Diagnostiek
Uitgangsvraag
Wat is de meest geschikte diagnostische modaliteit om een polsganglion aan te tonen, dan wel uit te sluiten bij twijfel over de diagnose?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de waarde van aanvullende diagnostiek?
- Welke aanvullende diagnostiek moet je doen?
Aanbeveling
Gebruik geen aanvullende diagnostiek om de diagnose polsganglion te bevestigen, indien er klinisch een sterk vermoeden is op deze diagnose.
Overweeg bij twijfel over de diagnose polsganglion een echo.
Overweeg bij volwassenen met een polsganglion en het vermoeden op onderliggend (artrotisch of ligamentair) lijden een röntgenfoto. Behandel in dat geval niet het ganglion, maar het onderliggend lijden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de diagnostische accuratesse van echografie bij het diagnosticeren van een polspolsganglion in de pols in vergelijking met een MRI. Drie studies werden geïncludeerd waarin de diagnostische accuratesse van echografie werd onderzocht. De studie van Al-Hourani (2018) gebruikte peroperatieve bevindingen als referentietest, terwijl de studies van El Deek (2019) en Sing (2021) een MRI als referentietest gebruikten. Uit de resultaten blijkt dat de literatuur veel onzekerheid bestaat is over de diagnostische accuratesse van echografie in vergelijking met MRI voor het diagnosticeren van een polsganglion. De bewijskracht hiervoor is zeer laag. Dit is onder andere te wijten aan het gering aantal patiënten in de geïncludeerde studies en een hoog risico op bias in de studies.
Er werden geen studies gevonden die onderliggende oorzaken onderzochten. In geen van de studies werd deze uitkomst beschreven, waardoor er geen GRADE-conclusies konden worden geformuleerd. De overall bewijskracht is daarom beoordeeld als zeer laag.
Bijwerkingen en complicaties na een röntgenfoto, echo of een MRI van de pols zijn voor alle patiënten met een verdenking op een polsganglion laag, vanwege het non-invasieve aspect van deze diagnostische modaliteiten. Een röntgenfoto van de pols geeft een lage stralingsbelasting voor de patiënt. Een diagnostische punctie kan wel als een invasieve modaliteit worden beschouwd, gepaard gaande met een kans op infectie of aanvullende schade aan het gewricht, kapsel of pezen, maar dit is niet geïndiceerd, vanwege het gebrek aan meerwaarde ten opzichte van niet-invasieve onderzoeksmodaliteiten.
Om de diagnose polsganglion te bevestigen, danwel een andere diagnose uit te sluiten, kan gebruik worden gemaakt van echografie of MRI. Beiden modaliteiten worden als zeer veilige diagnostische toepassingen gezien, vanwege geen invasiviteit of stralingsbelasting van de patiënt. Het gebruik van echografie heeft de eerste voorkeur, vanwege de hoge betrouwbaarheid en gemakkelijke toegankelijkheid. Echter, wanneer de diagnose onduidelijk blijft, kan MRI van toegevoegde waarden zijn. Al is deze minder gemakkelijk toegankelijk waardoor een vertraging in het stellen van de diagnose zou kunnen optreden.
Bij een vermoeden op onderliggend (artrotisch of ligamentair) lijden is het advies om een röntgenfoto te maken. Indien dit onderliggend lijden kan worden bevestigd, dan dient niet het ganglion maar het onderliggend lijden behandeld te worden, volgens de daarvoor geldende richtlijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In de literatuur is weinig bewijs voor de meerwaarde van het gebruik van MRI van de pols ten opzichte van een echo pols. Het lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een ervaren onderzoeker, met zo nodig een echografie van de pols, geeft voldoende informatie of het een polsganglion betreft. Er is dus doorgaans geen noodzaak om een MRI pols te maken. Bespreek met de patiënt dat er duidelijke aanwijzingen zijn voor een ganglion en dat aanvullende diagnostiek in dat geval geen meerwaarde heeft. Het belangrijkste doel van de echografie of MRI is het uitsluiten van alternatieve diagnoses dan polsganglion. In dit literatuuronderzoek wordt echter geen bewijs gevonden voor de meerwaarde hiervan. Het literatuuronderzoek laat een zeer lage bewijslast zien voor de toepassing van aanvullend onderzoek voor de diagnose polsganglion. Bij de klinische beoordeling van de patiënt kan door de arts in overleg met de patiënt worden besloten om aanvullend onderzoek te doen om een alternatieve diagnose uit te sluiten. Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit een röntgenfoto en eventueel een echo van de pols. Indien geen goede verklaring wordt gevonden voor de zwelling van de pols kan een MRI worden overwogen. In het licht van belastbaarheid voor de patiënt bestaat een voorkeur voor echografie ten opzichte van een MRI. Een echo duurt enkele minuten en kan op veel locaties gemaakt worden, terwijl een MRI meer belastend is voor de patiënt (bijv. claustrofobie).
