Paracetamol bij postoperatieve pijn

Beoordeeld: 01-09-2023

Uitgangsvraag

Paracetamol

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het gebruik van codeïne bij de postoperatieve pijnbestrijding niet langer meer kan worden geadviseerd.

Bij lichte of matige postoperatieve pijn wordt paracetamol als analgeticum aanbevolen. Doseringsadvies:

oraal: 1000 mg maximaal 4 dd., intraveneus 1000 mg maximaal 4 dd.;
rectaal: 1000 mg maximaal 4 dd.

Gebruik de hoogste doseringen bij voorkeur niet langer dan zeven dagen.

Overwegingen

In Nederland zijn tabletten beschikbaar met 500 mg paracetamol. Tabletten met paracetamol en codeïne bevatten 500 mg paracetamol en 10 mg, 20 mg of 50 mg codeïne. Effectieve pijnbehandeling in eenmalige dosering bij postoperatieve pijn kan dus worden verkregen met paracetamol 500 mg of paracetamol met codeïne respectievelijk 500 mg en 50 mg, met eventueel een extra tablet van 500 mg paracetamol hieraan toegevoegd. Over herhaalde toediening bij postoperatieve pijn is onvoldoende informatie beschikbaar. Het ligt voor de hand om op basis van de farmacokinetiek van paracetamol (eliminatie halfwaardetijd één tot vier uur, maximale plasmaspiegels een half tot twee uur) een doseerfrequentie van iedere vier tot zes uur te adviseren, rekening houdend met de maximale etmaaldosering. De pijnstillende werking van codeïne begint 15 tot 30 minuten na orale toediening en houdt vier tot zes uur aan. Over herhaalde toediening van codeïne bij postoperatieve pijn is geen bewijs uit goede onderzoeken beschikbaar. Voorstanders van codeïne zullen aangeven dat met codeïne sinds vele tientallen jaren ervaring op is gedaan, hoewel nog regelmatig in te lage doseringen. De belangrijkste bijwerking is obstipatie. Tegenstanders hebben als argument dat codeïne niet voldoende bewezen effectief is bij postoperatieve pijn. Tevens zou toedienen van codeïne beschouwd kunnen worden als een omslachtige manier om lage doseringen morfine te geven. De analgetische werking van 200 mg codeïne oraal komt overeen met 30-60 mg morfine. Ongeveer 10% van de Kaukasische bevolking mist het enzym CYP2D6, waardoor de omzetting van codeïne naar morfine niet kan plaatsvinden (Tyndale et al., 1997). Het belang hiervan voor de analgetische werking staat ter discussie. Een compromis tussen voor- en tegenstanders zou er uit kunnen bestaan dat toevoegen van codeïne alleen gebeurt bij de eerste dosering.

Naar rectale toediening van paracetamol zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken verricht. De resultaten zijn slecht bruikbaar voor de Nederlandse situatie, door onder andere niet vergelijkbare producten en onvoldoende informatie in de betreffende publicaties. Er kan dus geen doseeradvies gegeven worden op basis van effectiviteitonderzoek, maar hier worden farmacokinetische gegevens voor gebruikt. Paracetamol wordt vanuit een zetpil langzamer geabsorbeerd dan vanuit een tablet. De hoeveelheid die uiteindelijk wordt geabsorbeerd (biologische beschikbaarheid), is ongeveer even groot. Om deze reden dient rectaal bij voorkeur 1000 mg te worden gegeven, rekening houdend met de maximale etmaaldosering, die voor rectaal gelijk is aan oraal.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 1

Paracetamol is een effectief analgeticum met een lage incidentie van bijwerkingen. Toevoegen van codeïne 60 mg geeft aanvullende pijnverlichting in eenmalige dosis, maar kan een toename van bijwerkingen veroorzaken. Codeïne als mono-analgeticum heeft een zeer beperkt pijnstillend effect met relatief veel bijwerkingen.

Bronnen: (A1 Toms et al., 2008 en 2009; Moore et al., 2011)

intraveneus paracetamol

Niveau 1

Intraveneus paracetamol is een effectief analgeticum met een lage incidentie van bijwerkingen met een snellere onset dan oraal of rectaal paracetamol.

