Clonidine
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van het toevoegen van clonidine aan de multimodale pijnbestrijding bij chirurgische patiënten?
Aanbeveling
Overweeg het perioperatief toedienen van clonidine als bloeddrukverlaging en sedatie gewenst zijn. Geef in andere gevallen de voorkeur aan andere multimodale componenten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de effectiviteit van het perioperatief toedienen van clonidine bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen. Er werden alleen (systematic reviews van) RCT’s geïncludeerd in de analyse, waardoor de kwaliteit van bewijs initieel hoog was.
Postoperatieve pijn was de cruciale uitkomstmaat en postoperatief gebruik van opioïden en bijwerkingen waren belangrijke uitkomstmaten voor klinische besluitvorming.
Voor postoperatieve pijn in de verkoever zijn twee studies geïncludeerd die beiden een klinisch relevant effect in het voordeel van clonidine lieten zien. Er is afgewaardeerd voor het klein aantal patiënten, waardoor er lage bewijskracht is.
Pijnscores op 4 tot 8 uur werden slechts in één studie gerapporteerd. Hoewel ook weer de verschillen klinisch relevant waren in het voordeel van clonidine, is er afgewaardeerd tot lage bewijskracht voor imprecisie vanwege de kleine studiepopulatie.
Op latere tijdstippen (24 en 48 uur) lijkt er minder overtuigend bewijs.
Postoperatieve pijn in 24 uur had een redelijke bewijskracht, maar geen klinisch relevante verschillen. Op 48 uur hebben we afgewaardeerd voor risico op bias en een kleine studiepopulatie. De werkgroep kwam uit op een lage bewijskracht en er werd geen klinisch relevant verschil gevonden.
Voor postoperatief opioïdengebruik is geen literatuur geïncludeerd voor de periode op de verkoever. Daarom konden we op basis van de literatuur geen conclusies trekken.
Zowel op 24 uur postoperatief als gedurende de totale postoperatieve periode kwam de werkgroep uit op een lage bewijskracht. Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden.
De bijwerkingen hypotensie, bradycardie en postoperatieve sedatie werden meegenomen in deze analyse. Waarschijnlijk is de incidentie van hypotensie en bradycardie hoger bij clonidinegebruik, maar de bewijskracht daarvoor was redelijk. We vonden ook een klinisch relevant verschil.
Postoperatieve sedatie werd niet gerapporteerd en daarom kan de werkgroep over deze uitkomstmaat geen uitspraak doen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk om een adequate postoperatieve pijnstilling te hebben, met zo min mogelijk weinig complicaties. De voorkeur gaat ernaar uit om indien mogelijk het gebruik van opioïden te beperken. Hierdoor zal het risico op de bijwerkingen door opioïden afnemen, zoals obstipatie, sufheid en postoperatieve misselijkheid en braken. Het potentiële toenemende risico op hypotensie moet wel in acht genomen worden.
Kosten (middelenbeslag)
De algehele kosteneffectiviteit van clonidine is niet in kaart gebracht. Met het oog op het gebruik van middelen zal het gebruik van clonidine waarschijnlijk niet leiden tot hogere kosten. Ten opzichte van de alfa-2 agonist dexmedetomidine is clonidine goedkoper. Het is onduidelijk of het toedienen van clonidine leidt tot kortere opnameduur in het ziekenhuis en de daarbij behorende kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er zijn geen evaluaties gedaan met betrekking tot de aanvaardbaarheid, implementatie en haalbaarheid van toediening van clonidine. De toediening van clonidine vraagt geen extra inzet van zorgverleners en geen ander materiaal.
Clonidine behoort tot de standaard anesthesiemiddelen en is daardoor breed op operatiekamers beschikbaar. Omdat clonidine meestal als eenmalige (of eventueel als herhaalde) bolus wordt toegediend, is het qua implementatie makkelijker als multimodale componenten die continu via een perfusor worden toegediend. De langere halfwaardetijd van clonidine zou vanuit stuurbaarheid als nadeel gezien kunnen worden vergeleken met bv dexmedetomidine of esmolol.
Er worden verder geen problemen voorzien ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van perioperatief clonidine gebruik.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Slechts een klein aantal studies laten een lagere pijnscore zien door toediening van clonidine, waarbij het relatief beperkte analgetische effect alleen in de vroege postoperatieve fase te zien is. Er is geen verschil in pijnscore na 24 en 48 uur en ook het postoperatieve opioïdengebruik lijkt niet verminderd door clonidine.
Clonidine geeft waarschijnlijk een hogere incidentie van hypotensie en bradycardie. Dit hoeft niet altijd nadelig te zijn, maar moet meegenomen worden in de risk-benefit afweging vooral ook vergeleken met andere multimodale componenten met een lager risicoprofiel.
Onderbouwing
Achtergrond
Multimodale pijnbestrijding wordt gezien als standard of care perioperatief. Verschillende niet-opioïden worden hiervoor gebruikt, waaronder clonidine en dexmedetomidine (Alfa-2 agonisten). Voor deze middelen is het belangrijk om niet alleen naar het analgetische effect te kijken maar ook om dit af te wegen tegen mogelijke bijwerkingen zoals hypotensie, bradycardie en sedatie.