Kosten (middelenbeslag)
Op basis van de geïncludeerde studies is er geen wetenschappelijke onderbouwing om aanvullend diagnostisch onderzoek te doen, hetgeen de kosten onnodig verhoogt. Wanneer twijfel bestaat over de diagnose, dan heeft een röntgenfoto en/of echografie van de pols de voorkeur. Het gebruik van MRI voor diagnosticeren van een polsganglion is kostbaar en onvoldoende bewezen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er zijn geen studies bekend die (kwantitatief of kwalitatief) onderzoek hebben gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de diagnostische procedures. Vanwege de lage belastbaarheid van echografie is dit onderzoek een sufficiënt diagnosticum voor het stellen van de diagnose polsganglion. Echografie is laagdrempelig toegankelijk in (poli)klinische setting in zowel ziekenhuizen als diagnostische centra. De beschikbaarheid van MRI onderzoek is meer onderhevig aan wachtlijst op basis van minder capaciteit.
Er zijn geen belemmerende factoren voor het gebruik van echografie. Hier zijn relatief gezien lage kosten aan verbonden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Het literatuuronderzoek laat een zeer lage bewijslast zien voor de toepassing van aanvullend onderzoek voor de diagnose polsganglion. Bij onzekerheid over de diagnose bij de klinische beoordeling van de patiënt door een zorgverlener met ervaring in lichamelijk onderzoek van de hand en pols, kan door de arts in samenspraak met de patiënt worden besloten om aanvullend onderzoek te verrichten om een alternatieve diagnose uit te sluiten. De aanbeveling bestaat uit het verrichten van een röntgenfoto van de pols bij volwassenen, om een onderliggende oorzaak voor een polsganglion te identificeren en zo nodig te behandelen. Een echo van de pols kan worden verricht, om de diagnose aannemelijk te maken. Indien een echo pols een onduidelijke uitslag geeft, dan kan een MRI worden overwogen. In het licht van belastbaarheid voor de patiënt is weinig voorkeur voor echografie of MRI, behoudens de mindere beschikbaarheid van MRI, waardoor een langere diagnostic delay kan ontstaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Het diagnosticeren van een polsganglion gebeurt doorgaans door middel van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De primaire vraag is of aanvullende diagnostiek geïndiceerd is voor het stellen van de diagnose. De algemene mening is dat conventionele röntgendiagnostiek de eerste keus is om onderliggende ossale afwijkingen, zoals artrose, te identificeren. Echter, een zwelling aan de pols kent een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarvoor het gebruik van echografie of magnetic resonance imaging (MRI) meer duidelijkheid kan geven. Echografie van de pols is goedkoop, weinig invasief en laagdrempelig verkrijgbaar, MRI is zeer accuraat maar daarentegen kostbaar en niet altijd eenvoudig verkrijgbaar. Als laatste diagnosticum wordt de punctie van een polsganglion nog toegepast, maar is de waarde hiervan niet goed onderschreven.
Conclusies
Diagnostic accuracy (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the diagnostic accuracy of ultrasound imaging compared to magnetic resonance imaging to rule out ganglionic cysts in patients with wrist swelling.
Sources: Al-Hourani (2018); El Deek (2019); Singh (2021) |
Underlying cause (important)
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the outcome underlying cause, therefore it was not possible to draw GRADE-conclusions for this outcome in patients with wrist swelling.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Al-Hourani (2018) conducted a retrospective study that reviewed case notes of patients of whom a hand/wrist ultrasound had been performed and aimed to analyse the predictive value of ultrasound in identifying different pathologies in the hand and wrist by correlating pre-operative ultrasound findings with per-operative surgical findings. Patients who had undergone a diagnostic hand/wrist ultrasound after referral to the senior author’s Hand Clinic from January 2007 to May 2013 were included in the database. Following ultrasound scanning, approximately half of the patients proceeded to surgery allowing a definitive diagnosis to be made, and therefore the opportunity to correlate the per-operative findings with the pre-operative ultrasound scanning findings. Those who did not proceed to surgery (clinically not indicated) were excluded from final analysis. In total, 36 patients who had a hand or wrist ultrasound scanning were assessed. Fifteen patients were initial trauma presentation, and 21 patients were elective. The median age of the patients was 38 years (range 14 to 87 years) with a male to female ration of 1.25:1. Eight out of 36 patients (22%) in the study were examined for ganglionic cysts. The reported outcomes in the study were the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and likelihood ratios. Only the results for patients that were examined for ganglionic cysts were taken into account in our analyses.
The prospective observational study of El Deek (2019) aimed to assess the role of ultrasonography versus magnetic resonance imaging (MRI) in the evaluation of wrist pain. Patients who complained of wrist pain or wrist ligament tears were involved in the study. Patients who were claustrophobic or unable to undergo MRI examination owing to a pacemaker, critically positioned metallic foreign body, or incompatible vascular implants, patients who are intolerant to contrast administration due to the need to inject contrast in some MRI examinations (specially patients with impaired renal functions), and patients with a history of operative intervention were excluded from this study. In total, 50 patients were included. The mean age of included patients was 32 years (range: 12 to 62 years). The population consisted of 35 males and 15 females. Thirty-two patients had a previous history of trauma. The right wrist was imaged in 38 cases and the left wrist in 12 cases. Eight out of the 50 patients were examined for simple ganglion. Six out of these eight underwent ultrasonography and eight out of eight underwent MRI. The reported outcomes in the study were sensitivity, specificity, and the positive and negative predictive values.