Bronnen (A1 Wininger et al., 2010; Sinatra et al., 2005)

Samenvatting literatuur

6.2 Paracetamol

6.2.1 Paracetamol alleen of in combinatie met codeïne

Paracetamol is een belangrijk niet-opioïde analgeticum, wordt vaak voorgeschreven en is ook zonder recept verkrijgbaar. Het werkingsmechanisme is niet geheel bekend maar zowel perifere als centrale effecten zijn beschreven (Pickering et al., 2006). Hoewel bijwerkingen weinig frequent voorkomen en overgevoeligheid zelden optreedt, is enige reflectie op zijn plaats. Verhoging van transaminases in gezonde volwassenen kan reeds na een aantal dagen optreden bij een intake van 4 gram paracetamol, co-administratie van opiaten heeft hierop geen invloed (Watkins et al.2006). Doses paracetamol hoger dan 6 gram per dag kunnen irreversibele levernecrose veroorzaken (Brok et al., 2006; Heard, 2008). Andere beschreven bijwerkingen van paracetamol zijn onder andere: bloeddrukstijgingen bij patiënten met coronairafwijkingen (Sudano et al., 2010) en een toegenomen risico op astma bij zowel kinderen als volwassenen (Etminan et al., 2009). Om tot een plaatsbepaling van paracetamol met of zonder codeïne te komen bij postoperatieve pijnbehandeling zijn slechts zeer weinig directe vergelijkende studies met andere analgetica beschikbaar (Toms et al., 2008).
Een door Toms (2008) uitgevoerde systematische review/meta-analyse naar de effectiviteit van een enkele dosering paracetamol bij postoperatieve pijn bij volwassenen omvat 51 studies, waarin eenmalige paracetamol toediening werd vergeleken met placebo bij matige tot ernstige postoperatieve pijn. In deze meta-analyse resulteerde paracetamoltoediening bij de helft van de patiënten in een 50% pijnreductie gedurende vier tot zes uur waar dat in de placebo groep 20% was. Ongeveer 50% van de patiënten die paracetamol kreeg, hadden extra pijnmedicatie nodig gedurende die vier tot zes uur in vergelijking met 70% in de placebogroep. Bijwerkingen werden zelden beschreven en waren vergelijkbaar tussen de paracetamol groep en de placebo groep.
Een door dezelfde auteurs uitgevoerde meta-analyse naar de effectiviteit van paracetamol met codeïne in vergelijking met placebo bij postoperatieve pijn bij volwassenen omvat 26 studies (Toms et al., 2009). De NNT’s voor 50% pijnreductie voor vier tot zes uur waren significant en zijn in tabel 6.3 weergegeven. De tijdsspanne tot rescue-medicatie was >4 uur met paracetamol met codeïne, versus twee uur voor placebo. De NNT om remedicatie gedurende vier tot zes uur te voorkomen was 5,6 voor 600 mg paracetamol met 60 mg codeïne. De paracetamol met codeïne combinatie resulteerde in ernstiger bijwerkingen, aldus Toms (2009). Tot slot werden 14 studies geïncludeerd die de combinatie paracetamol met codeïne vergeleken met paracetamol alleen (Toms et al., 2009). Toevoeging van codeïne verhoogde het aantal patiënten dat 50% pijn reductie kreeg met 10 tot 15%, de tijd tot noodzaak van inname van rescue-medicatie steeg één uur en codeïne reduceerde ook het aantal patiënten dat rescue-medicatie nodig had met 15 %. Bijwerkingen waren mild en verschilden niet tussen de groepen.
Moore et al., (2011) toonden recent aan dat 60 mg codeïne als mono-analgeticum bij matige tot ernstige chirurgische pijn ongeschikt is met een NNT van 11 om 50% reductie in maximale pijn te geven ten opzichte van placebo. Bovendien gaat codeïne als mon-analgeticum gepaard met een hoge frequentie van bijwerkingen ten opzichte van placebo.

Tabel 6.3 De NNT voor 50% pijnreductie voor 4-6 uur volgens Toms et al. (2008 en 2009).

Tussen haakjes 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI).

Uitkomstmaat	aantal patiënten	NNT
paracetamol vs placebo	5762
paracetamol 500 mg		3.5 (2.7 – 4.8)
paracetamol 600/650 mg		4.6 (3.9 – 5.5)
paracetamol 975/1000 mg		3.6 (3.4 – 4.0)
paracetamol + codeïne vs placebo	2295
300 mg + 30 mg		6.9 (4.8 – 12)
600/650 mg + 60 mg		3.9 (2.9 – 4.5
800/1000 + 60 mg		2.2 (1.8 – 2.9)
paracetamol + codeïne (60 mg) vs paracetamol (paracetamol in gelijke dosering vergeleken)	926

6.2.2 Paracetamol intraveneus

De onset van intraveneus paracetamol treedt snel op: binnen vijf tot tien minuten na toediening. Het piek analgetisch effect treedt op na één uur en de werkingsduur is vier tot zes uur (Duggan et al., 2009). Intraveneus paracetamol werkt sneller dan oraal en rectaal paracetamol met beter voorspelbare kinetiek (Jahr et al., 2010).

Intraveneus paracetamol dient te worden toegediend over een periode van 15 minuten, de aanbevolen dosering is 1000 mg bij een lichaamsgewicht >50 kg en het minimum interval is vier uur bij een maximum dagelijkse dosering van vier gram. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen moet de intervaltijd worden verhoogd tot zes uur, aldus Duggan.

