Terug naar zoekresultaten

Postoperatieve pijn

Volgen
Initiatief: NVA Aantal modules: 52
Bijlagen
Download richtlijn

Pijnservices

Beoordeeld: 01-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de rol van pijnservices bij postoperatieve pijnbehandeling?

Aanbeveling

Elk ziekenhuis dient te zorgen voor een georganiseerde APS waarbij verpleegkundigen, snijdend specialisten, anesthesiologen en een pijnconsulent betrokken zijn. Complexe technieken van postoperatieve pijnbestrijding en complexe patiënten dienen door de APS gecontroleerd te worden.

 

De APS dient zodanig georganiseerd te worden dat deze in de organisatiestructuur van het ziekenhuis past. De APS dient de richtlijnen en randvoorwaarden zoals beschreven in figuur 1 te handhaven.

 

 

 

 

 

Overwegingen

In de literatuur wordt verwezen naar georganiseerde postoperatieve pijnbehandeling ter ondersteuning van de zorgverleners op de afdeling, die meestal Acute Pijn Service (APS) genoemd wordt. In de afgelopen twintig jaar is het begrip APS in de literatuur behoorlijk vaak beschreven en als best practice aangehaald (Qutaiba, 2021; Stamer, 2021). In de APS is de rol van de verpleegkundig pijnconsulent (“acute pain nurse”) overkoepelend, coördinerend en faciliterend, zodanig dat pijnbehandeling voor alle patiënten in het ziekenhuis soepel verloopt (Rawal, 1999 en 2005; Blau, 1999; Stadler; Shapiro; Breivik, 2002; Bardiau, 2003; Counsell, 2001; Werner, 2002; Sartain, 1999; Lee, 2007). Hoe deze overkoepelende rol er precies uit ziet en welke disciplines zich deze rol toekennen is wisselend in Nederland. Dit zijn behalve verpleegkundigen ook anesthesiemedewerkers, recoverymedewerkers, verpleegkundig specialisten of physician assistants. Er is een wijde diversiteit in de organisatie, taken en verantwoordelijkheden van de APS-teams, zoals ook blijkt uit internationaal onderzoek (Counsell; Werner; McDonnell, 2003a en 2003b).

 

Eerder is gesteld dat ieder ziekenhuis dient te zorgen voor een georganiseerde APS waarbij verpleegkundigen, snijdend specialisten, anesthesiologen en een speciaal opgeleide pijnconsulent betrokken zijn en dat complexe technieken van postoperatieve pijnbestrijding en complexe patiënten door de APS gecontroleerd dienen te worden. Verder dat de APS zodanig georganiseerd dient te worden dat deze in de organisatiestructuur van het ziekenhuis past. Onderstaande figuur diende daarbij als samenvatting van georganiseerde postoperatieve pijnzorg. 

De organisatie van een APS is van toepassing voor interventies die worden uitgevoerd met verlening van anesthesiologische zorg.

 

Tegenwoordig gaat men in de literatuur een stapje verder. De traditionele rol van de APS wordt tegenwoordig uitgebreid met een grotere aandacht preoperatief voor allerlei risicofactoren die het verloop en uitkomst van pijnbehandeling kunnen beïnvloeden, alsook voor de begeleiding van patiënten na ontslag. In de literatuur wordt dit een transitionele pijnservice (TPS) genoemd (Katz, 2015), waarbij reeds preoperatief risicopatiënten op ernstige acute of chronische postoperatieve pijn en/of middelenmisbruik worden gedetecteerd en gedurende opname en na ontslag worden gevolgd. Deze ontwikkeling zal in module Transiotionele pijn service toegelicht worden in zijn geheel, waarbij opgemerkt moet worden dat de meeste ziekenhuizen in Nederland al onderdelen van TPS in de praktijk beoefenen, zoals een preoperatieve screening op risicofactoren en/of het nabellen van patiënten na ontslag ter evaluatie en bijstelling van de pijnbehandeling.

Onderbouwing

De afgelopen jaren is de meerwaarde van peri-operatieve pijnservices steeds duidelijker beschreven in de literatuur.

Er is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd gezien het organisatorische karakter van deze (sub)module en de specifieke Nederlandse setting.