Singh (2021) conducted a hospital-based, cross-sectional, observational study and aimed to evaluate high-resolution ultrasonography (HRUS) and MRI in the evaluation of painful wrist joint pathologies. Patients of any gender and age presenting with painful wrist due to infective, inflammatory, and subacute or chronic traumatic manifestations were included in the study. Patients with postoperative status, pregnancy, or acute trauma in addition to those with any MRI contraindication were excluded. All the included patients were subjected to HRUS prior to MRI. The mean age of the patients in the study was 38.1 years with 21 out of 40 patients in the 20 to 40 years age group, followed by 13 out of 40 patients in the 40 to 60 years age group. Three out of the 40 patients were examined for a ganglion cyst. The reported outcomes in the study were the positive and negative predictive values.
Results
Diagnostic accuracy (critical)
Sensitivity and specificity
The outcomes sensitivity and specificity of ultrasound were reported in two studies (Al-Hourani, 2018; El Deek, 2019), see Table 2.
Table 2 – outcomes sensitivity and specificity
|
Author (year) |
Prevalence |
Sensitivity |
Specificity |
|
Al-Hourani (2018) |
88% |
0.999 (95% CI 0.644 to 1.00) |
0.99 (95% CI 0.201 to 1.00) |
|
El Deek (2019) |
100% |
75% * |
100% * |
* 95% CI not reported
Positive and negative predictive value
The outcomes positive and negative predictive value were reported in three studies (Al-Hourani, 2018; El Deek, 2019; Singh, 2021), see Table 3.
Table 3 – outcomes positive and negative predictive value
|
Author (year) |
Prevalence |
Positive predictive value |
Negative predictive value |
|
Al-Hourani (2018) |
88% |
0.999 (95% CI 0.644 to 1.00) |
0.99 (95% CI 0.201 to 1.00) |
|
El Deek (2019) |
100% |
100% * |
80% * |
|
Singh (2021) |
100% |
100% * |
100% * |
* 95% CI not reported
True positives, true negatives, false positives, false negative, inconclusive outcomes
None of the studies reported the number of true positives, true negatives, false positives, false negative, inconclusive outcomes, but these could be calculated for three studies ((Al-Hourani, 2018; El Deek, 2019; Singh, 2021), see Table 4.
Table 4 – calculated number of true positives, true negatives, false positives, false negative, inconclusive outcomes
|
Author (year) |
Prevalence |
TP |
TN |
FP |
FN |
Inconclusive |
|
Al-Hourani (2018) |
88% |
7 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
El Deek (2019) |
100% |
8 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Singh (2021) |
100% |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Underlying cause (osteoarthritis) (important)
None of the included studies reported information regarding the underlying cause (osteoarthritis) in patients with a swelling at the wrist.
Level of evidence of the literature
Diagnostic accuracy (critical)
The level of evidence regarding the outcome diagnostic accuracy comes from diagnostic accuracy studies and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of multiple study limitations, such as limitations in patient flow (risk of bias, -1) and the small number of patients in the studies (imprecision, -2). The level of evidence was graded as very low.
Underlying cause (osteoarthritis) (important)
No studies were identified that reported on underlying cause, and therefore, GRADE could not be applied, and no conclusion could be drawn on the effect of ultrasound on underlying causes.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What diagnostic modality is the most accurate to exclude alternative differential diagnosis except for ganglion cysts in patients with wrist swelling?
|
P (Patients) |
Patients with a swelling at the wrist (referred by the general practitioner) |
|
I (Intervention) |
Ultrasound |
|
C (Comparison) |
X-ray or a puncture |
|
R (Reference) |
Magnetic resonance imaging (MRI) |
|
O (Outcome) |
Diagnostic test accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value, true positives, true negatives, false positives, false negatives, inconclusive outcomes), underlying cause (osteoarthritis) |
|
T/S (Timing and Setting) |
in case of complaints of the wrist or visible swelling found by the general practitioner or after referral to a plastic surgeon, orthopedic trauma surgeon, in the hospital. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic test accuracy as critical outcome measure (for further specification, see Table 1), and underlying cause (osteoarthritis) as an important outcome measure for decision making.
Table 1 - consequences of diagnostic test properties
|
Outcome |
Consequence |
Relevance |
|
True positives (TP) |
Patient is correctly diagnosed with a ganglion cyst, and gets relevant treatment/follow-up |
Critical |
|
True negatives (TN) |
Patient is not diagnosed with ganglion cysts correctly and will get other diagnostic test to diagnose correct condition |
Important |
|
False positives (FP) |
Patient is wrongly diagnosed with a ganglion cyst and gets additional diagnostics or treatment which is not necessary (over-treatment) |
Critical |
|
False negatives (FN) |
Patient is wrongly not diagnosed with a ganglion cyst, and will get other diagnostic test to diagnose condition |
Important |
|
Inconclusive outcome |
Results are inconclusive, so no condition could be diagnosed. Patient will get other diagnostic test to diagnose condition |
Important |
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 24 January 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 204 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies on the (additional) diagnostics in ganglion of the wrist. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, no studies were excluded, and three studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Al-Hourani K, Gamble D, Armstrong P, O'Neill G, Kirkpatrick J. The Predictive Value of ultrasound Scanning in Certain Hand and Wrist Conditions. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2018 Mar;23(1):76-81. doi: 10.1142/S2424835518500108. PMID: 29409431.