Conclusies
Postoperative pain
Low GRADE |
Perioperative use of clonidine may result in lower postoperative pain scores at PACU arrival when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Kumari, 2015; Mirhosseini, 2017. |
|
Low GRADE |
Perioperative use of clonidine may result in lower postoperative pain scores at 4 to 8 hours post-surgery when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Mirhosseini, 2017. |
|
Moderate GRADE |
Perioperative use of clonidine likely results in little to no difference in postoperative pain scores at 24 hours post-surgery when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Fernandes, 2018, Turan, 2016. |
|
Low GRADE |
Perioperative use of clonidine may result in little to no difference in postoperative pain scores at 48 hours post-surgery when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Fernandes, 2018; Turan, 2016. |
Postoperative analgesic consumption
No GRADE |
No evidence was found regarding the perioperative use of clonidine on postoperative analgesic consumption in PACU when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: - |
Low GRADE |
Perioperative use of clonidine may result in little to no difference in postoperative analgesic consumption in 24 hours and in the total postoperative period when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Fernandes, 2018; Kumari, 2015; Sanchez Munoz, 2017; Turan, 2016. |
Adverse events
Moderate GRADE |
Perioperative use of clonidine likely results in a higher incidence of hypotension when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Demiri, 2019; Kumari, 2015; Mirhosseini, 2017. |
Moderate GRADE |
Perioperative use of clonidine likely results in a higher incidence of bradycardia when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: Demiri, 2019 Kumari, 2015. |
No GRADE |
No evidence was found regarding the perioperative use of clonidine on postoperative sedation when compared to standard analgesics or standard care in adult patients undergoing surgery.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Three systematic reviews and three RCTs were included in the summary of literature.
Demiri (2019) searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE,
Embase, and LILACS databases until July 2018. RCTs were eligible with patients undergoing major noncardiac surgery receiving a2-adrenoceptor agonist (dexmedetomidine or clonidine) perioperatively. Out of the 56 RCTs included in the quantitative analysis, 16 studies clonidine and were therefore included in the current literature analysis.
Sanchez Munoz (2017) searched PubMed/MEDLINE until November 2014. RCTs with patients receiving systemic clonidine perioperatively. A total of 57 RCTs were included in the qualitative analysis (clonidine N=7,408; placebo N=6,836; other drugs N=501) and 16 RCTs in the quantitative analysis.
Turan (2016) updated a meta-analysis of Blaudszun (2012). Seven RCTs were included reporting 24-hour pain results after perioperative clonidine or placebo. In total, data of 802 patients was reported.
In table 1 an overview of study characteristics is provided. More detailed study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Table 1: Overview of the included studies.
Study, year |
N (I/C) |
Surgery type |
Intervention |
Control |
Systematic reviews |
||||
Demiri, 2019 |
4,868² |
Major surgery (noncardiac) |
Clonidine (dose range 1-6 mcg/kg) |
Placebo |
Sanchez Munoz, 2017¹ |
7,408/6,836 |
Various |
Systemic (i.v., IM, PO, TTS) clonidine before, during, or after surgery (dose range 0.5-5 mcg/kg) |
Placebo |
Turan, 2016 |
384/418 |
Various |
Systemic clonidine (i.v., IM, subcutaneous, PO, TTS) before, during, or after surgery |
Placebo or no treatment |
Randomised controlled trials |
|
|||
Fernandes, 2018 |
22/20 |
C-section
|
Clonidine i.v. 75 μg + spinal placebo |
Placebo |
Kumari, 2015 |
30/30/30 |
Ear-nose-throat |
A) Clonidine i.v. 3 μg/kg bolus followed by clonidine infusion at 0.3 μg/kg/hr
B) Clonidine i.v. 3 μg/kg bolus followed by placebo infusion |
Placebo bolus + placebo infusion |
Mirhosseini, 2017 |
30/30 |
Laparoscopic cholecystectomy |
Clonidine 0.2 mg PO; 90 min before induction |
Vitamin C (placebo)
|
IM: intramuscular, i.v.: intravenous, PO: per os, TTS: transdermal therapeutic systems
¹An additional 501 patients received other drugs (third arm) but this was excluded from this analysis
²Total number of patients receiving clonidine, dexmedetomidine or placebo
Results
1. Postoperative pain
1.1 Postoperative pain at PACU arrival
Kumari (2015) reported mean postoperative VAS scores in PACU. In the clonidine group where only a bolus was given, pain scores were lower than in the placebo group (2.20 ± 1.31 vs. 4.46 ± 1.35; MD -2.26, 95% CI -2.93, -1.59). In the clonidine group where both a bolus and a continuous infusion were given, pain scores were also lower than in the placebo group (1.70 ± 1.29 vs. 4.46 ± 1.35; MD -2.76, 95% CI -3.43, -2.09). Differences between clonidine groups compared with placebo were clinically relevant in favour of clonidine.
