Postoperatieve pijn

Initiatief: NVA Aantal modules: 52

Ketamine

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van postoperatief continueren van ketamine bij patiënten die een chirurgisch ingreep hebben ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg het postoperatief continueren van esketamine tussen de 5-10 mg/uur (racemisch ketamine 0,06-0,25 mg/kg/uur) voor 24 tot 48 uur postoperatief voor pijnstilling wanneer matige tot ernstige postoperatieve pijn wordt verwacht.

 

Neem in de overweging van het postoperatieve gebruik van esketamine de eventuele extra belasting voor verplegend personeel/APS mee, alsook de noodzaak tot het handhaven van een infuus voor patiënt.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in klinische uitkomsten tussen het postoperatief continueren van ketamine in vergelijking met het intra-operatief toedienen van ketamine bij patiënten die een operatie ondergaan. Tot 12 december 2021 werden er 3 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) gevonden. In deze studies werd intra-operatief een bolus ketamine toegediend van 0.5 mg/kg, waarna een continue infusie werd gestart, dosering tussen de 0.06-0.25 mg/kg/uur.

 

In de geïncludeerde studies werd niet toegelicht of de interventies bestonden uit esketamine of racemisch ketamine. Racemisch ketamine is internationaal de meest gebruikte variant, de werkgroep acht de kans groot dat deze werd toegediend. Esketamine heeft een twee keer grotere potentie dan racemisch ketamine.

 

Er werden alleen RCT’s geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was. De geïncludeerde studies hadden in wisselende mate methodologische beperkingen (risk of bias). Er was aanvullend een risico op bias door onder andere ontoereikende documentatie (risk of bias). Daarnaast waren het relatief kleine studies (imprecisie). Hierdoor werd de kwaliteit van dit bewijs naar beneden werd bijgesteld.

 

De bewijskracht van de literatuur die het postoperatief continueren van ketamine in vergelijking met intra-operatieve toediening van ketamine bij patiënten die een operatie ondergingen, was door bovenstaande bevindingen gegradeerd als ‘zeer laag’ voor de uitkomstmaten postoperatieve pijn, postoperatieve misselijkheid en braken en adverse events. Door deze zeer lage bewijskracht kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van de interventies op de uitkomstmaten. Hierdoor kunnen deze resultaten van deze uitkomstmaten geen richting geven aan de besluitvorming.

 

De bewijskracht voor gebruik van opioïden was laag. Als we naar de (absolute verschillen van de) effectschatters  kijken, werden er wel klinisch relevante verschillen gerapporteerd voor het gebruik van opioïden: dit lag lager in de interventiegroep. Het postoperatief gebruik van opioïden is mogelijk lager bij postoperatief continueren van ketamine.

Door de methodologische beperkingen en kleine studiepopulaties kunnen we hier geen sterke overkoepelende conclusie aan verbinden. Gezien de mogelijk nadelige effecten van postoperatief gebruik van opioïden, zou een afname in dit gebruik door postoperatief ketamine een gunstig effect zijn.

 

De geïncludeerde studies hebben betrekkelijk weinig patiënten geïncludeerd en beschrijven verschillende type chirurgie waarbij er verschillende doseringen ketamine toegediend worden. Het betreft hier abdominale en spinale ingrepen. Er is geen literatuur gevonden of het gebruik bij ingrepen aan de extremiteiten.

Vergelijkbare bijwerkingen zouden redenen zijn om ketamine postoperatief te continueren als het effect hiervan positief is op andere uitkomstmaten. In de geïncludeerde studies gaf het gebruik van ketamine geen toename in bijwerkingen maar de bewijskracht is zeer laag, waardoor er geen overkoepelende conclusie getrokken kan worden.

 

Concluderend kunnen geen harde uitspraken gedaan worden op basis van de literatuur over het postoperatief continueren van ketamine. De kleine studies met methodologische beperkingen laten op zichzelf enkele positieve resultaten zien van postoperatief continueren van ketamine bij patiënten die een operatie ondergaan. Er is aanvullend onderzoek nodig van hogere kwaliteit en in grotere studiepopulaties om uit te zoeken of deze resultaten robuust zijn.

 

Een grote meta-analyse van studies naar perioperatief ketamine (en niet postoperatief continueren) liet zien dat perioperatief ketamine een postoperatief pijnverlagende werking heeft (Brinck, 2018). Hierin werd bij gebruik van ketamine een vermindering van de postoperatieve pijn na 24 uur van 0,59 en na 48 uur van 0,50 (op een VAS/NRS schaal van 0 -10) en een vermindering van het opioïdengebruik na 24 uur van 7,63 mg en na 48 uur van 12,62 mg MME gevonden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De vermindering in gebruik van opioïden kan zeker als voordeel voor de patiënt worden gezien. Ketamine wordt vaak in combinatie gegeven met PCIA, wat ervoor zal zorgen dat er minder noodzaak is tot het gebruik van PCA, wat een rustiger postoperatief beloop zal geven. Een bijkomend voordeel kan zijn dat door een lager gebruik van opioïden er minder obstipatie kan optreden. Daartegenover staat dat bij ketamine hallucinaties en nachtmerries kunnen optreden, wat moeten worden besproken met de patiënt. Indien deze optreden kan de ketamine dosering aangepast dan wel gestaakt worden.

 

In de geïncludeerde literatuur is het effect van ketamine op chronische pijn geen uitgangspunt geweest. Echter heeft ketamine mogelijk een effect op het reduceren van chronische pijn. In de Cochrane review van Chaparro (2013) zijn twee studies geïncludeerd welke het effect van postoperatief continueren van ketamine onderzoeken op chronische pijn. Het blijkt dat met name bij patiënten die een electieve totale heupprothese ondergingen minder chronische pijn werd gezien na continueren van ketamine. Er kan dus een afweging worden gedaan om ketamine te continueren om zodoende de kans op chronische pijn te verlagen.

 

De werkgroep is van mening dat er voor de patiënt geen grotere belasting is bij het gebruik van ketamine door patiënten die grote chirurgische procedures ondergaan. Deze patiënten hebben nog een aantal dagen een infuus, waardoor het postoperatief continueren zonder aanvullende handelingen kan worden uitgevoerd. Voor patiënten die een kleinere chirurgische procedure ondergaan, is het (langer) gebonden zijn aan een infuus mogelijk wel een extra belasting voor de patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Met het oog op het gebruik van middelen zal het gebruik van ketamine niet tot een kostenstijging leiden. Er wordt meer ketamine gebruikt, wat mogelijk leidt tot vermindering in gebruik van opioïden. Met het oog op het postoperatieve zorgtraject zal het postoperatief continueren van ketamine de kosten kunnen verhogen, gezien het de APS-team patiënten vervolgd op de afdeling. Het is onduidelijk of postoperatief toedienen van ketamine effect invloed heeft op de ziekenhuisopnameduur en de daarbij behorende kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Nadeel van het gebruik van ketamine postoperatief is dat de APS bij de patiënt betrokken moet zijn, wat extra beslag legt op de APS-werkzaamheden. Als de APS om andere reden al betrokken is bij de patiënt, bijvoorbeeld voor een PCIA pomp, wordt er geen extra beslag gelegd op de APS. Behoudens de extra inzet van de APS zijn er geen andere implementatie nadelen aan het gebruik van ketamine. Het is over het algemeen reeds op voorraad i.v.m. intra-operatief gebruik en eventuele infuuspompen zouden ook geen logistiek probleem moeten geven. Wel is het mogelijk zo de verpleging een beperkte ervaring heeft met ketamine toediening en dat daarvoor training nodig is.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Mogelijk leidt postoperatief continueren van ketamine in een dosering tussen de 0.06-0.25 mg/kg/uur niet tot meer bijwerkingen en wel tot een afname in het postoperatief gebruik ten opzichte van enkel toedienen van een bolus ketamine perioperatief (0.5 mg/kg). Voor esketamine is de dosering 5-10 mg/uur. Bij patiënten die grote chirurgische procedures ondergaan is het postoperatief continueren van een infuus waarschijnlijk geen extra belasting. Voor patiënten die een kleinere chirurgische procedure ondergaan, is het (langer) gebonden zijn aan een infuus mogelijk wel een extra belasting voor de patiënt. Ook wordt er een extra beslag gelegd op de APS, maar veelal is de APS reeds betrokken vanwege toediening van een PCIA pomp.