- El-Deek, A. M. F., Hassan, E. M. A. E. H., & Mohammed, A. A. M. (2019). Role of ultrasound versus magnetic resonance imaging in evaluation of non-osseous disorders causing wrist pain. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 50(1), 1-7.
- Singh, A. K., Rastogi, R., Khare, V., Pratap, V., & Huda, N. (2021). Comparative evaluation of high-resolution ultrasonography and magnetic resonance imaging in painful wrist joint. Acta Medica International, 8(1), 38.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Al-Hourani (2018) |
Type of study: Observational study. Specific study design not reported.
Setting and country: Senior author’s Hand Clinic.
Funding: No external funding.
Conflicts of interest: None of the authors have any conflicts of interest to declare. |
Inclusion criteria: - All patients who had undergone a diagnostic hand/wrist ultrasound after referral to the senior author’s Hand Clinic from January 2007 to May 2013.
Exclusion criteria: - Those who did not proceed to surgery (clinically not indicated) were excluded from final analysis.
N = 36
Prevalence: 8/36 (22.2%) of the patients were examined by ultrasonography for ganglionic cysts.
Mean age of patients with ganglionic cysts: 40.6 years
Sex: % M / % F Five out of the eight patients (62.5%) were males.
Other important characteristics: Not reported. |
Describe index test: Ultrasound high resolution imaging.
Cut-off point(s): Not reported.
Comparator test: None.
Cut-off point(s): None. |
Describe reference test: Per-operative findings
Cut-off point(s): Not reported.
|
Time between the index test and reference test: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) Not reported.
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
Sensitivity 0.999 (95% CI 0.644 to 1.00)
Specificity 0.99 (95% CI 0.201 to 1.00)
Positive predictive value 0.999 (95% CI 0.644 to 1.00)
Negative predictive value 0.99 (95% CI 0.201 to 1.00) |
Author’s conclusion: To the best of our knowledge our study is the first to demonstrate ultrasound accuracy in post tendon repair complete rupture. We recommend combining clinical evaluation with the use of USS as a first line investigation for (i) diagnosing tendon ruptures and (ii) differentiating ganglionic cysts vs. solid swellings in the hand and wrist, and we also feel it is potentially very useful in differentiating the pathological nature of soft tissue masses. The diagnostic accuracy of USS allows sensible decisions to be taken regarding the indications for surgical exploration which can safely therefore be avoided in a proportion of patients, and also allows better preoperative counselling of those who do proceed in terms of the likely surgical procedure and aftercare/ recovery period, allowing benefits to the patients as well as better allocation of resources. |
|
El Deek (2019) |
Type of study: Prospective observational study.
Setting and country: The Radiodiagnosis Department, Al-Azhar University Hospital, New Damietta, Egypt.
Funding: No funding was received.
Conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests. |
Inclusion criteria: Not specified.
Exclusion criteria: Not specified.
N = 50
Prevalence: 8/50 (12.0%) of the patients were examined for simple ganglion.
Age, mean (SD): Age ranged from 12 to 62 years. Age was not specified per subgroup.
Sex: % M / % F 35 out of the 50 patients were male. Sex was not specified per subgroup.
Other important characteristics: Not reported. |
Describe index test: Ultrasonography.
Cut-off point(s): Not reported.
Comparator test: None.
Cut-off point(s): None. |
Describe reference test: Magnetic resonance imaging.
Cut-off point(s): Not reported. |
Time between the index test and reference test: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) N = 2/8 (25.0%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported. |
Sensitivity (USS vs MRI) 75% vs 100%
Specificity 100% vs 100%
Positive predictive value 100% vs 100%
Negative predictive value 80% vs 100% |
Author’s conclusion: Although ultrasound is operator dependent and the accuracy of its result depends on the experience of the operator, USG technology offers several inherent advantages; being noninvasive, fast, less expensive, and without radiation makes it well accepted by patients. It should be the first choice of investigation for the majority of the cystic, tendinous, vascular, and fibrotic pathologies of the wrist. However, less promising results were observed for ligamentous pathologies on USG in our study.
|
|
Singh (2021) |
Type of study: Hospital-based, cross-sectional, observational study.
Setting and country: Not specified.
Funding: Nil.
Conflicts of interest: There are no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: - Patients of any gender and age presenting with painful wrist due to infective, inflammatory, and subacute or chronic traumatic manifestations.
Exclusion criteria: - Patients with postoperative status, pregnancy, or acute trauma in addition to those with any MRI contraindication.
N = 40
Prevalence: 3/40 (7.5%) of the patients were eamined for simple ganglion cyst.