Mirhosseini (2017) reported post-laparoscopic shoulder pain after emergence from anesthesia. After emergence from anesthesia, mean pain score was lower in the clonidine group (6.4 ± 1.9 vs. 7.4 ± 0.6; MD -1.00, 95% CI -1.71, -0.29). This difference was clinically relevant in favour of clonidine.
1.2 Postoperative pain at 4 to 8 hours
Mirhosseini (2017) reported post-laparoscopic shoulder pain at 4 and 8 hours post-surgery. At 4 hours, mean pain score was lower in the clonidine group (5.1 ± 2.1 vs. 6.6 ± 1.2; MD -1.50, 95% CI -2.37, -0.63). This difference was clinically relevant in favour of clonidine.
At 8 hours, mean pain score was lower in the clonidine group (3.5 ± 2.2 vs. 5.4 ± 2.1; MD -1.90, 95% CI -2.99, -0.81). This difference was clinically relevant in favour of clonidine.
1.3 Postoperative pain at 24 hours
Turan (2016) reported pooled postoperative pain at 24 hours post-surgery extracted from seven RCTs. The results are presented in figure 1. A mean difference (MD) of -0.20 (95% CI -0.89, 0.49) was found in favour of clonidine. This difference was not clinically relevant.
Figure 1. Postoperative pain at 24 hours post-surgery.
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval
In addition, Fernandes (2018) reported pain scores at 24 hours post-surgery in figures. All pain scores at rest were quite low, in the clonidine group approximately 0.4 and in the placebo group approximately 0.7.
1.4 Postoperative pain at 48 hours post-surgery
Turan (2016) reported pooled postoperative pain at 48 hours post-surgery extracted from four RCTs. The results are presented in figure 2. An MD of -0.01 (95% CI -0.38, 0.37) was found in favour of clonidine. This difference was not clinically relevant.
Figure 2. Postoperative pain at 48 hours post-surgery.
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I2: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval
In addition, Fernandes (2018) reported pain scores at 48 hours post-surgery in figures. Again, all pain scores at rest were low, in the clonidine group approximately 0.3 and in the placebo group approximately 0.0.
2. Postoperative analgesic consumption
2.1 In PACU
No studies were included that reported postoperative analgesic consumption in PACU.
2.2 In 24 hours
Sanchez Munoz (2017) and Turan (2016) reported postoperative analgesic consumption. Data were extracted from two RCTs from the systematic review of Sanchez Munoz (2017): De Kock (1992) and Samantaray (2012). The results are presented in figure 3. An MD of -0.13 (95% CI -5.49, 5.23) was found in favour of clonidine. This difference was not clinically relevant.
In addition to the pooled data, Kumari (2015) reported cumulative rescue fentanyl required. In the clonidine group, 25 mcg was required for one patient and in the placebo group 1550 mcg was required for a total of 26 patients. This was clinically relevant in favour of clonidine.
2.3 In total postoperative period
Turan (2016) reported median postoperative opioid consumption within 72 hours after surgery. In the clonidine group, 63 mg MME (IQR 30-154) was found and in the placebo group 60 mg (IQR 30-128). This difference was considered not clinically relevant.
Fernandes (2018) registered opioid needs during hospital stay. No raw data was reported, however, but there were no differences for tramadol (opioid) consumption (P = .825) and none of the patients needed morphine at any time.
3. Adverse events
3.1 Hypotension
In Demiri (2019) undesirable hypotension (requiring the administration of a drug to correct it) was reported in 13 RCTs. The pooled analysis revealed that the incidence of intraoperative hypotension was significantly higher with clonidine than with placebo, with an RR of 1.85 (95% CI 1.00, 2.65) in favour of the control group. The analyses of subgroups defined in terms of dose and type of administration revealed no differences between subgroups.
Kumari (2015) reported hypotension in 2 out of 30 (6.7%) patients in the clonidine group and 0 out of 30 in the placebo group (RR 5.00 (95% CI 0.25, 99.95) in favour of the control group).
Mirhosseini (2017) reported hypotension in 1 out of 30 (3.3%) in the clonidine group and 0 out of 30 in the placebo group (3.00 (95% CI 0.13, 70.83) in favour of the control group).
3.2 Bradycardia
In Demiri (2019) undesirable bradycardia (requiring the administration of a drug to correct it) was reported in 10 RCTs. The pooled analysis revealed an RR of 1.22 (95% CI 0.89, 2.24). This difference was clinically relevant in favour of placebo. No differences between subgroups were identified in the subgroup analyses by dose or type of administration.
Kumari (2015) reported bradycardia in 1 out of 30 (3.3%) patients in the clonidine group and 0 out of 30 in the placebo group (3.00 (95% CI 0.13, 70.83) in favour of placebo).
3.3 Postoperative sedation
No studies were included that reported postoperative sedation.