Onderbouwing

Ketamine heeft een bewezen postoperatief pijnverlagend effect (Brinck, 2018). Echter, de dosering en tijdstip van toediening lopen in de klinische praktijk sterk uiteen. In uiteenlopende doseringen wordt het als eenmalige bolus intra-operatief of als bolus plus intra-operatieve continue infusie of als bolus plus intra-operatieve plus postoperatieve continue infusie gegeven. Een wetenschappelijk goed onderbouwd advies over het doseringsregime zou een duidelijke stap vooruit in de klinische toepassing van ketamine perioperatief zijn. Daarom wordt onderzocht of postoperatief continueren van ketamine meerwaarde heeft en zo ja, welke range van dosering aangehouden kan worden.

Postoperative pain

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on postoperative pain in adult patients undergoing surgery.

 

Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008.

 

Postoperative opioid consumption

Low GRADE

Postoperative ketamine administration (0.06-0.25 mg/kg/h) in addition to intraoperative ketamine administration may result in a reduction in postoperative opioid consumption compared with intraoperative ketamine administration (bolus 0.5 mg/kg) alone on in adult patients undergoing surgery.

 

Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008.

 

Postoperative nausea and vomiting (PONV)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on postoperative nausea and vomiting in adult patients undergoing surgery.

 

Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008.

 

Other adverse events

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of postoperative ketamine administration compared with intraoperative ketamine administration on nightmares and hallucinations in adult patients undergoing surgery.

 

Source: Biçer, 2014; Hadi, 2013; Zakine, 2008.

Description of studies

 

Biçer (2014) described a randomized controlled trial which was conducted in Turkey. Patients were aged 30 to 70 years, had ASA physical status I or II and were undergoing major abdominal surgery, being a colectomy for colon cancer. Thirteen patients were included in the intervention group and thirteen in the control group. Patients in the intervention group received a bolus of 0.5 mg/kg ketamine i.v. at induction and perioperative and postoperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h. Patients in the control group had the same intraoperative regime and received saline as postoperative infusion. The follow-up length was 48 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (nightmare, hallucination).

 

Hadi (2013) described a randomized controlled trial which was conducted in Jordan. Patients were adults that were undergoing lumbar microdiscectomy surgery. Fifteen patients were included in the intervention group and fifteen in the control group. Patients in the intervention group were administered a ketamine infusion combined with the remifentanil infusion (0.2 µg/kg/min) at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. The ketamine was continued to be administered at 1 µg/kg/min for 24 h. Patients in the control group had the same intraoperative regime, but at the end of the operation, all drug administration was stopped. The follow-up length was 24 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (hallucination).

 

Zakine (2008) described a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study which was conducted in Turkey. Patients were undergoing major abdominal, urologic, or vascular surgery, including nephrectomy, prostatectomy or abdominal aorta aneurysm. A total of 23 patients were included in the intervention group and 27 in the control group. Patients in the intervention group were administered an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by i.v. infusion of 2 µg/kg/min of ketamine starting after this bolus and continued for 48 h postoperatively. Patients in the control group had the same intraoperative regime and received an i.v. infusion of 50 mL of normal saline for 48 h postoperatively. The follow-up length was 48 hours and relevant outcomes were postoperative pain, postoperative opioid consumption, PONV and other adverse events (psychiatric disorders, delusions, nightmares, or other sleep disorders).

 

Table 1. Characteristics of studies that compared perioperative ketamine administration with intraoperative ketamine administration.

Author, year

N (I/C)

Surgery type

Intervention

Control

Biçer, 2014

13/

13

major abdominal Surgery (colectomy for colon cancer)

bolus of 0.5 mg/kg ketamine i.v. at induction and perioperative and postoperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h.

0.5 mg/kg ketamine bolus i.v. at induction and perioperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg/kg/h and postoperative saline infusion

Hadi, 2013

15/ 15

lumbar microdiscectomy surgery

ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. The ketamine was continued

to be administered at 1 µg/kg/min for 24 h.

ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion, at an infusion rate of 1 µg/kg/min administered using two different cannulas. All drugs were stopped at the end of the operation.

Zakine, 2008

23/

27

major abdominal, urologic, or vascular surgery (nephrectomy,

prostatectomy, abdominal aorta aneurysm)

receiving an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by i.v. infusion of 2 µg/kg/min of ketamine starting after this bolus and continued for 48 h postoperatively

receiving an i.v. bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min before the incision, followed by an i.v. infusion of 2

µg/kg/min of ketamine during surgery, and i.v. infusion of 50 mL of normal saline for 48 h postoperatively

 

Results

1. Postoperative pain

All three studies reported results for postoperative pain, using a 100-point VAS scale. Scores were not pooled as both mean and median values were reported. Postoperative pain scores for 0, 6, 12 hours after surgery were not available.

 

1.1 Postoperative pain at 24 hours

Biçer (2014) reported that mean VAS scores 24 hours after surgery were 14.90 (SD 6.98) in the intervention group and 13.45 (SD 8.23) in the control group. The MD was 1.45 (95% CI -4.42 to 7.32).

Hadi (2013) reported that the mean VAS scores were 35.3 (SD 5.2) in the intervention group and 44.7 (SD 5.2) in the control group. The MD was -9.40 (95% CI -13.12 to -5.68).

Zakine (2008) reported the results in Figure 2 and data was read from the boxplots. The median VAS score of 10 [IQR 2-20] for the intervention group and 15 [IQR 2-30] for the control group. The median difference was -5.

 

1.2 Postoperative pain at 48 hours

Biçer (2014) reported that mean VAS scores 48 hours after surgery were 7.77 (SD 7.88) in the intervention group and 11.82 (SD 10.62) in the control group. The MD was -4.05 (95% CI -11.24 to 3.14).

Zakine (2008) reported the results in Figure 2 and data was read from the boxplots. The median VAS score was 2 [IQR 1-13] for the intervention group and 20 [IQR 1-24] for the control group. The median difference was -18.

 

2. Postoperative opioid consumption and escape medication

All three studies reported results for postoperative opioid consumption. Results were not pooled as definition and follow-up length differed.

