Perinataal beleid bij Extreme vroeggeboorte

Initiatief: NVK Aantal modules: 12

Volumecriteria

Uitgangsvraag

Is het zinvol om volumecriteria voor de NICU aan te leggen met betrekking tot het behandelen van extreem te vroeggeboren kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van < 26 weken? 

Aanbeveling

Continueer de opvang van extreem vroeggeboren kinderen in de bestaande perinatologische centra in Nederland.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Zoals eerder beschreven zijn er geen artikelen met de huidige PICO geïncludeerd. Hier signaleert de werkgroep kennislacunes, in het bijzonder voor de Nederlandse situatie. De gebruikte referentie artikelen beschrijven niet specifiek de groep van kinderen in deze richtlijn. Alle artikelen beschrijven of kinderen met zwangerschapduur < 32 weken of Very Low Birth Weight kinderen < 1500 gr.

 

Vrijwel alle artikelen zijn een retrospectieve cohortstudies, met verschillende grootte van groepen, uitkomstmaten en patiëntenpopulatie. Een aantal auteurs concludeert dat bij een vroeggeboorte in het algemeen een groter volume resulteert in een lagere morbiditeit en mortaliteit (Spotswood, 2019; Hentschel, 2019; Desplanches, 2019). Echter zijn de opname aantallen, die ze met elkaar vergelijken niet vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Bijvoorbeeld Hentschel (2019) vergelijkt laag volume (< 50 opnames per jaar < 33 weken en/of 1500 gram) met hoog volume (> 50 opnames per jaar < 33 weken en/of 1500 gram), waarbij er geen verschil was in ruwe mortaliteit, maar wel verhoogde mortaliteit in de laag volume-groep met “risk adjustment” met CRIB en PREM(bm) scores. Desplanches (2019) vergelijkt vier groepen met een verschillend aantal opnames per jaar van prematuren tussen de 24-30+6 weken. Deze vier groepen bestaan uit < 55 opnames, 55 tot 79 opnames, 80 tot 109 opnames, > 110 opnames/jaar. Hierbij is er qua overleving bij ontslag na neonatale opname en op de leeftijd van 2 jaar zonder neuromotorische of sensorische beperkingen alleen een significant verschil tussen de < 55 opnames en > 110 opnames per jaar, waarbij de kleinste groep een lagere overleving heeft. Er is in Nederland geen NICU met minder dan 55 opnames per jaar tussen de 24 en 30+6 weken.

 

Waarden en voorkeuren van ouders

De patiënt wil aan de ene kant de beste zorg geleverd door ervaren professionals, en aan de andere kant ook zorg dicht bij huis in verband met de gezinssituatie. Hierbij gaat het dus om een balans tussen het volume dat nodig is om expertise te ontwikkelen en voldoende zorgaanbod verspreid door het land.

 

Kosten (middelenbeslag)

Vanwege het feit dat er nu onvoldoende argumentatie is voor centralisatie, verwachten we geen veranderingen in de kosten.

 

Haalbaarheid en implementatie

In Nederland worden extreem vroeggeboren kinderen opgenomen in de negen (derdelijns) perinatologische centra, welke beschikken over een NICU. Daarnaast heeft het de voorkeur om het kind geboren te laten worden in het ziekenhuis waar daadwerkelijk opvang mogelijk is (en daarmee postnatale overplaatsingen tot een minimum te beperken). Op dit moment is er sprake van een capaciteitsprobleem met vooral een tekort aan ICN-verpleegkundigen. Daarnaast is er ook een tekort aan langdurige follow up op de multidisciplinaire polikliniek (kinderarts, kinderfysiotherapeut, kinderpsycholoog). Bij een eventuele centralisatie verwachten wij dat bovenstaande problemen alleen nog maar groter worden voor sommige centra. Naast het capaciteitsprobleem zullen de effecten van centralisatie onderzocht moeten worden. Om hoeveel kinderen gaat het? Hoeveel NICU’s? Hoeveel extra bedden/verpleging in die NICU’s? Hoe groot is de afstand tussen de gecentraliseerde NICU en de dichtbij zijnde NICU? Wanneer overplaatsing naar dichtstbijzijnde NICU of post- IC-HC centrum of algemeen ziekenhuis?

