Cryoanalgesie
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van perioperatieve cryoanalgesie bij patiënten die een chirurgische procedure aan hun thorax ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg de introductie van cryoanalgesie in de zorg voor adolescenten/jongvolwassenen die een Nuss operatie ondergaan.
Leg het proces en het zorgtraject vast in een lokaal protocol bij gebruik van cryoanalgesie in deze situatie.
Gebruik geen cryoanalgesie bij volwassenen die een open thoracotomie ondergaan (als toegevoegde behandeling of een op zichzelf staande pijnbehandeling ten opzichte van epiduraal danwel i.v. morfine).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in klinische uitkomsten tussen behandeling met en zonder cryoanalgesie bij patiënten die operaties aan de thorax ondergingen (in totaal n=109 in de interventiegroep en n=110 in de controlegroep). De vier geïncludeerde studies onderzochten patiënten die een Nuss procedure, thoracotomie of thoracotomie met pulmonale resectie ondergingen. Er zijn geen studies geïdentificeerd die cryoanalgesie onderzochten in patiënten die VATS ondergingen.
De patiënten populaties verschilden in leeftijd en procedure. Graves (2019) beschreef een studie in adolescenten en jongvolwassenen (13 – 31 jaar oud) die een Nuss-procedure ondergingen. De overige studies werden uitgevoerd bij volwassen patiënten die een thoracotomie ondergingen. De studies waren relatief klein van omvang, met minimaal 10 en maximaal 50 patiënten per studiearm. Alle studies hadden methodologische beperkingen, waardoor er mogelijk risico is op vertekening van de studieresultaten (risk of bias) bij subjectieve uitkomstmaten. De studie met patiënten die een Nuss procedure ondergingen (Graves, 2019) is klinisch niet vergelijkbaar met studies bij patiënten die een thoracotomie ondergingen. Daarom zijn deze studies waar nodig apart beschreven. Over alle vooraf gedefinieerde uitkomstmaten werd literatuur gevonden.
Voor de cruciale uitkomstmaat postoperatieve pijn en duur van ziekenhuisopname was de bewijskracht laag voor patiënten die een Nuss procedure ondergingen. De geïncludeerde patiënten rapporteerden evenveel postoperatieve pijn na cryoanalgesie dan na een epiduraal of patiënt-gecontroleerde analgesie. Na cryoanalgesie is de duur van ziekenhuisopname mogelijk korter in patiënten die een Nuss procedure ondergaan.
Voor de belangrijke uitkomstmaat rescue medicatie werd voor patiënten die een Nuss procedure ondergingen literatuur gevonden met een lage bewijskracht. Het bewijs suggereert dat cryoanalgesie in deze patiëntgroep mogelijk resulteert in het gebruik van minder rescue medicatie in vergelijking met epidurale analgesie. Wel is de mate van morfine gebruik een factor 5 tot 10 hoger dan het gedefinieerde verschil van 10 mg/dag orale morfine-equivalent.
Chronische postoperatieve pijn komt mogelijk even vaak voor na cryoanalgesie dan wel epiduraal of patiënt-gecontroleerde analgesie bij patiënten die een Nuss procedure ondergingen (bewijskracht laag).
De literatuur is onzeker over het effect van cryoanalgesie in vergelijking met epidurale of patiënt-gecontroleerde analgesie op neuropathische pijn en adverse events in patiënten die een thoracotomie ondergingen (bewijskracht zeer laag). Bij de interpretatie van deze resultaten is het van belang om mee te nemen dat geen van de adolescenten voor de Nuss procedures neuropathische klachten had, terwijl neuropathische klachten bij de andere studies frequent voorkwamen en niet door cryoanalgesie te verminderen waren.
Voor de cruciale uitkomstmaat postoperatieve pijn en duur van ziekenhuisopname was de bewijskracht zeer laag voor patiënten die een thoracotomie ondergingen. De resultaten over postoperatieve pijn en duur van ziekenhuisopname kunnen daarom geen richting geven aan de besluitvorming voor deze patiëntgroep. De overall bewijskracht, namelijk de laagste bewijskracht van de cruciale uitkomstmaten, komt hiermee uit op zeer laag.
Van literatuur die de belangrijke uitkomstmaten rescue medicatie, chronische postoperatieve pijn en cryoanalgesie-geïnduceerde neuropatische pijn, beschreef was de bewijskracht ook zeer laag. Deze resultaten over rescue medicatie kunnen daarom geen richting geven aan de besluitvorming voor deze patiëntgroep.
Samenvattend kon de literatuur geen richting geven aan de besluitvorming rondom cryoanalgesie in patiënten die een thoracotomie ondergingen.
De overwegend positieve bevindingen bij patiënten die een Nuss procedure ondergingen, worden ondersteund door niet-gerandomiseerde studies (Graves 2017, Parrado 2019, Arshad 2022, Arshad 2021; Pilkington 2020; Morikowa 2020, Velayos 2021, Pecorora 2022, Deknonenko 2022). Al deze auteurs vonden statistisch significant gereduceerde ziekenhuisverblijftijden en een aanzienlijk of totaal gereduceerde opioïdengebruik. Het wetenschappelijke probleem is dat voordelen van cryoanalgesie in de ogen van de auteurs zo groot en duidelijk zijn, dat niemand het verantwoord voor de patiënten vindt om een gerandomiseerde studie over dit onderwerp uit te voeren. Nederlandse kinderchirurgen die begonnen zijn met cryoanalgesie voor Nuss procedures delen deze visie.
De voordelen die door cryoanalgesie bij adolescenten met een Nuss procedure bereikt worden, lijken klinisch relevant (Graves, 2019: OME reductie van 416 mg en vermindering opnameduur van 2 dagen) en vergelijkbare resultaten zijn in methodologisch slechtere studies gezien (Graves 2017, Arshad 2022, Arshad 2021; Pilkington 2020; Morikowa 2020). Bij deze duidelijk verbeterde en goedkopere zorg zullen veel zorgverleners voor deze weg kiezen onafhankelijk ervan of er nog meer of betere evidentie beschikbaar komt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijkste doel om rondom een potentieel pijnlijke ingreep, de postoperatieve periode met zo min mogelijk pijn en/of bijwerkingen ondergaan. Voor de oudere patiënten met open thoracotomie is er weinig tot geen evidentie dat cyroanalgesie een voor hun toegevoegde waarde heeft. Terwijl de zorgverlener naast de standaardzorg nog een extra procedure moet verrichten, waaraan ook tijd (vooral OK-tijd) en kosten verbonden zijn.
Aan de andere kant zijn bij de adolescenten met Nuss operaties tijd- en kostenbesparingen door het wegvallen van een perioperatieve thoracale epiduraal, maar vooral ook doordat patiënten zonder epiduraal minder zorg nodig hebben tijdens een opname en korter opgenomen hoeven te worden in het ziekenhuis.
Kosten (middelenbeslag)
Apparatuur voor cryoanalgesie is een significante aanschaf, met name als de kosten voor bijscholing, onderhoud, verbruiksmiddel en opslag van lachglasflessen berekend worden. Verder verlengt het inzetten van cryoanalgesie de operatieduur. Daar staat tegenover dat een epiduraal en de zorg er omheen wegvalt. Bij Nuss operaties gaat dit ook ten koste van de anesthesieduur (dus OK-tijd), omdat de epiduraal (en urinekatheter) bij adolescenten meestal onder anesthesie geplaatst worden. Bij volwassenen die een thoracotomie ondergaan, wordt de epiduraal vaak voor anesthesie inductie op een inleidingskamer of de holding geplaatst. Daarom veroorzaakt cryoanalgesie bij deze patiënten meer “kosten” qua gebruikte OK-tijd. Ook zal de logistiek, de ligduur en het analgetische effect nog verbeterd kunnen worden, door twee dagen voor de ingreep al transcutane cryoanalgesie toe te passen (Velayos M Eur J Paed Surg 2022).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Met betrekking tot cryoanalgesie bij volwassenen die een thoracotomie ondergaan laten studies en ook Nederlandse praktijk zien dat gebruik van cryoanalgesie haalbaar is, maar er is weinig tot geen gepubliceerd bewijs dat het enige verbetering van de voor patiënt relevante uitkomsten oplevert. Dat ligt anders voor de Nuss operaties, waarover inmiddels meer dan 10 studies gepubliceerd zijn, wat de haalbaarheid van deze techniek in verschillende landen aantoont. Ook in Nederland hebben de eerste twee centra inmiddels de haalbaarheid en voordelen van cryoanalgesie bij adolescenten laten zien.