Age, mean (SD): The average age in the study was 38.1 years with most patients (21/40) in the 20-40 years age group followed by 40-60 years (13/40) age group.
Sex: % M / % F 21 males and 19 females. Not specified per subgroup.
Other important characteristics: Not reported. |
Describe index test: High resolution ultrasonography
Cut-off point(s): Not reported.
Comparator test:
Cut-off point(s): |
Describe reference test: Magnetic resonance imaging.
Cut-off point(s): Not reported. |
Time between the index test and reference test: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? N = 0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable. |
Positive predictive value: 100%
Negative predictive value: 100% |
Author’s conclusion: - Painful wrist joint is equally common among both sexes, mostly in 20–40 years - Noninfective (Inflammatory) causes form the main group of patients with painful wrist joint - Rheumatoid arthritis is the single most common disease etiology in painful wrist joint - Accuracy of HRUS is 100% in detecting joint effusion, tenosynovitis, tendon pathologies, ganglionic cysts, carpal tunnel thickening, and vascular malformations - Accuracy of the HRUS is similar when compared to MRI in cases of synovitis, increased vascularity, and reduction in the joint spaces - HRUS is significantly limited in cases of bony pathologies with its inability of to detect bone edema, AVN, and nonunion fracture at the wrist joint. HRUS is an excellent imaging modality for making diagnosis in a large variety of pathologies at wrist joint due to its dynamic nature, easy accessibility, lower cost, and rapidity. Simultaneous clinical evaluation and examination of contralateral joint are an additional advantage. HRUS should be the first‐line modality for the evaluation of painful wrist joint as it can detect joint effusion, tendon pathologies, ganglion cysts, carpal tunnel syndrome, vascular malformations, etc., with a high degree of accuracy. MRI should be reserved as problem‐solving tool in cases of uncertain diagnosis or suspected bony pathologies or when surgical planning is contemplated. |
Quality assessment
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Al-Harouni (2018) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes.
Was a case-control design avoided? Yes.
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes.
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear; not specifically reported when the results of the index tests were interpreted with regards to the surgical exploration.
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? No. Patients who did not proceed to surgery were excluded.
Did patients receive the same reference standard? Unclear
Were all patients included in the analysis? No |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
|
|
El Deek (2018) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes.
Was a case-control design avoided? Yes.
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes.
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes.
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW
|
|
|
Singh (2021) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes.
Was a case-control design avoided? Yes.
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes.
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Unclear
Did patients receive the same reference standard? Unclear
Were all patients included in the analysis? Unclear |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Agarwal, A., Prakash, M., Gupta, P., Tripathy, S., Kakkar, N., Srinivasan, R., & Khandelwal, N. (2015). Soft tissue masses of hand: a radio-pathological correlation. Radiology research and practice, 2015. |
Wrong study population and outcomes |
|
Aslani, H., Najafi, A., & Zaaferani, Z. (2012). Prospective outcomes of arthroscopic treatment of dorsal wrist ganglia. Orthopedics, 35(3), e365-e370. |
Wrong comparison |
|
Beuckelaers, E., & Hollevoet, N. (2020). Dynamic wrist radiographs in patients with and without a ganglion cyst. Journal of Wrist Surgery, 9(06), 470-474. |
Wrong comparison |
|
Blankstein, A., Chechick, A., Adunski, A., Givon, U., Mirovski, Y., & Ganel, A. (2005). Characteristics of soft tissue mass in the hand by ultrasonographic examination. Journal of Musculoskeletal Research, 9(01), 45-51. |
Wrong comparison |
|
Borisch, N. (2016). Arthroscopic resection of occult dorsal wrist ganglia. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 136(10), 1473-1480. |
Wrong comparison |
|
Bracken, J., & Bartlett, M. (2013). Ganglion cysts in the paediatric wrist: magnetic resonance imaging findings. Pediatric radiology, 43(12), 1622-1628. |
Wrong comparison and wrong outcomes |
|
Brahee, D. D., Pierre-Jerome, C., & Kettner, N. W. (2003). Clinical and radiological manifestations of the rheumatoid wrist. A comprehensive review. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 26(5), 323-329. |