Wat is de impact op de emotionele belasting van het NICU-team, die relatief veel extreem geboren prematuren verzorgen, waarbij het risico op overlijden en de zeer intensieve zorg hoog is? En wat is de impact op ouders en hun gezin om langere tijd ver van huis te zijn (emotioneel, sociaal en economisch)? 

 

Rationale van de aanbeveling

Zoals beschreven is er geen literatuur die inzicht geeft in deze deelvraag voor onze doelgroep in de richtlijn. In (derdelijns) perinatologische centra in Nederland is de opvang van vroeggeboren kinderen < 32 weken > 50 per jaar en volgens internationale literatuur wordt daarmee op dit moment voldoende volume opgebouwd.

 

Ter overweging om te beoordelen of centralisatie in Nederland tot betere zorg voor de extreem prematuren zou leiden en in afwezigheid van de voor de Nederlandse situatie relevante literatuur, dient een prospectief onderzoek en benchmarking plaats te vinden om de uitkomsten van onze patiënten tussen de verschillende centra te vergelijken. Dan kan een betere inschatting worden gemaakt of verdere centralisatie van zorg zinvol is voor de uitkomsten van extreem vroeggeboren kinderen.

Onderbouwing

Sinds we in Nederland zijn gestart met het behandelen van kinderen geboren bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 26 weken, is er een verschil in de aantallen kinderen die per ziekenhuis verzorgd worden. Dit betekent mogelijk een groot verschil in ervaring en expertise met deze extreem te vroeg geboren kinderen. Dit verschil leidt mogelijk tot een verschil in de kwaliteit van zorg en de uitkomsten voor deze doelgroep. De vraag is of het opleggen van volumecriteria als kwaliteitseis de uitkomsten van extreem vroeggeboren kinderen kan verbeteren. Dit kan betekenen dat de zorg meer gecentraliseerd moet worden. Met centralisatie van zorg kunnen geselecteerde centra meer expertise ontwikkelen en daarmee mogelijk de kwaliteit van zorg verbeteren. 

Omdat er geen studies werden gevonden die voldeden aan de PICO werden er geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Beschrijving studies

Omdat er geen studies werden gevonden die voldeden aan de PICO werden er geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.         

 

Resultaten

Omdat er geen studies werden gevonden die voldeden aan de PICO werden er geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.   

 

      

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

‘Wat is er in de literatuur bekend over uitkomsten van zorg bij een hoger volume opvang van extreem te vroeggeboren kinderen (22 tot 26 weken), ten opzichte van een lager volume opvang, van extreem te vroeggeboren kinderen op de uitkomsten bij deze doelgroep?’ 

 

PICO

P: extreem te vroeggeboren kinderen (22 tot 26 weken);

I: hoger volume opvang van extreem te vroeggeboren kinderen (22 tot 26 weken);

C: lager volume opvang van extreem te vroeggeboren kinderen (22 tot 26 weken);

O: Mortaliteit; Korte termijn morbiditeit: BPD, PVL, IVH (≥ graad 3), ROP of NEC; Lange termijn morbiditeit: CP, blindheid, doofheid, cognitieve problemen en/of gedrag.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en korte termijn morbiditeit en lange termijn morbiditeit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. 

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 15 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin is gekeken naar de invloed van kwaliteit (inclusief volume) van de NICU op de uitkomsten bij extreem prematuren (22 tot 26 weken). 

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 764 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studie onderzocht de effecten van een hoger volume opvang vergeleken met een laag volume opvang van extreem te vroeggeboren kinderen (22 tot 26 weken) op de NICU, op mortaliteit bij deze doelgroep. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 58 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 58 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd.

