinez, 2014; Ghadami, 2021, Choi, 2013; Demirhan, 2014; Demirhan, 2013; Momon, 2019; Zengin, 2015)
- The use of a second multimodal component may further reduce postoperative pain scores at 2-4, 6-8 and 12 hours post-surgery in surgical patients (low GRADE; sources: Patel, 2016; Sivaji, 2022; Xu, 2017; Ghadami, 2021; Choi, 2013; Demirhan, 2014; Demirhan, 2013; Zengin, 2015)
- The use of a second multimodal component may further reduce opioid consumption in the total postoperative period in surgical patients (low GRADE; sources: Patel, 2016, Sivaji, 2022; Xu, 2017; Jabbour, 2020, Adhikary, 2021, Martinez, 2014; Abdelgalil, 2018; Demirhan, 2014; Demirhan, 2013; Mathiesen, 2008, Mathiesen, 2009; Momon, 2019; Zengin, 2015)
Samenvatting literatuur
Description of studies
As shown in table 1, different controls were used, in various surgeries and using different scales to assess postoperative pain. The number of patients per arm ranged from 20 to 99. All studies were single-centered RCTs.
Table 1. Characteristics of studies that compared adding a second multimodal component with controls
Author, year |
Intervention |
Control |
Surgery type |
N |
Patel, 2016 |
ketamine 1.0 mg/kg and clonidine 1ug/kg |
C1: saline C2: clonidine 1 ug/kg |
Off pump CABG |
I: 25 C1: 25 C2: 25 |
Guo, 2022 |
dexmedetomidine 0.5 ug/kg and lidocaine 1.5 mg/kg then 2 mg/kg/h |
C1: saline C2: lidocaine 1.5 mg/kg then 2 mg/kg/h C3: dexmedetomidine 0.5 ug/kg |
Thyroidectomy |
I: 31 C1: 30 C2: 31 C3: 30 |
Sivaji, 2022 |
dexmedetomidine 1 ug/kg then 0.5 ug/kg/h and lidocaine 1.5 mg/kg then 2 mg/kg/h |
C1: saline C2: lidocaine 1.5 mg/kg then 2 mg/kg/h C3: dexmedetomidine 1 ug/kg then 0.6 ug/kg/h |
Robotic abdominal hysterectomy |
I: 24 C1: 24 C2: 24 C3: 24 |
Xu, 2017 |
dexmedetomidine 0.5 ug/kg then 0.4 ug/kg/h and lidocaine 1.5 mg/kg then 1.5 mg/kg/h |
C1: saline C2: lidocaine 1.5 mg/kg then 1,5 mg/kg/h C3: dexmedetomidine 0.5 ug/kg then 0.4 ug/kg/h |
Abdominal hysterectomy |
I: 60 C1: 60 C2: 60 C3: 60 |
Koc, 2007 |
gabapentin 800mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: gabapentin 800mg C3: dexamethasone 8mg |
Varicocele surgery |
I: 20 C1: 20 C2: 20 C3: 20 |
Lee, 2018 |
ketamine 0.5 mg/kg and dexamethasone 0.1 mg/kg |
C1: ketamine 0.5 mg/kg C2: dexamethasone 0.1 mg/kg |
Laparoscopic gynecologic surgery |
I: 99 C1: 99 C2: 99 |
Adhikary, 2021 |
ketamine 0.5 mg/kg and magnesium 2g i.v. |
C1: placebo C2: ketamine 0.5 mg/kg |
Laparoscopic sleeve gastrectomy |
I: 34 C1: 37 C2: 37 |
Hassan, 2021 |
ketamine 0.5 mg/kg then 0.12 mg/kg/h and magnesium 50mg/kg then 8 mg/kg/h |
C1: ketamine 0.5 mg/kg then 0.12 mg/kg/h |
Cancer breast surgery |
I: 43 C1: 44 |
Jabbour, 2014 |
ketamine 0.2 mg/kg then 0.15 mg/kg/h and magnesium 50mg/kg then 8 mg/kg/h |
C1: ketamine 0.2 mg/kg then 0.15 mg/kg/h |
Scoliosis surgery |
I: 25 C1: 25 |
Jabbour, 2020 |
ketamine 0.2 mg/kg then 0.15 mg/kg/h and magnesium 50mg/kg then 8 mg/kg/h |
C1: placebo C2: ketamine 0.2 mg/kg then 0.15 mg/kg/h |
Open bariatric surgery |
I: 20 C1: 20 C2: 20 |
Varas, 2020 |
ketamine 0.3 mg/kg then 0.15 mg/kg/h and magnesium 50mg/kg then 10 mg/kg/h |
C1: placebo C2: ketamine 0.3 mg/kg then 0.15 mg/kg/h |
Abdominoplasty and/or liposuction |