Onderbouwing
Achtergrond
Thoracotomie is één van de meest pijnlijke operaties en is geassocieerd met een hoge incidentie van chronische postoperatieve pijn. Het is één van de weinige type operaties waarbij epidurale anesthesie niet alleen postoperatieve pijn maar ook chronische postoperatieve pijn vermindert (Weinstein, 2017). De meeste van deze onderzoeken zijn uitgevoerd in ouderen die geopereerd werden vanwege maligniteiten. Recent is cryoanalgesie geherintroduceerd vanwege mogelijke voordelen na Nuss procedures bij adolescenten. Hoewel een groot deel van de thoraxchirurgie cosmetische procedures bij gezonde adolescenten omvat, worden in de volwassen populatie vooral multimorbide patiënten met maligniteiten of andere levensbedreigende aandoeningen geopereerd. Behalve de populatie, verschilt ook de techniek voor cryoanalgesie bij deze typen operaties. Cryoanalgesie voor open thoracotomie wordt uitgevoerd op de intercostale zenuw 1-3 en bij de Nuss procedure op intercostale zenuw 8-10. In de huidige praktijk wordt cryoanalgesie nog maar weinig gebruikt ten opzichte van epidurale of patient-controlled systemische analgesie.
In deze literatuursamenvatting is gericht op de Nuss procedure, thoracotomie en video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).
Conclusies
Nuss procedure:
Low GRADE |
Cryoanalgesia may result in little to no difference in postoperative pain compared to epidural in patients undergoing Nuss procedure.
Cryoanalgesia may result in little to no difference in chronic postoperative pain compared to epidural in patients undergoing Nuss procedure.
Cryoanalgesia may result in a shorter length of hospital stay compared to epidural in patients undergoing Nuss procedure.
Cryoanalgesia may result in more cryoanalgesia-induced neuropathic pain and adverse events compared to epidural in patients undergoing Nuss procedure.
Cryoanalgesia may result in less rescue medication compared to epidural in patients undergoing Nuss procedure.
Sources: Graves, 2019. |
Thoracotomy:
Very low GRADE |
The evidence is uncertain about the effect of cryoanalgesia on postoperative pain, length of hospital stay, rescue medication, chronic postoperative pain, cryoanalgesia-induced neuropathic pain and adverse events compared to epidural or patient-controlled analgesia in patients undergoing thoracotomy.
Sources: Ju, 2008; Mustola, 2011; Sepsas 2013. |
Video-assisted thoracoscopic surgery – VATS
No GRADE |
No studies were identified investigating the effect of cryoanalgesia on the defined outcome measures in VATS.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Graves (2019) reports an RCT from the USA, comparing cryoanalgesia with epidural analgesia during Nuss procedure. Patients were at least 13 years old at time of procedure. Patients in the intervention group were older than patients in the control group (I: median 20.9y, range 14–31; C: 16.1y, range 13–21). Outcomes of interest were postoperative pain, rescue medication, neuropathic pain and length of hospital stay. There were some concerns regarding the risk of bias (blinding, loss to follow-up, selective reporting) for all outcomes.
Ju (2008) reports an RCT from China, comparing cryoanalgesia with epidural analgesia during posterolateral thoracotomy for lung or esophagus diseases. Patients were adults with an average age of 61.4 years in the intervention group and 61.8 years in the control group. Patients in the intervention and control group were 72% and 76% male respectively.
Outcomes of interest were postoperative pain, rescue medication, neuropathic pain and length of hospital stay. The risk of bias was assessed as high (randomization, blinding, high number of lost to follow-up, no study protocol or registration)
Mustola (2011) reports an RCT from Finland, comparing cryoanalgesia in combination with epidural analgesia with epidural analgesia alone during elective posterolateral thoracotomy. Patients were adult patients, with an average age of 64.6y in the intervention group and 59.5y in the control group. Patients in the intervention and control group were 62% and 72% male, respectively. Outcomes of interest were postoperative pain, rescue medication and neuropathic pain. There were some concerns regarding the risk of bias (randomization, blinding, selective reporting) for all outcomes.
Sepsas (2013) reports an RCT from Greece, comparing cryoanalgesia in combination with intravenous patient-controlled analgesia (IVPCA) with IVPCA alone during thoracotomy and pulmonary resection. Patients were on average 64 years of age and 84% was male. Outcomes of interest were postoperative pain, rescue medication and neuropathic pain.
Results
1. Postoperative pain
Four studies reported postoperative pain (Graves, 2019; Ju, 2008; Mustola, 2011; Sepsas, 2013). Scores were not pooled as not all necessary data (standard deviations) were reported.
Nuss procedure
Graves (2019) reported an overall pain score that was assessed by a study questionnaire (numerical pain scale; range 1 to 10, with 10 representing a maximum score) in sitting and lying position.
At day 1, the mean pain score in the intervention group was 3.1, compared with 3.0 in the control group. At day 3, the mean pain scores were 2.8 and 2.9 respectively. No standard deviations were reported. These differences were considered not clinically relevant.
Thoracotomy
Ju (2008) did not report absolute pain scores or difference scores but described that numeral rating scales for pain at rest or on motion within three days after surgery were slightly lower among patients in the control group. It was described that these differences were not statistically significant.
Mustola (2011) reported the mean (SD) postoperative pain assessed on a VAS scale (scale 0 to 100 mm, lower scores indicated less pain). Pain was reported at rest and in movement (available from assessments from day 1 and beyond) on the ward or at home.
At day 1, the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 13.8 (SD 13.9, 95% CI 7.7 to 19.9), compared to 8.6 (SD 12.3, 95% CI 3.2 to 14.0) in the control group. The MD was 5.2, which was not considered a clinically relevant difference.
In movement, the scores were 45.9 (SD 21.5, 95% CI 36.2 to 55.7) and 31.7 (SD 17.6, 95%CI 23.6 to 39.7) respectively. The MD was 14.2.
At day 3, the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 8.1 (SD 12.1, 95% CI 2.8 to 13.4), compared with 5.3 (SD 11.1, 95% CI 0.5 to 10.1) in the control group. The MD was 2.8.
In movement, the scores were 32.6 (SD 22.1, 95% CI 22.6 to 42.7) and 27.9 (SD 19.4, 95% CI 19.0 to 36.7) respectively. The MD was 4.7.
Sepsas (2013) reported the mean (SD) postoperative pain score at rest, using a 1-unit VAS scale (range 0-10).
At day 1 (24 hours postoperatively) the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 0.6 (SD 0.6, range 0 – 2), compared with 2.45 (SD 1.2, range 1 - 6) in the control group. The MD was -1.85.
At day 3 (72 hours postoperatively) the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 0.4 (SD 0.5, range 0 - 1), compared with 1.6 (SD 0.8, range 1 - 4) in the control group. The MD was -1.2.
2. Chronic postoperative pain
Nuss procedure
Graves (2019) reported an overall pain score that was assessed by a study questionnaire via numerical pain scale (1 to 10, with 10 representing a maximum score).
After 3 months, the mean pain score in the intervention group was 1.3, compared with 1.1 in the control group.
After 1 year, the mean pain scores were 1.3 and 1.1 respectively. No standard deviations were reported. The MDs were 0.2, which were not considered clinically relevant differences.
Thoracotomy
Ju (2008) reported the incidence of pain defined as any kind of pain experienced, spontaneous or touch evoked, intermittent or persistent.
After 3 months, pain was registered for 33 of the 48 (68.8%) patients in the intervention group, compared with 31 of the 50 (62.0%) of the patients in the control group. The RR was 1.11 (95% CI 0.83 to 1.48).
After 12 months, pain was registered for 22 of the 39 (56.4%) patients in the intervention group, compared with 16 of the 38 (42.1%) of the patients in the control group. The RR was 1.34 (95% CI 0.84 to 2.13).
When the group was dichotomized into ‘no pain or mild pain’ and ‘moderate to severe pain’, after 3 months 22.9% (11/48) of the intervention group reported moderate to severe pain, compared with 8.0% (4/50) of the control group. The RR was 2.86 (95% CI 0.98 to 8.38).
After 12 months, ‘moderate to severe pain’ was reported for 23.1% (9/39) and 5.3% (2/38) for the intervention and control group respectively. The RR was 4.38 (95% CI 1.01 to 18.99).
Mustola (2011) reported the mean (SD) postoperative pain assessed on a VAS scale (range 0 to 100 mm, lower scores indicated less pain).
After 6 months, the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 6.3 (SD 11.5, 95% CI 1.3 to 11.3), compared with 2.2 (SD 6.5, 95% CI -0.6 to 5.0) in the control group. The MD was 4.1.
In movement, the scores were 19.3 (SD 27.2, 95% CI 6.9 to 31.7) and 7.6 (SD 16.1, 95% CI 0.3 to 14.9) respectively. The MD was 11.7.
