Zowel de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen uit 2008 als verschillende internationale richtlijnen wijzen erop dat juist bij persoonlijkheidsstoornissen de wijze waarop de zorg is georganiseerd essentieel is voor de kwaliteit en effectiviteit van de behandelingen (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling 2008; National Institute for Health and Care Excellence (2015); National Health and Medical Research Council (2012). Daarom past bespreking hiervan binnen de context van een multidisciplinaire richtlijn.

De organisatie van zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis wordt bepaald door een veelheid aan factoren, zoals uitvoeringsniveau van de behandelingen, inbedding in supervisie- en intervisie-structuren van behandelaren, ketensamenwerking, financiële mogelijkheden en beleidsmatige keuzes. De organisatie van de huidige GGz leidt, zeker voor patiënten met ernstigere en/of meer complexe problematiek, tot een risico op onderbehandeling en op ‘breuken’ in behandeltrajecten. Dat kan zijn door onder meer wachttijden tussen verschillende behandelingen, grote verschillen in behandelvisie tussen verschillende aanbieders (vaak inclusief diskwalificatie van eerdere behandelingen), telkens weer een nieuwe uitgebreide intake waarin enerzijds de patiënt weer alles opnieuw moet bespreken en anderzijds weinig stilgestaan wordt bij waarde en effect van eerdere behandelingen, veelvuldig wisselen van behandelaar in de loop van een traject, het afbreken van behandeling en dan ‘opnieuw’ beginnen bij een andere organisatie. De achtereenvolgende behandelaars, dienen hier in hun benadering rekening mee te houden en desalniettemin zoveel mogelijk te streven naar continuïteit van zorg bieden over behandelingen, behandelaars, behandelvisies en organisaties heen. De GGz als geheel, maar ook zorgverzekeraars en netwerkpartners in van het sociale domein en (gemeentelijke) overheden staan voor de opgave dit te faciliteren.

Persoonlijkheidsstoornissen komen veel voor en mensen met een persoonlijkheidsstoornis melden zich met een hulpvraag in uiteenlopende echelons van de gezondheidszorg. Zij maken een relatief groot deel uit van de mensen die een beroep doen op zorg van de huisarts. In een Britse studie onder 300 opeenvolgende patiënten die een huisarts consulteerden, bleek 24% (95% CI: 19-29%) te voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis (vastgesteld met de ‘DSM-IV version of the Standardised Assessment of Personality (SAP)’ (Moran et al., 2000)). In de GGz komen persoonlijkheidsstoornissen nog frequenter voor. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis worden behandeld in gespecialiseerde zorgprogramma’s voor persoonlijkheidsstoornissen, maar, bij comorbiditeit, zeker ook in zorgprogramma’s gericht op andere psychiatrische stoornissen. Naar schatting voldoet bijna de helft van de mensen in zorg bij de GGz aan de criteria voor een (comorbide) persoonlijkheidsstoornis (Zimmerman et al., 2008; Friborg 2013; Friborg 2014). Ook in de verslavingszorg en de forensische zorg is het aandeel van mensen met een persoonlijkheidsstoornis hoog. Onder patiënten in de verslavingszorg lopen de gevonden prevalenties van persoonlijkheidsstoornissen uiteen van 34% tot 72% (Bowden‐Jones et al., 2004, Parmar, 2018, Köck, 2018). In de forensische zorgpopulatie ligt dit aandeel op 36-40% en onder mensen in tbs-klinieken rond de 70% (DJI, 2012; DJI, 2018).

Uitgangspunt van deze richtlijn is dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis gepaste zorg moeten kunnen krijgen voor hun problemen, ongeacht waar ze een beroep doen op de GGz. Het kan zijn dat daarvoor een gerichte verwijzing nodig is.

Deze module is tot stand gekomen op basis van consensusvorming in de werkgroep, aangevuld met relevante literatuurreferenties en klinische inzichten en vormt een aanvulling op de zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 2018.

Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?

