Foetale bewaking bij extreme vroeggeboorte
Uitgangsvraag
Hoe dient de foetale bewaking er uit te zien bij een extreme vroeggeboorte?
Aanbeveling
Bied foetale bewaking aan durante partu als na counseling is gekozen voor een actief obstetrisch en actief neonataal beleid bij extreme vroeggeboorte.
Geef de voorkeur aan (continue of intermitterende) CTG-monitoring durante partu boven intermitterende echoscopie of intermitterende auscultatie bij extreme vroeggeboorte als is gekozen voor actief obstetrisch en/of neonataal beleid bij extreme vroeggeboorte.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van bewijs
Er werden geen artikelen gevonden die voldeden aan de opgestelde selectiecriteria en zodoende de uitgangsvragen konden beantwoorden. Er werden wel een aantal artikelen gevonden over het CTG in de preterme periode, maar niet over foetale bewaking durante partu met echoscopie. De artikelen over het CTG in de preterme periode werden hieronder samengevat.
CTG-patronen en uitkomsten - In enkele artikelen werd de associatie tussen CTG-patronen en foetale condities of neonatale uitkomsten onderzocht. Salafia (1998) beschrijft een associatie tussen ernstige variabele deceleraties en verminderde variabiliteit bij partussen tussen 22 en 32 weken en histologisch bewezen amnionitis en vasculitis van de placenta (n=351). Dunné (2008) vindt geen associatie tussen antenataal zichtbare intra-of periventriculaire echodensiteiten en specifieke CTGpatronen bij 20 preterme foetussen. In een retrospectief cohortonderzoek van 111 foetussen geboren tussen 22 en 27 weken zwangerschapsduur werd een associatie gevonden tussen het optreden van ernstige variabele deceleraties durante partu en darmperforaties in de neonatale periode (Kai, 2009). Cheong (2009) identificeert een abnormaal CTG als risicofactor voor neonatal arterial ischemic stroke na analyse van een beperkte case-serie. Holmes (2011) suggereert een associatie tussen variabele deceleraties bij preterme foetussen (25 tot 35 weken) en chronische morbiditeit (vooral intraventricular hemorrhage, IVH). Het is niet duidelijk of deze kinderen zouden profiteren van een (eerdere) sectio.
CTG in de preterme periode - Baird (2002) beschrijft de verschillen tussen het preterme en het aterme CTG en vermeldt de behoefte aan een CTG-classificatie voor de preterme partus. Het artikel van Simpson (2004) beschrijft de implicaties van CTG-bewaking van de preterme foetus en geeft aanbevelingen voor de praktijk. Het artikel benadrukt de grotere kwetsbaarheid van de preterme foetus voor hypoxie vergeleken met de a-terme foetus. Afors (2011) beschrijft de fysiologische reacties durante partu en de CTG-patronen van de preterme foetus vergeleken met de a-terme foetus. Zij bespreken de klinische dilemma’s omtrent het gebruik van continu CTG-bewaking in de preterme periode en geven aanbevelingen voor de praktijk. Zij benadrukken dat internationale CTGclassificaties en richtlijnen alleen existeren voor de à terme foetus maar niet voor de preterme foetus. Desondanks wordt het CTG ook in de preterme en de extreem preterme periode toegepast. De kennis over CTG-patronen van de à terme foetus wordt door obstetrici geëxtrapoleerd naar de preterme periode en aangevuld met kennis over de fysiologie van de preterme foetus.
CTG durante partu - Een retrospectief onderzoek kijkt naar het effect van CTG-gebruik durante partu op neonatale uitkomsten. In de VS steeg het CTG-gebruik van 73.4% in 1990 naar 85.7% in 2014 (zwangerschapsduur 24 tot 44 weken). Deze stijging ging gepaard met een daling van vroege (5%) en late (2%) neonatale sterfte tussen 24 en 33 weken en een afname van het aantal kinderen met een lage Apgar-score (< 4 na 5 min). Het aantal sectio’s en kunstverlossingen steeg met 2 tot 4%. Er werd geen effect gezien op neonatale convulsies (Ananth, 2013).