I: 22 C1: 21 C2: 20 |
Murphy, 2021 |
methadone 0.2 mg/kg and ketamine 0.3 mg/kg/h then postop 0.1 mg/kg/h |
C1: methadone 0.2 mg/kg |
Spinal surgery |
I: 66 C1: 61 |
Martinez, 2014 |
pregabalin 150 mg and ketamine 0.5 mg/kg then 0.18 mg/kg/h
|
C1: placebo C2: pregabalin 150 mg C3: ketamine 0.5 mg/kg then 0.18 mg/kg/h |
Total hip arthroplasty |
I: 30 C1: 30 C2: 28 C3: 32 |
Ghadami, 2021 |
pregabalin 300 mg and ketamine 0.3 mg/kg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg C3: ketamine 0.3 mg/kg |
Abdominal hysterectomy |
I: 35 C1: 35 C2: 35 C3: 35 |
Mendonca, 2020 |
lidocaine 2 mg/kg then 3 mg/kg/h and magnesium 50 mg/kg then 15 mg/kg/h |
C1: remifentanil 0.1 ug/kg/min C2: lidocaine 2 mg/kg then 3 mg/kg/h C3: magnesium 50 mg/kg then 15 mg/kg/h |
Mastectomy |
I: 30 C1: 30 C2: 30 C3: 30 |
Abdelgalil, 2019 |
pregabalin 300 mg and magnesium 50mg/kg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg C3: magnesium 50 mg/kg |
Thoracic surgery for lung or pleural cancer |
I: 30 C1: 30 C2: 30 C3: 30 |
Choi, 2013 |
pregabalin 150 mg then 150mg every 12 h for 4 days and dexamethasone 16mg |
C1: placebo C2: pregabalin 150 mg then 150mg every 12 h for 4 days
|
Lumbar spinal surgery |
I: 36 C1: 36 C2: 36
|
Demirhan, 2014 |
pregabalin 300 mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg
|
Septoplasty |
I: 30 C1: 30 C2: 30 |
Demirhan, 2013 |
pregabalin 300 mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg
|
Rhinoplasty surgery |
I: 30 C1: 30 C2: 30 |
Mathiesen, 2011 |
pregabalin 300 mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg
|
Tonsillectomy |
I: 43 C1: 45 C2: 43 |
Mathiesen, 2008 |
pregabalin 300 mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg
|
Hip arthroplasty |
I: 38 C1: 40 C2: 42 |
Mathiesen, 2009 |
pregabalin 300 mg and dexamethasone 8mg |
C1: placebo C2: pregabalin 300 mg
|
Abdominal hysterectomy |
I: 40 C1: 39 C2: 37 |
Momon, 2019 |
pregabalin 150 mg and dexamethasone 0.2 mg/kg |
C1: placebo C2: pregabalin 150 mg C3: dexamethasone 0.2 mg/kg |
Spinal surgery |
I: 35 C1: 36 C2: 36 C3: 38 |
Zengin, 2015 |
pregabalin 150 mg and lidocaine 1mg/kg then 2mg/kg/h |
C1: placebo C2: pregabalin 150 mg C3: lidocaine 1mg/kg then 2mg/kg/h |
Laparotomy |
I: 20 C1: 20 C2: 20 C3: 20 |
Results
- Postoperative pain
Postoperative pain was assessed at PACU arrival-1h post-surgery, 2-4 hours, 6-8 hours, 12 hours and 24 hours post-surgery. Multiple studies reported pain on other time points as shown in the evidence tables. For these analyses, the most widely used time points are included as predefined in the PICO.
A lower score indicated less pain for all scales. In case data could not be pooled, results were summarized.
1.1 Postoperative pain at PACU arrival – 1 h post-surgery
In total, eight studies reported postoperative pain in the period PACU arrival to 1 h post-surgery (Sivaji 2022, Xu 2017, Martinez 2014, Choi 2013, Demirhan 2013, Demirhan 2014, Momon 2019, Zengin 2015) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean pain score (VAS/NRS) was 3.76 in the control group; 3.15 in the group with standard care plus one multimodal component and 3.00 in the group with standard care plus two multimodal components.