“Nulde lijn”/ Lotgenotencontact

De werkgroep is van mening dat lotgenotencontact en het benutten van ervaringsdeskundigheid, bijvoorbeeld bij psycho-educatie, een belangrijke rol kunnen spelen tijdens en/of na de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen (Franx & Zeldenrust, 2002). Het is daarom raadzaam dat behandelaars in een vroeg stadium de patiënt wijzen op het bestaan en de functie ervan.

Huisartsenpraktijk

In de huisartsenpraktijk presenteren mensen zich zelden met de diagnose “persoonlijkheidsstoornis” als primaire klacht. Vaak zal een persoonlijkheidsstoornis gepaard gaan met bijvoorbeeld stemmings- of angstklachten die de eerste hulpvraag aan de huisarts vormen. Wanneer mensen beperkingen ervaren op verschillende levensgebieden is het aan de huisarts of POH te overwegen of (ook) van een persoonlijkheidsstoornis sprake is. De huisarts of POH zal vervolgens in overleg met de patiënt beslissen of verwijzing naar de GGz hiervoor wenselijk is. Ook in het motiveren voor behandeling kan de huisarts een belangrijke rol spelen. Een deel van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wordt langdurig begeleid in de huisartspraktijk, soms met als doelstelling toeleiding naar de (specialistische) GGz, maar soms ook als ondersteuning omdat de patiënt ervoor kiest om geen veranderingsgerichte behandeling te ondergaan. Daarnaast kan de eerste lijn een belangrijke rol spelen wanneer specialistische behandeling is afgerond, maar er bijvoorbeeld nog restklachten zijn waarvoor ondersteuning geboden is, of zorg nodig is ter preventie van terugval.

Ook mensen die in een acute crisis verkeren, kunnen een beroep doen op de huisarts. Soms is een acute crisis het eerste moment dat een persoonlijkheidsstoornis voor de patiënt en/of mensen in zijn of haar omgeving zichtbaar wordt. De huisarts zal in zo’n geval eerste opvang verzorgen, eventuele somatische factoren in ogenschouw nemen en in overleg met patiënt en naasten een plan maken voor verdere zorg. Zie hiervoor ook de Generieke module Acute Psychiatrie.

Generalistische Basis GGz (bGGz)

De generalistische Basis GGz biedt behandeling voor lichte en matige psychische problemen. Een primaire behandeling met als focus de persoonlijkheidsstoornis zal in de bGGz doorgaans niet uitvoerbaar zijn, vanwege de benodigde duur en intensiteit en benodigde kwalificaties van de hulpverleners. Wel kan de Basis GGz een rol spelen bij een generalistische nazorg en terugvalpreventie als de specialistische behandeling is afgerond en de patiënt in een relatief stabiele fase is. Het is daarbij van belang dat er duidelijke afspraken over het eventueel weer opschalen van de zorg worden gemaakt.

Specialistische GGz (sGGz)

Diagnostiek en behandeling gericht op persoonlijkheidspathologie, persoonlijkheidsstoornissen en bijkomende psychische stoornissen vindt grotendeels plaats in de sGGz (tweede/derde lijn). Behandeling is bij voorkeur ambulant en maakt zo veel mogelijk gebruik van interventies die bewezen effectief zijn. Steeds zal per individu in goed overleg moeten worden bekeken hoe de behandeling het best kan worden vormgegeven, en welke behandelsetting het meest is aangewezen. Wanneer de problemen ernstiger en meer complex zijn, kan het nodig zijn meerdere zorgverleners bij een behandeling te betrekken. Het ligt dan voor de hand een behandeling uit te voeren in een multidisciplinair teamverband of in een netwerk van ter zake kundige zorgverleners. De afspraken binnen een team of netwerk dienen zo te zijn dat continuïteit van zorg geboden kan worden. Binnen het team of netwerk dient een duidelijke gedeelde visie op de problematiek aanwezig te zijn. Regelmatig onderling overleg en intervisie zijn van groot belang om schadelijke interactiepatronen voor zowel patiënten als behandelaren te voorkomen.