Alfirevic (2017) vergelijkt continu CTG durante partu met intermitterende auscultatie en komt tot de volgende conclusie: continu CTG gaat gepaard met een reductie van neonatale convulsies, maar laat geen duidelijk verschil zien in cerebrale parese, mortaliteit of andere standaard neonatale uitkomsten. Continu CTG-bewaking gaat daarentegen gepaard met een toename van het aantal keizersnedes en vaginale kunstverlossingen. Van de 12 onderzochte studies includeerde een studie alleen preterme bevallingen (vanaf 28 weken), acht studies includeerden zowel preterme als a-terme bevallingen of specificeerden de zwangerschapsduur niet. De subgroep van foetussen < 26 weken werd niet expliciet genoemd. Er werd geen verschil gevonden tussen subgroepen.
Kosten (middelenbeslag)
Foetale bewaking zal geen extra kosten met zich meebrengen. Foetale bewaking is al onderdeel van een actief obstetrisch beleid. Continue CTG leidt in de à terme periode tot een toename van het aantal sectio’s (Nelson, 2017). Het is aannemelijk dat dit in de extreem preterme periode ook het geval is en dan zal dit leiden tot meer zorgkosten. Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van een actief obstetrisch en neonatologisch beleid de neonatale overleving verbetert, wat invloed kan hebben op de zorgkosten (Serenius, 2014; Ananth, 2013; Crane, 2015; Källén 2015).
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Foetale bewaking is een onderdeel van een actief obstetrisch beleid, waarbij afhankelijk van het voorgestelde beleid van zorgverleners en de wensen van de ouders ook de bereidheid tot het doen van een sectio hoort. De acceptatie van foetale bewaking tijdens de extreem preterme partus is afhankelijk van de overlevingskansen van de kinderen. Deze kansen moeten afgewogen worden tegen de nadelige gevolgen van een sectio voor de moeder (zie module Modus partus bij spontane extreme vroeggeboorte).
Haalbaarheid en implementatie
Foetale bewaking durante partu wordt op dit moment al standaard toegepast bij een zwangerschapsduur vanaf 26 weken ondanks dat er een CTG-classificatie voor de preterme periode ontbreekt. Kennis onder de zorgverleners is aanwezig en zorgverleners zijn bekend met de beperkingen van het CTG bij deze zwangerschapsduur. Als foetale bewaking uitgebreid gaat worden naar patiënten met een zwangerschapsduur onder de 26 weken die een actief obstetrisch beleid wensen, dan zullen er meer patiënten foetale bewaking krijgen. In 2016 werden Nederlandse obstetrici en neonatologen bevraagd naar hun persoonlijke mening omtrent foetale bewaking durante partu. 47% van de obstetrici en 58% van de neonatologen was toen bereid om foetale bewaking vanaf 24 weken toe te passen (Geurtzen, 2016). Bij continue uitwendige CTG-bewaking kan soms signaalverlies optreden. Dit is een bekend probleem bij CTG-bewaking tijdens de preterme partus bij een zwangerschapsduur > 26 weken, doordat tijdens de partus het kind steeds meer in het bekken indaalt en minder goed via een uitwendig CTG te registreren is. In de praktijk wordt dit opgelost door over te gaan op intermitterende echoscopische bewaking. Signaalverlies bij CTGregistraties < 26 weken zal ook zeker een uitdaging vormen en de verwachting is dat hoe korter de zwangerschapsduur hoe groter de kans op signaalverlies is. Het is echter ook de verwachting dat dit ook bij deze groep patiënten ondervangen kan worden door over te gaan op intermitterende echoscopische bewaking. Daarmee zijn er geen problemen met de haalbaarheid van het implementeren van foetale bewaking tijdens de extreem preterme partus te verwachten.