In addition to the pooled data, additional data reporting pain scores in the period PACU arrival to 1 h post-surgery were found in eleven studies. These studies could not be included in the weighted mean analysis due to the following reasons: no absolute data were presented (only in figures) or the studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components.
The following studies reported postoperative pain scores (VAS/NRS) only in figures:
Guo (2022) reported lower pain scores in the multimodal groups than in the control group.
Koc (2007) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Adhikary (2021) reported similar pain scores across the groups.
Jabbour (2020) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain score in the group with one multimodal component was in between.
Varas (2020) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain score in the group with one multimodal component was in between.
Mendonca (2020) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the groups with standard care or standard care plus one multimodal component.
Abdelgalil (2018) reported lower pain scores in the multimodal groups than in the control group.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Lee (2018) reported a mean pain score of 5.2 in the groups with one multimodal component compared to 4.7 in the group with two multimodal components.
Hassan (2021) reported the same median pain score of 4 in both groups.
Murphy (2021) reported a median pain score of 6 in the group with one multimodal component compared to 3.5 in the group with two multimodal components at PACU admission.
Jabbour (2014) reported in a figure a higher pain score in the group with one multimodal component compared to the group with two multimodal components.
1.2 Postoperative pain 2 – 4 h post-surgery
In total, seven studies reported postoperative pain in the time period 2 – 4h post-surgery (Patel 2016, Sivaji 2022, Xu 2017, Ghadami 2021, Demirhan 2013, Demirhan 2014, Zengin 2015) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean pain score (VAS/NRS) was 3.42 in the control group; 2.45 in the group with standard care plus one multimodal component and 1.87 in the group with standard care plus two multimodal components.
In addition to the pooled data, additional data reporting pain scores in the time period 2 to 4h post-surgery were found in eleven studies. These studies could not be included in the weighted mean analysis due to the following reasons: no absolute data were presented (only in figures) or the studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components.
The following studies reported postoperative pain scores (VAS/NRS) only in figures:
Guo (2022) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Koc (2007) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Adhikary (2021) reported similar pain scores across the groups.
Jabbour (2020) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the group with standard care plus one multimodal component.
Varas (2020) reported similar pain scores across the groups.
Abdelgalil (2018) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Mathiesen (2008) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Mathiesen (2009) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Mathiesen (2011) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Hassan (2021) reported a median pain score of 3 in the group with one multimodal component compared to 2 in the group with two multimodal components.
Jabbour (2014) reported in a figure a higher pain score in the group with one multimodal component compared to the group with two multimodal components.
1.3 Postoperative pain at 6 - 8 hours post-surgery
In total, five studies reported postoperative pain in the time period 6 – 8h post-surgery (Patel 2016, Xu 2017, Demirhan 2013, Demirhan 2014, Zengin 2015) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean pain score (VAS/NRS) was 3.28 in the control group; 2.12 in the group with standard care plus one multimodal component and 1.58 in the group with standard care plus two multimodal components.
In addition to the pooled data, additional data reporting pain scores in the time period 6 to 8h post-surgery were found in eight studies. These studies could not be included in the weighted mean analysis due to the following reasons: no absolute data were presented (only in figures) or the studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components.
The following studies reported postoperative pain scores (VAS/NRS) only in figures:
Guo (2022) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Koc (2007) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Adhikary (2021) reported similar pain scores across the groups.
Varas (2020) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the group with standard care. The group with standard care plus one multimodal component had the lowest pain score.
Abdelgalil (2018) reported similar pain scores across the groups.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Lee (2018) reported a mean pain score of 4,9 in the groups with one multimodal component compared to 4,2 in the group with two multimodal components.
Hassan (2021) reported the same median pain score of 2 in both groups.
Jabbour (2014) reported in a figure a higher pain score in the group with one multimodal component compared to the group with two multimodal components.
1.4 Postoperative pain at 12 hours post-surgery
In total, eight studies reported postoperative pain 12h post-surgery (Patel 2016, Sivaji 2022, Xu 2017, Ghadami 2021, Choi 2013, Demirhan 2013, Demirhan 2014, Zengin 2015) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean pain score (VAS/NRS) was 3.07 in the control group; 2.15 in the group with standard care plus one multimodal component and 1.81 in the group with standard care plus two multimodal components.