  1. Desplanches T, Blondel B, Morgan AS, Burguet A, Kaminski M, Lecomte B, Marchand-Martin L, Rozé JC, Sagot P, Truffert P, Zeitlin J, Ancel PY, Fresson J. Volume of Neonatal Care and Survival without Disability at 2 Years in Very Preterm Infants: Results of a French National Cohort Study. J Pediatr. 2019 Oct;213:22-29.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.06.001. Epub 2019 Jul 4. PMID: 31280891.
  2. Hentschel R, Guenther K, Vach W, Bruder I. Risk-adjusted mortality of VLBW-infants in high-volume versus low-volume NICUs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019; 104: F390-395. Doi: 10.1136/archdischild-2018-314956.
  3. Spotswood N, Orsini F, Dargaville P; Australian and New Zealand Neonatal Network. Association of Center-Specific Patient Volumes and Early Respiratory Management Practices with Death and Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants. J Pediatr. 2019 Jul;210:63-68.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.02.036. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31005279.

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Wang (2019)

Gaat over het effect van volume op de mortaliteit bij neonaten met hypoexmie ademhalingsfalen

Spotswood (2019)

Gaat over het effect van volume (aantal baby's (niet gespecifieerd) per jaar per centrum) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tussen de 25 - 32 weken

Hentschel (2019)

Gaat over het effect van volume (≤50  vs.  >50 VLBW baby's ) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij een zwangerschapsduur ≤32 en geboortegewicht <1500

Desplanches (2019)

Gaat over het effect van volume (≥110, 80 - 109, 55 - 79, <55 neonaten <31 weken opgenomen op de NICU) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 30 weken

Adams (2019)

Gaat over de vergelijking hoge perinatale activiteit versus lage perinatale activiteit

Miedaner (2018)

Gaat over het effect van volume (VLBW neonaten (laag, middel, hoog volume)) op de uitkomsten bij neonaten met een geboortegewicht < 1500 gram.

Rochow (2016)

Onderzoekt de effectiviteit van twee verschillende strategieën om grotere neonatale intensive care units te vormen

Profit (2016)

Vergelijking Level II, Level III en Level IV NICUs

Grisaru-Granovsky (2016)

Commentaar op studie van Jensen (2015)

Shah (2015)

Gaat over het effect van volume (> 36 bedden, 30 -36 beden, 16 -29 bedden, <16 bedden) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tussen 23 en 32 weken

Morris (2015)

Vergelijking voor- en na implementatie van een programma

Lake (2015)

Gaat over het effect van volume (percentage VLBW kinderen met een donkere huidskleur (<11 percent, 11-31 percent, > 31 percent) op de uitkomsten op NICU

Jensen (2015)

Gaat over het effect van volume (>50, 26 - 50, 11 -25, ≤10 VLBW bevallingen per jaar) op de uitkomsten bij neonaten met een zeer laag geboortegewicht of geboren bij een zwangerschapsduur >23 weken)

Watson (2014)

Gaat over het effect van volume (hoog volume unit versus laag volume unit (‘volume’ werd gedefinieerd als het jaarlijkse aantal zorgdagen op elk zorgniveau verleend aan neonaten geboren bij een zwangerschapsduur (<33 weken)) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij een zwangerschapsduur <33 weken

Marlow (2014

Vergelijking Level I, II en III services

Wehby (2012)

Gaat over het effect van volume (aantal VLBW kinderen per jaar (hoog: > 100; middel: 51 – 100; laag: < 50) op de uitkomsten bij neonaten geboren bij VLBW neonaten

Lake (2012)

Vergelijking ziekenhuis met 'recognition for nursing excellence (RNE)' met ziekenhuizen die dat niet hebben

Kutschmann (2012)

Gaat over het effect van volume (behandeling van preterm infants die minder dan 1250 gram wegen) op de uitkomsten bij deze doelgroep

Corchia (2012)

Gaat over het effect van volume (> 44, 27-44, ≤26 neonaten (niet gespecificeerd) per jaar) op de uitkomsten bij baby's geboren bij een zwangerschapsduur <32 weken

Simpson (2011)

Richtlijn

Chung (2011)

Een secundaire analyse waarin de vraag wordt beantwoord of je beter een multilevel kan toepassen als analysetechniek

Association of Women’s Health, Obstetrci and Neonatal, Nursing (2011)

Richtlijn

Al-Abdi (2011)

Vergelijking twee verschillende periodes (2003 - 2005; 2006 - 2008)

Chung (2010)

Gaat over het effect van volume (>100, 51 - 100, 26-50, 11-25, 1-10 VLBW neonaten) op de uitkomsten bij neonaten met een geboortegewicht tussen de 500 en 1499 gram.