  1. Aubrun, F., Langeron, O., Quesnel, C., Coriat, P., & Riou, B. (2003a). Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology, 98 (6), 1415-21.
  2. Aubrun, F., Paqueron, X., Langeron, O., Coriat, P., & Riou, B. (2003b). What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit? Eur J Anaesthesiol, 20 (9), 745-9.
  3. Bardiau, F.M., Braeckman, M.M., Seidel, L., Albert, A., & Boogaerts, J.G. (1999). Effectiveness of an acute pain service inception in a general hospital. J Clin Anesth, 11 (7), 583-9.
  4. Bardiau, F.M., Taviaux, N.F., Albert, A., Boogaerts, J.G., & Stadler, M. (2003). An intervention study to enhance postoperative pain management. Anesth Analg, 96 (1), 179-85.
  5. Bedene A, Lijfering WM, Niesters M, et al. Opioid Prescription Patterns and Risk Factors Associated With Opioid Use in the Netherlands. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e1910223. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.10223
  6. Berkel AEM, Bongers BC, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FHC, Eijsvogel MMM, Wymenga ANM, Bigirwamungu-Bargeman M, van der Palen J, van Det MJ, van Meeteren NLU, Klaase JM; Effects of Community-based Exercise Prehabilitation for Patients Scheduled for Colorectal Surgery With High Risk for Postoperative Complications: Results of a Randomized Clinical Trial; Ann Surg. 2021 Jan 11.
  7. Blau, W.S., Dalton, J.A., & Lindley, C. (1999). Organization of hospital-based acute pain management programs. South Med J, 92 (5), 465-71.
  8. Breivik, E.K., Bjornsson, G.A., & Skovlund, E. (2000). A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain, 16 (1), 22-8.
  9. Breivik, H. (2002). How to implement an acute pain service. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 16 (4), 527-47.
  10. Brodner, G., Mertes, N. Buerkle, H., Marcus, M.A., & Aken, H. van (2000). Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesthesiol., 17 (9), 566-75.
  11. Brown, D. (2004). A literature review exploring how healthcare professionals contribute to the assessment and control of postoperative pain in older people. J Clin Nurs, 13 (6B), 74-90.
  12. Carlson, C.L. (2009). Use of three evidence-based postoperative pain assessment practices by registered nurses. Pain Manag Nurs, 10 (4), 174-87.
  13. Chanques, G., Jaber, S., Barbotte, E., Violet, S., Sebbane, M., Perrigault, P.F., Eledjam, J.J. (2006). Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med, 34 (6), 1691-9.
  14. Chen, H.H., Yeh, M.L., & Yang, H.J. (2005). Testing the impact of a multimedia video CD of patient-controlled analgesia on pain knowledge and pain relief in patients receiving surgery. Int J Med Inform, 74 (6), 437-45.
  15. Counsell, D.J. (2001). The acute pain service: a model for outreach critical care. Anaesthesia, 56 (10), 925-6.
  16. Counsell D, Macintyre PE & Breivik H (2008) Organisation and role of acute pain services. In: Clinical Pain Management: practice and procedures edn. Breivik H, Campbell WI and Nicholas MK (eds). London, Hodder Arnold.
  17. Dalton, J.A., Blau, W., Lindley, C., Carlson, J., Youngblood, R., & Greer, S.M. (1999). Changing acute pain management to improve patient outcomes: an educational approach. J Pain Symptom Manage, 17 (4), 277-87.
  18. Dalton, J.A., Carlson, J., Blau, W., Lindley, C., Greer, S.M., & Youngblood, R. (2001). Documentation of pain assessment and treatment: how are we doing? Pain Manag Nurs, 2 (2), 54-64.
  19. Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. J Clin Nurs, 15 (4), 469-79.
  20. Dijk, J.F. van, Wijck, A.J. van, Kappen, T.H., Peelen, L.M., Kalkman, C.J., & Schuurmans, M.J. (2011). Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud, 49 (1), 65-71.
  21. Enqvist, B., & Fischer, K. (1997). Preoperative hypnotic techniques reduce consumption of analgesics after surgical removal of third mandibular molars: a brief communication. Int J Clin Exp Hypn, 45 (2), 102-8.
  22. Flaherty, S.A. (1996). Pain measurement tools for clinical practice and research. AANA J, 64 (2), 133-40.
  23. Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs, 5 (1), 37-49.
  24. Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K.A., Viens, C., & Fortier, M. (2006). Montreal, Quebec., Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care., 15 (4), 420-7.