Tegelijk is er een aanzienlijke groep patiënten die goed behandeld kan worden door een vrij gevestigde psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. Daarbij is het van belang tevoren met de patiënt samen goed af te wegen of behandeling in deze setting naar verwachting voldoende zal zijn. Verder is het nodig dat de behandelaar deel uitmaakt van een netwerk en daarin toegang heeft tot regelmatige intervisie en zo nodig consultatie. Afhankelijk van de aard en de ernst van de problematiek, is het soms gewenst om een andere discipline bij de behandeling te betrekken. Goede afstemming tussen verschillende hulpverleners is dan noodzakelijk.

Langdurige zorg

Bij een deel van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis valt volledig herstel niet te verwachten. Zij blijven aangewezen op langdurige behandeling en begeleiding om zich staande te houden. Het gaat hierbij om complexe, langdurige en ontregelende problematiek, waarbij doorgaans meerdere comorbide psychiatrische stoornissen aanwezig zijn en ernstige sociaal-maatschappelijke problemen. In de praktijk wordt gesproken van Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA). Delespaul (2013) hanteert als definitie voor EPA:

“Er is sprake van een psychiatrische stoornis, die zorg/behandeling noodzakelijk maakt (niet in symptomatische remissie), die met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard gaat (niet in functionele remissie) en waarbij de beperking oorzaak en gevolg is van psychiatrische stoornis. De aandoening is niet van voorbijgaande aard is (structureel c.q. langdurig, ten minste enkele jaren) en gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken is geïndiceerd om het behandelplan te realiseren.”

In de praktijk zijn dit mensen met complexe problemen, multimorbiditeit en interactie tussen de verschillende probleemgebieden. Het beloop is vaak onvoorspelbaar en sterk wisselend waardoor een zorgaanbod dat daarop kan inspelen, met de mogelijkheid van outreachende zorg, nodig blijft. Er moet rekening gehouden worden met vaak lastig beïnvloedbare crisisgevoeligheid en een historie van breuken in de behandeling. Tegelijk is het ook voor deze groep belangrijk dat zij geholpen worden om binnen hun mogelijkheden te werken aan herstel en maatschappelijke participatie. Een deel van deze groep kan -soms op een later moment- als nog profiteren van psychotherapeutische behandeling. Bijvoorbeeld een programma als AMBIT is voor deze doelgroep ontwikkeld en kan hierbij behulpzaam zijn.

Vaak zijn deze patiënten bij FACT-teams in zorg, of bij teams die een vergelijkbare methodiek zoals RACT of ART (zie ook H9 sociaal-psychiatrische interventies) hanteren. Het is dus belangrijk dat ook in teams die zorg bieden aan EPA-patiënten, voldoende deskundigheid aanwezig is over bejegening en behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

Specifiek voor de behandeling voor deze doelgroep is een set aanbevelingen geformuleerd die daarbij aansluit (Steendam et al., 2013). De belangrijkste zijn:

• Investeer in brede diagnostiek: Evalueer en herzie zo nodig diagnose en classificatie, inventariseer en beschrijf de beperkingen in sociale rollen en breng het sociaal steunsysteem in kaart. Verder is het belangrijk zorgvuldig de behandelvoorgeschiedenis te evalueren om een beeld te krijgen van wat wel en niet geholpen heeft in het verleden. Heb oog voor comorbiditeit en somatiek, stem ook af met de huisarts.
• Besteed expliciet aandacht aan de structuur en grenzen in de behandeling: Hanteer een duidelijk gestructureerd behandelkader, wees trouw aan het vasthouden van afspraken, zorg voor intervisie en supervisie voor zorgverleners om hen hierbij te helpen. Zorg voor samenhang, zorg voor een integratie van de verschillende interventies. Anticipeer op crisis en stel een crisisplan op. Evalueer de voortgang van de behandeling.
• Let op processen in de werkrelatie: probeer een positieve therapeutische werkrelatie op te bouwen, wees daarin authentiek en flexibel. Het is belangrijk alert te zijn op mogelijke breuken in de relatie en deze actief te repareren. Werk doelgericht en waar mogelijk evidence-based, werk samen in het formuleren van doelen, zowel op het gebied van actuele klachten als op het gebied van maatschappelijke participatie. Bevorder daarin de autonomie van de patiënt. Let steeds op motivatie en commitment van patiënt, houd evenwicht tussen valideren en motiveren tot verandering. Bevorder zelfobservatie en zelfreflectie bij de patiënt.
• Heb aandacht voor de context: Betrek naasten bij behandeling: familie en vrienden en betrek het externe netwerk bij de behandeling bv reclassering, sociaal domein.