 

Biçer (2014) reported the total PCA morphine consumption. The total consumption was 61.77 (SD 35.38) mg in the intervention group and 98.37 (SD 49.16) mg in the control group.

The MD was -36.60 (95% CI -69.52 to -3.68) mg, which was considered a clinically relevant difference.

 

Hadi (2013) reported the cumulative requested doses of morphine for the 24 h postoperative period. The total requested dose was 26.9 (SD 2.71) mg in the intervention group and 45.3 (SD 3.26) in the control group. The MD was -18.40 (95% CI -20.55 to -16.25) mg, which was considered a clinically relevant difference.

 

Zakine (2008) reported the median cumulative morphine consumption postoperatively. As the method and results sections are inconsistent concerning the length of follow-up for these results, it is unclear whether this is consumption in 24 or 48 hours after surgery. The total consumption was 27 [IQR 19] mg in the intervention group and 48 [IQR 41.5] mg in the control group. The median difference was -21 mg, which was considered a clinically relevant difference.

 

3. Postoperative nausea and vomiting (PONV)

All three studies reported results for PONV. Results were not pooled as definitions and follow-up length differed.

 

Biçer (2014) reported that the incidence of nausea and/or vomiting occurred in 1/13 (7.7%) patients in the intervention group and in 1/13 (7.7%) patients in the control group. The RR was 1.00 (95% CI 0.07 to 14.34).

 

Hadi (2013) reported that nausea and vomiting over the first 24 h postoperative period occurred in 1/15 (6.7%) patients in the intervention group and in 5/15 (33.3%) patients in the control group. The RR was 0.20 (95% CI 0.03 to 1.51; RD -0.27; 95% CI -0.54, 0.00), in favour of the intervention group.

 

Zakine (2008) reported that mild or severe nausea in the 24 hours after surgery occurred in 1/23 (4.3%) patients in the intervention group and in 4/27 (14.8%) patients in the control group. The RR was 0.33 (95% CI 0.09 to 1.21; RD -0.10, 95% CI -0.24, 0.03). In the 48 hours after surgery, mild or severe nausea occurred in 1/23 (4.3%) patients in the intervention group and in 1/27 (3.7%) patients in the control group. The RR was 1.17 (95% CI 0.08 to 17.74; RD 0.01, 95% CI -0.10 to 0.12).

 

4. Other adverse events

All three studies reported results for additional adverse events. Results were not pooled if the described adverse events differed.

 

Biçer (2014) reported that nightmares occurred in 4/13 (30.7%) patients in the intervention group and in 3/13 (23%) patients in the control group (RR 1.33, 95% CI 0.37 to 4.82; RD 0.08; 95% CI -0.26 to 0.42).

Biçer (2014) reported that hallucinations did not occur in any of the patients (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.14 to 0.14).

 

Hadi (2013) reported that hallucinations did not occur in any of the patients (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.12 to 0.12).

 

Zakine (2008) reported that no psychiatric disorders, delusions, nightmares, or other sleep disorders were observed in the treatment groups (RR not estimable; RD 0.00, 95% CI -0.08 to 0.08).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence for all outcome measures started as high, because the studies were RCTs.

The level of evidence for postoperative pain was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘postoperative pain’ was very low.

The level of evidence for postoperative opioid consumption was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision, -1). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘postoperative opioid consumption’ was low.

The level of evidence for postoperative nausea and vomiting was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); low number of events and included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘PONV’ was very low.

The level of evidence for adverse events was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); low number of events and included patients (imprecision, -2). Therefore, the level of evidence for the outcome ‘adverse events’ was very low.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectivity of postoperative intravenous ketamine administration compared with intraoperative intravenous ketamine administration on postoperative pain, postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication, postoperative nausea and vomiting (PONV), adverse events in adults undergoing surgery?

 

P:           surgical patients

I:            intraoperative intravenous ketamine + postoperative intravenous ketamine

C:           intraoperative intravenous ketamine

O:          postoperative pain, postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication, postoperative nausea and vomiting (PONV), adverse events

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption, escape medication, adverse events and PONV as an important outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. If available, results for postoperative pain for 0, 6, 12, 24 and 48 hours after surgery were reported.

 

The working group defined 1 point on a 10-point VAS scale or 10 points on a 100-points VAS scale, 10 mg of morphine, 25% (RR ≤ 0.08 or ≥ 1.25) for PONV and adverse events as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12-12-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 757 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) RCT; 2) in surgical patients; 3) comparing intraoperative intravenous ketamine and postoperative intravenous ketamine with intraoperative intravenous ketamine without postoperative intravenous ketamine; 4) reporting at least one of the relevant outcome measures (postoperative pain, postoperative opioid consumption, escape medication, PONV, adverse events). First, 73 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 70 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included.

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Biçer F, Eti Z, Saraço?lu KT, Altun K, Gö?ü? FY. Does the Method and Timing of Intravenous Ketamine Administration Affect Postoperative Morphine Requirement After Major Abdominal Surgery? Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014 Dec;42(6):320-5. doi: 10.5152/TJAR.2014.94914. Epub 2014 Jul 11. PMID: 27366445; PMCID: PMC4894131.
  2. Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. PMID: 30570761; PMCID: PMC6360925.
  3. Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 24;2013(7):CD008307. doi: 10.1002/14651858.CD008307.pub2. PMID: 23881791; PMCID: PMC6481826.
  4. Hadi BA, Daas R, Zelkó R. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention in microdiscectomy surgery - Low dose intravenous ketamine as an adjunct to standard therapy. Saudi Pharm J. 2013 Apr;21(2):169-75. doi: 10.1016/j.jsps.2012.08.002. Epub 2012 Sep 10. PMID: 23960832; PMCID: PMC3744926.
  5. Zakine J, Samarcq D, Lorne E, Moubarak M, Montravers P, Beloucif S, Dupont H. Postoperative ketamine administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg. 2008 Jun;106(6):1856-61. doi: 10.1213/ane.0b013e3181732776. PMID: 18499623.
Evidence tables

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies)  that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Biçer, 2014

Type of study:

prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study

 

Setting and country:

Turkey

 

Funding and conflicts of interest:

“Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.”

“Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.”

 

PS: the other treatment groups, not meeting de PICO, were not included in this literature summary

Inclusion criteria:

  • age 30-70 years
  • ASA physical status I or II
  • undergoing colectomy for colon cancer under general anaesthesia

 

Exclusion criteria:

  • patients’ refusal, history of psychiatric disorders,
  • altered mental status,
  • alcohol abuse, opioid abuse or chronic opioid treatment,
  • uncontrolled hypertension,
  • renal or hepatic insufficiency,
  • inability to use a PCA device,
  • pregnancy,
  • allergy to ketamine or morphine,
  • history of seizure or intracranial hypertension

 

N total at baseline:

Intervention: 13

Control: 13

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 57.1±15.7

C: 56.81±9.7

Weight, kg:

I: 67.4±10.4 kg

C: 78.45±11.8 kg

Sex, male: female

I: 4:6

C: 7:4

 

Groups reported as comparable at baseline, but baseline information does not seem complete

Intraoperative intravenous ketamine and postoperative intravenous ketamine

 

a bolus of 0.5 mg kg-1 ketamine IV at induction and perioperative and postoperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg

kg-1 h-1.