In addition to the pooled data, additional data reporting pain scores 12h post-surgery were found in nine studies. These studies could not be included in the weighted mean analysis due to the following reasons: no absolute data were presented (only in figures) or the studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components.
The following studies reported postoperative pain scores (VAS/NRS) only in figures:
Guo (2022) reported a slightly lower pain score in the group with two multimodal components compared to the groups with standard care or standard care plus one multimodal component.
Koc (2007) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Adhikary (2021) reported the lowest pain score in the standard care group and the highest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between.
Varas (2020) reported similar pain scores across the groups.
Mendonca (2020) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the groups with standard care or standard care plus one multimodal component.
Abdelgalil (2018) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the groups with standard care or standard care plus one multimodal component.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Hassan (2021) reported a median pain score of 4 in the group with one multimodal component compared to 2 in the group with two multimodal components.
Murphy (2021) reported a median pain score of 4 in the group with one multimodal component compared to 3 in the group with two multimodal components.
Jabbour (2014) reported in a figure a higher pain score in the group with one multimodal component compared to the group with two multimodal components.
1.5 Postoperative pain at 24 hours post-surgery
In total, eight studies reported postoperative pain in the time period 24h post-surgery (Patel 2016, Sivaji 2022, Xu 2017, Martinez 2014, Ghadami 2021, Choi 2013, Demirhan 2013, Demirhan 2014) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean pain score (VAS/NRS) was 2.13 in the control group; 1.80 in the group with standard care plus one multimodal component and 1.28 in the group with standard care plus two multimodal components.
In addition to the pooled data, additional data reporting pain scores 24h post-surgery were found in twelve studies. These studies could not be included in the weighted mean analysis due to the following reasons: no absolute data were presented (only in figures) or the studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components.
The following studies reported postoperative pain scores (VAS/NRS) only in figures:
Guo (2022) reported similar pain scores across the groups.
Koc (2007) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the groups with one multimodal component were in between, with small differences between all groups.
Adhikary (2021) reported similar pain scores across the groups.
Mendonca (2020) reported a lower pain score in the group with two multimodal components compared to the groups with standard care or standard care plus one multimodal component.
Abdelgalil (2018) reported similar pain scores across the groups.
Mathiesen (2008) reported similar pain scores across the groups.
Mathiesen (2009) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the group with one multimodal component were in between.
Mathiesen (2011) reported the highest pain score in the standard care group and the lowest pain score in the group with two multimodal components. The pain scores in the group with one multimodal component were in between.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Lee (2018) reported a mean pain score of 3.6 in the groups with one multimodal component compared to 3,1 in the group with two multimodal components.
Hassan (2021) reported the same median pain score of 1 in both groups.
Murphy (2021) reported a median pain score of 4 in the group with one multimodal component compared to 3 in the group with two multimodal components.
Jabbour (2014) reported in a figure a slightly higher pain score in the group with one multimodal component compared to the group with two multimodal components.
- Postoperative opioid consumption
The consumption of rescue analgesics (opioids) is reported in a very heterogeneous manner in the included studies. The percentage of reduction of opioid consumption in the total study period (mostly 24h) was calculated. Studies with no use of a postoperative opioid at all in any group were excluded. In total, thirteen studies reported postoperative opioid use (Patel 2016, Sivaji 2022, Xu 2017, Adhikary 2021, Jabbour 2020, Martinez 2014, Abdelgalil 2018, Demirhan 2013, Demirhan 2014, Mathiesen 2008, Mathiesen 2009, Momon 2019, Zengin 2015) for a control group (standard care), a second group with standard care plus one multimodal component and a third group with standard care plus two multimodal components.
The weighted mean percentage of reduction of opioid consumption was 17.65% in the group with standard care plus one multimodal component compared to the group with standard care and 24.11% in the group with standard care plus two multimodal components compared to the group with standard care.
The following studies included no control group with standard care but only two groups (one group with standard care plus one multimodal component and a second group with standard care plus two multimodal components):
Lee (2018) reported a 6.22% reduction of postoperative opioid consumption in the group with two multimodal components compared to the group with one multimodal component.
Hassan (2021) reported a 27.33% reduction of postoperative opioid consumption in the group with two multimodal components compared to the group with one multimodal component.