Hoogspecialistische GGz

De hoogspecialistische GGz heeft een belangrijke rol in het geven van consultatie en advies aan patiënten en zorgverleners. Zij bieden meer uitgebreide diagnostiek en second opinions en kunnen adviseren bij complexe casuïstiek of vastgelopen behandelingen. Indien nodig kan de behandeling overgenomen worden.

In de hoogspecialistische GGz worden mensen behandeld die onvoldoende hebben geprofiteerd (of naar verwachting onvoldoende zullen profiteren) van specialistische GGz, bijvoorbeeld vanwege ernst, complexiteit of comorbiditeit. Hoogspecialistische GGz voor persoonlijkheidsstoornissen bestaat doorgaans uit intensieve psychotherapeutische behandeling in een ambulante, dagklinische of klinische setting. Er is een decision tool ontwikkeld die behulpzaam kan zijn bij het onderscheiden van patiënten voor wie hoogspecialistische zorg overwogen kan worden (Goorden 2015) (Decision Tools: de juiste zorg op de juiste plaats | Stichting Topklinische GGz (topggz.nl).

Zijn er aanwijzingen voor een effectieve organisatie van zorg, inclusief samenwerkingsafspraken m.b.t. persoonlijkheidsstoornissen?

Er is in het veld, ook internationaal, sterke consensus over wat belangrijke elementen zijn in goede zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Deze elementen kunnen gezien worden als randvoorwaarden voor effectieve behandelingen (zie o.a. Handboek Persoonlijkheidsstoornissen, Ingenhoven et al., 2018). Teams en zorgverleners die mensen met een persoonlijkheidsstoornis behandelen, moeten daartoe gefaciliteerd worden door hun organisatie. Een behandelprogramma dient goed gestructureerd te zijn en behandeling dient geïntegreerd te worden aangeboden. In een behandeling zijn duidelijke fasen herkenbaar en behandeling is doelgericht. Er moet aandacht zijn voor het goed functioneren van het behandelteam. Er moet in het team voldoende expertise op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen aanwezig zijn, en er dient ruimte te zijn voor scholing en intervisie. Een behandeling dient maximaal gebruik te maken van generiek werkzame behandelelementen. Er is expliciet aandacht nodig voor het bevorderen en bewaken van een goede therapeutische relatie. Van behandelaren wordt verwacht dat zij van uit een open, nieuwsgierige, niet- veroordelende basishouding werken. (Hutsebaut et al., 2020)

Continuïteit van zorg

Het is van belang dat behandeling wordt uitgevoerd in een goed georganiseerde context. Continuïteit van zorg, duidelijkheid en betrouwbaarheid zijn belangrijk. Voor continuïteit van zorg is nodig dat altijd duidelijk is wie het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt en diens naasten, en dat daarin niet te veel wisselingen optreden. Ook wanneer delen van de behandeling door anderen worden uitgevoerd, is het belangrijk dat er een zorgverlener is die het overzicht houdt en bewaakt dat onderdelen van behandeling op elkaar afgestemd worden en blijven. Zorgverleners dienen in een gezamenlijk uitgevoerde behandeling vanuit een zelfde behandelkader te werken.

Wanneer toch een overgang nodig is naar een andere zorgverlener, is een goede overdracht van belang.

Juist omdat mensen met persoonlijkheidsstoornissen extra gevoelig zijn voor onvoorspelbaarheid en afwijzing, is het belangrijk dat alle zorgprofessionals over basisvaardigheden beschikken voor een goede bejegening van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Kernvaardigheden zijn het toepassen van een open, betrokken, niet-veroordelende basishouding, het streven naar samen onderzoeken en begrijpen van de problemen en het zo veel mogelijk samen beslissen.