Level of evidence of the literature
The level of evidence started as ‘high’ since the included studies were all (systematic reviews of) RCTs.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at PACU arrival was downgraded by 2 levels because of number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is low.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 4 to 8 hours post-surgery was downgraded by 2 levels because of number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is low.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours post-surgery was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias, -1). The level of evidence is moderate.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 48 hours post-surgery was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is low.
No evidence was found regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in PACU.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in 24 hours was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence is low.
The level of evidence regarding the outcome measure opioid consumption in total postoperative period was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and imprecision (-1). The level of evidence is low.
The level of evidence regarding the outcome measure hypotension was downgraded by 1 level because of a low number of events (imprecision, -1). The level of evidence is moderate.
The level of evidence regarding the outcome measure bradycardia was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is moderate.
No evidence was found regarding the outcome measure postoperative sedation.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of adding clonidine to standard care in surgical patients on postoperative pain, adverse advents and rescue analgesic consumption?
P: patients Surgical non-cardiac patient
I: intervention Adding perioperative systemic clonidine to standard analgesic methods (multimodal analgesia, opioid or local anesthesia)
C: control Standard care
O: outcome measure Postoperative pain
Postoperative opioid consumption
Adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered acute postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption and adverse events, as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
Postoperative pain (at rest): Validated pain scale (VAS or NRS) at PACU arrival, 6, 12, 24 and 48 hours in rest or at mobilization. Postoperative opioid consumption was defined as the total consumption in the first 24 hours after surgery in milligram morphine equivalents (MME).
Adverse events of interest were bradycardia, hypotension and postoperative sedation. The definitions were not defined a priori, but the definitions used in the studies were applied.
For pain, the working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point scale and 10 mm on a 100 mm scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 10 mg MME between groups was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR <0.91 or >1.10).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 17-9-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. One search was performed for systematic reviews (SRs) and one for randomized controlled trials (RCTs). The systematic literature search resulted in 282 hits for SRs and 484 for RCTs. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review or RCT
- Published ≥ 2000
- Patients ≥ 18 years
- Conform PICO
Studies administering neuraxial clonidine and intrathecal clonidine were excluded.
Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening.
After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and six studies were included.
Referenties
- Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Tramèr MR. Effect of perioperative systemic ?2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1312-22. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb. PMID: 22546966.
- Demiri M, Antunes T, Fletcher D, Martinez V. Perioperative adverse events attributed to ?2-adrenoceptor agonists in patients not at risk of cardiovascular events: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2019 Dec;123(6):795-807. doi: 10.1016/j.bja.2019.07.029. Epub 2019 Oct 14. PMID: 31623842.
- Fernandes HS, Bliacheriene F, Vago TM, Corregliano GT, Torres ML, Francisco RP, Ashmawi HA. Clonidine Effect on Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial of Different Routes of Administration. Anesth Analg. 2018 Jul;127(1):165-170. doi: 10.1213/ANE.0000000000003319. PMID: 29596102.
- Kumari I, Naithani U, Harsha, Singhal Y, Khemraj M, Madhan MC. Clonidine as an adjuvant in monitored anesthesia care for ENT surgeries: a prospective, randomized, double blind placebo controlled study. Anaesthesia, pain and intensive care. 2015 April; 19(3): 260?268.
- Mirhosseini H, Avazbakhsh MH, Hosseini Amiri M, Entezari A, Bidaki R. Effect of Oral Clonidine on Shoulder Tip Pain and Hemodynamic Response After Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Double Blind Study. Anesth Pain Med. 2017 Jan 8;7(6):e61669. doi: 10.5812/aapm.61669. PMID: 29696127; PMCID: PMC5903390.
- Sanchez Munoz MC, De Kock M, Forget P. What is the place of clonidine in anesthesia? Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2017 May;38:140-153. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.02.003. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28372656.
- Turan A, Babazade R, Kurz A, Devereaux PJ, Zimmerman NM, Hutcherson MT, Naylor AJ, Ali Sakr Esa W, Parlow J, Gilron I, Honar H, Salmasi V, Sessler DI. Clonidine Does Not Reduce Pain or Opioid Consumption After Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2016 Sep;123(3):749-57. doi: 10.1213/ANE.0000000000001356. PMID: 27537762.
Evidence tabellen
Evidence tables
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
Turan, 2016ᵃ
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to June 2015.