  25. Gould, T.H., Crosby, D.L., Harmer, M., Lloyd, S.M., Lunn, J.N., Rees, G.A., Webster, J.A. (1992). Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. Bmj, 305 (6863), 1187-93.
  26. Guardini, I., Talamini, R., Lirutti, M., & Palese, A. (2008). The effectiveness of continuing education in postoperative pain management: results from a follow-up study. J Contin Educ Nurs, 39 (6), 281-8.
  27. Halpin, L.S., Speir, A.M., CapoBianco, P., & Barnett, S.D. (2002). Guided imagery in cardiac surgery. Outcomes Manag, 6 (3), 132-7.
  28. Harmer, M., & Davies, K.A. (1998). The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia, 53 (5), 424-30.
  29. Hawkins, R., & Price, K. (1993). The effects of an education video on patients' requests for postoperative pain relief. Aust J Adv Nurs, 10 (4), 32-40.
  30. Herk, R. van, Boerlage, A., Dijk, M. van, Baar, F.P.M., Tibboel, D., & Wit, R. de (2009a). Pain management in Dutch nursing homes leaves much to be desired. Pain Management Nursing, 10 (1), 32-9.
  31. Herk, R. van, Dijk, M. van, Wit, R. de, Baar, F.P.M., Tibboel, D., & Duivenvoorden, H.J. (2009b). The Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS): its dimensional structure and psychometric properties. Journal of Pain Management, 1 (4), 357-66.
  32. Horbury, C., Henderson, A., & Bromley, B. (2005). Influences of patient behavior on clinical nurses' pain assessment: implications for continuing education. J Contin Educ Nurs, 36 (1), 18-24; quiz 46-7.
  33. Hullett, B., Chambers, N., Preuss, J., Zamudio, I., Lange, J., Pascoe, E., & Ledowski, T. (2009). Monitoring electrical skin conductance: a tool for the assessment of postoperative pain in children? Anesthesiology, 111 (3), 513-7.
  34. Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B., & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management. Qual Saf Health Care, 11 (4), 327-34.
  35. Ingadottir B, Thylén I, Ulin K, Jaarsma T. Patients are expecting to learn more: A longitudinal study of patients with heart failure undergoing device implantation. Patient education and counseling. 2020/07/01/ 2020;103(7):1382-1389. doi:https://doi.org/10.1016/j.pec.2020.02.023
  36. Jain, S., & Datta, S. (1997). Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am, 7 (4), 773-99.
  37. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2002). Postsurgical pain outcome assessment. Pain., 99 (1-2), 101-9.
  38. Jensen, M.P., Chen, C., & Brugger, A.M. (2003). Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 4 (7), 407-14.
  39. Jüngen, IJ.D., & Sesink, E.M. (1994). Consensusbijeenkomst verpleegkunde bij pijn: resultaat van de tweede verpleegkundige consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO.
  40. Karanikolas, M. & Swarm, R.A. (2000). Current trends in perioperative pain management. Anesthesiol Clin North America, 18 (3), 575-99.
  41. Kastanias, P., Denny, K., Robinson, S., Sabo, K., & Snaith, K. (2009). What do adult surgical patients really want to know about pain and pain management? Pain Manag Nurs., 10 (1), 22-31.
  42. Katz, J., & Melzack, R. (1999). Measurement of pain. Surg Clin North Am, 79 (2), 231-52.
  43. Kehlet, H. (1999). Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am, 79 (2), 431-43.
  44. Kehlet, H. (2004). Effect of postoperative pain treatment on outcome-current status and future strategies. Langenbecks Arch Surg, 389 (4), 244-9.
  45. Ladha, K. S., Patorno, E., Huybrechts, K. F., Liu, J., Rathmell, J. P., & Bateman, B. T. (2016). Variations in the use of perioperative multimodal analgesic therapy. Anesthesiology, 124(4), 837-845.
  46. Laurion, S., & Fetzer, S.J. (2003). The effect of two nursing interventions on the postoperative outcomes of gynecologic laparoscopic patients. J Perianesth Nurs, 18 (4), 254-61.
  47. Ledowski, T., Bromilow, J., Wu, J., Paech, M.J., Storm, H., & Schug, S.A. (2007). The assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a prospective study. Anaesthesia, 62 (10), 989-93.
  48. Lee A., Chan, S.K., Chen, P.P., Gin, T., Lau, A.S., & Chiu, C.H. (2010). The costs and benefits of extending the role of the acute pain service on clinical outcomes after major elective surgery. Anesth Analg., 111 (4), 841-4.
  49. Lee, A., Chan, S., Chen, P.P., Gin, T., & Lau, A.S. (2007a). Economic evaluations of acute pain service programs: a systematic review. Clin J Pain., 23 (8), 726-33.