Simpson (2009)

Beschrijvend artikel

Hummler (2009)

Commentaar

Holmstrom (2009)

Beschrijvend artikel

Jochum (2008)

Gaat over het effect van volume (>3000 geboortes per jaar of >20 neonatale bedden vs. 1000 - 2000 geboortes per jaar of ≤20 neonatale bedden) bij baby's geboren met een geboortegewicht <1500 gram

Phibbs (2007)

Vergelijking verschillende NICUs

Hamilton (2007)

Gaat over het effect van volume (>57 VLBW, 25 - 57 VLBW, <35 VLBW) op de uitkomsten bij neonaten geboren met een zeer laag geboortegewicht (<1500 gram) of <31 weken

Bartels (2006)

Gaat over het effect van volume (≥36 VLBW opnames per jaar vs. <36 VLBW opnames per jaar) op de uitkomsten bij neonaten geboren tussen de 24 en 30 weken

Watkin (2005)

Beschrijvend artikel

Warner (2004)

Vergelijking uitkomsten bij kinderen die geboren zijn in ziekenhuizen met een subspecialisatie in perinatal and neonatal care vergeleken met niet gespecialiseerde geboortecentra

Vohr (2004)

De uitkomsten van 12 centra uit de 'Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human Development' worden met elkaar vergeleken

Rogowski (2004)

Beschrijvend artikel

Rogowski (2004)

Gaat over het effect van volume (niet gespecificeerd; er is gewerkt met percentielen van jaarlijkse VLBW) op de uitkomsten bij baby's geboren met een geboortegewicht tussen 501 - 1500 gram

Pollack (2003)

Onderzoekt de impact van het management en organisatie van de NICU op de uitkomsten bij neonaten

Empana (2003)

Vergelijking van de uitkomsten van verschillende NICU levels

Callaghan (2003)

Gaat over de relatie tussen infant to staff ratios en bepaalde uitkomsten

Tucker (2002)

Gaat over het effect van volume (hoog volume > 57 VLBW infants vs. laag volume <35 VLBW infants) op de uitkomsten bij alle neonaten geboren in een NICU.

Sptizer (1997)

Commentaar

Horbar (1997)

Gaat over het effect van volume (neonanten met een geboortegewicht tussen 501 en 1500 gram) op de uitkomsten bij deze doelgroep.

Phibbs (1996)

Vergelijking levels of NICUs

Anonymous (1996)

Beschrijvend artikel

Kaempf (2019)

Onderzoekt de kenmerken van een 'high proficiency neonatal intensive care unit'

Patel (2016)

Editorial

Gagliardi (2016)

Berekening van acuity-adjusted nurse-to-patient ratio (NPR) en factoren die dit beïnvloeden

Mahl (2015)

Onderzoekt het verband tussen organisatiecultuur en kwaliteitsverbetering met noenatale uitkomsten op de NICU

Barfield (2012)

Beschrijvend artikel

Ambalavanan (2011)

Gaat over de verschillen tussen centra in BPD en/of overlijden onder VLBW neonaten

Group Express (2010)

Gaat over incidentie en risicofactoren voor morbiditeit

Bartels (2007)

Gaat over het effect van volume (>1000 geboortes per jaar voor NICUs ≥ 36 per jaar vs. ≤ 1000 geboortes per jaar voor NICUs < 36 per jaar) op neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tussen 24 en 30 weken

Lui (2006)

Vergelijking van verschillende periodes

Horbar (1999)

Beschrijvend artikel

Parry (1998)

Gaat over de betrouwbaarheid van league tables

Anonymous (1991)

Consensus rapport

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-02-2024

Laatst geautoriseerd  : 07-02-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-12-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling Vrouw en Kind

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in (2017) een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom extreme vroeggeboorte.