Sepsas (2013) reported the mean (SD) postoperative pain score at rest, using a 1-unit VAS scale (range 0-10, lower scores indicated less pain).
At day 30 the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 0.0 (SD 0.0, range 0 – 0), compared with 1.0 (SD 1.1, range 0 - 3) in the control group. The MD was -1.0.
At day 60 the mean postoperative pain score in the intervention group at rest was 0.0 (SD 0.0, range 0 – 0), compared with 0.25 (SD 0.45, range 0 - 1) in the control group. The MD was -0.25.
Length of hospital stay (crucial)
Two studies (Graves, 2019; Ju, 2008) reported the length of hospital stay after the intervention or control procedure.
Nuss procedure
Graves (2019) reported that the median number of days to discharge was 3 (range 2-4) in the intervention group and 5 (range 4-6) in the control group. The difference of 2 days was considered clinically relevant, in favour of the intervention group.
In addition, Graves (2019) reported that all patients in the intervention group were discharged by postoperative day 4, while four patients of control group were discharged by postoperative day 4 (RR 2.33; 95% CI 1.13 to 4.80) and the other six were discharged on postoperative day 5 or 6.
Thoracotomy
Ju (2008) reported that the mean length of hospital stay was 12.19 (SD 5.12) days in the intervention group and 12.36 (SD 5.08) days in the control group. The MD was -0.17 (95% CI -2.10 to 1.76).
Mustola (2011) and Sepsas (2013) did not report length of hospital stay.
Rescue medication
Four studies (Graves, 2019; Ju, 2008; Mustola, 2011; Sepsas 2013) reported information about rescue medication, specifically the requirement of opioids or morphine equivalents and opioid-related side effects.
Nuss procedure
Graves (2019) reported the opioid analgesia during postoperative stay. The intervention group required 268 mg (SD 165.2 mg, range 150–386 mg) total oral morphine equivalents, compared to 684 mg (SD 191.8 mg, range 547–821 mg) in the control group. The MD was -416.00 (95% CI -572.89 to -259.11). This is considered a clinically relevant difference, in favour of the intervention group.
The authors specify that the decreased requirement was not attributable to the shorter length of postoperative stay, as daily opiate requirements were compared. The intervention group used 52%, 76% and 82% less opioids on postoperative days 1, 2 and 3 respectively (71.6 mg vs. 148.2 mg; 39.3 mg vs. 165.3 mg; 20.8 mg vs. 117.1 mg). These differences are considered clinically relevant and were much higher than the predefined threshold of 10 mg/day.
Thoracotomy
Ju (2008) reported without providing absolute data that nausea, vomiting, and sedation were similar in the two treatment groups. Pruritus was the most common side effect of epidural morphine administration and occurred more often in the control group compared with the intervention group (no data provided, p < 0.05).
Mustola (2011) reported the oxycodone requirements after epidural infusion was stopped. The intervention group required 23.1 (SD 27.1) mg in three days, whereas the control group required 38.4 (SD 66.9) mg in three days. The MD was -15.30 mg (95% CI -46.17 to 15.57).
At home, 14 of the 20 (70%) patients in the intervention group required tramadol (50 mg) or codeine (30 mg) and acetaminophen (500 mg), compared to 15 of the 20 (75%) patients in the control group. The other patients required only NSAIDs or acetaminophen.
The RR was 0.93 (95% CI 0.64 to 1.37).
Sepsas (2013) reported the mean morphine dosage administered through PCA pump during the immediate postoperative period. Immediately after surgery, the mean required morphine dosage was 0.0 (SD 0.0) mg in the intervention group and 1.25 (SD 2.6) mg in the control group (MD -1.25 mg). During postoperative hours 24 to 36, the intervention group required 1.55 (SD 0.9) mg, compared to 10.1 (SD 2.6) mg in the control group (MD -8.55 mg; 95% CI -9.63 to -7.47). During postoperative hours 48 to 60, the intervention group required 1.25 (SD 0.8) mg, compared to 9.1 (SD 2.0) mg in the control group (MD -7.85 mg; 95% CI -8.69 to -7.01).
During postoperative hours 72 to 84, the intervention group required 0.15 (SD 0.3) mg, compared to 9.0 (SD 1.9) mg in the control group (MD -8.85 mg; 95% CI -9.60 to -8.10).
Cryoanalgesia-induced neuropathic pain
Four studies (Graves, 2019; Ju, 2008; Mustola, 2011; Sepsas 2013) reported about neuropathic pain.
Nuss procedure
Graves (2019) reported the mean neuropathic pain scores. Patients were asked to rate the neuropathic pain, described as “burning”, “electrical” or “tingling” sensations, on a scale of 0 to 10, with 10 being the maximum pain score.
At 3 months post operation, the intervention group reported a mean neuropathic pain score of 1.9, compared to 2.1 in the control group (MD -0.2; not a clinically relevant difference).
At 1 year post operation, the intervention group reported a mean neuropathic pain score of 2.4, compared to 1.9 in the control group (MD 0.5; not a clinically relevant difference).
Thoracotomy
Allodynia
Ju (2008) reported the incidence of allodynia-like pain (type of chronic pain that is induced by non-painful stimuli, such as gentle touching of the skin by hand or clothing). The pain character and inducing reason was inquired and if applicable, pain was then defined as allodynia-like pain.
At three months post operation, 9 of the 48 (18.8%) patients in the intervention group reported allodynia-like pain, compared to 3 of the 50 (6.0%) patients in the control group (RD 0.13; 95% CI -0.00 to 0.26).
At 12 months post operation, 6 of the 39 (15.4%) patients in the intervention group reported allodynia-like pain, compared to 0 of the 38 (0%) patients in the control group (RD 0.15; 95% CI 0.03 to 0.27).
Mustola (2011) reported the incidence of allodynia at 8 weeks and 6 months post operation.
At 8 weeks, 9 of the 20 (45%) patients in the intervention group experienced allodynia, compared to 3 of the 20 (15%) patients in the control group (RD 0.30; 95% CI 0.03 to 0.57).
At 6 months, 5 of the 20 (25%) patients in the intervention group experienced allodynia, compared to 2 of the 20 (10%) patients in the control group (RD 0.15; 95% CI -0.08 to 0.38).
Hyperalgesia
Mustola (2011) reported the incidence of hyperalgesia at 8 weeks and 6 months post operation.
At 8 weeks, 2 of the 20 (10%) patients in the intervention group experienced hyperalgesia, compared to 0 of the 20 (0%) patients in the control group (RD 0.10; 95% CI -0.05 to 0.25).
At 6 months, 1 of the 20 (5%) patients in the intervention group experienced hyperalgesia, compared to 0 of the 20 (0%) patients in the control group (RD 0.05; 95% CI -0.08 to 0.18).
Mustola (2011) reported the incidence of dysesthesia at 8 weeks and 6 months post operation.
At 8 weeks, dysesthesia was experienced by 1 of the 20 (5%) patients in the intervention group, compared to 1 of the 20 (5%) patients in the control group (RD 0.00; 95% CI -0.14 to 0.14).
At 6 months, dysesthesia was experienced by 0 of the 20 (0%) patients in the intervention group, compared to 1 of the 20 (5%) patients in the control group (RD -0.05; 95% CI -0.18 to 0.08).
Sepsas (2013) reported the number of patients that experienced chest wall dysesthesia.
At 24 hours post operation, 11 of the 25 (44%) patients of the intervention group experienced dysesthesia (8 few, 3 moderate), compared to 20 of the 25 (80%; 19 few, 1 moderate) patients of the control group. The RR was 0.55 (95% CI 0.34 to 0.89)
At 60 days post operation, 6 of the 25 (24%) patients of the intervention group experienced dysesthesia (6 few), compared to 16 of the 25 (64%; 15 few, 1 moderate) patients of the control group. The RR was 0.38 (95% CI 0.18 to 0.80).
Adverse events
Two studies (Graves, 2019; Sepsas, 2013) reported adverse events.
Nuss procedure
Graves (2019) reported that no complications occurred in the intervention group (0/20, 0%), whereas 2 patients of the control group (2/20, 10%) experienced a complication. One patient required the insertion of a chest pigtail drain for symptomatic pneumothorax on postoperative day 0, and the second patient had a urinary catheter inserted for postoperative urinary retention.
Thoracotomy
Sepsas (2013) reported without providing absolute data that from day five up to two months after the surgery, patients of the control group more often presented with epigastric distension and back pain than in the intervention group (no data provided, p<0.0001).
In addition, nausea between postoperative hours 12 and 18 occurred more frequently in the control group (5/25, 20%) than in the intervention group (0/25, 0%). Vomiting was equally present in both treatment groups (no data provided). None of the patients demonstrated nausea or vomiting after 18 and 24 hours post operation.