Aanbevelingen – rationale
De uitgangsvraag kan niet beantwoord worden met literatuuronderzoek. Dit is als volgt te verklaren:
- De meta-analyse van Alfirevic (2017) over continu CTG versus intermitterende auscultatie werd in 2017 gereviseerd. De geïncludeerde RCT’s zijn echter allen meer dan 25 jaar oud en weerspiegelen niet meer de huidige klinische praktijk. De techniek van CTG-apparatuur is niet vergelijkbaar met de huidige. Er werden toen andere richtlijnen voor CTG-classificatie gebruikt dan vandaag en er werden (in de à terme periode) geen aanvullende technieken zoals het microbloedonderzoek gebruikt om het aantal kunstverlossingen te beperken. Het sectiopercentage is evenmin vergelijkbaar. In de RCT van MacDonald (1985) was het sectiopercentage in de CTG-groep 2.45% en in de auscultatiegroep 2.22%. In 2017 was in Nederland het sectiopercentage ongeveer 16%. De perinatale sterfte was in Nederland in 1980 meer dan 10 per 1000 en is gedaald naar 4,2 per 1000 in 2015 (Achterberg, 2001; Euro-Peristat 2015). De meer dan 25 jaar oude RCT’s die geïncludeerd zijn in Alfirevic (2017) hebben dus weinig verband met de huidige klinische praktijk.
- De werkgroep veronderstelt dat het CTG een positieve rol speelt in de afname van perinatale sterfte (Ananth, 2013), hoewel dit echter niet is aangetoond in de studie van Alfirevic (2017). Tegenwoordig is het CTG wereldwijd onderdeel van het obstetrisch beleid bij klinische bevallingen onafhankelijk van de zwangerschapsduur. Het achterwege laten van foetale CTGbewaking bij klinische bevallingen wordt als onethisch gezien. Nieuwe RCT’s die CTG-bewaking vergelijken met intermitterende auscultatie bij klinische bevallingen zijn dan ook niet te verwachten. Het is aannemelijk dat deze vraag ook in de toekomst onbeantwoord zal blijven.
- De preterme foetus is bijzonder kwetsbaar voor hypoxie (Freeman, 2003). Uit fysiologisch en klinisch onderzoek is bekend dat ook de preterme foetus reageert met hypoxie-gerelateerde CTG-veranderingen. CTG-bewaking wordt in Nederland dan ook routinematig toegepast bij vroeggeboorte vanaf 26 weken. Foetale bewaking is onderdeel van een actief obstetrisch beleid bij vroeggeboorte en geen losstaande interventie. Er zijn aanwijzingen dat een actief obstetrisch beleid in de extreem preterme periode de neonatale uitkomsten verbetert (Serenius, 2015; Källén, 2015). De kennis over CTG-afwijkingen bij foetale hypoxie is afkomstig van foetale bewaking in de à terme periode en deze kennis wordt geëxtrapoleerd naar de (extreem) preterme periode aangevuld met expert kennis over de specifieke fysiologische reacties van de preterme foetus op hypoxie (Simpson, 2004; Afors, 2011, Baird, 2002). In geval van signaalverlies tijdens CTG-registratie kan intermitterende echoscopie informatie geven over de foetale conditie.
- Foetale bewaking is een onderdeel van een actief obstetrisch beleid, waarbij ook de bereidheid tot het doen van een sectio hoort. Het toepassen van foetale bewaking tijdens de extreem preterme partus is afhankelijk van de overlevingskansen van het kind en de wensen van de ouders. Dit moet afgewogen worden tegen de nadelige gevolgen van een sectio voor de moeder en toekomstige zwangerschappen (zie module Modus partus bij spontane extreme vroeggeboorte) en tegen de beperkte betrouwbaarheid van het CTG voor het opsporen van foetale hypoxie.