 

For additional standard of care, see column ‘comparison’.

 

 

Intraoperative intravenous ketamine

 

 

0.5 mg kg-1 ketamine bolus IV at induction and perioperative ketamine infusion at a rate of 0.25 mg kg-1 h-1 and postoperative saline infusion.

 

Additional standard of care:

All patients were premedicated with 0.07 mg kg-1 midazolam and 0.5 mg atropine intramuscularly administered 45 min before surgery. A central venous catheter, peripheral venous catheters, an arterial catheter, and urinary Foley catheters were inserted. Patients were continuously monitored for heart rate (ECG), oxygen saturation (SpO2 ), end-tidal CO2 pressure, invasive arterial

blood pressure, and central venous pressure.

 

General anaesthesia was induced with thiopental sodium 5 mg kg-1 and vecuronium 0.1 mg kg-1 IV. Endotracheal intubation was performed in all patients. Anaesthesia was maintained with 1 MAC isoflurane and 70% N2O in oxygen. Residual neuromuscular blockade was reversed with neostigmine 0.03 mg kg-1 and atropine 0.015 mg kg-1 IV.

 

Postoperatively in the recovery room, pain intensity was assessed using a 0-100-mm VAS, and IV morphine bolus was administered to keep the VAS score ≤30. Then, IV PCA with 1 mg mL-1 morphine solution was started to deliver a 1.5-cc bolus dose with a 10-min lockout time. PCA was continued for 48 h after surgery. No other analgesics were used during the study. During follow-up, in case of patients’ VAS ≥30, 2 mL morphine was loaded

from a PCA device.

Length of follow-up:

48 hours

 

Loss-to-follow-up &

Incomplete outcome data:

No loss to follow-up of missing data reported

 

 

Postoperative pain

VAS scores (mm) (mean±SD)

24th hour

I: 14.90±6.98

C: 13.45±8.23

P=0.8551

48th hour

I: 7.77±7.88

C: 11.82±10.62

P=0.6323

 

Postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication

Morphine bolus dose

I: 8.70±6.16

C: 8.81±2.85

Total PCA morphine consumption

I: 61.77±35.38*

C: 98.37±49.16

 

 

Postoperative nausea and vomiting (PONV)

Nausea-vomiting

N (%)

I: 1/13 (7.7)

C: 1/13 (7.7)

 

Other adverse events

Nightmare

I: 4/13 (30.7%)

C: 3/13 (23%)

Hallucination

I:  0/13

C: 0/13

 

-

 

Authors conclusion:

Preoperative single-bolus dose or intraoperative low-dose ketamine infusion does not decrease postoperative morphine consumption; however, per- and postoperative 48-hour ketamine infusion has a significant effect in decreasing morphine consumption without decreasing the incidence of side effects in patients undergoing major abdominal surgery

Hadi, 2013

Type of study:

RCT, double-blind

 

Setting and country:

Jordan

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

PS: the other treatment group, not meeting de PICO, was not included in this literature summary

Inclusion criteria:

  • adult
  • level of education which enabled him to understand the use of the patient-controlled analgesia technique.
  • Those patients who had used bed rest and had physical therapy sessions by licensed physical therapists to relieve their lower back pain at least 48 h prior to surgery

 

Exclusion criteria:

  • patients with severe back pain who were receiving chronic narcotic analgesic treatment
  • patients with major systemic diseases

 

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 15

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 55 ± 2.60

C: 55 ± 2.47

Weight:

I: 70 ± 2.30

C: 69 ± 2.60

Sex, male:female:

I: 6:9

C: 7:8

 

Groups comparable at baseline.

Intraoperative intravenous ketamine and postoperative intravenous ketamine

 

A ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion (0.2 lg/kg/min) [Tekam Al-Hikma, Jordan] at an infusion rate of 1 lg/kg/min administered using two different cannulas. The ketamine was continued

to be administered at 1 lg/kg/min for 24 h.

 

For additional standard of care, see column ‘comparison’.

 

 

Intraoperative intravenous ketamine

 

 

A ketamine infusion was given combined with the remifentanil infusion (0.2 lg/kg/min) [Tekam Al-Hikma,

Jordan] at an infusion rate of 1 lg/kg/min administered using two different cannulas. All drugs were stopped at the end of the operation.

 

 

Standard of care:

All patients were given midazolam 0.25 mg/kg orally, 30 min before surgery as a premedication. On arrival at the operating theater, the following drugs were given: propofol 2 mg/kg as an IV bolus for induction in all the three groups followed by

atracurium 0.6 mg/kg to facilitate orotracheal intubation.

Sevoflurane (1–1.5% v/v) in a carrier gas mixture of 1:1 nitorus oxide/oxygen was used for all patients.

 

Anesthesia was pre-induced using remifentanil 1 lg/kg for

the three groups followed by a remifentanil infusion at a dose of 0.2 lg/kg/min.

 

 

Length of follow-up:

24h

 

Loss-to-follow-up &

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Postoperative pain

VAS score (0-100);  0 as no pain and 100 the worst imaginable

pain.

24h

I: 35.3 ± 5.2

C:  44.7 ± 5.2

p<0.05

48h

Not reported

 

Postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication

cumulative requested doses of morphine for the 24 h post-operative period; (mg)

I: 26.9 ± 2.71

C:  45.3 ± 3.26

P < 0.05

 

Postoperative nausea and vomiting (PONV)

Nausea and vomiting over the first 24 h post-operative period.

I:  1/15

C: 5/15

 

Other adverse events

Hallucinations

I: 0 /15

C: 0/15

 

 

 

-

 

Authors conclusion:

Using 1 lg/kg/min of ketamine hydrochloride intra- and post-operatively for

microdiscectomy surgery could be an adjunct therapy to reduce postoperative morphine consumption minimizing its side effects.

Zakine, 2008

Type of study:

RCT; double-blind

 

Setting and country:

France

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

PS: the control group, receiving no ketamine, was not included in this literature summary

Inclusion criteria:

  • age 18 yr or older
  • scheduled to undergo major abdominal, urologic, or vascular surgery.

 

Exclusion criteria:

  • history of chronic pain
  • opioid self-administration,
  • psychiatric disorders

 

N total at baseline:

Intervention: 27 (4 excluded due to protocol violation; included in analysis = 23)

Control: 27

 

Important prognostic factors2:

Ag, median [IQR]:

I: 62 [13]

C: 63 [12]

 

Sex:

I: 18/23 (78%) M

C: 19/27 (78%) M

 

Groups comparable at baseline.

 

Peri-operative ketamine

 

receiving an IV bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min

before the incision, followed by IV infusion of 2 µg/kg/min of ketamine starting after this bolus and continued for 48 h postoperatively

 

For additional standard of care, see column ‘comparison’.