Mustola (2011) and Ju (2008) did not report adverse events.
Level of evidence of the literature
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) and number of included patients (imprecision , -1). The level of evidence for the outcome postoperative pain is low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); conflicting results (inconsistency, -1) and number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence for the outcome postoperative pain is very low.
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure chronic postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1); and number of patients (imprecision, -1). The level of evidence for the outcome postoperative pain is low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure chronic postoperative pain started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); number of patients (imprecision, -1) and conflicting results (inconsistency, -1) . The level of evidence for the outcome postoperative pain is very low.
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure length of hospital stay was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) number of patients (imprecision, -1). The level of evidence for the outcome length of hospital stay is low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure length of hospital stay was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); number of included patients and the confidence interval including both the favour for the control and intervention group (imprecision, -2). The level of evidence for the outcome length of hospital stay is very low.
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure rescue medication started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1) number of patients (imprecision, -1). The level of evidence for the outcome rescue medication is low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure rescue medication started as high, because the studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); number of patients (imprecision, -1) and conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence for the outcome rescue medication is very low.
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure neuropathic pain was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias, -1); and number of patients (imprecision, -1). The level of evidence for the outcome neuropathic pain is low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure neuropathic pain was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); number of patients (imprecision, -1) and conflicting results (inconsistency, -1). The level of evidence for the outcome neuropathic pain is very low.
Nuss procedure
The level of evidence regarding the outcome measure adverse events was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); and number of included patients and number of events (imprecision, -2). The level of evidence for the outcome adverse events is very low.
Thoracotomy
The level of evidence regarding the outcome measure adverse events was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); and number of included patients and number of events (imprecision, -2). The level of evidence for the outcome adverse events is very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of cryoanalgesia compared to patient-controlled analgesia, paravertebral block, epidural and erector spinae plane block on postoperative pain (acute or chronic), rescue medication, neuropathic pain, adverse events and length of hospital stay in patients undergoing thoracic surgery?
P: patients undergoing thoracic surgery
I: cryoanalgesia
C: patient-controlled analgesia, paravertebral block, epidural, erector spinae plane block (ESPB)
O: postoperative pain, length of hospital stay, rescue medication/ oral morphine equivalents (OME), chronic postoperative pain, cyroanalgesia-induced neuropathic pain, adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain (continuous measure) and length of hospital stay as critical outcome measures for decision making; rescue medication, incidence of chronic postsurgical pain, incidence of cryoanalgesia-induced neuropathic pain and adverse events and as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. Since the pain severity and duration after these painful surgeries were known to be much higher and longer, it was decided to prolong the time of evaluation than standardly was done throughout this guideline. Regarding postoperative pain, results of 1 and 3 days follow-up were extracted to indicate acute postoperative pain and results of 3 months and 1 year post operation to indicate chronic postoperative pain. If these results were not available, other follow-up periods were included.
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain score and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding rescue medication, a difference of 10 mg OME was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR <0.91 or >1.10; RD 0.10). For length of hospital stay a difference of 2 days was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms until April 27th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 293 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) RCT, 2) investigating the effect of cryoanalgesia versus patient-controlled analgesia, paravertebral block, epidural, erector spinae plane block (ESPB), 3) in patients undergoing thoracic surgery, 4) reported at least one of the relevant outcome measures. 35 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 31 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Of these 31 studies, 5 non-randomized cohort studies of low methodological quality and low number of patients per group were not included in this analysis. In total 4 studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. While all studies investigated the effects of cryoanalgesia in thoracic surgery, the studies varied widely. Graves (2019) compared the effect of bilateral polysegmental intercostal cryoanalgesia in adolescents undergoing Nuss procedures. All others investigated older adults undergoing open thoracotomy presumably for malignancies. They compared cyroanalgesia versus epidural (Ju, 2008), epidural with cryoanalgesia versus epidural without cryoanalgesia (Mustola, 2011) and i.v. PCA with cryoanalgesia versus i.v. PCA without cryoanalgesia. If relevant, results were separated for patients undergoing Nuss procedure or thoractomy.
No studies were identified that investigated cryoanalgesia in video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).
Referenties
- Graves, C. E., Moyer, J., Zobel, M. J., Mora, R., Smith, D., O'Day, M., & Padilla, B. E. (2019). Intraoperative intercostal nerve cryoablation During the Nuss procedure reduces length of stay and opioid requirement: A randomized clinical trial. Journal of pediatric surgery, 54(11), 22502256. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.02.057
- Ju, H., Feng, Y., Yang, B. X., & Wang, J. (2008). Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control. European journal of pain (London, England), 12(3), 378384. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2007.07.011
- Mustola, S. T., Lempinen, J., Saimanen, E., & Vilkko, P. (2011). Efficacy of thoracic epidural analgesia with or without intercostal nerve cryoanalgesia for postthoracotomy pain. The Annals of thoracic surgery, 91(3), 869873. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.11.014
- Sepsas, E., Misthos, P., Anagnostopulu, M., Toparlaki, O., Voyagis, G., & Kakaris, S. (2013). The role of intercostal cryoanalgesia in post-thoracotomy analgesia. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 16(6), 814818. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs516
- Velayos M, Alonso M, Delgado-Miguel C, Estefania-Fernandez K, Munoz-Serrano AJ, Lopez Santamaria MV, Reinoso-Barbero F, De La Torre CA: Percutaneous cryoanalgesia: A new strategy for pain management in pectus excavatum surgery. Eur J Pediatr Surg 2022; 32:73-9
- Weinstein, E. J., Levene, J. L., Cohen, M. S., Andreae, D. A., Chao, J. Y., Johnson, M., ... & Andreae, M. H. (2018). Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
Evidence tabellen
Evidence tables
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
Graves (2019) |
Type of study: RCT
Setting and country: Single-center; surgeries between May 23, 2016 and March 16, 2018; USA
Funding and conflicts of interest: “This work was funded by the National Institutes of Health, NIH Grant 5R03HD090617–02.” Conflicts of interest not described in publication.
|
Inclusion criteria: Only otherwise healthy patients with pectus excavatum deformity
Exclusion criteria:
N total at baseline: Total: 20 Intervention: 10 Control: 10
Important prognostic factors2: Ag, median (range): I: 20.9 (14–31) C: 16.1 (13–21) P=0.03 Sex: I: 9/10 (90%) M C: 8/10 (80%) M
Height, mean (cm) I: 176.2 C: 175.8 P=0.94 Weight, mean (kg) I: 62.9 C: 61.2 P=0.90 ASA Class ASA I I: 5/10 (50%) C: 5/10 (50%) ASA II I: 5/10 (50%) C: 5/10 (50%)
Groups not comparable at baseline; intervention group was older (MD 3.8y).
|
Intercostal nerve cryoanalgesie - during Nuss procedure
Patients randomized to cryoanalgesia were intubated with a doublelumen endotracheal tube for better lung isolation and exposure of the posterolateral course of the intercostal nerves. Patients were treated with the AtriCure cryosurgical system (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio) during the Nuss procedure. All wounds were infiltrated with 0.25% Marcaine prior to incision. An additional 5 mm incision was made on each side in the midclavicular line low in the chest for the thoracoscope, and the cryoprobe was inserted through the bar insertion wound. The cryoprobe was directly applied to the intercostal nerve, posterolateral to the chest wall incisions, under thoracoscopic visualization at the level of the incision and 2 interspaces above and below, bilaterally. Cryoablation was performed by applying the cryoprobe to the intercostal nerves for 2 min to achieve a temperature of −60 °C. Each nerve received one cycle of cryoablation.
See column of control procedure for details on Nuss procedure.
Post-operative care: Postoperative care and analgesic protocol were identical for all patients with the exception of continuous epidural infusion (no bolus or patient-controlled epidural analgesia). All patients were admitted to the pediatric inpatient unit under the pediatric surgery service. The study team, in conjunction with the pediatric pain service, developed a multimodal postoperative pain regimen (Appendix A), which was used to guide medication prescription and dosing by the pediatric surgical service for patients in both treatment groups. Local field block was performed intraoperatively at all incision sites. All patients received a hydromorphone PCA, standing intravenous acetaminophen, and 48 h of standing ketorolac immediately postoperatively. Once patients were tolerating a diet, they were converted to oral oxycodone, acetaminophen, and ibuprofen. Per institutional protocol, all epidurals were weaned at the discretion of the pediatric pain management team in consultation with the primary surgical team. Both managing teams assessed patients twice daily for readiness to wean and/or discontinue the epidural. Narcotic usage was recorded and tracked through the hospital's electronic medical record.