A: Benhamou, 1994 B: Park, 1996 C: Owen, 1997 D: Dimou, 2003 E: Schlimp, 2011 F: Behdad, 2013 G: Turan, 2016
Study design: RCTs
Setting and Country: USA
Source of funding and conflicts of interest: Non-commercial funding, no conflicts of interest
|
Inclusion criteria SR: “Full reports of RCTs testing the effect of systemic (IV, IM, subcutaneous, PO, TTS) alpha-2 agonists administered before, during, or after surgery, compared with placebo or no treatment in adults undergoing noncardiac surgery under general anesthesia”
Exclusion criteria SR: - Surgery performed during sedation or locoregional anaesthesia - N<10 per arm
7 studies included
Important patient characteristics at baseline:
No baseline characteristics presented
|
Describe intervention (n):
A: Clonidine PO 300 mcg 60’ PM + 300 mcg 12 h post-op (20) B: Clonidine PO 5 mcg/kg 90’ PM + 12 h + 24 h after initial dose (20) C: Clonidine PO 0.3/0.4 mg + Clonidine TTS 0.2 mg/24 h (14) D: Clonidine TTS 0.3 mg/24 h + Clonidine IV 1 g/kg 10’ PM (18) E: NR F: NR G: Clonidine 0.2 mg PO clonidine 2 to 4 hours before surgery, followed by 0.2 mg/d TTS clonidine 72 h post-op (303)
|
Describe control (n):
A/D: Placebo (20) B: Placebo (19) C: Placebo (14) E: NR F: NR G: Placebo (321)
|
End-point of follow-up:
A/B/C/D/E/F: NR G: 72 h
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A/B/C/D/E/F: NR G: 0/0
|
Outcome measure-1 Defined as postoperative pain
At 24 hours, clonidine vs placebo Effect measure: MD [95% CI]: A: 0.10 (−1.05 to 1.25) B: −1.40 (−2.19 to −0.61) C: −0.20 (−1.54 to 1.14) D: −0.10 (−1.44 to 1.24) E: 1.10 (0.20 to 2.00) F: −1.00 (−1.46 to −0.54) G: 0.36 (−0.10 to 3.58)
Pooled effect (random effects model): −0.19 (95% CI −0.86 to 0.48) favoring clonidine Heterogeneity (I2): 80.7%
At 48 hours clonidine vs placebo Effect measure: MD [95% CI]: B: 0.30 (−0.39 to 0.99) C: 0.00 (−1.41 to 1.14) D: −0.40 (−1.61 to 0.81) G: 0.15 (−0.66 to 0.36)
Pooled effect (random effects model): −0.03 (95% CI −0.40 to 0.34) favoring clonidine Heterogeneity (I2): 0%
|
Facultative:
An updated meta-analysis that includes all available data does not support clonidine, providing any important postoperative analgesia. Given that perioperative clonidine does not reduce the risk of myocardial infarction or death, does not provide useful analgesia, and promotes clinically significant hypotension and bradycardia, there appears to be little indication for using the drug prophylactically in patients undergoing noncardiac surgery.
Updated meta-analysis with limited information provided. Information on the newly added RCTs (from 2011 onwards) is lacking. No information on the quality of the RCTs is provided.
|
Sanchez Munoz, 2017
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to November 2014
A: Arman Taheri, 2010 B: Doak, 1993 C: De Kock, 1992 D: Dimou, 2003 E: Inomata, 1999 F: Jeffs, 2002 G: Mohseni, 2011 H: Mujahid-ul-Islam, 2012 I: Oddby-Muhrbeck, 2002 J: Park, 1996 K: Samantaray, 2012 L: Singh, 2011 M: Taghipour, 2012 N: Watanabe, 1951 O: Yadav, 2013 P: Yu, 2003
Study design: RCTs
Setting and Country: Belgium
Source of funding and conflicts of interest: No external funding, no conflicts of interest |
Inclusion criteria SR: RCTs involving adults (>18 y) who received systemic (IV, IM, PO, TTS) clonidine pre, per or postoperative undergoing local, regional or general anesthesia.
Exclusion criteria: None
16 studies included in quantitative analysis
Important patient characteristics at baseline: No mean baseline characteristics reported, only ranges
|
Describe intervention (n):
A: Clonidine 4 μg/kg PO pre-op 60 min before induction (30) B: Clonidine 5 μg/kg IV pre-op 90–120 min before surgery (14) C: Clonidine 4 μg/kg + 2 μg/kg/h IV, pre-op 30 min and per-op (100) F: Clonidine 4 μg/kg IV per-op (30) G: Clonidine 200 μg PO, 90 min before induction (42) |
Describe control (n):
A/F/H/I/K: Placebo (30) B: Placebo (14) C: Placebo (100) D: Placebo (20) E: Placebo (52) G/N: Placebo (42) J: Placebo (22) L: Placebo (25) M: Placebo (15) O: Placebo (44) P: Placebo (16) |
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Not reported |
Outcome measure-1 Defined as postoperative analgesia at 24 h, clonidine vs. placebo
Effect measure: MD [95% CI] C: -0.22 [-0.31, -0.13] D: -0.42 [-0.76, -0.08] P: -0.28 [-0.51, -0.05]
Outcome measure-2 Sedation and anxiolysis
No quantitative analysis was performed. The following is reported: “Data of sedation and anxiolysis were reported in 10 trials including 858 patients (402 received clonidine, 257 placebo, 196 other drugs as sufentanil, diazepam, gabapentin, midazolam, pregabalin and 3 patients were excluded). Ramsay score for sedation, OAAS, VAS score for sedation and for anxiety or sedative and anxiety score were significantly decreased in 8 out of the 10 trials.”