  50. Li, D., Puntillo, K., & Miaskowski, C. (2008). A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to self-report. The Journal of Pain, 9 (1), 2-10.
  51. Mackintosh, C., & Bowles, S. (1997). Evaluation of a nurse-led acute pain service. Can clinical nurse specialists make a difference? J Adv Nurs, 25 (1), 30-7.
  52. Mackintosh, C., & Bowles, S. (2000). The effect of an acute pain service on nurses' knowledge and beliefs about post-operative pain. J Clin Nurs, 9 (1), 119-26.
  53. Macintyre PE & Schug SA (2007) Acute pain management: a practical guide. London, Elsevier
  54. Macintyre PE & Scott DA (2009) Acute pain management and acute pain services. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine edn. Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT and Bridenbaugh PO (eds). Philadelphia, Wolters Kluwer, Lippincott, Williams and Wilkins
  55. Marco, C.A., Plewa, M.C., Buderer, N., Hymel, G., & Cooper, J. (2006a). Self-reported pain scores in the emergency department: lack of association with vital signs. Acad Emerg Med, 13 (9), 974-9.
  56. Marco, C.A., Marco, A.P., Plewa, M.C., Buderer, N., Bowles, J., & Lee, J. (2006b). The verbal numeric pain scale: effects of patient education on self-reports of pain. Acad Emerg Med, 13 (8), 853-9.
  57. McDonnell, A., Nicholl, J., & Read, S.M. (2003a). Acute pain teams and the management of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs, 41 (3), 261-73.
  58. McDonnell, A., Nicholl, J., & Read, S.M. (2003b). Acute Pain Teams in England: current provision and their role in postoperative pain management. J Clin Nurs, 12 (3), 387-93.
  59. Miaskowski, C., Crews, J., Ready, L.B., Paul, S.M., & Ginsberg, B. (1999). Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain, 80 (1-2), 23-9.
  60. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, N.F.v.U.M.C.N., Orde van Medisch Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging , Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (2008). VMS Veiligheidsprogramma. www.vmszorg.nl/.
  61. Nir, R.R., Sinai, A., Raz, E., Sprecher, E., & Yarnitsky, D. (2010). Pain assessment by continuous EEG: association between subjective perception of tonic pain and peak frequency of alpha oscillations during stimulation and at rest. Brain Res, 1344, 77-86.
  62. Nisbet, A.T., & Mooney-Cotter, F. (2009). Comparison of selected sedation scales for reporting opioid-induced sedation assessment. Pain Manag Nurs, 10 (3), 154-64.
  63. Nispen tot Pannerden, S.C. van, Candel, M.J., Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P., Curfs, L.M,, & Berger, M.P. (2009). An item response theory-based assessment of the pain assessment checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC). J Pain, 10 (8), 844-53.
  64. Offodile, A. C., Gu, C., Boukovalas, S., Coroneos, C. J., Chatterjee, A., Largo, R. D., & Butler, C. (2019). Enhanced recovery after surgery (ERAS) pathways in breast reconstruction: systematic review and meta-analysis of the literature. Breast cancer research and treatment, 173(1), 65-77.
  65. Payen, J.F., Bru, O., Bosson, J.L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Lavagne, P., & Jacquot, C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med, 29 (12), 2258-63.
  66. Peters, C.L., Shirley, B., & Erickson, J. (2006). The effect of a new multimodal perioperative anesthetic regimen on postoperative pain, side effects, rehabilitation, and length of hospital stay after total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 21 (2), 132-8.
  67. Popping, D.M., Zahn, P.K., Aken, H.K. van, Dasch, B., Boche, R., & Pogatzki-Zahn, E.M. (2008). Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth, 101 (6), 832-40.
  68. Powell, A.E., Davies, H.T., Bannister, J., & Macrae, W.A. (2009a). Challenge of improving postoperative pain management: case studies of three acute pain services in the UK National Health Service. Br J Anaesth, 102 (6), 824-31.
  69. Powell, A.E., Davies, H.T., Bannister, J., & Macrae, W.A. (2009b). Understanding the challenges of service change - learning from acute pain services in the UK. J R Soc Med, 102 (2), 62-8.
  70. Ravaud, P., Keïta, H., Porcher, R., Durand-Stocco, C., Desmonts, J.M., & Mantz, J. (2004). Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurses' assessment and recording of postoperative pain. Br J Surg, 91 (6), 692-8.