Wrong study design |
|
Bussières, A. E., Peterson, C., & Taylor, J. A. (2008). Diagnostic imaging guideline for musculoskeletal complaints in adults—an evidence-based approach—part 2: upper extremity disorders. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics, 31(1), 2-32. |
Wrong study design |
|
Chen, H. S., Chen, M. Y., Lee, C. Y., Kao, M. J., & Wang, T. G. (2007). Ultrasonographic examination on patients with chronic wrist pain: a retrospective study. American journal of physical medicine & rehabilitation, 86(11), 907-911. |
Wrong comparison |
|
Chen, H. S., Chen, M. Y., Lee, C. Y., Kao, M. J., & Wang, T. G. (2007). Ultrasonographic examination on patients with chronic wrist pain: a retrospective study. American journal of physical medicine & rehabilitation, 86(11), 907-911. |
Wrong comparison |
|
Chung, S. R., & Tay, S. C. (2015). Audit of clinical and functional outcomes of arthroscopic resection of wrist ganglions. Hand Surgery, 20(03), 415-420. |
Wrong comparison and wrong outcomes |
|
d'Ailly, P. N., Koopman, J. E., Selles, C. A., Rahimtoola, Z. O., & Schep, N. W. (2021). Patient-Related Outcomes of Arthroscopic Resection of Ganglion Cysts of the Wrist. Journal of Wrist Surgery, 10(01), 031-035. |
Wrong comparison |
|
de Oliveira, R. K., Brunelli, J. P. F., Carratalá, V., Aita, M., Mantovani, G., & Delgado, P. J. (2021). Arthroscopic Resection of Wrist Volar Synovial Cyst: Technique Description and Case Series. Journal of Wrist Surgery, 10(04), 350-358. |
Wrong study population |
|
Dewan, A. K., Chhabra, A. B., Khanna, A. J., Anderson, M. W., & Brunton, L. M. (2013). Magnetic resonance imaging of the hand and wrist: techniques and spectrum of disease: AAOS exhibit selection. JBJS, 95(10), e68. |
Wrong study design |
|
Faithfull, D. K., & Seeto, B. G. (2000). The simple wrist ganglion—more than a minor surgical procedure?. Hand Surgery, 5(02), 139-143. |
Wrong comparison and wrong outcomes |
|
Gitto, S., Lee, S. C., & Miller, T. T. (2019). Ultrasound‐guided percutaneous treatment of volar radiocarpal ganglion cysts: Safety and efficacy. Journal of Clinical Ultrasound, 47(6), 339-344. |
Wrong comparison |
|
Goldsmith, S., & Yang, S. S. (2008). Magnetic resonance imaging in the diagnosis of occult dorsal wrist ganglions. Journal of Hand Surgery (European Volume), 33(5), 595-599. |
Wrong comparison |
|
Gornitzky, A. L., Lin, I. C., & Carrigan, R. B. (2018). The diagnostic utility and clinical implications of wrist MRI in the pediatric population. Hand, 13(2), 143-149. |
Wrong comparison and wrong outcomes |
|
Grégoire, C., & Guigal, V. (2022). Efficacy of corticosteroid injections in the treatment of 85 ganglion cysts of the dorsal aspect of the wrist. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 103198. |
Wrong comparison |
|
Haims, A. H., Schweitzer, M. E., Morrison, W. B., Deely, D., Lange, R. C., Osterman, A. L., ... & Culp, R. W. (2003). Internal derangement of the wrist: indirect MR arthrography versus unenhanced MR imaging. Radiology, 227(3), 701-707. |
Wrong comparison |
|
Ho, P. C., Griffiths, J., Lo, W. N., Yen, C. H., & Hung, L. K. (2001). Current treatment of ganglion of the wrist. Hand Surgery, 6(01), 49-58. |
Wrong study design |
|
Huellner, M. W., Bürkert, A., Schleich, F. S., Schürch, M., Hug, U., von Wartburg, U., ... & Veit-Haibach, P. (2012). SPECT/CT versus MRI in patients with nonspecific pain of the hand and wrist–a pilot study. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 39(5), 750-759. |
Wrong study population |
|
Huellner, M. W., Bürkert, A., Schleich, F. S., Schürch, M., Hug, U., von Wartburg, U., ... & Veit-Haibach, P. (2012). SPECT/CT versus MRI in patients with nonspecific pain of the hand and wrist–a pilot study. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 39(5), 750-759. |
Wrong study population |
|
Huellner, M. W., Bürkert, A., Strobel, K., Pérez Lago, M. D. S., Werner, L., Hug, U., ... & Veit-Haibach, P. (2013). Imaging non-specific wrist pain: interobserver agreement and diagnostic accuracy of SPECT/CT, MRI, CT, bone scan and plain radiographs. PloS one, 8(12), e85359. |
Wrong study population |
|
Jacobson, J. A. (2005, May). Musculoskeletal ultrasound and MRI: which do I choose?. In Seminars in musculoskeletal radiology (Vol. 9, No. 02, pp. 135-149). Copyright© 2005 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001 USA. |
Wrong study design |
|
Kim, K. B., Song, D. H., & Park, H. J. (2021). Intelligent Automatic Segmentation of Wrist Ganglion Cysts Using DBSCAN and Fuzzy C-Means. Diagnostics, 11(12), 2329. |
Wrong study population |
|
Kurkis, G., Anastasio, A., DeVos, M., & Gottschalk, M. B. (2019). Ultrasound-guided aspiration does not reduce the recurrence rate of ganglion cysts of the wrist. Journal of Wrist Surgery, 8(02), 100-103. |