|
Author’s conclusion:
Clonidine decreases analgesic consumption at least during the first 36 postoperative hours. In spite of the heterogeneity of the assessment methods, clonidine may have advantages in term of anxiolysis and sedation quality than the other drugs commonly used. |
Demiri, 2019
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July 2018
A: Bernhard, 1991 B: Chattopadhyay, 2013 C: De Kock, 1992 D: El-Kerdawy, 2000 E: Fehr, 2001 F: Hazra, 2014 G: Horng, 2007 H: Marinangeli, 2002 I: Mohammadi, 2008 J: Reena 2017 K: Samantaray, 2012 L: Striebel, 1993 M: Vanderstappen, 1996 N: Yin Young-Chen, 2012
Study design: RCTs
Setting and Country: France
Source of funding and conflicts of interest: No conflict of interest
|
Inclusion criteria SR: All RCTs, including adults undergoing major surgery except cardiovascular surgery under general anesthesia
Exclusion criteria: RCTs that selected patients at risk of cardiovascular event
16 studies included reporting on clonidine
Important patient characteristics at baseline: No mean baseline characteristics reported, except ASA physical status for clonidine and dexmedetomidine studies combined |
Describe intervention (n):
A: Clonidine 3.5µ/kg bolus 0.3µ/kg/h IV per-op, post-op (16) B: Clonidine 2µ/kg bolus IV per-op (30) C: Clonidine 4µ/kg bolus 2µ/kg/h IV per-op, post-op (100) D: Clonidine 2-4-6µ/kg bolus IV pre-op (20) E: Clonidine 4µ/kg bolus IV per-op (25) F: Clonidine 1µ/kg bolus IV pre-op (20) G: Clonidine 2µ/kg bolus IV per-op (150) H: Clonidine 2-3-5µ/kg bolus 0.3µ/kg/h IV per-op (40) I: Clonidine 200µ bolus PO pre-op (40) J: Clonidine 2.5µ/kg bolus 1µ/kg/h per-op (30) K: Clonidine 3µ/kg bolus IV pre-op (30) L: Clonidine 150µ/90 min bolus IV postop (30) M: Clonidine 2µ/kg bolus IV per-op (140) N: Clonidine 3µ/kg bolus PO, pre-op |
Describe control (n):
A: Placebo (16) B/J/K/L/N: Placebo (30) C: Placebo (100) D/F: Placebo (20) E: Placebo (25) G: Placebo (150) H: Placebo (40) I: Placebo (40) M: Placebo (140)
|
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Not reported |
Outcome measure-1 Hypotension (requiring the administration of a drug to correct it)
Pooled effect of 12 studies RR 1.85 [1; 2.65] in favor of placebo. “The analyses of subgroups defined in terms of dose and type of administration revealed no differences between subgroups”.
Outcome measure-2 Hypertension (requiring the administration of a drug to correct it)
Pooled effect of 4 studies RR 0.17 [0.02; 1.33] in favor of clonidine “No difference was found for both preoperative and postoperative hypertension.”
Outcome measure-3 Bradycardia (requiring the administration of a drug to correct it)
Pooled effect of 11 studies RR 1.22 [0.89; 2.24] in favor of placebo. “No differences between subgroups were identified in the subgroup analyses by dose or type of administration.”
|
Author’s conclusions:
Review showed a high incidence of intraoperative hypotension for clonidine (and dexmedetomidine). Bradycardia was infrequently reported.
GRADE: Hypotension: Low Hypertension: Low Bradycardia: Moderate |
ᵃUpdated meta-analysis, in case information was not reported in Turan et al., data was extracted from the previous publication (Blaudzun et al., 2012).
NR; not reported; PM; premedication; post-op postoperative; PO per os; TTS transdermal therapeutic system.
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
Fernandes 2018 |
Type of study: RCT
Setting and country: Obstetrical Department of hospital in Sao Paulo, Brazil
Funding and conflicts of interest: None |
Inclusion criteria: ASA physical status II, age 18 years or older, term singleton pregnancy, undergoing elective cesarean delivery, with a Pfannenstiel incision, under spinal anesthesia
Exclusion criteria: in the presence of labor, contraindications for neuraxial anesthesia; contraindications for any of the drugs involved in the study; uncontrolled high blood pressure or diabetes mellitus in need of insulin therapy; IV psychotropic drug use; previously known malformations of the fetus; and patients with a previous history of chronic pain
N total at baseline: Intervention: 22 Control: 20
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 30.32 ± 5.72 C: 31.55 ± 5.87
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
IV Ringer’s lactate 10 mL/kg bolus during spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine (15 mg), 0.02% morphine (80 μg), 0.005% fentanyl (10 μg), and clonidine 0.015% (75 μg) and spinal placebo
|
Describe control (treatment/procedure/test):
IV Ringer’s lactate 10 mL/kg bolus during spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine (15 mg), 0.02% morphine (80 μg), 0.005% fentanyl (10 μg), and placebo (0.5 mL of 0.9% NaCl) |
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%): 0
Control: N (%): 0
Incomplete outcome data: Intervention: N (%): 2 (9.1) Reasons: not able to make contact
Control: N (%): 1 (5.0) Reasons: not able to make contact
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
NVS pain scores (0-10), mean (in figures; therefore means are estimated):
PACU: I: 0.3 C: 0.15
6 hours post-surgery: I: 0.4 C: 0.3
12 hours post-surgery: I: 0.5 C: 0.8
24 hours post-surgery: I: 0.4 C: 0.7
48 hours post-surgery I: 0.3 C: 0.0
Chronic pain: No quantitative data: “The 3-month postoperative telephone interview showed that 22% of the patients had chronic pain at that time, with no differences among the groups.”