Netwerkzorg

Behandeling voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen dient te worden geboden door zorgverleners die ingebed zijn in een zorgnetwerk waar minimaal intercollegiaal overleg en intervisie beschikbaar zijn zodat adequaat gereflecteerd kan worden op processen die in de therapeutische relatie spelen. Indien bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis sprake is van meer complexe, samengestelde problemen geldt onafhankelijk van de setting dat behandelaars deel moeten uitmaken van een netwerk, waarin de volgende elementen beschikbaar zijn: deskundigheid ten aanzien van diagnostiek, psychotherapie, farmacotherapie, systeemtherapie en sociaalpsychiatrische zorg; crisisinterventie, inclusief het opstellen en gebruik van signaleringsplannen; intercollegiale toetsing (intervisie) en een goed functionerend systeem van waarneming in geval van afwezigheid van de eigen behandelaar (bron: Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen). Verschillende onderdelen van de behandeling dienen geïntegreerd te worden aangeboden.

Ten behoeve van het herstel zal er bovendien geïnvesteerd moeten worden in samenwerking met externe partners die voor continuïteit en maatschappelijk herstel van belang zijn, zoals: jeugdzorg, maatschappelijke dienstverlening, trajectbegeleiding, UWV, politie/wijkagent, reclassering, sociale wijkteams/ gemeente, en overige behandelaars in de generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz.

Specifiek voor ouderen geldt dat actief moet worden samengewerkt met betrokken zorgverleners vanuit de VVT-sector (verpleeghuis, verzorgingshuis en thuiszorg). Ook is bij ouderen meer aandacht nodig voor somatische comorbiditeit.

Crisis

Onder een crisis wordt verstaan: de noodzaak tot een acute intensivering van zorg om een ernstig ontregelende of levensbedreigende situatie af te wenden. Veelal gaat het om symptomen als paniekaanvallen, suïcidale gedragingen, psychotische symptomen, agressieregulatieproblemen, en dissociatieve klachten. Ook het optreden of een verergering van een comorbide stoornis kan ten grondslag liggen aan een crisis. Hierbij is de eigen coping van de patiënt niet meer toereikend en/of hulp van naasten of anderen uit de omgeving niet meer afdoende. De zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis dient zo ingericht te zijn dat er zowel aandacht is voor de preventie van crisis als voor het adequaat hanteren van een crisissituatie.

In vrijwel alle effectieve methodieken voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt het maken van een crisisplan of signaleringsplan aanbevolen. Een crisisplan besteedt aandacht aan het vroegtijdig herkennen van een (naderende) crisis en bevat adviezen wat te doen ter voorkomen van verergering en afspraken over hoe te handelen in het geval dat er desondanks een crisis ontstaat. Het is belangrijk dat de patiënt zoveel mogelijk zelf het crisisplan opstelt, met ondersteuning van de behandelaar. Het verdient aanbeveling waar mogelijk naasten te betrekken bij afspraken rondom crisis.

Doel van crisisinterventie is iemand te helpen het leven weer in eigen hand te nemen, de symptomen van crisis te doen afnemen, en daarmee meer rust en veiligheid te creëren. Ook het onder controle brengen van een comorbide stoornis kan doel zijn van crisisinterventie. In de Generieke module Acute Psychiatrie staat een gedetailleerd overzicht van stappen die doorlopen worden bij het inschatten, beoordelen en behandelen van een acute crisis en van interventies die kunnen worden toegepast. Deze interventies kunnen van diverse aard zijn: ondersteunende begeleiding, intensiveren van behandeling, farmacotherapie, of eventueel een korte crisisopname. Het doel van een crisisopname zal doorgaans zijn het bieden van acute veiligheid en het doen afnemen van de crisis waardoor de ambulante behandeling weer voortgezet kan worden. Dat betekent dat duidelijk moet worden afgesproken wat het doel van de opname is en welke duur van de opname wenselijk is. Bij crisisopnames van mensen met een persoonlijkheidsstoornis is het belangrijk een opname duidelijk te positioneren binnen de lopende ambulante behandeling. Uitgangspunt is dat de ambulante behandelaar betrokken blijft.