Wrong comparison |
|
Langner, I., Krueger, P. C., Merk, H. R., Ekkernkamp, A., & Zach, A. (2012). Ganglions of the wrist and associated triangular fibrocartilage lesions: a prospective study in arthroscopically-treated patients. The Journal of hand surgery, 37(8), 1561-1567. |
Wrong comparison |
|
Lowden, C. M., Attiah, M., Garvin, G., Macdermid, J. C., Osman, S., & Faber, K. J. (2005). The prevalence of wrist ganglia in an asymptomatic population: magnetic resonance evaluation. Journal of Hand Surgery, 30(3), 302-306. |
Wrong comparison |
|
Mooney, M. L., Jacobs, C. A., Prusick, V. W., & Riley, S. A. (2020). Pediatric ganglion cyst recurrence: location isn’t the only risk factor. Journal of Pediatric Orthopaedics, 40(7), 340-343. |
Wrong comparison |
|
Moser, T., Khoury, V., Harris, P. G., Bureau, N. J., Cardinal, E., & Dosch, J. C. (2009, March). MDCT arthrography or MR arthrography for imaging the wrist joint?. In Seminars in musculoskeletal radiology (Vol. 13, No. 01, pp. 039-054). © Thieme Medical Publishers. |
Wrong study design |
|
Nance, E. M., Byun, D. J., Endo, Y., Wolfe, S. W., & Lee, S. K. (2017). Dorsal wrist pain in the extended wrist-loading position: an MRI study. Journal of wrist surgery, 6(04), 276-279. |
Wrong comparison |
|
Orman, G., Yesiladali, G., Olcay, E., & Duymus, M. (2015). Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging for diagnosis of soft tissue masses of the hand and wrist. European Journal of General Medicine, 12(1), 38-43. |
Wrong outcome measures |
|
Oudenhoven, L. F. I. J., Dhondt, E., Kahn, S., Nieborg, A., Kroon, H. M. J., Hogendoorn, P. C. W., ... & De Schepper, A. (2006). Accuracy of radiography in grading and tissue-specific diagnosis—a study of 200 consecutive bone tumors of the hand. Skeletal radiology, 35(2), 78-87. |
Wrong study population |
|
Ratasvuori, M. S., Lindfors, N. C., & Sormaala, M. J. (2021). The clinical significance of magnetic resonance imaging of the hand: an analysis of 318 hand and wrist images referred by hand surgeons. Journal of plastic surgery and hand surgery, 1-5. |
Wrong comparison |
|
Rizzo, M., Berger, R. A., Steinmann, S. P., & Bishop, A. T. (2004). Arthroscopic resection in the management of dorsal wrist ganglions: results with a minimum 2-year follow-up period. The Journal of hand surgery, 29(1), 59-62. |
Wrong comparison |
|
Schallert, E. K., Cano, M. C., Ditzler, M. G., Jadhav, S. P., Jose, J., & Kan, J. H. (2021). Percutaneous ultrasound-guided ganglion fenestration in children: initial results. Skeletal radiology, 50(6), 1169-1175. |
Wrong comparison |
|
Schrank, C., Meirer, R., Stäbler, A., Nerlich, A., Reiser, M., & Putz, R. (2003). Morphology and topography of intraosseous ganglion cysts in the carpus: an anatomic, histopathologic, and magnetic resonance imaging correlation study. The Journal of hand surgery, 28(1), 52-61. |
Wrong study population |
|
Senevirathna, S., Rajeev, A., & Newby, M. (2013). The value of delayed MRI scans in the assessment of acute wrist injuries. Acta Orthop Belg, 79(3), 275-9. |
Wrong comparison |
|
Shih, J. T., Hung, S. T., Lee, H. M., & Tan, C. M. (2002). Dorsal ganglion of the wrist: results of treatment by arthroscopic resection. Hand Surgery, 7(01), 1-5. |
Wrong comparison |
|
Singh, K., Thukral, C. L., & Gupta, K. (2017). Tendo-ligamentous pathologies of the wrist joint: Can ultrasonography replace magnetic resonance imaging?. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 48(3), 653-660. |
Wrong outcomes |
|
Singh, K., Thukral, C. L., & Gupta, K. (2017). Tendo-ligamentous pathologies of the wrist joint: Can ultrasonography replace magnetic resonance imaging?. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 48(3), 653-660. |
Wrong study population |
|
Sinha, M. K., Mishra, P., Mishra, T. S., & Barman, A. (2019). Aspiration and steroid injection in ganglion cysts: an ultrasound guided evaluation of the response. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 10, S252-S257. |
Wrong study population |
|
Teefey, S. A., Dahiya, N., Middleton, W. D., Gelberman, R. H., & Boyer, M. I. (2008). Ganglia of the hand and wrist: a sonographic analysis. American Journal of Roentgenology, 191(3), 716-720. |
Wrong comparison |
|
Teefey, S. A., Middleton, W. D., Patel, V., Hildebolt, C. F., & Boyer, M. I. (2004). The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. The journal of hand surgery, 29(3), 393-399. |
Wrong study design |
|
Teefey, S. A., Middleton, W. D., Patel, V., Hildebolt, C. F., & Boyer, M. I. (2004). The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. The journal of hand surgery, 29(3), 393-399. |
Wrong study design |
|
van Aaken, J., Beaulieu, J. Y., Vostrel, P., Kämpfen, S., & Bianchi, S. (1857). Accuracy of High-Resolution Ultrasound for Evaluating Soft Tissue Tumours of the Hand and Wrist. Maced J Med Sci. http://dx. doi. org/10.3889/MJMS, 5773, 0236. |