De intentie van foetale bewaking bij extreme vroeggeboorte is gericht op het opsporen van foetale hypoxie om een sectio op foetale indicatie te kunnen verrichten en daardoor de neonatale uitkomst te verbeteren. Ook als een sectio op foetale indicatie niet gewenst is, maar er is gekozen voor actieve neonatale opvang kan foetale bewaking toegepast worden om geïnformeerd te zijn over de conditie van het kind durante partu zonder daar direct medisch handelen aan te verbinden (b.v. start persen of tocolyse). Inzicht in de foetale conditie durante partu kan ook behulpzaam zijn voor de neonatoloog. Het tijdstip om te starten met foetale bewaking (b.v. hoeveel uur na het starten van de corticosteroïden) dient individueel bepaald te worden.
Als er sprake is van extreme vroeggeboorte bespreek dan met patiënte en partner:
- Dat foetale bewaking een onderdeel is van een actief obstetrisch beleid om geïnformeerd te zijn over de conditie van het kind durante partu en bij de geboorte; zonder daar direct consequenties/ medisch handelen aan te verbinden.
- Foetale bewaking wordt toegepast om bij tekenen van foetale hypoxie in te grijpen door het kind geboren te laten worden (vaginaal of per sectio) met de intentie de neonatale uitkomst te verbeteren
- Dat er zeer beperkt bewijs is voor de betrouwbaarheid van foetale bewaking in het opsporen van foetale hypoxie in de preterme periode.
- Dat er overwogen kan worden om in het perinatologisch centrum een CTG te maken om de conditie van het kind te beoordelen en deze informatie mee te nemen bij het bepalen van de prognose in het counselingsgesprek.
- Dat (continue of intermitterende) CTG-bewaking de meest gebruikte methode is en dat intermitterende echoscopie een alternatief kan zijn bij signaalverlies.
- Dat het ook mogelijk is om geen foetale bewaking toe te passen.
Onderbouwing
Achtergrond
Foetale bewaking is een standaard onderdeel van obstetrisch en/of neonataal beleid wanneer gekozen wordt voor actieve opvang bij extreme vroeggeboorte. Er worden verschillende vormen van bewaking toegepast zoals continue cardiotocogram (CTG), intermitterende auscultatie of intermitterende echoscopie. Er bestaat geen consensus over de interpretatie van het preterme CTG, een wetenschappelijk onderbouwde CTG-classificatie ontbreekt. Bovendien is het onduidelijk of een actief obstetrisch beleid de neonatale uitkomst verbetert.
Conclusies
Er werden geen studies opgenomen in de samenvatting van de literatuur.
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies opgenomen in de samenvatting van de literatuur.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
‘Welk type foetale bewaking heeft de voorkeur bij extreme vroeggeboorte?’
Zoekvraag
Wat zijn de (on)gunstige effecten van continue CTG-monitoring, vergeleken met intermitterende auscultatie of echoscopie, tijdens een extreem preterme partus (AD 22 tot 26 weken) op de neonatale uitkomst?
PICO
P: foetus tijdens extreme vroeggeboorte1;
I: continue CTG-monitoring;
C: intermitterende auscultatie of echoscopie;
O: mortaliteit, Lange termijn uitkomsten: CP, blindheid, doofheid en cognitieve problemen/gedrag, Korte termijn uitkomsten: BPD, PVL, IVH (≥ 3), ROP en NEC
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en lange termijn uitkomsten (CP, blindheid, doofheid en cognitieve problemen/gedrag) en korte termijn uitkomsten (BPD, PVL, IVH (≥ 3), ROP en NEC) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Als grens voor klinisch relevante verschillen werden door de werkgroep voor dichotome uitkomstmaten de default-grenzen van GRADE gehanteerd (een verschil van 25% in het relatief risico (RR=0,75 en RR=1,25; Schünemann, 2013)). Voor mortaliteit definieerde de werkgroep ieder statistisch significant verschil als klinisch relevant.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is van 1995 tot februari 2019 gezocht naar artikelen over foetale bewaking van de foetus tijdens extreem preterme partus. Tevens is er aanvullend gezocht in de Cochrane Library naar studies over foetale bewaking van de foetus tijdens preterme partus. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 324 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) extreem preterme partus (zwangerschapsduur 22 tot 26 weken); 2) foetale bewaking (foetale bewaking versus geen foetale bewaking; continue CTG-monitoring versus intermitterende auscultatie of echoscopie) en 3) de neonatale uitkomst (mortaliteit, lange-termijn uitkomsten en korte termijn uitkomsten). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 38 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er werden geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Achterberg, P. W., & Kramers, P. G. N. (2001). Een gezonde start. Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit internationaal perspectief. Bilthoven: RIVM.