  71. Rawal, N. (2005). Organization, function, and implementation of acute pain service. Anesthesiol Clin North America., 23 (1), 211-25.
  72. Rawal, N. (1994). Postoperative pain and its management. Ann Acad Med Singapore, 23 (6), 56-64.
  73. Rawal, N. (1999). 10 years of acute pain services--achievements and challenges. Regional Anesthesia & Pain Medicine., 24 (1), 68-73, .
  74. Rawal, N., Allvin, R. (1998). Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. The EuroPain Acute Pain Working Party. European Journal of Anaesthesiology., 15 (3), 354-63, .
  75. Renzi, C., Peticca, L., & Pescatori, M. (2000). The use of relaxation techniques in the perioperative management of proctological patients: preliminary results. Int J Colorectal Dis, 15 (5-6), 313-6.
  76. Rond, M.E.J. de, Wit, R. de, Dam, F.S. van, Campen, B.T. van, Hartog, Y.M. den, & Klievink, R.M. (2000). A pain monitoring program for nurses: effects on nurses' pain knowlegde and attitude. J Pain Symptom manage, 19 (6), 457-67.
  77. Rosenberg, J., & Kehlet, H. (1999). Does effective postoperative pain management influence surgical morbidity? Eur Surg Res, 31 (2), 133-7.
  78. Salomaki, T.E., Hokajärvi, T.M., Ranta, P., & Alahuhta, S. (2000). Improving the quality of postoperative pain relief. Eur J Pain, 4 (4), 367-72.
  79. Sartain, J.B., & Barry, J.J. (1999). The impact of an acute pain service on postoperative pain management. Anaesth Intensive Care, 27 (4), 375-80.
  80. Schulte-Tamburen, A.M., Scheier, J., Briegel, J., Schwender, D., & Peter, K. (1999). Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory evoked potentials. Intensive Care Med, 25 (4), 377-82.
  81. Sendelbach, S.E., Halm, M.A., Doran, K.A., Miller, E.H., & Gaillard, P. (2006). Effects of music therapy on physiological and psychological outcomes for patients undergoing cardiac surgery. J Cardiovasc Nurs, 21 (3), 194-200.
  82. Shapiro, A., Zohar, E., Kantor, M., Memrod, J., & Fredman, B. (2004). Establishing a nurse-based, anesthesiologist-supervised inpatient acute pain service: experience of 4,617 patients. J Clin Anesth, 16 (6), 415-20.
  83. Sjoling, M., Nordahl, G., Olofsson, N., & Asplund, K. (2003). The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns, 51 (2), 169-76.
  84. Srikandarajah, S., & Gilron, I. (2011). Systematic review of movement-evoked pain versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta-analyses: A fundamental distinction requiring standardized measurement. Pain, 152 (8), 1734-1739.
  85. Stadler, M., Schlander, M., Braeckman, M., Nguyen, T., & Boogaerts, J.G. (2004). A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth, 16 (3), 159-67.
  86. Story, D.A., Shelton, A.C., Poustie, S.J., Colin-Thome, N.J., McIntyre, R.E., & McNicol, P.L. (2006). Effect of an anaesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events. Anaesthesia, 61 (1), 24-8.
  87. Tighe, S.Q., Bie, J.A., Nelson, R.A., & Skues, M.A. (1998). The acute pain service: effective or expensive care? Anaesthesia, 53 (4), 397-403.
  88. Tsui, S.L., Irwin, M.G., Wong, C.M., Fung, S.K., Hui, T.W., Ng, K.F., O'Reagan, A.M. (1997). An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia, 52 (11), 1042-7.
  89. Warden, V., Hurley, A.C., & Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc, 4 (1), 9-15.
  90. Werner, M.U., Søholm, L., Rotbøll-Nielsen, P., & Kehlet, H. (2002). Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg, 95 (5), 1361-72.
  91. Wilder-Smith, C.H., & Schuler, L. (1992). Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitudes and patient education. Pain, 50 (3), 257-62.
  92. Williamson, A., & Hoggart, B. (2005). Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs, 14 (7), 798-804.
  93. Yarnitsky, D., Arendt-Nielsen, L., Bouhassira, D., Edwards, R.R., Fillingim, R.B., Granot, M., Wilder-Smith, O. (2010). Recommendations on terminology and practice of psychophysical DNIC testing. Eur J Pain, 14 (4), 339
  94. Young, J., Siffleet, J., Nikoletti, S., Shaw, T. (2006). Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs, 22 (1), 32-9.
  95. Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P., & Berger, M.P. (2007). Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for older people with dementia. J Adv Nurs, 58 (5), 493-502.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2023