Specifieke groepen

Jeugdigen

Bovenstaande overwegingen gelden ook voor de zorg aan jeugdigen met een (zich ontwikkelende) persoonlijkheidsstoornis. Specifiek voor de doelgroep van jeugdigen met persoonlijkheidspathologie geldt dat voor hen de drempel naar passende hulp vaak nog hoger lijkt dan voor volwassenen (Wall et al., 2021). In veel studies bij jeugdigen is de uitval uit behandeling hoger dan bij volwassenen. Dat zou kunnen betekenen dat deze programma’s minder goed aansluiten bij de noden en behoeften van jonge mensen (Jørgensen et al., 2021). Zo kan binnen een model van stapsgewijze opschaling van zorg, de onvoldoende effectieve eerdere zorg een negatieve invloed hebben op vertrouwen in een volgende behandeling en op het zelfvertrouwen. Het is belangrijk om door het bieden van goed aansluitende zorg te proberen deze negatieve spiraal te doorbreken.

Doordat jeugdigen volop in ontwikkeling zijn en doorgaans problemen ervaren op diverse gebieden in hun ontwikkeling (thuis, school, buurt) zijn zij vaak bekend bij meerdere instanties, zoals huisarts, zorgcoördinator school, wijkteam, wijkagent, jeugdzorg. Samenwerking tussen professionals vanuit diverse kaders en instanties vanuit een gedeelde visie en kader kan de ontwikkeling van deze jeugdigen erg ondersteunen. 

Dit vraagt dat laagdrempelige interventies goed bij de leefwereld van jonge mensen aansluiten, waarbij vraagstukken rond het psychosociaal functioneren van de jongere voorop staan (zorgen over school, baantje, relaties, gezondheid etc.). Daarom is het van belang dat professionals zoals de huisarts, maar ook vertrouwenspersonen op scholen, sportcoaches etc. kunnen meedenken over het bevorderen van de psychosociale ontwikkeling en daarnaast op niet-stigmatiserende wijze een gesprek over kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis kunnen bieden en weten hoe ze snel kunnen verwijzen voor nadere diagnostiek of intensievere behandeling waar nodig. 

Ouderen

Er is toenemend aandacht voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (zie bijvoorbeeld Van Alphen, Oude Voshaar, Bouckaert & Videler). Ketenzorg ziet er bij ouderen met een persoonlijkheidsstoornis anders uit dan bij jongere volwassenen. Specifiek zal er bij ouderen frequent samen worden gewerkt met Verpleeg-, Verzorgingshuis en Thuiszorgsector (VVT-sector) en de klinische geriatrie binnen het somatisch ziekenhuis. De GGz heeft daarbij doorgaans een consultatieve functie voor ouderen met een comorbiditeit persoonlijkheidsstoornis. De topklinische GGz heeft op haar beurt weer een consultatieve functie voor de specialistische GGz.

Bij ouderen met zowel een persoonlijkheidsstoornis als ernstige cognitieve en/of somatische problematiek is er niet altijd een reden om te verwijzen naar de (topklinische) GGz maar ligt veelal een consultvraag voor de hand. Voor zowel de huisartsenpraktijk, de klinische geriatrie als de GGz is een screener gevalideerd om ouderen met een persoonlijkheidsstoornis op te sporen. Deze screener kan behulpzaam zijn bij het formuleren van de consultvraag.

Specifiek voor ouderen met een persoonlijkheidsstoornis in de GGz is daarnaast een Checklist ontwikkeld (zie bijlagen) om te differentiëren tussen specialistische GGz en topklinische GGz-interventies (Laheij-Rooijakker et al., 2020). Naast genoemde tweede- en derdelijns interventies kan ook anderhalvelijnszorg worden geboden in de huisartsenpraktijk. 