 

 

Intra-operative ketamine

 

receiving an IV bolus of 0.5 mg/kg of ketamine 10 min

before the incision, followed by an IV infusion of 2

µg/kg/min of ketamine during surgery, and IV infusion of 50 mL of normal saline for 48 h postoperatively

 

Standard of care:

 All patients were premedicated with 1 mg/kg

of oral hydroxyzine 1 h before surgery. Anesthesia was induced with sufentanil 0.5 µg/kg, propofol 1.5 mg/kg, and cisatracurium 0.15 mg/kg and was maintained by continuous infusion of sufentanil 0.5 µg/ kg/h

, inhaled desflurane with a mixture of 50% N2O/O2 and cisatracurium. All patients received 1 g of IV paracetamol 30 min before the end of the

surgical procedure. Paracetamol was administered for at least 48 h (1 g/6 h). In the  postanesthesia care unit,

when the patient indicated a VAS score  40, a loading dose of 3 mg of IV morphine was administered, followed by another 3 mg dose, 5 min later if

necessary, until a VAS  40 was achieved. A PCA pump device was then started in all three groups. The PCA contained 1 mg/mL of morphine base and 2.5 mg/50 mL of droperidol. The lockout time was 7 min

with no limit dose or background infusion. This PCA

regimen was continued for 48 h.

Length of follow-up:

48 hours

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

4/27 (14.8%)

Four patients were excluded because of protocol violation (two received an additional analgesic treatment

in the surgical ward and double-blinding was not

observed for two other patients). All four patients had been randomized to the PERI group.

 

Control:

0 (0%)

Reasons (describe)

 

 

Postoperative pain

VAS, 0-100, median [IQR]

24h

Extracted from Figure 2

I: 10 [5-20]

C: 15 [5-30]

48h

I:  2 [1-14]

C: 20 [1-24]

 

Postoperative opioid consumption (morphine equivalent) and escape medication

Cumulative, 48h morphine consumption, median [IQR]

I: 27 mg [19]

C:48 mg [41.5]

P=0.008

 

Postoperative nausea and vomiting (PONV)

Mild or severe nausea, 24h

I: 1/23 (4.3%)

C: 4/27 (15%)

Of which severe

I: 0/23 (0%)

C: 1/27 (3.7%)

Mild or severe nausea, 48h

I: 1/23 (4.3%)

C: 1/27 (3.7%)

Of which severe

I: 0/23 (0%)

C: 0/27 (0%)

 

Other adverse events

“No psychiatric disorders, delusions, nightmares, or other sleep disorders were observed in the three groups”

-

Authors conclusion:

Low-dose ketamine improved postoperative analgesia with a significant decrease of morphine consumption when its administration was continued for 48 h postoperatively, with a lower incidence of nausea and with no side effects of ketamine.

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

 

Research question:

Study reference

 

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

 

Were patients blinded?

 

Were healthcare providers blinded?

 

Were data collectors blinded?

 

Were outcome assessors blinded?

 

Were data analysts blinded?

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOW

Some concerns

HIGH

 

Biçer, 2014

No information

Probably yes

 

Reason: “Group allocation was determined by drawing white, closed envelopes containing

group numbers.”

Probably yes

 

Reason: “The patients, the anaesthesia team, and the team managing the postoperative analgesia were blinded to the study groups. A different anaesthesiologist prepared the

solutions.”

Probably no

 

Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported, but numbers of participants do not add up (Table 1, proportion males and females)

Probably no

 

Reason: There is no register or protocol available; numbers of participants do not add up (Table 1, proportion males and females)

Probably yes

 

Reason: no additional information provided

Some concerns (all outcomes)

Hadi, 2013

No information

No information

Probably yes

 

Reason:

“Collecting the data was carried out independently from the clinical pharmacist who organized the study or from physicians who were cognizant of the protocol. The anesthesiologist

technicians assist the anesthesia team in patient monitoring,

where they collected all the data blindly.”

No information

 

Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported

Probably yes

 

Reason: There is no register or protocol available; main outcomes reported

Probably no

 

Reason: funding and conflict of interest not reported

Some concerns (all outcomes)

Zakine, 2008

No information

 

Reason:

“Patients were randomized by means of computer-generated opaque envelopes

containing the patient number and group assignment.”

No information

 

Reason:

“Patients were randomized by means of computer-generated opaque envelopes

containing the patient number and group assignment.”

No information

 

No information

 

Reason: no missing data were reported, no loss-to-follow-up was reported

Probably yes

 

Reason: There is no register or protocol available; main outcomes reported

Probably no

 

Reason: funding and conflict of interest not reported

Some concerns (all outcomes)

 

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Adam F, Chauvin M, Du Manoir B, Langlois M, Sessler DI, Fletcher D. Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):475-480. doi: 10.1213/01.ANE.0000142117.82241.DC. PMID: 15673878; PMCID: PMC1388093.

does not meet PICO (I,C)

Aldamluji N, Burgess A, Pogatzki-Zahn E, Raeder J, Beloeil H; PROSPECT Working Group collaborators*. PROSPECT guideline for tonsillectomy: systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 Jul;76(7):947-961. doi: 10.1111/anae.15299. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33201518; PMCID: PMC8247026.

Does not meet PICO (P)

Aubrun F, Gaillat C, Rosenthal D, Dupuis M, Mottet P, Marchetti F, Coriat P, Riou B. Effect of a low-dose ketamine regimen on pain, mood, cognitive function and memory after major gynaecological surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2008 Feb;25(2):97-105. doi: 10.1017/S0265021507002566. Epub 2007 Sep 26. PMID: 17894912.

Does not meet PICO (C)

Avidan MS, Fritz BA, Maybrier HR, Muench MR, Escallier KE, Chen Y, Ben Abdallah A, Veselis RA, Hudetz JA, Pagel PS, Noh G, Pryor K, Kaiser H, Arya VK, Pong R, Jacobsohn E, Grocott HP, Choi S, Downey RJ, Inouye SK, Mashour GA. The Prevention of Delirium and Complications Associated with Surgical Treatments (PODCAST) study: protocol for an international multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2014 Sep 17;4(9):e005651. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005651. PMID: 25231491; PMCID: PMC4166247.

study design (protocol)

Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004603. doi: 10.1002/14651858.CD004603.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD004603. PMID: 16437490.

more recent version of this review available

Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov;49(10):1405-28. doi: 10.1111/j.1399-6576.2005.00814.x. PMID: 16223384.

Does not meet PICO

Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. WITHDRAWN: Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 2;(7):CD004603. doi: 10.1002/14651858.CD004603.pub3. PMID: 26133677.

withdrawal from publication

Beyaz, S. G. (2010). Preemptive Analgesic Effect Of Ketamine In Children With Lower Abdominal Surgery. Medical Journal of Trakya University. https://doi.org/10.5174/tutfd.2010.03431.4

foreign language

Bi Y, Ye Y, Zhu Y, Ma J, Zhang X, Liu B. The Effect of Ketamine on Acute and Chronic Wound Pain in Patients Undergoing Breast Surgery: A Meta-Analysis and Systematic Review. Pain Pract. 2021 Mar;21(3):316-332. doi: 10.1111/papr.12961. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33150677.

does not meet PICO (I,C)

Bilgin H, Ozcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A, Alev T, Osma S. The influence of timing of systemic ketamine administration on postoperative morphine consumption. J Clin Anesth. 2005 Dec;17(8):592-7. doi: 10.1016/j.jclinane.2005.04.005. PMID: 16427528.

does not meet PICO (I,C)

Bornemann-Cimenti H, Wejbora M, Michaeli K, Edler A, Sandner-Kiesling A. The effects of minimal-dose versus low-dose S-ketamine on opioid consumption, hyperalgesia, and postoperative delirium: a triple-blinded, randomized, active- and placebo-controlled clinical trial. Minerva Anestesiol. 2016 Oct;82(10):1069-1076. Epub 2016 Jun 21. PMID: 27327855.

does not meet PICO (I,C)

Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. PMID: 30570761; PMCID: PMC6360925.