Murphy (2021) reported a 53.45% reduction of postoperative opioid consumption in the group with two multimodal components compared to the group with one multimodal component.
Jabbour (2014) reported a 29.57% reduction of postoperative opioid consumption in the group with two multimodal components compared to the group with one multimodal component.
Level of evidence of the literature
The literature included in this summary was retrieved using a non-systematic literature search. Therefore, it cannot be stated that all literature regarding multimodal analgesia using the components of modules 10.1 to 10.8 was included in the current summary. The identified literature was summarized per outcome measure. A description of the level of evidence, based on the GRADE guidelines, is provided per outcome measure, making it possible to illustrate the certainty of the results that were retrieved using this non-systematic literature search.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at each time point started as high because the studies were RCTs.
1. Postoperative pain
- The level of evidence regarding the outcome measures postoperative pain at 2-4 hours, postoperative pain at 6-8 hours post-surgery and postoperative pain at 12 hours post-surgery was downgraded by two levels because of conflicting results (inconsistency, -1), and indirectness of evidence (-1). The level of evidence is low.
- The level of evidence regarding the outcome measures postoperative pain at PACU arrival to 1 hour post-surgery and postoperative pain at 24 hours post-surgery was downgraded by three levels because of conflicting results (inconsistency, -1), indirectness of evidence (-1) and the weighted mean effect crossing the border of clinical relevance (imprecision -1). The level of evidence is very low.
2. Postoperative opioid consumption
- The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption was downgraded by 2 levels because of conflicting results (inconsistency -1) and indirectness of evidence (-1). The level of evidence is low.
Zoeken en selecteren
A review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of adding a second multimodal component, as described in 10.1. – 10.8, perioperatively to standard care plus one multimodal component in surgical patients on postoperative pain (and rescue analgesic consumption)?
P: patients Surgical patients
I: intervention Adding a second multimodal component, as described in 10.1. – 10.8,
C: control Standard care and standard care plus one multimodal component
O: outcome measure 1 . Postoperative pain
2. Rescue analgesic consumption (opioids)
This module was written to integrate modules 10.1 to 10.8, discussing the overarching context of the use of a combination of multimodal components in surgical patients. To provide insight in the literature regarding multimodal analgesia, a non-systematic literature search was conducted in PubMed, combining the search terms “postoperative pain ‘component1’ ‘component2’. Component 1 and 2 indicate all the pharmacological treatments as described in previous modules. It cannot be stated that all literature regarding multimodal analgesia using the components of modules 10.1 to 10.8 is included in the current summary.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and adverse outcomes and rescue analgesic consumption as an important outcome measure for decision making. The working group defined the outcome measures as follows:
Postoperative pain at rest: Validated pain scale (Visual Analogue Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) or Verbal Rating Scale (VRS)) at PACU admission – 1h post-surgery, 2-4 h post-surgery, 6-8 h post-surgery, 12 and 24 hours post-surgery.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain score and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The database Pubmed was searched with relevant search terms until 1-7-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trials (RCTs)
- Patients ≥ 18 years
- Conform PICO
Results
A total of 24 studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2023
Laatst geautoriseerd : 01-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-09-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA
Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA
Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA
Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA
Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA
Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN
Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem
Klankbordgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM
Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV
Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG
Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH
Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Bruhn, voorzitter |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC |
Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
Hollmann |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Geen |
Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne. |
Lau |
|
Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren |
Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt
|
Geen actie |
Boekel, van |
|
|
Geen |
Geen actie |
Thomassen-Hilgersom |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever |
|
Geen |
Geen actie |
Li |
Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen) |
Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) |
Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC |
Geen actie |
Roozekrans |
Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Stevens |
Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC |
|
Geen |
Geen actie |
Heuvel, van den |
Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Wersch, van |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Westerbos |
Orthopeed, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Gritters van den Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep |
|
Geen |
Geen actie |
Rensink |
|
|
Geen |
Geen actie |
Kroon, de |
Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
Roos |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Eshuis |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Willeboordse |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J) |
Geen actie |
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Dijk, van |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Transitionele Pijn Service (TPS) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Pijnmeting |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Niet-medicamenteuze interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Buikwandblokken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken intrathoracaal |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Continue Wond infusie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Cryoanalgesie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Module Dexmethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Gabapentinoïden |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Ketamine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Magnesium |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Methadon |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Beta blokkers -Esmolol |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist - Clonidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Lidocaïne |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Multimodale pijnbestrijding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.
De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).
In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.