Upon discharge, patients were sent home with acetaminophen, ibuprofen and oxycodone and were instructed to keep a medication log. |
Epidural analgesia - during Nuss procedure
Patients randomized to epidural analgesia were intubated with a single-lumen endotracheal tube. A thoracic epidural catheter was placed by the pediatric anesthesia team immediately prior to the Nuss procedure. Catheters were placed using sterile technique at approximately T5–6 or T6–7 interspaces; procedure specifics were left to the discretion of the attending anesthesiologist. After placement, epidural infusion was begun with 0.1% ropivacaine and 2 μg/cc fentanyl. No bolus doses were administered.
Nuss procedure: All patients underwent the Nuss procedure, performed by a single attending pediatric surgeon with extensive experience performing the procedure. Specifics of the procedure (i.e., one vs. two bar implants, location of fixation, number of stabilizers) were left to the discretion of the operating surgeon based on individual patient factors. However, the same general repair protocol was followed for all patients: small incisions were made on each side of the chest wall, and a subcutaneous tunnel was created for Nuss bar insertion just medial to the pectus ridge. Separate incisions were made more laterally for insertion of the thoracoscope. Under thoracoscopic guidance, the retrosternal space was developed and a Lorenz passer was advanced across the mediastinum. The passer was exchanged for a Nuss bar, which was bent to a custom configuration for each patient. The bar was introduced with convexity facing posteriorly, then flipped inside the patient, so that the convexity was anterior, which forced the sternum anteriorly and corrected the pectus excavatum. The bar was secured to the ribs with bilateral stabilizers.
See column of intervention procedure for details on postoperative care.
|
Length of follow-up: 2 weeks, 1 months, 3 months and 1 year from date of surgery
Loss-to-follow-up: Intervention: N = 1 (10%); no reason reported Control: N = 0 (0%)
Incomplete outcome data: 2 patients of the intervention group (20%) did not complete the 1-year follow-up (“Patients undergoing cryoanalgesia received postoperative follow-up to one year with the exception of one patient who had not yet reached the one year mark, and one patient who was lost to follow-up after seven months.”)
Unclear why overall pain score is present for control group and missing for the intervention group at day 5.
|
Postoperative pain Overall Pain Score*, mean (rate overall pain on scale of 1 to 10, where 10 is max)
Acute (up to 7 days after surgery) Day 1 I: 3.1 C: 3.0 P=0.88 Day 3 I: 2.8 C: 2.9 P=0.78
Chronic (3 months after surgery) 3 Months I: 1.3 C: 1.1 P=0.34 1 Year I: 1.3 C: 1.1 P=0.34
Other follow-up 2 Weeks I: 2.2 C: 2.1 P=0.91 1 Month I: 2.5 C: 1.9 P=0.58
Rescue medication (including opioids and opioid-related side effects) Opioid analgesia during postoperative stay: I: 268 mg (range 150–386 mg; Std Dev 165.2 mg) C: 684 mg (range 547–821 mg; Std Dev 191.8 mg) MD -416 mg; p = 0.0001) Decreased requirement not attributable to shorter length of postoperative stay based on comparison of daily opiate requirements. Day 1: 52% less opioid Day 2: 76% less opioid Day 3: 82% less on POD 3 p-values <0.01
Ketorolac (NSAID): MD -89.3 mg, p = 0.02) Acetaminophen (paracetamol): MD -848.1 mg, p = 0.01
Neuropathic pain Neuropathic Pain Score*, neuropathic-type pain, described as “burning”, “electrical” or “tingling” sensationsmean; 2 Weeks I: 3.0 C: 1.9 P=0.32 1 Month I: 1.7 C: 1.3 P=0.37 3 Months I: 1.9 C: 2.1 P=0.80 1 Year I: 2.4 C: 1.9 P=0.62 Anterior chest numbness (%) 2 Weeks I: 10/10 (100%) C: 2/10 (20%) 1 Month I: 10/10 (100%) C: 2/10 (20%) 3 Months I: 6/10 (60%) C: 0/10 (0%) 1 Year I: 0/10 (0%) C: 0/10 (0%)
Other adverse events Complications, patients with complication I: 0/20 C: 2/20 “There were no complications in the cryoablation group. In the epidural group, one patient required insertion of a chest pigtail drain for symptomatic pneumothorax on POD 0, and another patient had a urinary catheter inserted for postoperative urinary retention.”
Length of hospital stay Defined as discharge on postoperative day, median: I: 3 (range: POD 2–4), C: 5 (range: POD 4–6 All patients in intervention group were discharged by POD 4; 4 patients of control group were discharged by POD 4 and the other 6 were discharged on POD 5 or 6.
Also reported: Room time, operative time, anterior chest numbness (2w, 1m, 3m, 1y), number of successful procedures, complication rate. |
Definitions: * Patients were asked to rate the overall pain and neuropathic pain on a scale of 0 to 10, with 10 being the maximum pain score.
Remarks: -some concerns regarding risk of bias
Authors conclusion: Intercostal nerve cryoablation during the Nuss procedure decreases hospital length of stay and opiate requirement versus thoracic epidural analgesia, while offering equivalent pain control.
|
Ju (2008) |
Type of study: RCT
Setting and country: single center, Peking University People’s Hospital, Beijing, China
Funding and conflicts of interest: “This study is supported by grants from R&D Foundation of PKUPH (C906).” Conflicts of interest not reported in publication. |
Inclusion criteria:
for lung or esophagus diseases
Exclusion criteria:
N total at baseline: I: 53 C: 61 Included in study: I: 53 C: 54 (7 patients excluded because of epidural catheter dislocation within two postoperative days)
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 61.41 ± 11.78 C: 61.80 ± 13.78 Sex, M: I: 38/53 (72%) C: 41/54 (76%)
Demographics of groups comparable at baseline.
Operation characteristics: Operation duration (min) I: 249.77 ± 79.85 C: 232.21 ± 68.18 Propofol doses during operation I: 1441.95 ± 669.30 C: 1037.18 ± 373.01 Fentanyl doses during operation I: 0.36 ± 0.10 C: 0.20 ± 0.07 Operation types (P/E; pulmonary operation/esophagus operation) I: 25/28 C: 28/26
Doses of propofol and fentanyl during operation higher in intervention group.
|
Intercostal nerve cryoanalgesia - during posterolateral thoracotomy for lung or esophagus diseases
Lateral thoracotomies (either left or right) were chosen and one-lung ventilation was required for all patients.
After arriving at the operating room, the patients were premedicated with 0.3 mg scopolamine and 0.02 mg/kg midazolam intraveneously (IV), and were given 10 ml/ kg/h Ringer’s lactate solution (Baxter, USA). The patients were monitored with electrocardiography, pulse oximetry, Bispectral index (BIS, Pillip Medical System, USA) and invasive blood pressure measurements.
Epidural catheters were inserted through the T6-7 or T7-8 subcutaneously (Group C) preoperatively. In order to make the patients blinded to the analgesic method, subcutaneous infusion catheters were inserted at upper back (T7-8 level) in Group C.
Anesthesia was induced with 3 lg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol and 0.6 mg/kg rocuronium. A double lumen tube was applied for one-lung ventilation. The patients were also monitored with central venous pressure after the induction of anesthesia administration. The propofol dose was titrated to maintain BIS values at a range of 50– 55. The neuromuscular blockade was maintained with 0.3–0.6 mg/kg/h atracurium.
The intra-operative analgesia was maintained with incremental doses of fentanyl citrate in Group C, but fentanyl administration was ceased 1 h before the end of surgery to eliminate its analgesic effect during the early postoperative period.
All patients were extubated in operating room and transferred to the postanesthesia care unit (PACU).
For the patients in group C, before closure of the thorax, the intercostal nerves (one at the level of the incision, one cranial and one caudal) were identified and exposed by peeling off the parietal pleura. The Kooland cryoprobe (administering CO2 as the cooling agent, JP-1, Kooland, China) was placed on each nerve, under direct vision. Each nerve received a 90 s application of cold (-70 °C). After the operation, these patients received patient-controlled analgesia through the subcutaneous catheter (s.c., 1 mg/ml morphine, 2 ml PCA and a lock-out interval of 30 min, without basal infusion) for 72 h postoperatively.
This PCA pump served as rescue medication, and patients were asked to use PCA, if their numeral rating scores (NRS) were > 4. |
Epidural analgesia - during posterolateral thoracotomy for lung or esophagus diseases
Lateral thoracotomies (either left or right) were chosen and one-lung ventilation was required for all patients.
After arriving at the operating room, the patients were premedicated with 0.3 mg scopolamine and 0.02 mg/kg midazolam intraveneously (IV), and were given 10 ml/ kg/h Ringer’s lactate solution (Baxter, USA). The patients were monitored with electrocardiography, pulse oximetry, Bispectral index (BIS, Pillip Medical System, USA) and invasive blood pressure measurements.