Does not meet PICO

Brinck ECV, Maisniemi K, Kankare J, Tielinen L, Tarkkila P, Kontinen VK. Analgesic Effect of Intraoperative Intravenous S-Ketamine in Opioid-Naïve Patients After Major Lumbar Fusion Surgery Is Temporary and Not Dose-Dependent: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):69-79. doi: 10.1213/ANE.0000000000004729. PMID: 32167978.

does not meet PICO (C)

Brinck ECV, Maisniemi K, Kankare J, Tielinen L, Tarkkila P, Kontinen VK. Analgesic Effect of Intraoperative Intravenous S-Ketamine in Opioid-Naïve Patients After Major Lumbar Fusion Surgery Is Temporary and Not Dose-Dependent: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):69-79. doi: 10.1213/ANE.0000000000004729. PMID: 32167978.

duplicate

Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 14;2017(6):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub2. PMCID: PMC6481802.

study design (protocol)

Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 14;2017(6):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub2. PMCID: PMC6481802.

duplicate

Campiglia L, Consales G, De Gaudio AR. Pre-emptive analgesia for postoperative pain control: a review. Clin Drug Investig. 2010;30 Suppl 2:15-26. doi: 10.2165/1158411-S0-000000000-00000. PMID: 20670045.

study design

Carpenter P, Hall D, Meier JD. Postoperative care after tonsillectomy: what's the evidence? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Dec;25(6):498-505. doi: 10.1097/MOO.0000000000000420. PMID: 29028641.

study design

Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):390-5. doi: 10.1111/cns.12077. Epub 2013 Mar 11. PMID: 23480625; PMCID: PMC3663879.

study design

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, Carter T, Cassidy CL, Chittenden EH, Degenhardt E, Griffith S, Manworren R, McCarberg B, Montgomery R, Murphy J, Perkal MF, Suresh S, Sluka K, Strassels S, Thirlby R, Viscusi E, Walco GA, Warner L, Weisman SJ, Wu CL. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008. Erratum in: J Pain. 2016 Apr;17(4):508-10. Dosage error in article text. PMID: 26827847.

study design

Cogan J, Lalumière G, Vargas-Schaffer G, Deschamps A, Yegin Z. Low-dose intravenous ketamine for postcardiac surgery pain: Effect on opioid consumption and the incidence of chronic pain. Ann Card Anaesth. 2017 Oct-Dec;20(4):395-398. doi: 10.4103/aca.ACA_54_17. PMID: 28994672; PMCID: PMC5661306.

does not meet PICO (I,C)

Creighton, D.W., Kumar, A.H. & Grant, S.A. Perioperative Multimodal Pain Management: an Evidence-Based Update. Curr Anesthesiol Rep 9, 295–307 (2019). https://doi.org/10.1007/s40140-019-00340-1

study design

DA Conceição MJ, Bruggemann DA Conceição D, Carneiro Leão C. Effect of an intravenous single dose of ketamine on postoperative pain in tonsillectomy patients. Paediatr Anaesth. 2006 Sep;16(9):962-7. doi: 10.1111/j.1460-9592.2006.01893.x. PMID: 16918659.

Does not meet PICO (P)

Dahmani S, Michelet D, Abback PS, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, Mantz J. Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):636-52. doi: 10.1111/j.1460-9592.2011.03566.x. Epub 2011 Mar 29. PMID: 21447047.

Does not meet PICO (P)

De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H. 'Balanced analgesia' in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain. 2001 Jun;92(3):373-380. doi: 10.1016/S0304-3959(01)00278-0. PMID: 11376910.

does not meet PICO (I,C)

De Kock MF, Lavand'homme PM. The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007 Mar;21(1):85-98. doi: 10.1016/j.bpa.2006.12.006. PMID: 17489221.

study design

Deng GF, Zheng JP, Wang S, Tian B, Zhang SG. Remifentanil combined with low-dose ketamine for postoperative analgesia of lower limb fracture: a double-blind, controlled study. Chin J Traumatol. 2009 Aug;12(4):223-7. PMID: 19635216.

Does not meet PICO (C)

Deng GF, Zheng JP, Wang S, Tian B, Zhang SG. Remifentanil combined with low-dose ketamine for postoperative analgesia of lower limb fracture: a double-blind, controlled study. Chin J Traumatol. 2009 Aug;12(4):223-7. PMID: 19635216.

duplicate

Dionysia Boura, Eirini Anastassopoulou, Paraskevi Koufopoulou, Nikolaos Anastasiou, Katsipoulakis Antonios, Lambropoulou Konstantina. Perioperative analgesia for the prolepsis of persistence of post-thoracotomy chronic neuropathic pain. Signa Vitae. 2021. 17(S1);32-32.

does not meet PICO (I,C)

Dionysia Boura, Eirini Anastassopoulou, Paraskevi Koufopoulou, Nikolaos Anastasiou, Katsipoulakis Antonios, Lambropoulou Konstantina. Perioperative analgesia for the prolepsis of persistence of post-thoracotomy chronic neuropathic pain. Signa Vitae. 2021. 17(S1);32-32.

does not meet PICO (I,C)

Dualé C, Sibaud F, Guastella V, Vallet L, Gimbert YA, Taheri H, Filaire M, Schoeffler P, Dubray C. Perioperative ketamine does not prevent chronic pain after thoracotomy. Eur J Pain. 2009 May;13(5):497-505. doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.013. Epub 2008 Sep 9. PMID: 18783971.

does not meet PICO (I,C)

Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID: 15621365.

Does not meet PICO (C)

Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.036. PMID: 15621365.

duplicate

Fall 2015 Scientific Abstracts: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 14th Annual Pain Medicine Meeting November 19–21, 2015 Miami, FLRegional Anesthesia & Pain Medicine 2016;41:294-307.

study design

Forget P, Cata J. Stable anesthesia with alternative to opioids: Are ketamine and magnesium helpful in stabilizing hemodynamics during surgery? A systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Dec;31(4):523-531. doi: 10.1016/j.bpa.2017.07.001. Epub 2017 Jul 8. PMID: 29739541.

does not meet PICO (I,C)

Hassan ME, Mahran E. Effect of magnesium sulfate with ketamine infusions on intraoperative and postoperative analgesia in cancer breast surgeries: a randomized double-blind trial. Braz J Anesthesiol. 2021 Jul 29:S0104-0014(21)00296-7. doi: 10.1016/j.bjane.2021.07.015. Epub ahead of print. PMID: 34332956.

does not meet PICO (I,C)

https://www.prolekare.cz/en/journals/anaesthesiology-and-intensive-care-medicine/2006-1/the-prospective-study-on-the-effect-of-a-preemptive-long-term-postoperative-administration-of-a-low-dose-ketamine-on-the-incidence-of-chronic-post-mastectomy-pain-2755

foreign language, does not meet PICO (I,C)

Hung, KC., Wu, SC., Chang, PC. et al. Impact of Intraoperative Ketamine on Postoperative Analgesic Requirement Following Bariatric Surgery: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. OBES SURG 31, 5446–5457 (2021). https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s11695-021-05753-8