 

Werkgroep

  • Dr. M. (Monique) Rijken (voorzitter vanaf januari 2020), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. A.F.J. (Arno) van Heijst (voorzitter tot december 2019), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. M. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dhr. S.P. (Bas) Bol, Verpleegkundig Specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. A. (Annemiek) Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. M. (Marije) Hogeveen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. J.J. (Joepe) Kaandorp, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. M.J.K. (Martin) de Kleine, Kinderarts n.p., Care4Neo
  • Drs. K.E. (Karianne) Kraft, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. G.T.R. (Wendy) Manten, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Mw. F. (Farideh) Mostafai Alai, Physician Assistant / Klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
  • Drs. M.E. (Mayke) van der Putten, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Klankbordgroep

  • Dr. P. (Peter) Andriessen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. A. (Annemieke) Bolte, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Drs. M. (Maureen) Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Dr. F. (Floris) Groenendaal, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Mw. Marie-Josée de Haan – Gremmé MSc, klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
  • Mw. Bianca Hekkink, ICN verpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Dr. R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. E.M. (Margo) Lutke Holzik (Graatsma), gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Drs. S. (Susanne) Mulder-de Tollenaer, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Mw. Janine Pingen MSc, Stichting Kind en Ziekenhuis (SKZ)
  • Drs. J.J. (Jeanine) Sol, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. W.G. (Minke) van Tuijl, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Externe experts (betrokken in diverse fasen van de ontwikkeling van de richtlijn)

  • Dr. R. (Rosa) Geurtzen, kinderarts, fellow neonatologie Radboud UMC – later toegevoegd aan de werkgroep
  • Mw. I. (Ilona) Jochems, Care4Neo
  • Mw. B. (Brenda) van Osch, journalist, schrijver ('Het onvoltooide kind')
  • prof. dr. A.A.E. (Eduard) Verhagen, kinderarts, afdelingshoofd, UMCG
  • Dr. A.E. (Anna) Westra, kinderarts, medisch ethicus namens de werkgroep ethiek in richtlijnen, Flevoziekenhuis

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janke) de Groot, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
  • Mw. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. (Marjolein) de Weerd, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2019)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. 

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen 

Ondernomen

actie

Mostafai Alai 

PA Klinisch verloskundige Werkgever: Admiraal

De Ruyter ziekenhuis

Goes"

"lid van patiënten veiligheidscommissie. Bespreking en beoordeling van de calamiteiten in het ziekenhuis. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes - lid van de commissie

Veilig incident melden (VIM). Bespreking en beoordeling van de incidenten op de kraam/zwangere afdeling.

werkgever: Admiraal De Ruyter Goes.

- Lid van de commissie perinatale audit. Maken van de chronologische verslagen van de intrauteriene vrucht dood en andere calamiteiten,  bespreking en beoordeling van de casussen. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes."

Geen

Geen actie

Bol

Verpleegkundig Specialist.

Neonatologie

Erasmus MC -sophia,

Rotterdam

Bestuurslid VenVN VS - onbetaald

Geen

Geen actie

Kraft

Kinderartsneonatoloog UMCG

Geen

Geen

Geen actie

Manten

Gynaecoloogperinatoloog, Afdeling gyneaecologie en obstetrie, Isala klinieken, Zwolle

Geen

Geen

Geen actie

Rijken

Kinderarts neonatoloog Leids Universitair Medisch

Centrum

Voorzitter werkgroep

Landelijke Neonatale

Follow-up

(multidisciplinaire werkgroep), bestaande uit hoofdzakelijk kinderartsen, kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen, die goede en gestructureerde nazorg van NICU patienten in Nederland als doel

heeft)

 

-Vice-voorzitter lokale en regionale Perinatale

Audit-team Leiden

- Lid Verloskundig

SamenwerkingsVerband

(VSV) Leiden (buitengewoon bestuurslid) - Lid Nederlands-

Vlaamse Werkgroep

Neonatale Neurologie - Lid Projectgroep JGZrichtlijn Motorische Ontwikkeling (meelezen en beoordelen geleverde stukken) - Lid adviescommissie ontwikkelingsonderzoek Nederlands Centrum

Jeugdgezondheidszorg (op persoonlijke titel; 3x per jaar vergadering - beoordeling vergaderstukken en meebeslissen hierover)