- Afors, K., & Chandraharan, E. (2011). Use of continuous electronic fetal monitoring in a preterm fetus: clinical dilemmas and recommendations for practice. Journal of pregnancy, 2011.
- Alfirevic, Z., Gyte, G. M., Cuthbert, A., & Devane, D. (2017). Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane database of systematic reviews, (2).
- Ananth, C. V., Chauhan, S. P., Chen, H. Y., D’Alton, M. E., & Vintzileos, A. M. (2013). Electronic fetal monitoring in the United States: temporal trends and adverse perinatal outcomes. Obstetrics & Gynecology, 121(5), 927-933.
- Baird, S. M., & Ruth, D. J. (2002). Electronic fetal monitoring of the preterm fetus. The Journal of perinatal & neonatal nursing, 16(1), 12-24.
- Cheong, J. L., & Cowan, F. M. (2009, October). Neonatal arterial ischaemic stroke: obstetric issues. In Seminars in Fetal and Neonatal Medicine (Vol. 14, No. 5, pp. 267-271). WB Saunders.
- Crane, J. M., Magee, L. A., Lee, T., Synnes, A., von Dadelszen, P., Dahlgren, L., ... & Liston, R. (2015). Maternal and perinatal outcomes of pregnancies delivered at 23 weeks’ gestation. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 37(3), 214-224.
- Freeman, R. K., Garite, T. J., Nageotte, M. P., & Miller, L. A. (2012). Fetal heart rate monitoring. Lippincott Williams & Wilkins.
- Geurtzen R, Draaisma J, Hermens R, Scheepers H, Woiski M, van Heijst A, Hogeveen M. Perinatal practice in extreme premature delivery: variation in Dutch physicians' preferences despite guideline. Eur J Pediatr. 2016 Aug;175(8):1039-46. doi: 10.1007/s00431-016-2741-7. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27251669; PMCID: PMC4930484.
- Holmes, P., Oppenheimer, L. W., Gravelle, A., Walker, M., & Blayney, M. (2001). The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants. Journal of Maternal-Fetal Medicine, 10(4), 264-268.
- Källén, K., Serenius, F., Westgren, M., Maršál, K., & EXPRESS Group. (2015). Impact of obstetric factors on outcome of extremely preterm births in Sweden: prospective population‐based observational study (EXPRESS). Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 94(11), 1203-1214.
- Ladhani, N. N. N., Chari, R. S., Dunn, M. S., Jones, G., Shah, P., & Barrett, J. F. (2017). No. 347-obstetric management at borderline viability. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 39(9), 781-791.
- MacDonald, D., Grant, A., Sheridan-Pereira, M., Boylan, P., & Chalmers, I. (1985). The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. American journal of obstetrics and gynecology, 152(5), 524-539.
- Rosier-van Dunné, F. M., van Geijn, H. P., Odendaal, H. J., van Wezel-Meijler, G., &De Vries, J. I. (2008). Fetal brain sonography and fetal heart rate patterns in the preterm fetus. American journal of obstetrics and gynecology, 198(3), 296-e1.
- Salafia, C. M., Ghidini, A., Sherer, D. M., & Pezzullo, J. C. (1998). Abnormalities of the fetal heart rate in preterm deliveries are associated with acute intra-amniotic infection. Journal of the Society for Gynecologic Investigation, 5(4), 188-191.