Does not meet PICO (C)

Jouguelet-Lacoste J, La Colla L, Schilling D, Chelly JE. The use of intravenous infusion or single dose of low-dose ketamine for postoperative analgesia: a review of the current literature. Pain Med. 2015 Feb;16(2):383-403. doi: 10.1111/pme.12619. Epub 2014 Dec 19. PMID: 25530168.

does not meet PICO (C)

Kaye AD, Cornett EM, Helander E, Menard B, Hsu E, Hart B, Brunk A. An Update on Nonopioids: Intravenous or Oral Analgesics for Perioperative Pain Management. Anesthesiol Clin. 2017 Jun;35(2):e55-e71. doi: 10.1016/j.anclin.2017.01.006. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28526161.

does not meet PICO (I,C), study design

Kaye AD, Cornett EM, Helander E, Menard B, Hsu E, Hart B, Brunk A. An Update on Nonopioids: Intravenous or Oral Analgesics for Perioperative Pain Management. Anesthesiol Clin. 2017 Jun;35(2):e55-e71. doi: 10.1016/j.anclin.2017.01.006. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28526161.

study design

Kayyal TA, Wolfswinkel EM, Weathers WM, Capehart SJ, Monson LA, Buchanan EP, Glover CD. Treatment effects of dexmedetomidine and ketamine on postoperative analgesia after cleft palate repair. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 Jun;7(2):131-8. doi: 10.1055/s-0034-1371446. Epub 2014 Feb 28. PMID: 25045418; PMCID: PMC4078161.

does not meet PICO (P, I, C)

Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, Camu F, Fischer HB, McCloy RF, Neugebauer EA, Puig MM, Rawal N, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2005 Oct;19(10):1396-415. doi: 10.1007/s00464-004-2173-8. Epub 2005 Aug 11. PMID: 16151686.

does not meet PICO (I, C)

Kim SH, Kim SI, Ok SY, Park SY, Kim MG, Lee SJ, Noh JI, Chun HR, Suh H. Opioid sparing effect of low dose ketamine in patients with intravenous patient-controlled analgesia using fentanyl after lumbar spinal fusion surgery. Korean J Anesthesiol. 2013 Jun;64(6):524-8. doi: 10.4097/kjae.2013.64.6.524. Epub 2013 Jun 24. PMID: 23814653; PMCID: PMC3695250.

does not meet PICO (I,C)

Klatt E, Zumbrunn T, Bandschapp O, Girard T, Ruppen W. Intra- and postoperative intravenous ketamine does not prevent chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Scand J Pain. 2015 Apr 1;7(1):42-54. doi: 10.1016/j.sjpain.2014.12.005. PMID: 29911604.

does not meet PICO (I, C)

Lalumière, G., Cogan, J., Vargas-Schafer, G., Yegin, Z., Rochon, A., Deschamps, A., Lebon, J. S., Ayoub, C., Couture, P., Denault, A., & Belisle, S. (2011). F522 LOW DOSE INTRAVENOUS KETAMINE FOR POST CARDIAC SURGERY PAIN: DOES IT HELP DECREASE THE INCIDENCE OF CHRONIC PAIN? European Journal of Pain Supplements, 5(S1), 165. https://doi.org/10.1016/s1754-3207(11)70566-1

does not meet PICO (I,C)

Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855.

Does not meet PICO (C)

Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855.

does not meet PICO (I,C)

Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):911-23. doi: 10.1007/s12630-011-9560-0. Epub 2011 Jul 20. PMID: 21773855.

wrong publication type (conference abstract)

Laskowski, K., Stirling, A., McKay, W.P. et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. Can J Anesth/J Can Anesth 58, 911 (2011). https://doi.org/10.1007/s12630-011-9560-0

study design

Lou QB, Nan K, Xiang FF, Chen XZ, Zhu WS, Zhang XT, Li J. [Effect of perioperative multi-day low dose ketamine infusion on prevention of postmastectomy pain syndrome]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017 Dec 12;97(46):3636-3641. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.46.008. PMID: 29275607.

foreign language

McCartney CJ, Sinha A, Katz J. A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth Analg. 2004 May;98(5):1385-400, table of contents. doi: 10.1213/01.ane.0000108501.57073.38. PMID: 15105220.

does not meet PICO (I,C)

McNicol ED, Schumann R, Haroutounian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent post-surgical pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov;58(10):1199-213. doi: 10.1111/aas.12377. Epub 2014 Jul 25. PMID: 25060512.

does not meet PICO (I, C)

Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):725-41. doi: 10.1097/00000542-200203000-00032. PMID: 11873051.

does not meet PICO (I,C)

Moro ET, Feitosa IMPSS, de Oliveira RG, Saraiva GFP, Rosalino R, Marossi VP, Bloomstone JA, Navarro LHC. Ketamine does not enhance the quality of recovery following laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Aug;61(7):740-748. doi: 10.1111/aas.12919. Epub 2017 Jun 15. PMID: 28620916.

does not meet PICO (C)

Moyse DW, Kaye AD, Diaz JH, Qadri MY, Lindsay D, Pyati S. Perioperative Ketamine Administration for Thoracotomy Pain. Pain Physician. 2017 Mar;20(3):173-184. PMID: 28339431.

does not meet PICO (I,C)

Nayak BM, Misra S, Mitra JK, Sahoo AK. Effect of preoperative subanaesthetic ketamine on postoperative pain in women undergoing modified radical mastectomy: A randomised control trial. Eur J Anaesthesiol. 2021 May 1;38(5):556-558. doi: 10.1097/EJA.0000000000001336. PMID: 33821837.

does not meet PICO (I,C)

Park PJ, Makhni MC, Cerpa M, Lehman RA, Lenke LG. The role of perioperative ketamine in postoperative pain control following spinal surgery. J Spine Surg. 2020 Sep;6(3):591-597. doi: 10.21037/jss-19-306. PMID: 33102896; PMCID: PMC7548828.

does not meet PICO (I,C)

Pendi A, Field R, Farhan SD, Eichler M, Bederman SS. Perioperative Ketamine for Analgesia in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Mar 1;43(5):E299-E307. doi: 10.1097/BRS.0000000000002318. PMID: 28700455; PMCID: PMC5846492.

does not meet PICO (I,C)

Qiu J, Luo Z. The comparison of dexmedetomidine and ketamine for pediatric dental surgery: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2019 Apr;98(17):e15068. doi: 10.1097/MD.0000000000015068. PMID: 31027054; PMCID: PMC6831443.

does not meet PICO (P, I,C)

Radvansky BM, Shah K, Parikh A, Sifonios AN, Le V, Eloy JD. Role of ketamine in acute postoperative pain management: a narrative review. Biomed Res Int. 2015;2015:749837. doi: 10.1155/2015/749837. Epub 2015 Oct 1. PMID: 26495312; PMCID: PMC4606413.

study design

Saricaoglu, F. (2019). ESRA19-0256 Ketamine for pain: complications and best practice. Invited Speakers. https://doi.org/10.1136/rapm-2019-esraabs2019.48

does not meet PICO (I,C)