Epidural catheters were inserted through the T6-7 or T7-8 into the epidural space (Group E) preoperatively. In order to make the patients blinded to the analgesic method, subcutaneous infusion catheters were inserted at upper back (T7-8 level) in Group C.
Anesthesia was induced with 3 lg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol and 0.6 mg/kg rocuronium. A double lumen tube was applied for one-lung ventilation. The patients were also monitored with central venous pressure after the induction of anesthesia administration. The propofol dose was titrated to maintain BIS values at a range of 50– 55. The neuromuscular blockade was maintained with 0.3–0.6 mg/kg/h atracurium.
In the Group E, the epidural analgesia was initiated before the incision and maintained with 5–10 ml/h 0.5% ropivacaine during the operation. IV fentanyl was not administered after the induction of anaesthesia for the patients in group E.
All patients were extubated in operating room and transferred to the postanesthesia care unit (PACU).
During the first 72 h following the operation, the patients in group E used the patient-controlled epidural analgesia (PCEA) (0.125% bupivacaine + 0.05 mg/ml morphine + 0.02 mg/ml droperidol, basal rate was 3 ml/h, 3 ml patient-controlled analgesia (PCA) at a lock time of 15 min).
This PCA pump served as rescue medication, and the patients were asked to use the PCA, if their numeral rating scores (NRS) were > 4. |
Length of follow-up: 12 months; Postoperative pain: 8h Use of analgesic in intervention group: 3 postoperative days Telephone follow-up for pain scores: 1M, 3M, 6M, 12M
Loss-to-follow-up: I: 14/53 (26.4%) Reasons (describe) 4 loss of connection, 10 died C: 16/54 (29.6%) Reasons: 4 loss of connection, 12 died
Incomplete outcome data: for follow-up pain measures: I: up to 26.4% C: up to 29.6% For reasons, see above.
|
Postoperative pain Acute No data provided; “The numeral rating scales (NRS) at rest were around 1 point, and 3 points when coughing. No matter at rest or on coughing, NRS were slightly lower among the patients in group E than those in group C. However, no statistically significant differences were found between the 2 groups with respect to NRS pain scores at rest or on motion within 3 days following surgery.”
Chronic Defined as any kind of pain experienced, spontaneous or touch evoked, intermittent or persistent; results also reported for 1M and 6M; also reported: interference with daily life) Incidence - Chronic pain 3M I: 33/48 (68.8) C: 31/50 (62.0) 12M I: 22/39 (56.4) C: 16/38 (42.1)
Intensity - Moderate to severe pain 3M I: 11/48 (22.9%) C: 4/50 (8.0%) 12M I: 9/39 (23.1%) C: 2/38 (5.3%) The other patients experienced no pain or mild pain.
Rescue medication (including opioids and opioid-related side effects) Side effect of epidural morphine administration for postoperative pain relief -nausea, vomiting, and sedation: similar in the two groups; no data provided -most common: pruritus -incidence of pruritus in group E was significantly higher in epidural group than control group (p < 0.05); no data provided.
Rescue medication Near 97% of the patients in group C received morphine subcutaneously as rescued medication (average dose (23.3 +/- 22.2) mg/3 d.
Neuropathic pain Incidence - Allodynia-like pain; also reported for 1M 3M I: 9/48 (18.8%) C: 3/50 (6.0%) 6M I: 7/43 (16.3%) C: 1/48 (2.1%) 12M I: 6/39 (15.4%) C: 0/38 (0%)
Other adverse events Nausea, vomiting, sedation and pruritus No data reported; “The incidences of nausea, vomiting, and sedation were similar in the two groups (see Fig. 1). Pruritus was the most common side effect of epidural morphine administration for postoperative pain relief. The incidence of pruritus in group E was significantly higher than that in group C (p < 0.05).”
Length of hospital stay Postoperative hospitalisation (days), mean±SD I: 12.19 ± 5.12 C: 12.36 ± 5.08
Drainage (days) I: 8.19 ± 4.13 C: 7.74 ± 3.68
Chest tube extubation No significant differences were observed
Also reported: deaths before discharge, deaths within 12 months |
Definitions: -
Remarks: -high risk of bias
Authors conclusion: Although intercostal nerve cryoanalgesia combined with small dose subcutaneous morphine can provide effective postoperative pain control, it should not be recommended for post-thoracotomy pain control until the mechanism of cryoanalgesia-induced neuropathic pain is revealed and the effective prevention is developed.
|
Mustola (2011) |
Type of study: RCT
Setting and country: South Carelia Central Hospital, Finland
Funding and conflicts of interest: not reported in publication |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
chronic opioid therapy
severe pain—verbal pain scale (VPS) of 2 or more —at the operation site before the operation
N total at baseline: Intervention: 21 Control: 21
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 64.6 ± 11.1 C: 59.5 ± 14.9 Sex: I: 13/21 (61.9%) M C: 15/21 (71.4%) M
ASA score Score I I: 0, C: 2 Score II I: 10, C: 9 Score III I: 11, C: 10
Groups comparable at baseline.
|
Intercostal nerve cryoanalgesia + thoracic epidural analgesia - during elective posterolateral thoracotomy
For details on surgery and epidural analgesia, see column of control intervention.
Cryoanalgesia: At the end of the operation, the surgeon gave 60 seconds of cryoanalgesia at –70°C (140 Cryo Unit, Spembly Medical, Hampshire, UK) to 3 intercostal nerves: 1 at the level of the incision, 1 caudal, and 1 cranial. Cryoanalgesia was performed on the intercostal nerves about 10 cm from the nerve root. The investigating anesthetists (S.M., J.L.) and patients were blinded to whether cryoanalgesie was performed. Intracostal sutures, USP 0 Maxon (Davis & Geck, Davis, NJ) through drilled (Mini Air Drill, Synthes, Oberdorf, Switzerland) 2-mm holes in adjacent ribs, were used during chest closure to avoid the impingement of intercostal nerves (Fig 1).
For postanesthesia care, see column of control intervention |
Thoracic epidural analgesia - during elective posterolateral thoracotomy
The electrocardiogram, noninvasive or invasive blood pressure, heart rate, end-tidal carbon dioxide, end-tidal isoflurane concentration, peripheral oxygen saturation, and train-of-four were monitored using an S/5 monitor (GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland). Thoracic epidural catheters were inserted through the T5 to T6, T6 to T7, or T7 to T8 interspaces before induction of anesthesia. Patients were premedicated with diazepam (0.1 mg/kg, adjusted to the nearest 2.5 mg) and received fentanyl (0.1 to 0.2 mg) and thiopental (3 to 5 mg/kg) for induction of anesthesia. Rocuronium was used for neuromuscular blockade. One-lung ventilation was used during the operation, and anesthesia was maintained with isoflurane (1% to 3% in 40% to 100% oxygen) and fentanyl boluses (0.05 to 0.1 mg) as needed.
Before the end of anesthesia, a 0.1-mg fentanyl bolus with physiologic saline (5 mL) was given to the epidural catheter.
In the postanesthesia care unit, an epidural infusion of ropivacaine (1 mg/mL) plus fentanyl (5 µg/mL) was started at a rate was of 3 to 10 mL/h, and 4-mL boluses were given as needed. Epidural infusion was continued for 3 days on the ward, and the rate was adjusted according to VAS (0 to 100 mm), with the goal of maintaining the VAS at 30 or less at rest and at 40 or less while walking.
The epidural infusion was stopped after 3 days, and pain was treated with oral strong (oxycodone) or weak (tramadol or codeine) opioids combined with nonsteroidal anti-inflammatory drugs or acetaminophen, as needed.
|
Length of follow-up: Up to 6 months; Acute pain: during first 12 hours Pain: 8W, 6M
Loss-to-follow-up: Intervention: 1/21 (4.8%) Control: 1/21 (4.8%) Reason: incomplete data, for which excluded from analysis
Incomplete outcome data: Intervention: 1/21 (4.8%) Control: 1/21 (4.8%) All patients visited the local pain clinic 8 weeks after operation, but 3 patients in the EC group and 2 in E group did not visit the local pain clinic at 6 months and were interviewed by telephone. |
Postoperative pain Acute pain, VAS-score (scale 0 to 100 mm) 1 day – at rest I: 13.8±13.9 (95% CI 7.7 to 19.9) C: 8.6±12.3 (95% CI 3.2 to 14.0), p= 0.21 1 day – in movement I: 45.9±21.5 (95% CI 36.2 to 55.7) C: 31.7±17.6 (95% CI 23.6 to 39.7) p=0.052 2 days – at rest I: 12.8±13.7 (95% CI 6.8 to 18.8) C: 3.5±8.7 (95%CI -0.3 to 7.2) P= 0.057 2 days – in movement I: 36.0±20.0 (95% CI 26.8 to 45.1) C: 29.5±22.4 (95% CI 19.3 to 39.7) P=0.332 3 days – at rest I: 8.1±12.1 (95% CI 2.8 to 13.4) C: 5.3±11.1(95% CI 0.5 to 10.1) P= 0.54 3 days – in movement I: 32.6±22.1 (95% CI 22.6 to 42.7) C: 27.9±19.4 (95% CI 19.0 to 36.7) P= 0.597
Chronic pain, VAS score (scale 0 to 100 mm; scores also available for 1W, 4W, 8W) 6 months – at rest I: 6.3±11.5 (95% CI 1.3 to 11.3) C: 2.2±6.5 (95% CI -0.6 to 5.0) P=0.291 6 months – in movement I: 19.3±27.2 (95% CI 6.9 to 31.7) C: 7.6±16.1 (95% CI 0.3 to 14.9) p=0.281
Pain scores were also available for 1W, 4W, 8W and for VPS (verbal pain scores) for all these moments of follow-up.