- Schünemann, H. (Ed.). (2013). The GRADE handbook. Cochrane Collaboration.Serenius, F., Blennow, M., Maršál, K., Sjörs, G., Källen, K., & EXPRESS Study Group.
- Serenius, F. (2015). Intensity of perinatal care for extremely preterm infants: outcomes at 2.5 years. Pediatrics, 135(5), e1163-e1172.
- Simpson, K. R. (2004). Monitoring the preterm fetus during labor. MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing, 29(6), 380-388.
Evidence tabellen
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Alifirevic (2017) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (alle zwangerschaspduren) |
|
Shepherd (2017) |
Gaat over een ander onderwerp (interventies ter voorkoming van CP) |
|
Neilson (2015) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (alle zwangerschapsduren) |
|
East (2014) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (> 34 weken) |
|
Thacker (2007) |
Vervangen door nieuwe review |
|
Kai (2009) |
Gaat over een andere vergelijking (darmperforatie versus geen darmperforatie) |
|
Ananth (2013) |
Gaat over een andere vergelijking (gebruik van monitoring in verschillende patiëntenpopulaties (24 – 33 weken; 34-36 weken; 37 weken of later)) |
|
Holmes (2001) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (25 – 35 weken; gemiddelde zwangerschapsduur is 31 weken) |
|
To (1998) |
Gaat over een andere vergelijking (<34 versus > 34 weken) |
|
Low (2002) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (gemiddelde zwangerschapsduur is 32 weken) |
|
Cheong (2009) |
Beschrijvend artikel |
|
Ladhani (2017) |
Richtlijn |
|
Afors (2011) |
Beschrijvend artikel (gaat wel over CTG bij prematuren) |
|
Simpson (2004) |
Beschrijvend artikel |
|
Baird (2002) |
Beschrijvend artikel |
|
Bottoms (1995) |
Beschrijvend artikel |
|
Ramsey (2003) |
Beschrijvend artikel |
|
Lobmaier (2016) |
Gaat over een andere vergelijking |
|
Matsuda (2005) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (26 - 36 weken) en een ander onderwerp (uitkomsten bij een abruptio placentae) |
|
Salafia (1998) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (22 - 32 weken) en een ander onderwerp (relatie tussen hartpatronen en ontstekingen) |
|
Khan (2010) |
Beschrijvend artikel |
|
Sisco (2009) |
Gaat over andere patiëntenpopulatie (vanaf 24 weken) en een ander onderwerp (hartpatronen gemonitord na de bevalling) |
|
Neri (2009) |
Gaat over een andere vergelijking (ritodrine versus atosiban) |
|
Pontello (2008) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (kinderen < 1500 gram) en een ander onderwerp (prenatale risicofactoren voor bepaalde uitkomstmaten; niet-vergelijkend) |
|
Buhimischi (2008) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (< 34 weken) en een ander onderwerp (de relatie tussen afwijkingen in hartpatronen en ontstekingen) |
|
Ridgeway (2004) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (>24 weken) en een andere vergelijking (hartpatronen van kinderen bij een uterine rupture versus een vaginale baring) |
|
Wong (2002) |
Gaat over een andere vergelijking (risico op ‘fetal distress’ in zwangerschappen geassocieerd met meconium in het vruchtwater) |
|
Yanagihara (2001) |
Gaat over een andere vergelijking (wel versus geen vertragingen) |
|
Bernardes (1998) |
Letter tot he Editor |
|
Wright (1996) |
Gaat over de invloed van MgSO4 op CTG |
|
Vayssiere (2015) |
Richtlijn |
|
Marsh (2016) |
Beschrijvend artikel |
|
Martis (2017) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (alle zwangerschapsduren) |
|
Vora (2015) |
Beschrijvend artikel |
|
Mol (2015) |
Beschrijvend artikel |
|
Lees (2015) |
Beschrijvend artikel |
|
Figueras (2005) |
Gaat niet over CTG-monitoring durante partu |
|
Kelly (2000) |
Gaat over een andere patiëntenpopulatie (>28 weken) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-02-2024
Laatst geautoriseerd : 07-02-2024
Geplande herbeoordeling : 01-12-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in (2017) een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom extreme vroeggeboorte.