Seman MT, Malan SH, Buras MR, Butterfield RJ, Harold KL, Madura JA, Rosenfeld DM, Gorlin AW. Low-Dose Ketamine Infusion for Perioperative Pain Management in Patients Undergoing Laparoscopic Gastric Bypass: A Prospective Randomized Controlled Trial. Anesthesiol Res Pract. 2021 Jul 21;2021:5520517. doi: 10.1155/2021/5520517. PMID: 34335740; PMCID: PMC8321702.

does not meet PICO (I,C)

Souzdalnitski, D., Rech, G. R., Naydinskiy, A., Suzdalnitskaya, D., Isakov, R. V., & Guirguis, M. (2014). Ketamine in perioperative analgesia for knee surgeries: Review of evidence from randomized controlled trials. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 18(4), 130–136. https://doi.org/10.1053/j.trap.2015.10.012

study design

Subramaniam K, Akhouri V, Glazer PA, Rachlin J, Kunze L, Cronin M, Desilva D, Asdourian CP, Steinbrook RA. Intra- and postoperative very low dose intravenous ketamine infusion does not increase pain relief after major spine surgery in patients with preoperative narcotic analgesic intake. Pain Med. 2011 Aug;12(8):1276-83. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01144.x. Epub 2011 Jun 13. PMID: 21668751.

does not meet PICO (I,C)

Thomas DA, West M, Legler A, Maslin B, Kim RK, Vadivelu N. Efficacy and Safety of Nonopioid Analgesics in Perioperative Pain Control. Curr Drug Saf. 2016;11(3):196-205. doi: 10.2174/1574886311666160426130444. PMID: 27113953.

wrong publication type (abstract)

Waelkens P, Alsabbagh E, Sauter A, Joshi GP, Beloeil H; PROSPECT Working group∗∗ of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy (ESRA). Pain management after complex spine surgery: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2021 Sep 1;38(9):985-994. doi: 10.1097/EJA.0000000000001448. PMID: 34397527; PMCID: PMC8373453.

study design

Waelkens P, Alsabbagh E, Sauter A, Joshi GP, Beloeil H; PROSPECT Working group∗∗ of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain therapy (ESRA). Pain management after complex spine surgery: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2021 Sep 1;38(9):985-994. doi: 10.1097/EJA.0000000000001448. PMID: 34397527; PMCID: PMC8373453.

does not meet PICO (I,C)

Wang P, Yang Z, Shan S, Cao Z, Wang Z. Analgesic effect of perioperative ketamine for total hip arthroplasties and total knee arthroplasties: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Oct 16;99(42):e22809. doi: 10.1097/MD.0000000000022809. PMID: 33080757; PMCID: PMC7571980.

does not meet PICO (I,C)

Webb AR, Skinner BS, Leong S, Kolawole H, Crofts T, Taverner M, Burn SJ. The addition of a small-dose ketamine infusion to tramadol for postoperative analgesia: a double-blinded, placebo-controlled, randomized trial after abdominal surgery. Anesth Analg. 2007 Apr;104(4):912-7. doi: 10.1213/01.ane.0000256961.01813.da. PMID: 17377106.

does not meet PICO (I,C)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-09-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep

Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA

Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA

Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA

Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA

Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV

Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT

S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA

Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN

Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem

 

Klankbordgroep

Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM

Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV

Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG

Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH

Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH

 

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bruhn, voorzitter

Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC

Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald

Geen

Geen actie

Hollmann

Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC

  • Executive Section Editor "Pharmacology" with Anesthesia & Analgesia (onkostenvergoeding maar geen honorarium of salaris)
  • Section Editor "Anasthesiology" with Journal of Clinical Medicine (JCM) - not paid
  • Associate Editor "Cardiovascular Medicine" with Frontiers in Physiology - not paid
  • Consultant IDD* - paid to the institution
  • Unrestricted grant for education from CSL Behring** - paid to the institution
  • Consultant Eurocept BV (until 2018) ***- paid to the institution

Geen

Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne.

Lau

  • Ziekenhuisapotheker Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,66 FTE
  • Onderzoeker/ promovendus Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,44 FTE

Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren

Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt

 

Geen actie

Boekel, van

  • Universitair docent, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, RadboudUMC, Nijmegen 0,4 fte
  • Opleider trainer adviseur, VDO Gezondheid, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen 0,8 fte
  • Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen, onkostenvergoeding (tot 2022)
  • Voorzitter multidisciplinaire werkgroep IGJ indicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement, onbetaald (tot 2022)
  • Bestuurslid P.A.I.N., onbetaald
  • Lid van werkgroep EFIC pain curriculum for nurses, onbetaald

Geen

Geen actie

Thomassen-Hilgersom

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever

  • Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS
  • Lid bestuur PA!N
    onbetaalde functies

Geen

Geen actie

Li

Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen)

Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie)

Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC

Geen actie

Roozekrans

Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen actie

Stevens

Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC

  • Instructeur DARA (betaald)
  • Bestuurder DARA (penningmeester); SKA (voorzitter); Interplast Holland (secretaris) (allen onbetaald)

Geen

Geen actie

Heuvel, van den

Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC

Geen

Geen

Geen actie

Wersch, van

Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein

Geen

Geen

Geen actie

Westerbos

Orthopeed, Alrijne ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Gritters van den Oever

Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep

  • Commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG) van Landelijk Coordinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) - Vacatievergoeding
  • voorzitter richtlijnonderdeel Comfort op de IC onderdeel van de richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)- vacatievergoeding
  • lid hoofdbestuur Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), diverse commissies- onbezoldigd
  • Chief Medical Officer (CMO) voor Landelijk Spreidingspunt Patienten Spreiding (LCPS)- vacatievergoeding
  • Medisch Manager en vakgroepvoorzitter Vakgroep Intensive Care (IC) Treant Zorggroep

Geen

Geen actie

Rensink

  • Anesthesiemedewerker 2001 - heden (OK, hoofdfunctie)
  • Pijnconsulent 2005 - heden Acute-, chronische- en palliatieve pijnbestrijding evenals pijn bij kanker en kwetsbare groepen (valt onder OK/anesthesie)
  • Assistent pijn behandelingen 2011 - heden (valt onder OK/anesthesie

    Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk
  • BLS instructeur OK (werktijd)
  • IC verpleegkundige gedurende COVID-19 pandemie (werktijd)

Geen

Geen actie

Kroon, de

Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte)

  • Voorzitter Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (onbetaald)
  • Voorzitter expertgroel richtlijn endometriumcarcinoom (onbetaald)
  • Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)
  • Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG (vacatiegeld voor visitaties)
  • Voorzitter COBRAdagen (onbetaald)

Geen

Geen actie

Roos

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

Eshuis

Chirurg, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen actie

Willeboordse

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J)

Geen actie

Wesselman

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Geen actie

Leeuwen, van

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Geen actie

Dijk, van

Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Transitionele Pijn Service (TPS)

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Pijnmeting

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Niet-medicamenteuze interventies

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Buikwandblokken

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Borstwandblokken bij mammachirurgie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Borstwandblokken intrathoracaal

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Continue Wond infusie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Cryoanalgesie

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Dexmethason

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Gabapentinoïden

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Ketamine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Magnesium

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Methadon

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beta blokkers -Esmolol

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Alpha 2 agonist - Clonidine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Lidocaïne

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Multimodale pijnbestrijding

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

 

De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.

De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).

In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Multimodale pijnbehandeling