Minimum sedation scores (Richmond Agitation and Sedation Scale) I: −0.73 ± 0.45 C: −0.30 ± 0.47 P<.001
|
Author’s conclusion Clonidine IV had no effect on postoperative pain in caesarean delivery. In other route of administration (intrathecal) no evidence was found either.
|
Kumari 2015 |
Type of study: RCT
Setting and country: Academic hospital in India
Funding and conflicts of interest: None |
Inclusion criteria: adult cooperative patients of ASA physical status I-II, of both sexes, between 18 to 60 years of age, scheduled for elective ENT surgery under local anesthesia
Exclusion criteria: patients having uncontrolled hypertension, cardiovascular/ hepatic/ renal/ endocrine diseases, coagulation disorder or taking drugs for systemic illness, any allergy to the study drug, on anticoagulation treatment, morbid obesity
N total at baseline: Intervention: 30 Control: 30
Important prognostic factors2:
age ± SD: I: 34.03 ± 13.61 C: 31.33 ± 11.02
Sex: I: 36.7 % M C: 86.7 % M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Sedation regime of IV midazolam 0.03 mg/ kg and fentanyl 2 μg/kg, which was followed by bolus clonidine administration over 10 min. Immediately after, the infusion of clonidine was started and the surgeon administered local anesthesia using lidocaine 2% with 1:200000 adrenaline.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Sedation regime of IV midazolam 0.03 mg/ kg and fentanyl 2 μg/kg, which was followed by bolus placebo administration over 10 min. Immediately after, the infusion of placebo was started and the surgeon administered local anesthesia using lidocaine 2% with 1:200000 adrenaline.
|
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hypotension (SBP < 90 mmHg) I: 2/30 (6.7%) C: 0/30
Bradycardia (HR < 60 /min) I: 1/30 (3.3%) C: 0/30
Observers Assessment of Alertness Sedation (OAAS) score (0-5), mean ± SD I: 2.06 ± 0.61 C: 4.80 ± 0.40
Postoperative pain in PACU, VAS (0-10) mean ± SD I: 1.70 ± 1.29 C: 4.46 ± 1.35
Rescue fentanyl I: 25 mcg required for 1 patient C: 1550 mcg required for 26 patients
|
Author’s conclusion clonidine 3 μg/kg IV bolus followed by infusion of 0.3 μg/kg/hr may be used as an adjunct to conventional MAC regime of midazolam and fentanyl for variety of ENT procedures. |
Mirhosseini 2017 |
Type of study: RCT
Setting and country:
Funding and conflicts of interest: Academic grant, no conflicts of interest |
Inclusion criteria: ASA grades I and II, male and female gender, adult patients aged 18 to 65 years, BMI < 35 kg/m2, scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy surgery
Exclusion criteria: history of bronchial asthma, diabetes, hypertension (essential or secondary), severe cardiovascular abnormalities (ischemic heart disease, valvular heart disease, and AV conduction blocks), concomitant use of monoamine oxidase inhibitors, tricyclic antidepressants or opioids, and allergy to clonidine
N total at baseline: Intervention: 30 Control: 30
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 36.5 ± 11.1 C: 37.1 ± 10.8
Sex: I: 30% M C: 16.7% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
0.2 mg oral clonidine 90 minutes before induction
Premedication was performed by metoclopramide 0.1 mg/kg, midazolam 0.05 mg/kg, and fentanyl 1 g/kg. General anaesthesia was induced by thiopentone 5 mg/kg and atracurium 0.5 mg/kg. Anesthesia was maintained with isoflurane and N2O (60%).