Werkgroep
- Dr. M. (Monique) Rijken (voorzitter vanaf januari 2020), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. A.F.J. (Arno) van Heijst (voorzitter tot december 2019), kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. M. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dhr. S.P. (Bas) Bol, Verpleegkundig Specialist, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dr. A. (Annemiek) Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dr. M. (Marije) Hogeveen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. J.J. (Joepe) Kaandorp, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dr. M.J.K. (Martin) de Kleine, Kinderarts n.p., Care4Neo
- Drs. K.E. (Karianne) Kraft, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. G.T.R. (Wendy) Manten, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Mw. F. (Farideh) Mostafai Alai, Physician Assistant / Klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
- Drs. M.E. (Mayke) van der Putten, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. M.M. (Martina) Porath, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Klankbordgroep
- Dr. P. (Peter) Andriessen, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. A. (Annemieke) Bolte, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Drs. M. (Maureen) Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Dr. F. (Floris) Groenendaal, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Mw. Marie-Josée de Haan – Gremmé MSc, klinisch Verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
- Mw. Bianca Hekkink, ICN verpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. E.M. (Margo) Lutke Holzik (Graatsma), gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Drs. S. (Susanne) Mulder-de Tollenaer, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Mw. Janine Pingen MSc, Stichting Kind en Ziekenhuis (SKZ)
- Drs. J.J. (Jeanine) Sol, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. W.G. (Minke) van Tuijl, kinderarts-neonatoloog, Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Externe experts (betrokken in diverse fasen van de ontwikkeling van de richtlijn)
- Dr. R. (Rosa) Geurtzen, kinderarts, fellow neonatologie Radboud UMC – later toegevoegd aan de werkgroep
- Mw. I. (Ilona) Jochems, Care4Neo
- Mw. B. (Brenda) van Osch, journalist, schrijver ('Het onvoltooide kind')
- prof. dr. A.A.E. (Eduard) Verhagen, kinderarts, afdelingshoofd, UMCG
- Dr. A.E. (Anna) Westra, kinderarts, medisch ethicus namens de werkgroep ethiek in richtlijnen, Flevoziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janke) de Groot, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2019)
- Mw. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Marjolein) de Weerd, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2019)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mostafai Alai |
PA Klinisch verloskundige Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes" |
"lid van patiënten veiligheidscommissie. Bespreking en beoordeling van de calamiteiten in het ziekenhuis. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes - lid van de commissie Veilig incident melden (VIM). Bespreking en beoordeling van de incidenten op de kraam/zwangere afdeling. werkgever: Admiraal De Ruyter Goes. - Lid van de commissie perinatale audit. Maken van de chronologische verslagen van de intrauteriene vrucht dood en andere calamiteiten, bespreking en beoordeling van de casussen. Werkgever: Admiraal De Ruyter ziekenhuis Goes." |
Geen |
Geen actie |
|
Bol |
Verpleegkundig Specialist. Neonatologie Erasmus MC -sophia, Rotterdam |
Bestuurslid VenVN VS - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Kraft |
Kinderartsneonatoloog UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Manten |
Gynaecoloogperinatoloog, Afdeling gyneaecologie en obstetrie, Isala klinieken, Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Rijken |
Kinderarts neonatoloog Leids Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter werkgroep Landelijke Neonatale Follow-up (multidisciplinaire werkgroep), bestaande uit hoofdzakelijk kinderartsen, kinderfysiotherapeuten en kinderpsychologen, die goede en gestructureerde nazorg van NICU patienten in Nederland als doel heeft)