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-09-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep

Prof. dr. J. (Jörgen) Bruhn, anesthesioloog, (voorzitter) NVA

Prof. dr. dr. M.W. (Markus) Hollmann, anesthesioloog, NVA

Dr. M.F. (Markus) Stevens, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. M.H.J. (Margot) Roozekrans, anesthesioloog, NVA

Dr. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog/pijnspecialist, NVA

Drs. S.J. (Stijn) Westerbos, orthopeed, NOV

Drs. W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT

S.F. (Cedric) Lau MSc, ziekenhuisapotheker, NVZA

Dr. R.L.M. (Rianne) van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent, V&VN

Drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Samenwerkingverband Pijnpatiënten naar één stem

 

Klankbordgroep

Drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

J.P. (Patrick) Rensink, anesthesiemedewerker/pijnconsulent, NVAM

Dr. G. (Gijs) Helmerhorst, orthopeed, NOV

Dr. C.D. (Cor) de Kroon, gynaecoloog-oncoloog, NVOG

Dr. W.J. (Wietse) Eshuis, chirurg, NVvH

Dr. D. (Daphne) Roos, chirurg, NVvH

 

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M. van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bruhn, voorzitter

Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Radboud UMC

Editorial Board Journal of Clinical Monitoring and Computing, onbetaald

Geen

Geen actie

Hollmann

Professor & Afdelingshoofd afdeling Anesthesiologie, Amsterdam UMC, locatie AMC
  • Executive Section Editor "Pharmacology" with Anesthesia & Analgesia (onkostenvergoeding maar geen honorarium of salaris)
  • Section Editor "Anasthesiology" with Journal of Clinical Medicine (JCM) - not paid
  • Associate Editor "Cardiovascular Medicine" with Frontiers in Physiology - not paid
  • Consultant IDD* - paid to the institution
  • Unrestricted grant for education from CSL Behring** - paid to the institution
  • Consultant Eurocept BV (until 2018) ***- paid to the institution

Geen

Restricties t.a.v. modules over ketamine en lidocaïne.

Lau
  • Ziekenhuisapotheker Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,66 FTE
  • Onderzoeker/ promovendus Albert Schweitzer ziekenhuis, 0,44 FTE

Nationale Werkgroep morbide obesitas en bariatrische chirurgie (KNMP), vergoeding voor bestede uren

Geen belangenverstrengeling, promotie-onderzoek is op een ander vlak dan waar beoogde werkgroep zich over buigt

 

Geen actie

Boekel, van
  • Universitair docent, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, RadboudUMC, Nijmegen 0,4 fte
  • Opleider trainer adviseur, VDO Gezondheid, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen 0,8 fte
  • Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen, onkostenvergoeding (tot 2022)
  • Voorzitter multidisciplinaire werkgroep IGJ indicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement, onbetaald (tot 2022)
  • Bestuurslid P.A.I.N., onbetaald
  • Lid van werkgroep EFIC pain curriculum for nurses, onbetaald

Geen

Geen actie

Thomassen-Hilgersom

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem vrijwilliger en geen werkgever
  • Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS
  • Lid bestuur PA!N
    onbetaalde functies

Geen

Geen actie

Li

Cardiothoracaal chirurg (Radboudumc, Nijmegen)

Bestuurslid NVT (Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie)

Radboudumc zal in 2021 meedoen aan een RCT naar de optimale vorm van pijnstilling ten tijde van longchirugie (epiduraal versus paravertebraal) OPtriAL - met ZonMw subsidie, geïniteerd vanuit het MMC

Geen actie

Roozekrans

Anesthesioloog - Pijnspecialist - Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen actie