Betrokken bij promotietraject

EPI-DAF studie (Extremely

Preterm Infants - Dutch Analysis on Follow-up). Recent gestarte studie vanuit MMC te Veldhoven, in samenwerking met de NICU's, LNF, N3 en

Perined

Geen actie

Hogeveen

Kinderartsneonatoloog 

Voorzitter WLAN/ N3

Aanbevelingen

- Bestuurslid N3 
- voorzitter elearning cursorisch onderwijs neonatologie

-principal lecturer 

-associate professor

 

PreCo studie: framework keuzehulp; PreCo study = Prenatal counseling in extreme prematurity 

Geen actie

Kleine de

Kinderarts, gepensioneerd

Bestuurslid Vereniging van Ouders van Couveusekinderen, onbetaald

als bestuurslid

Care4Neo een One time vendor agreement met Philips Design, betaald aan de Care4Neo.

Medisch adviseur

VEDUMA"

De Care4Neo participeert in onderzoek. De

vertegenwoordigers van

Care4Neo participeren niet op persoonlijk basis of voor eigen rekening in onderzoek.

Geen actie

Duvekot

GynaecoloogPerinatoloog

Directeur Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot

(betaald)
Voorzitter NVOG commissie

kwaliteitsdocumenten

(betaald)

Voorzitter Adviescommissie

Richtlijnen FMS

(betaald)

Geen

Geen actie

Boer

GynaecoloogPerinatoloog,

Amsterdam UMC, locatie VUMC

Geen

ZON-MW gesubsidieerd onderzoek naar vroeggeboorte.

Geen actie

Heijst van

Kinderarts-

Neonatoloog,

Radboudumc,

Nijmegen

Geen

Geen

Geen actie

Putten van der

Kinderartsneonatoloog te

MUMC

NLS-instructeur (SSHK), onbetaald

Geen

Geen actie

Porath

Gynaecoloogperinatoloog Máxima Medisch Centrum te

Eindhoven/Veldhoven

"Lid NVOG werkgroep

Otterlo, onbetaald

Lid NVOG werkgroep Foetale Echoscopie, onbetaald

Lid NVOG werkgroep Foeto-Maternale ziekte, onbetaald"

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door de afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep en door participatie van ouders van patiënten in de Invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de Invitational conference en de betrokken patiëntenvereniging. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Patiëntvertegenwoordigers van Care4Neo en Kind en Ziekenhuis hebben deelgenomen aan de knelpuntenanalyse, er heeft een vertegenwoordiger in de werkgroep gezeten die betrokken is geweest bij de module over samen beslissen. Beide organisaties waren onderdeel van de klankbord groep en hebben in die rol de richtlijn van commentaar voorzien en Care4Neo had een actieve rol in het ouderperspectief tijdens een extra ingelaste IC over ethische overwegingen bij deze richtlijn. 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). 

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom extreme vroeggeboorte. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en stakeholders via een Invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld. 

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. 

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs 

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review (SR) per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017). 

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de

GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-todecision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; AlonsoCoello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADEmethodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen. 

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. 

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. 

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur).

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast. De wijzigingen werden voorgelegd aan de klankbordgroep. Vanwege het feit dat er buitengewoon veel wijzigingen zijn doorgevoerd werd een tweede commentaarronde uitgezet. De definitieve tekst werd na de tweede commentaarronde vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie. Ook in deze vorm kon de richtlijn niet geaccordeerd worden door NVK en NVOG gezien de te verwachten capaciteits- en juridische problemen bij een ondergrens voor actieve opvang van 23 weken, nader besproken in het hoofdstuk ‘Organisatie van Zorg’ en de juridische paragraaf. Derhalve vond op 29 november 2022 een consultatie plaats van de richtlijnwerkgroep met de besturen van NVK en NVOG. In gezamenlijk overleg werd uiteindelijk besloten in deze richtlijn de ondergrens voor actieve opvang in Nederlandse ziekenhuizen te handhaven op 24 weken en dit ook als zodanig in deze richtlijn op te nemen.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. 

 

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Organisatie van zorg en randvoorwaarden