-Vice-voorzitter lokale en regionale Perinatale Audit-team Leiden - Lid Verloskundig SamenwerkingsVerband (VSV) Leiden (buitengewoon bestuurslid) - Lid Nederlands- Vlaamse Werkgroep Neonatale Neurologie - Lid Projectgroep JGZrichtlijn Motorische Ontwikkeling (meelezen en beoordelen geleverde stukken) - Lid adviescommissie ontwikkelingsonderzoek Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg (op persoonlijke titel; 3x per jaar vergadering - beoordeling vergaderstukken en meebeslissen hierover) |
Betrokken bij promotietraject EPI-DAF studie (Extremely Preterm Infants - Dutch Analysis on Follow-up). Recent gestarte studie vanuit MMC te Veldhoven, in samenwerking met de NICU's, LNF, N3 en Perined |
Geen actie |
|
Hogeveen |
Kinderartsneonatoloog |
Voorzitter WLAN/ N3 Aanbevelingen - Bestuurslid N3 -principal lecturer -associate professor
|
PreCo studie: framework keuzehulp; PreCo study = Prenatal counseling in extreme prematurity |
Geen actie |
|
Kleine de |
Kinderarts, gepensioneerd |
Bestuurslid Vereniging van Ouders van Couveusekinderen, onbetaald als bestuurslid Care4Neo een One time vendor agreement met Philips Design, betaald aan de Care4Neo. Medisch adviseur VEDUMA" |
De Care4Neo participeert in onderzoek. De vertegenwoordigers van Care4Neo participeren niet op persoonlijk basis of voor eigen rekening in onderzoek. |
Geen actie |
|
Duvekot |
GynaecoloogPerinatoloog |
Directeur Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot (betaald) kwaliteitsdocumenten (betaald) Voorzitter Adviescommissie Richtlijnen FMS (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Boer |
GynaecoloogPerinatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUMC |
Geen |
ZON-MW gesubsidieerd onderzoek naar vroeggeboorte. |
Geen actie |
|
Heijst van |
Kinderarts- Neonatoloog, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Putten van der |
Kinderartsneonatoloog te MUMC |
NLS-instructeur (SSHK), onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Porath |
Gynaecoloogperinatoloog Máxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven |
"Lid NVOG werkgroep Otterlo, onbetaald Lid NVOG werkgroep Foetale Echoscopie, onbetaald Lid NVOG werkgroep Foeto-Maternale ziekte, onbetaald" |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door de afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep en door participatie van ouders van patiënten in de Invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de Invitational conference en de betrokken patiëntenvereniging. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Patiëntvertegenwoordigers van Care4Neo en Kind en Ziekenhuis hebben deelgenomen aan de knelpuntenanalyse, er heeft een vertegenwoordiger in de werkgroep gezeten die betrokken is geweest bij de module over samen beslissen. Beide organisaties waren onderdeel van de klankbord groep en hebben in die rol de richtlijn van commentaar voorzien en Care4Neo had een actieve rol in het ouderperspectief tijdens een extra ingelaste IC over ethische overwegingen bij deze richtlijn.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom extreme vroeggeboorte. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en stakeholders via een Invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review (SR) per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de
GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-todecision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; AlonsoCoello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADEmethodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast. De wijzigingen werden voorgelegd aan de klankbordgroep. Vanwege het feit dat er buitengewoon veel wijzigingen zijn doorgevoerd werd een tweede commentaarronde uitgezet. De definitieve tekst werd na de tweede commentaarronde vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie. Ook in deze vorm kon de richtlijn niet geaccordeerd worden door NVK en NVOG gezien de te verwachten capaciteits- en juridische problemen bij een ondergrens voor actieve opvang van 23 weken, nader besproken in het hoofdstuk ‘Organisatie van Zorg’ en de juridische paragraaf. Derhalve vond op 29 november 2022 een consultatie plaats van de richtlijnwerkgroep met de besturen van NVK en NVOG. In gezamenlijk overleg werd uiteindelijk besloten in deze richtlijn de ondergrens voor actieve opvang in Nederlandse ziekenhuizen te handhaven op 24 weken en dit ook als zodanig in deze richtlijn op te nemen.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.