|
Describe control (treatment/procedure/test):
100 mg of Vitamin C tablet at the same time
Premedication was performed by metoclopramide 0.1 mg/kg, midazolam 0.05 mg/kg, and fentanyl 1 g/kg. General anaesthesia was induced by thiopentone 5 mg/kg and atracurium 0.5 mg/kg. Anesthesia was maintained with isoflurane and N2O (60%). |
Length of follow-up: 8 hours post-surgery
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%): 0
Control: N (%): 0
Incomplete outcome data: Intervention: N (%): 0
Control: N (%): 0
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hypotension (blood pressure less than 25% of baseline or SBP less than 90 mmHg)
C: 0/30
Post laparoscopic shoulder pain
After emergence from anesthesia: I: 6.4 ± 1.9 C: 7.4 ± 0.6
4h I: 5.1 ± 2.1 C: 6.6 ± 1.2
8h I: 3.5 ± 2.2 C: 5.4 ± 2.1 |
Author’s conclusion:
Administration of premedication low dose oral clonidine is not effective in preventing post laparoscopic shoulder pain. However, it is safe and effective on post laparoscopic shoulder painintensity in the first postoperative hours. |
NVS: numerical verbal scale; PACU: post-anesthesia care unit
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
Turan, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
No
Not described in this updated SR, but in original publication |
NA |
No
Not assessed in this updated SR, but in original publication |
Yes |
Yes |
Yes |
Sanchez Munoz, 2017 |
Yes |
Unclear
EMBASE was not searched |
Yes |
Yes |
NA |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Demiri, 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes
Details are presented in a supplementary table |
NA |
Yes |
Yes |
Unclear
GRADE method is used, but no method of assessing publication bias was provided |
Yes |
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Mirhosseini, 2017 |
Probably no;
Reason: simple random sampling method with blocks. No further information |
Probably no;
Reason: no information provided |
Probably yes
Reason: Patients and data collector blinded. Blinding of other personnel is not reported. |
Probably yes
Reason: No loss to follow-up |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Fernandes, 2018 |
Definitely yes;
Reason: Randomization by computer-generated random numbers table |
Probably not;
Reason: not described |
Probably yes
Reason: Patient, healthcare provider and outcome assessor were blinded (blinding of data collectors and analysts not reported) |
Probably yes
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Kumari 2015 |
Probably no;
Reason: no information is provided |
Probably no;
Reason: no information is provided |
Probably no
Reason: Article suggests RCT is double-blinded, but no information is provided |
Probably yes
Reason: no loss to follow-up reported |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns |
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Ju JY, Kim KM, Lee S. Effect of preoperative administration of systemic alpha-2 agonists on postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth Pain Med (Seoul). 2020 Apr 30;15(2):157-166. doi: 10.17085/apm.2020.15.2.157. Epub 2020 Apr 29. PMID: 33329808; PMCID: PMC7713826. |
Wrong intervention (preoperative administration) |
Routray SS, Raut K, Pradhan A, Dash A, Soren M. Comparison of Intrathecal Clonidine and Fentanyl as Adjuvant to Hyperbaric Bupivacaine in Subarachnoid Block for Lower Limb Orthopedic Surgery. Anesth Essays Res. 2017 Jul-Sep;11(3):589-593. doi: 10.4103/aer.AER_91_17. PMID: 28928553; PMCID: PMC5594772. |
Not conform PICO (wrong outcomes) |
Perritt E, Wallace HS, Singh S, Banerjee A. Effect of intra-articular alpha-agonists on post-operative outcomes following arthroscopic knee surgery: A systematic review and meta-analysis. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2017; 33(2):195-201. doi: 10.1016/j.egja.2017.02.004. |
Not conform PICO |
Crespo S, Dangelser G, Haller G. Intrathecal clonidine as an adjuvant for neuraxial anaesthesia during caesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Int J Obstet Anesth. 2017 Nov;32:64-76. doi: 10.1016/j.ijoa.2017.06.009. Epub 2017 Jun 27. PMID: 28823524. |
Not conform PICO (intrathecal clonidine) |
Allen TK, Mishriky BM, Klinger RY, Habib AS. The impact of neuraxial clonidine on postoperative analgesia and perioperative adverse effects in women having elective Caesarean section-a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):228-240. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.085. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29406172; PMCID: PMC6200102. |
Not conform PICO (clonidine usually combined with other drug) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2023
Laatst geautoriseerd : 01-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-09-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA
Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA
Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA
Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA
Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA
Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN
Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem
Klankbordgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM
Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV
Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG
Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH
Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Bruhn, voorzitter |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC |
Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
Hollmann |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Geen |
Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne. |
Lau |
|
Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren |
Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt
|
Geen actie |
Boekel, van |
|
|
Geen |
Geen actie |
Thomassen-Hilgersom |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever |
|
Geen |
Geen actie |
Li |
Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen) |
Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) |
Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC |
Geen actie |
Roozekrans |
Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Stevens |
Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC |
|
Geen |
Geen actie |
Heuvel, van den |
Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Wersch, van |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Westerbos |
Orthopeed, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Gritters van den Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep |
|
Geen |
Geen actie |
Rensink |
|
|
Geen |
Geen actie |
Kroon, de |
Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
Roos |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Eshuis |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Willeboordse |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J) |
Geen actie |
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Dijk, van |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Transitionele Pijn Service (TPS) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Pijnmeting |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Niet-medicamenteuze interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Buikwandblokken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken intrathoracaal |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Continue Wond infusie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Cryoanalgesie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Module Dexmethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Gabapentinoïden |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Ketamine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Magnesium |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Methadon |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Beta blokkers -Esmolol |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist - Clonidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Lidocaïne |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Multimodale pijnbestrijding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.
De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).
In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.