Rescue medication (including opioids and opioid-related side effects) Epidural infusion rates during 3 postoperative day in the ward I: 4.7±0.6 C: 5.1±0.5 mL/t) Number of boluses during 3 postoperative day in the ward I: 6.2±4.9 C: 5.8±4.7).
Oxycodone requirements after epidural infusion was stopped I: 23.1±27.1 mg/3 d C: 38.4±66.9 mg/3 d
Requirement for medication at home (tramadol (50 mg) or codeine (30 mg) and acetaminophen (500 mg), whereas others needed only nonsteroidal anti-inflammatory drugs or acetaminophen) I: 14/20 C: 15/20
Neuropathic pain (Hypoesthesia 8W I: 20/20 C: 10/20 6M I: 8/20 C: 6/20) Allodynia 8W I: 9/20 C: 3/20 6M I: 5/20 C: 2/20 Hyperalgesia 8W I: 2/20 C: 0/20 6M I: 1/20 C: 0/20 Dysesthesia 8W I: 1/20 C: 1/20 6M I: 0/20 C: 1/20
Other adverse events Not reported
Length of hospital stay Not reported
|
Definitions: -
Remarks: -some concerns regarding risk of bias
Authors conclusion: In conclusion, the findings of the present study are in accordance with previous studies where intercostal nerve cryoanalgesia increased the risk of long-term and neuropathic-type pain after thoracotomy. Furthermore, thoracic epidural analgesia combined with the drilled holes technique can decrease the risk of chronic postthoracotomy pain. Cryoanalgesia is not recommended for the treatment of postthoracotomy pain.
|
Sepsas (2013) |
Type of study: RCT
Setting and country: Sotiria’ General Hospital for Chest Diseases, Greece
Funding and conflicts of interest: funding is not reported. No conflicts of interest declared. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 25 Control: 25
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 64.4 ± 7.1 C: 64.8 ± 8.6 Sex, M: I: 21/25 (84%) C: 21/25 (84%)
ASA (1/2/3) I: 8/13/4 C: 8/16/1
Groups comparable at baseline.
|
Cryoanalgesia, combined with intravenous patient-controlled analgesia (IVPCA) – during thoracotomy and pulmonary resection (lobectomy, bilobectomy, pneumonectomy)
For information about the IVPCA, see column of control group.
Cryoanalgesia Group A patients were submitted to one session of cryoanalgesia (−40°C) for 60 s, under direct vision —up to 10 cm from intercostal nerve outgrowth and definitely before its bifurcation—at the thoracotomy level, as well as one level above and two levels below. Cryoanalgesia sessions were performed by the same surgeon using a Spembly 142 Cryo Unit (Spembly Medical, Andover, UK).
Postoperative care Immediately after the patient recovered consciousness, time to extubation was recorded and the intensity of postoperative pain was evaluated using the 1-unit verbal analogue scale. When pain was ≥3 at rest or ≥5 on the verbal analogue scale during coughing, additional intravenous morphine (2.5 mg) was administered at 10 min intervals until pain was restored to these levels. Subsequently the patient was connected to a RythmicTM pump (Micrel Medical Devices, Gerakas, Greece) for patient controlled intravenous analgesia (PCA), containing a 2 mg/ml morphine solution with 1 mg dosage and 10 min lockout. |
Intravenous patient-controlled analgesia (IVPCA) alone - during thoracotomy and pulmonary resection (lobectomy, bilobectomy, pneumonectomy)
IVPCA General anaesthesia was provided throughout by the same team of anaesthesiologists, using a specific technique: propofol and remifentanil for induction to general anaesthesia, a nondepolarizing neuromuscular blocker, single lung ventilation with the use of a double lumen endobronchial tube or endobronchial blocker, remifentanil for intraoperative analgesia and sevoflurane (without N2O) for maintenance of the anaesthesia. In order to achieve postoperative analgesia, morphine 0.3 mg/kg, tenoxicam 16 mg and paracetamol 2 g were administered intravenously approx. 30 min before the end of the surgical procedure. The procedure was performed through a posterolateral thoracotomy via the upper rim of the 5th rib. Pericostal sutures were applied around both ribs.
For information about postoperative care, see column of intervention group.
|
Length of follow-up: 60 days;
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 (0%) Control: 0 (0%)
Incomplete outcome data: n.a.
|
Postoperative pain Acute pain Postoperative pain at rest, VAS scale, mean±SD (max recorded value, min. recorded value) 6 hours postop. I: 0.9±0.7 (2, 0), n= 25 C: 3.00±1.00 (5,2), n= 25 p<10−4 24 hours postop. I: 0.6±0.6 (2, 0), n= 25 C: 2.45±1.2 (6, 1), n= 25 P <10−4 48 hours postop. I: 0.5±0.5 (1, 0), n= 25 C: 2.1±0.95 (5, 1), n= 25 P <10−4 72 hours postop. I: 0.4±0.5 (1, 0), n=25 C: 1.6±0.8 (4, 1), n= 25 P <10−4
Chronic pain 30 days postop. I: 0.0±0.0 (0, 0), n=25 C: 1.0±1.1 (3, 0), n= 25 p<10−4 60 days postop. I: 0.0±0.0 (0, 0), n= 25 C: 0.25±0.45 (1, 0), n= 25 P=0.01
Pain scores also reported for 12, 18, 36, 60, 84 and 96 hours and 5, 6, 7 and 14 days.
Rescue medication (including opioids and opioid-related side effects) Morphine dosage administered (mg) during the immediate postoperative period, mean±SD Hour 0 I: 0.0±0.0 C: 1.25±2.6 P= 0.03 Hours 24–36 I: 1.55±0.9 C: 10.1±2.6 P<10−4 Hours 48–60 I: 1.25±0.8 C: 9.1±2.0 P <10−4 Hours 72–84 I: 0.15±0.3 C: 9.0±1.9 P <10−4 Dosages also reported for 0-6, 6-12, 12-18, 18-24, 36-48, 60-72, 84-96 hours post-op.
Analgesic regimens administered per patient during the late postoperative period (days 5–60); defined as oral analgesics administered and total 24 h dosage, reported as 0/TR/CD/PC/CL*; Day 7 postop. I: 14/0/6/11/0 C: 0/6/19/19/20 P <10−4 Day 14 postop. I: 17/0/1/7/0 C: 0/8/14/25/2 P <10−4 Day 60 postop. I: 25/0/0/0/0 C: 7/3/15/15/0 P <10−4
Neuropathic pain Acute; number of patients reported non/few/moderate dysesthesia 0 hours postop. I: 11/10/4 C: 4/18/3 P=0.28 (SNS) 24 hours postop. I: 14/8/3 C: 5/19/1 P=0.004 48 hours postop. I: 16/8/1 C: 4/20/1 P=0.004 72 hours postop. I: 17/7/1 C: 1/24/0 P=10-4 Also reported for 6, 12,18, 36, 60, 84 and 96 hours postop. Chronic number of patients reported non/few/moderate dysesthesia 7 days postop. I: 17/8/0 C: 8/17/0 P=0.01 14 days postop. I: 18/7/0 C: 9/16/0 P=0.01 60 days postop. I: 19/6/0 C: 9/15/1 P=0.02 Also reported for 5, 6 and 30 days postop.
Other adverse events Epigastric distension and back pain No data provided; “Group B patients demonstrated significantly increased frequency of epigastric distension and back pain, compared with Group A (P < 0.0001) at all assessments performed, from day 5 up until two months after the surgical procedure.”