Wrong study population |
|
Versteeg, G., & Goyal, K. (2019). Radiologist Identification of Occult Dorsal Wrist Ganglion Cysts on MRI. Journal of Wrist Surgery, 8(04), 276-279. |
Wrong comparison |
|
Wang, G., Jacobson, J. A., Feng, F. Y., Girish, G., Caoili, E. M., & Brandon, C. (2007). Sonography of wrist ganglion cysts: variable and noncystic appearances. Journal of Ultrasound in Medicine, 26(10), 1323-1328. |
Wrong comparison |
|
Wu, C. H., Chiu, Y. C., Yu, S. W., Kao, F. C., Tu, Y. K., & Ma, C. H. (2019). Arthroscopic excision of wrist ganglions: does trans-cystic or cystic-sparing portal technique affect clinical outcomes?. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 139(3), 361-367. |
Wrong comparison |
|
Zhang, A., Falkowski, A. L., Jacobson, J. A., Kim, S. M., Koh, S. H., & Gaetke‐Udager, K. (2019). Sonography of wrist ganglion cysts: which location is most common?. Journal of Ultrasound in Medicine, 38(8), 2155-2160. |
Wrong comparison |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-02-2024
Laatst geautoriseerd : 20-02-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ganglion.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Erik) Heineman, hoogleraar chirurgie, gepensioneerd chirurg UMC Groningen, NVvH (voorzitter)
- Drs. M. (Martijn) ten Berge, chirurg, HagaZiekenhuis, NVvH
- Dr. A. (Annechien) Beumer, orthopedisch en hand chirurg, Amphia ziekenhuis en Amsterdam UMC, NOV en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. H.L. (Luitzen) de Boer, plastisch chirurg, Catharina ziekenhuis en Xpert Clinics, NVPC en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Drs. J. (Joost) van Dijsseldonk, orthopedisch chirurg, Maxima Medisch Centrum Velthoven, NOV
- C.E.J. (Chantal) Essink, hand- en fysiotherapeut, Welzorg, NVHT, Ergotherapie Nederland, KNGF
- Dr. A.P.A. (Alexander) Greeven, chirurg, HagaZiekenhuis en Juliana kinderziekenhuis, NVvH en Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie
- Dr. A.C. (Aimee) Kok-Pigge, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG, NHG
- Drs. B. (Bas) van Ooij, zelfstandig bedrijfsarts, VisieCare Arbo & HR, NVAB.
Meelezers
- I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Heineman |
- Hoogleraar Chirurgie, gepensioneerd, - 0-aanstelling het UMCG/RUG. Begeleiding promovendi (3) (tot mei 2023) |
- Vrijwilliger bij netwerk organisatie 'Gezond en Gelukkig Den Haag'. |
Geen |
Geen restricties |
|
De Boer |
- Plastisch chirurg Catherina ziekenhuis en Xpert Clinics |
Lid beroepsgenoot tuchtrecht voor de gezondheidszorg |
Vrijgevestigd specialist waarbij ik handchirurg ben zowel in het Catherina ziekenhuis als de Xpert Clinics |
Geen restricties |
|
Greeven
|
- Chirurg, Hagaziekenhuis & Juliana Kinderziekenhuis |
Opleider Heelkunde, Hagaziekenhuis
|
Geen |
Geen restricties |
|
Kok-Pigge
|
- Wetenschappelijk medewerker, Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG (0,2 fte; - Huisarts in opleiding (tot sept 2023) |
Geen |
Overeenstemming/discrepanties met nieuwe NHG Standaard Hand-en Polsklachten.
|
Geen restricties |
|
Beumer
|
- 80 % Orthopedisch en Handchirurg, Vakgroep Orthopedie Amphia Ziekenhuis |
- Bestuurslid Handpols Werkgroep Nederlandse Orthopeden vereniging (NOV) (niet meer bij einde richtlijn) - Voorzitter richtlijn werkgroep generieke module over arbeidsparticipatie |
Geen |
Geen restricties |
|
Essink
|
- Hand- en fysiotherapeut bij Xpert Handtherapie (tot okt 2023) - Paramedisch adviseur bij Welzorg BV (per okt 2023)
|
Geen
|
Geen |
Geen restricties |
|
Van Ooij
|
- Zelfstandig bedrijfsarts, in samenwerking met VisieCare Arbo & HR - AIOS bedrijfsgeneeskunde bij Arbodienst (tot sept 2022) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Dijsseldonk
|
- Orthopedisch Chirurg |
ATLS, stichting ALSG |
Geen |
Geen restricties |
|
Ten Berge
|
- Traumachirurg, Hagaziekenhuis, Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Patiëntenfederatie Nederland heeft ook meegelezen met de richtlijn. Het verslag van de invitational conference (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Niet-chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgische behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Postoperatieve nabehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module secundaire preventie en werk |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met polsganglion. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVvH, NOV, NHG, Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie, NVAB, KNGF, Nederlandse Vereniging voor Handtherapie, Adviesraad Handtherapie, Ergotherapie Nederland en Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference op 14-09-2021. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.