Forensische Zorg

Ook in de forensische zorg komen veel patiënten voor met een persoonlijkheidsstoornis (DJI, 2012, DJI, 2018). In principe is het streven om zoveel mogelijk de aanbevelingen voor behandeling te volgen zoals elders in deze richtlijn verwoord. Daarbij staat in de forensische zorg de balans tussen veiligheid en persoonsgerichte zorg centraal. De behandeling is primair gericht op het reduceren van het recidiverisico, door persoonsgerichte herstelzorg te leveren. Behandeling is gebaseerd op de “What Works”-principes, die voortkomen uit het “Risk-Need-Responsivity”(RNR)-model (Andrews & Bonta, 2010; Andrews et al., 2011). Behandeling is daarbij gericht op individuele risicofactoren die hebben bijgedragen aan het delictgedrag, de persoonlijke behoeften, mogelijkheden, wensen en voorkeuren van de patiënt, die volgens het responsiviteitsprincipe stapsgewijs of geïntegreerd worden aangepakt. Wanneer veiligheid en persoonsgerichte zorg in tegenspraak zijn met elkaar, weegt veiligheid voor de patiënt, naasten, hulpverlener en maatschappij zwaarder in de afweging. Als aanvulling op het RNR-model wordt in de forensische praktijk ook veel gebruik gemaakt van het “Good Lives Model”, gebaseerd op de algemene rehabilitatietheorie en zich richtend op positieve factoren en welzijn van de patiënt (Ward & Steward, 2003).

Motiveren van patiënten binnen de forensische zorg heeft een unieke lading, omdat de behandeling lang niet altijd start vanuit eigen initiatief, hulpvraag of motivatie, maar veelal vanuit een strafrechtelijke titel waarbij de rechter een behandeling heeft opgelegd. De setting en de mate van onvrijwilligheid van het in zorg zijn kunnen in de uitvoering bij een aantal behandelvormen beperkingen opleveren. Vaak zullen daarom eerst trajecten nodig zijn gericht op verhogen van motivatie voor behandeling.

Op- en afschalen van de behandeling gebeurt in de forensische zorg afhankelijk van het (risicovol) gedrag en de bevindingen van de behandelaar, bij voorkeur na afstemming in multidisciplinair overleg, en in afstemming met reclassering, toezichthouder en/of wettelijk vertegenwoordiger. Ook bij het toekennen en uitvoeren van vrijheden en verloven en het afschalen van noodzakelijk geacht beveiligingsniveau, is risicomanagement leidend. Binnen de forensische zorg worden besluiten op cruciale momenten nogal eens door de rechterlijke macht genomen, en dus niet door de behandelaar (al dan niet in samenspraak met de patiënt). Dit vraagt nauwe samenwerking, ook met de reguliere GGz, om de overgang van forensische naar reguliere zorg (en vice versa) zorgvuldig te laten verlopen. Hierbij zou niet het wettelijk kader of verschil in stelsel leidend moeten zijn, maar onderlinge samenwerking bij en gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het aanbieden van passende en tijdige zorg aan patiënten.

Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Een belangrijk aandachtspunt bij implementatie van deze richtlijn is de beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerde therapeuten en voldoende capaciteit van behandelprogramma’s voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen.

Juist omdat persoonlijkheidsstoornissen zo vaak voorkomen, is het belangrijk dat alle zorgprofessionals in het behandeltraject van mensen met een persoonlijkheidsstoornis in elk geval over basisvaardigheden beschikken voor een goede bejegening. Behandelaren dienen passende training te krijgen in de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en nemen deel aan intervisie.

Voor GGz-instellingen geldt dat de organisatie samenwerking bevordert en bewaakt met (a) andere afdelingen of teams binnen de eigen organisatie zoals de zorgprogramma’s voor de behandeling van comorbiditeit en de opnameafdeling voor het gebruik van een bed op recept (BOR) of kortdurende opnames, (b) andere professionals uit de GGz zoals PAAZ-en, (c) andere professionals uit de algemene gezondheidszorg zoals medewerkers van de Spoedeisende Hulp (SEH) en de huisarts en (d) externe, niet primair medische organisaties die aanvullende diensten leveren, inclusief reïntegratieprofessionals en het eigen sociale netwerk van de patiënt.