Stevens

Chef de Clinique kinderanesthesie AUMC locatie AMC
  • Instructeur DARA (betaald)
  • Bestuurder DARA (penningmeester); SKA (voorzitter); Interplast Holland (secretaris) (allen onbetaald)

Geen

Geen actie

Heuvel, van den

Anesthesioloog-pijnarts, Radboud UMC

Geen

Geen

Geen actie

Wersch, van

Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein

Geen

Geen

Geen actie

Westerbos

Orthopeed, Alrijne ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Gritters van den Oever

Anesthesioloog-intensivist Treant Zorggroep
  • Commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG) van Landelijk Coordinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) - Vacatievergoeding
  • voorzitter richtlijnonderdeel Comfort op de IC onderdeel van de richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA) van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)- vacatievergoeding
  • lid hoofdbestuur Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), diverse commissies- onbezoldigd
  • Chief Medical Officer (CMO) voor Landelijk Spreidingspunt Patienten Spreiding (LCPS)- vacatievergoeding
  • Medisch Manager en vakgroepvoorzitter Vakgroep Intensive Care (IC) Treant Zorggroep

Geen

Geen actie

Rensink
  • Anesthesiemedewerker 2001 - heden (OK, hoofdfunctie)
  • Pijnconsulent 2005 - heden Acute-, chronische- en palliatieve pijnbestrijding evenals pijn bij kanker en kwetsbare groepen (valt onder OK/anesthesie)
  • Assistent pijn behandelingen 2011 - heden (valt onder OK/anesthesie

    Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk
  • BLS instructeur OK (werktijd)
  • IC verpleegkundige gedurende COVID-19 pandemie (werktijd)

Geen

Geen actie

Kroon, de

Gynaecoloog-oncoloog Leids Univesitair Medisch Centrum (1.0 fte)
  • Voorzitter Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (onbetaald)
  • Voorzitter expertgroel richtlijn endometriumcarcinoom (onbetaald)
  • Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)
  • Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG (vacatiegeld voor visitaties)
  • Voorzitter COBRAdagen (onbetaald)

Geen

Geen actie

Roos

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

Eshuis

Chirurg, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen actie

Willeboordse

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Partner werkzaam bij Janssen Vaccines, onderdeel van Johnsson &Johnsson, via partner ook financiële belangen (aandelen J&J)

Geen actie

Wesselman

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Geen actie

Leeuwen, van

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Geen actie

Dijk, van

Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Pijnpatiënten naar één stem) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem werden uitgenodigd voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Pijnpatiënten naar één stem en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Transitionele Pijn Service (TPS)

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Hoewel de aanbeveling aangeeft dat een andere of nieuwe manier van zorgverlening gewenst is (i.e. andere manier van samenwerking/afstemming tussen zorgverleners) waarbij een TPS-model met TPS-team geïnitieerd wordt, laten eerste kosten-effectiviteitsstudies kostenbesparingen zien. De verwachting is dat TPS leidt tot betere zorg-op-maat, waarbij chronische postoperatieve pijn zorg doelmatiger wordt behandeld. Per ziekenhuis zal de vorm, intensiteit en organisatie van het TPS-model variëren. Zo kunnen ziekenhuizen ook kiezen voor een minder uitgebreid TPS. De aanbeveling geeft relatief veel ruimte voor de precieze invulling. Alle overwegingen tezamen, worden er geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Pijnmeting

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Niet-medicamenteuze interventies

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Buikwandblokken

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Borstwandblokken bij mammachirurgie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Borstwandblokken intrathoracaal

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Continue Wond infusie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Cryoanalgesie

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Dexmethason

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Gabapentinoïden

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Ketamine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Magnesium

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Methadon

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beta blokkers -Esmolol

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Alpha 2 agonist - Clonidine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Alpha 2 agonist – Dexmedetomidine

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Lidocaïne

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Multimodale pijnbestrijding

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

 

De klinische vraag gaat vaak over een reductie van ernstige postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie in een aantal patiënten met resp. over een klinisch relevante reductie van ernstige postoperatieve pijn opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Hetzelfde geldt voor opioïdenconsumptie; de keuze van een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) maakt dit afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn: vroege postoperatieve tijdstippen en (studies met) ingrepen met relatief lage opioïdconsumptie kunnen vaak de MCID niet bereiken.

De keuze van de MCID heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep).

In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Transitionele pijn service