Verschillende gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo gecontroleerde studies lieten een positief effect zien van intraveneus paracetamol bij milde to matige pijn bij zowel enkelvoudige als herhaalde dosering. Een multi-center, placebo gecontroleerde, gerandomiseerde studie (Sinatra et al., 2005) met herhaalde dosering van paracetamol met PCA morfine rescue bij 101 volwassenen met matig tot ernstige pijn na totale knie of heup vervanging liet betere pijnstilling zien na intraveneus paracetamol in vergelijking met placebo. Ook was het tijdsinterval tot rescue-medicatie langer, was de dosering rescue-medicatie lager met intraveneus paracetamol en de patiënt tevredenheid hoger.

Een tweede gerandomiseerde multicenter placebogecontroleerde studie met morfine PCA rescue (Wininger et al., 2010) onderzocht het effect van intraveneus paracetamol bij 244 patiënten die abdominale laparoscopische chirurgie ondergingen. Pijnstilling was significant beter met intraveneus paracetamol. De tijd tot adequate pijnstilling na de eerste dosering was beter na intraveneus paracetamol, maar er was geen significant verschil in tijdsinterval tot rescue-medicatie of de dosering van rescue-medicatie. Ook andere studies (Kemppainen et al, 2006; Atef et al., 2008; Jokela et al., 2010; Cakan et al., 2008) toonden een positief effect van intraveneus paracetamol op postoperatieve pijn in vergelijking met placebo.

Vergelijkbaar met oraal en rectaal toegediend paracetamol worden enkelvoudige en herhaalde doseringen van intraveneus paracetamol goed verdragen en zijn bijwerkingen zeldzaam, aldus Duggan.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd : 01-07-2013

Geplande herbeoordeling : 01-09-2028

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De huidige richtlijn moet de accuratesse van de volgende punten weergeven:

de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Wie is op welk moment van de pijnbehandeling verantwoordelijk?
wat is het effect van nieuwe pijnmedicatie en hoe staat dat in verhouding tot de reeds bestaande medicatie?
welke toedieningsvormen zijn optimaal?
kosteneffectiviteit van postoperatieve pijnbestrijding;
postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij postoperatieve pijnbehandeling.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met postoperatieve pijnbehandeling te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

Dr. P.L. Houweling, voorzitter, anesthesioloog, NVA
Dhr. P.M. Ruikes, verpleegkundig specialist, (NVAM)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg (NVvH)
Dr. S.J.C. Verbrugge, anesthesioloog/intensivist, (NVIC)
Drs. A. Tjon, cardiothoracale chirurg, (NVT)
Drs. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, WKZ/UMCU
Drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker, (NVZA)
Drs. H. Verburg, orthopedisch chirurg, (NOV)
Mw. R. van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent (V&VN Pijnverpleegkundigen)
Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts, (NVK)
Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog (NvA)

Met ondersteuning van:

Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Dr. M.L. Molag, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Met dank aan:

Dr. M.F. Stevens, anesthesioloog (NVA)
Dr. J.H. Vranken, anesthesioloog (NVA)

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan is hieronder te vinden. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van OMS.

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Postoperatieve pijn' Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp
Werkgroeplid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Berge Henegouwen, dr. M.I. van	Nee
Boekel, mw. R. van	Ja	Gastdocent bij HAN-vdo: cursus 'Assistent Pijnbehandeling'
Haelst, mw. Drs. I.M.M. van	Nee
Hollmann, M.W.	Ja	Eurocept - lecturer over Peri-op pijnbestrijding
Houweling, dr. P.	Nee
Ruikes, P.M.	Nee
Tibboel, prof. dr. D.	Nee
Tjon Joek Tjien, A	Nee
Verburg, H.	Nee
Verbrugge, dr. S.J.C.	Nee
Werff, D.B.M. van der	Nee

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van patiënten werd meegenomen door te kijken naar de uitkomstmaat ‘pijn’. Daarnaast werd een oriënterende literatuursearch uitgevoerd gericht op het patiëntenperspectief. Dit leverde drie mogelijk interessante artikelen op, waarvan uiteindelijk één werd gebruikt in de tekst organisatie van zorg.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.).

Tabel 1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

*Vragenlijst (range)**	Absolute drempel	Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde
VAS (0-100)	15	30%
NRS (0-10)	2	30%
RDQ (0-24)	5	30%
ODI (0-100)	10	30%
QBPQ (0-100)	20	30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCTs starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

Tabel 2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit	Studiedesign	Kwaliteit verlagen	Kwaliteit verhogen
Hoog (4)	RCT	1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig 2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig 3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig 4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig 5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot 2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie 3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
Matig (3)
Laag (2)	Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)
Zeer laag (1)	Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCTs beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 3.

Tabel 3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie kopje Evidencetabellen).

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.