Nausea and vomiting Nausea: I: 0/25 (0%) C: 5/25 (20%) “Nausea was more frequent in Group B patients (20%) compared with Group A patients (0%), between hours 12 and 18 postop; however, vomiting was equally present in both groups. No patient demonstrated nausea or vomiting after hours 24 and 18, respectively.”
Length of hospital stay Not reported
Also reported: Frequency of nausea and vomiting; mean arterial blood pH; mean heart rate, forced expiratory volume in 1s (FEV1) and forced expiratory vital capacity (FVC) |
Definitions: 0/TR/CD/PC/CL*, implying 0 = none; TR = tramadol 200 mg; CD = codeine 90 mg; PC = paracetamol 1.5 g; CL = celecoxib 400 mg
Remarks: -some concerns regarding risk of bias
Authors conclusion: Post-thoracotomy analgesia remains a multifactorial, ambiguous and intractable issue. Intraoperative intercostal cryoanalgesia seems to be an auxiliary, cost-effective and efficient method, capable of controlling post-thoracotomy pain and restoring respiratory function in the majority of cases. Furthermore, cryoanalgesie reduces the frequency of unpleasant postoperative events such as nausea and dysesthesia.
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
Graves (2019) |
Definitely yes
Reason: “Before enrollment, the numbers 1 to 20 were randomly assigned to cryoanalgesia or thoracic epidural groups in a 1:1 ratio using a computerized random sequence generator (http://www.random.org).” |
Definitely yes
Reason: “The assignments were placed in closed envelopes by a third party, uninvolved with the study, with the integers on the outside of the envelopes. As patients were enrolled in the study, they were consecutively assigned their patient number in order of enrollment. The envelope associated with each patient number was opened in the preoperative area just prior to time of surgery, revealing the patienťs group assignment.” |
Definitely no
Reason: not possible to blind for intervention.
“Patients and physicians were blinded to study arm until the envelope was opened in the preoperative waiting area.” + “Unfortunately, blinding to the intervention was not feasible in this study either for the surgeon or for the patient who awoke with or without an epidural catheter. Additionally, we felt that to ensure patient safety and to optimize individualized analgesia regimens, it was critical that the healthcare team be aware of which treatment patients received.” |
Definitely no
Reason: no lost to follow-up reported and flow chart shows complete data for all patients. However, in text described that 2 patients of the intervention group (20%) did not complete the 1-year follow-up (1 did not reach 1-year mark and 1 was lost to FU). |
Probably no
Reason: multiple outcomes not announced in study protocol; costs analysis announced but not performed and reported.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02721017 |
Probably yes
Reason: adherence to ITT protocol; no problems regarding sponsor, premature ending etc. reported |
Some concerns (all outcomes)
Reason: no blinding, inconsistent reported of number of patients per outcome measure (2 patients (20%) did not complete follow-up; not shown in flow chart); multiple outcomes different from outcomes announced study protocol. |
Ju (2008) |
Randomization method not reported
Reason: no details provided. “Patients were stratified by disease sites (lung or esophagus), and blinded randomized to receive either […].” |
Probably no
Reason: no details provided |
Probably no
Reason: no procedure described for in-hospital blinding of staff or data-analysts. Most of the outcomes possibly susceptible for bias.
Patients: “In order to make the patients blinded to the analgesic method, subcutaneous infusion catheters were inserted at upper back (T7-8 level) in Group C.”
Assessor: only reported for telephone follow-up interviews; “One, three, six, and twelve months after surgery, an investigator, who was blinded to the postoperative pain management, interviewed patients by telephone, using a standard questionnaire.” |
Definitely no
Reason: high number of loss-to-follow-up and incomplete data (loss of connection, death; up to 26-29%)
|
Probably yes
Reason: no protocol or study registration reported. Multiple results described instead of data reported. Relevant outcome measures reported with plausible length of follow-up.
|
Definitely no
Reason: high number of lost to follow-up, no imputation of data or comparison of patients that were kept included with patients that were lost to follow-up. No details on possible competing interests reported |
HIGH (all outcomes)
Reason: lack of details on randomization, concealment of allocation, blinding, high number lost to follow-up, patients with dislocation of epidural catheter within 2 days postoperatively were excluded from study (n=7), no study protocol or registration available, no report of possible conflicts of interest |
Mustola (2011) |
Randomization method not reported
Reason: no details provided; “Of these, 21 were randomly allocated to a group that received thoracic epidural analgesia combined with cryoanalgesia (EC) and 21 to a group that received the epidural without cryoanalgesia (E).”
|
Probably no
Reason: no details provided |
Probably no
Reason: No details reported about blinding procedures; care providers and data analysts not mentioned to be blinded.
Patients and assumably assessors: “The investigating anesthetists (S.M., J.L.) and patients were blinded to whether cryoanalgesia was performed.” |
Probably yes
Reason: in both groups, 1 patient (4.8%) was excluded due to incomplete data. It is expected that this would not influence the results. |
Probably no
Reason: no protocol or study registration reported. Relevant outcome measures reported with plausible length of follow-up. |
No information
Reason: No details on funding and possible competing interests reported. |
Some concerns (all outcomes)
Reason: lack of details on randomization, concealment of allocation, blinding, no study protocol or registration available, no report of possible conflicts of interest |
Sepsas (2013) |
Randomization method not reported
Reason: “After informed consent, patients were randomly assigned to one of two groups, using the method of closed envelopes.” |
Probably no
Reason: no details provided: |
Probably no
Reason: Study is called ‘double-blind’ but no details reported about blinding procedures; patients, care providers and data analysts not mentioned to be blinded.
Assessor: “Postoperative monitoring and data recording were performed by a blinded researcher” |
Definitely yes
Reason: no lost to follow-up; for both groups, n=25 included in analysis and reported up to 60 days of follow-up. |
Probably no
Reason: no protocol or study registration reported. Relevant outcome measures reported with plausible length of follow-up. |
No information
Reason: No details on funding. |
Some concerns (all outcomes)
Reason: lack of details on randomization, concealment of allocation, blinding, no study protocol or registration available. |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
Author and year |
Reason for exclusion |
Dekonenko, 2020 |
study design |
Li, 2015 |
does not fit PICO (C) |
Momenzadeh, 2011 |
does not fit PICO (C) |
Wang, 2006 |
foreign language |
Yao, 2005 |
foreign language |
Aiken, 2020 |
study design |
Arshad, 2021 |
study design |
Cadaval Gallardo, 2020 |
study design |
Clemence, 2020 |
study design |
Graves, 2017 |
study design |
Harbaugh, 2018 |
study design |
Keller, 2016 |
study design |
Morikawa, 2018 |
study design |
Parrado, 2019 |
study design |
Pilkington, 2020 |
study design |
Rettig, 2021 |
study design |
Sujka, 2018 |
study design |
Sun, 2021 |
study design |
Kruger, 1999 |
study design |
Lu, 2013 |
does not fit PICO (C) |
Reuben, 2008 |
study design |
Khanbhai, 2014 |
study design |
Zhao, 2019 |
study design |
Rettig, 2021 |
study design |
Torre, 2020 |
study design |
Goette, 2016 |
does not fit PICO (I, C) |
Gologorsk, 2020 |
study design |
Gologorsk, 2021 |
study design |
Rettig, 2021 |
study design |
Zobel, 2020 |
study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2023
Laatst geautoriseerd : 01-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-09-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA
Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA
Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA
Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA
Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV
Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA
Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN
Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem
Klankbordgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM
Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV
Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG
Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH
Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Bruhn, voorzitter |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC |
Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
Hollmann |
Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Geen |
Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne. |
Lau |
|
Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren |
Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt
|
Geen actie |
Boekel, van |
|
|
Geen |
Geen actie |
Thomassen-Hilgersom |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever |
|
Geen |
Geen actie |
Li |
Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen) |
Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) |
Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC |
Geen actie |
Roozekrans |
Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Stevens |
Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC |
|
Geen |
Geen actie |
Heuvel, van den |
Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Wersch, van |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Westerbos |
Orthopeed, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Gritters van den Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep |
|
Geen |
Geen actie |
Rensink |
|
|
Geen |
Geen actie |
Kroon, de |
Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
Roos |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Eshuis |
Chirurg, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Willeboordse |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J) |
Geen actie |
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Leeuwen, van |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
|
|
Geen actie |
Dijk, van |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Transitionele Pijn Service (TPS) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Pijnmeting |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Niet-medicamenteuze interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Buikwandblokken |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken bij mammachirurgie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Borstwandblokken intrathoracaal |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Continue Wond infusie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Cryoanalgesie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Module Dexmethason |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Gabapentinoïden |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Ketamine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Magnesium |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Methadon |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Beta blokkers -Esmolol |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist - Clonidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Lidocaïne |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Multimodale pijnbestrijding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.
De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).
In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.