PID Tbc patiënten
Hoe te behandelen indien tbc?
Voor de diagnostiek en de behandeling van tbc verwijzen we naar de Nederlandse richtlijnen over tbc:
- Voor diagnostiek naar RIVM-richtlijn:
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose
- Voor behandeling naar richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose:
https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/infectieziekten/_/Infectieziekten/Richtlijn-medicamenteuze-behandeling-van-TBC%20Oktober%202014.pdf
- Voor tbc bij hiv-positieve patiënten naar de CBO-richtlijn:
https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/infectieziekten//Infectieziekten/Richtlijn-medicamenteuze-behandeling-van-TBC%20Oktober%202014.pdf
Onderbouwing
Referenties
- Adducci, J. E. (1981). Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease with abscess formation. Int.Surg., 66, 359-360.
- Aguirrebengoa, K., Arruza, A., Bereciartua, E., & Montejo, M. (2000). Primary actinomycosis of the urinary bladder. Scand.J.Infect.Dis., 32, 330-331.
- Antonelli, D. & Kustrup, J. F., Jr. (1999). Large bowel obstruction due to intrauterine device: associated pelvic inflammatory disease. Am.Surg., 65, 1165-1166.
- Atad, J., Hallak, M., Sharon, A., Kitzes, R., Kelner, Y., & Abramovici, H. (1999). Pelvic actinomycosis. Is long-term antibiotic therapy necessary? J.Reprod.Med., 44, 939-944.
- Brook, I. (2008). Actinomycosis: Diagnosis and management. Southern Medical Journal, 101, 1019-1023.
- Buchweitz, O., Malik, E., Kressin, P., Meyhoefer-Malik, A., & Diedrich, K. (2000). Laparoscopic management of tubo-ovarian abscesses: retrospective analysis of 60 cases. Surg.Endosc., 14, 948-950.
- Bukusi, E. A., Cohen, C. R., Stevens, C. E., Sinei, S., Reilly, M., Grieco, V. et al. (1999). Effects of human immunodeficiency virus 1 infection on microbial origins of pelvic inflammatory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy. Am.J.Obstet.Gynecol., 181, 1374-1381.
- Cayley, J., Fotherby, K., Guillebaud, J., Killick, S., Kubba, A., MacGregor, A. et al. (1998). Recommendations for clinical practice: actinomyces like organisms and intrauterine contraceptives. The Clinical and Scientific Committee. Br.J.Fam.Plann., 23, 137-138.
- Choi, M. H., Hong, D. G., Seong, W. J., Lee, Y. S., & Park, I. S. (2010). Pelvic actinomycosis confirmed after surgery: Single center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics, 281, 651-656.
- Cohen, C. R., Sinei, S., Reilly, M., Bukusi, E., Eschenbach, D., Holmes, K. K. et al. (1998). Effect of human immunodeficiency virus type 1 infection upon acute salpingitis: a laparoscopic study. J.Infect.Dis., 178, 1352-1358.
- Fiorino, A. S. (1996). Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet.Gynecol., 87, 142-149.
- Ginsburg, D. S., Stern, J. L., Hamod, K. A., Genadry, R., & Spence, M. R. (1980). Tubo-ovarian abscess: a retrospective review. Am.J.Obstet.Gynecol., 138, 1055-1058.
- Goharkhay, N., Verma, U., & Maggiorotto, F. (2007). Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses. Ultrasound Obstet.Gynecol., 29, 65-69.
- Granberg, S., Gjelland, K., & Ekerhovd, E. (2009). The management of pelvic abscess. Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol., 23, 667-678.
- Hemsell, D. L., Little, B. B., Faro, S., Sweet, R. L., Ledger, W. J., Berkeley, A. S. et al. (1994). Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin.Infect.Dis., 19, 720-727.
- Henry-Suchet, J., Soler, A., & Loffredo, V. (1984). Laparoscopic treatment of tuboovarian abscesses. J.Reprod.Med., 29, 579-582.
- Hwang, J. H., Hong, J. H., & Lee, J. K. (2009). Ovarian and vesical actinomycosis: A case report and literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics, 279, 591-593.
- Irwin, K. L., Moorman, A. C., O'Sullivan, M. J., Sperling, R., Koestler, M. E., Soto, I. et al. (2000). Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease. Obstet.Gynecol., 95, 525-534.
- Kaplan, A. L., Jacobs, W. M., & Ehresman, J. B. (1967). Aggressive management of pelvic abscess. Am.J.Obstet.Gynecol., 98, 482-487.
- Kirova, Y. M., Feuilhade, F., Belda-Lefrere, M. A., & Le Bourgeois, J. P. (1997). Intrauterine device-- associated pelvic actinomycosis: a rare disease mimicking advanced ovarian cancer: a case report. Eur.J.Gynaecol.Oncol., 18, 502-503.
- Landers, D. V. & Sweet, R. L. (1983). Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev.Infect.Dis., 5, 876-884.
- Lee, Y. C., Min, D., Holcomb, K., Buhl, A., DiMaio, T., & Abulafia, O. (2000). Computed tomography guided core needle biopsy diagnosis of pelvic actinomycosis. Gynecol.Oncol., 79, 318-323.
- Lely, R. J. & Van Es, H. W. (2005). Case 85: Pelvic actinomycosis in association with an intrauterine device. Radiology, 236, 492-494.
- McNeeley, S. G., Hendrix, S. L., Mazzoni, M. M., Kmak, D. C., & Ransom, S. B. (1998). Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am.J.Obstet.Gynecol.,178, 1272-1278.
- Mecke, H., Semm, K., Freys, I., & Gent, H. J. (1991). Pelvic abscesses: pelviscopy or laparotomy. Gynecol.Obstet.Invest, 31, 231-234.
- Mickal, A. & Sellmann, A. H. (1969). Management of tubo-ovarian abscess. Clin.Obstet.Gynecol., 12, 252¬264.
- Mirhashemi, R., Schoell, W. M., Estape, R., Angioli, R., & Averette, H. E. (1999). Trends in the management of pelvic abscesses. J.Am.Coll.Surg., 188, 567-572.
- PEDOWITZ, P. & BLOOMFIELD, R. D. (1964). RUPTURED ADNEXAL ABSCESS (TUBOOVARIAN) WITH GENERALIZED PERITONITIS. Am.J.Obstet.Gynecol., 88, 721-729.
- Perez-Medina, T., Huertas, M. A., & Bajo, J. M. (1996). Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses: a randomized study. Ultrasound Obstet.Gynecol., 7, 435-438.
- Reed, S. D., Landers, D. V., & Sweet, R. L. (1991). Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am.J.Obstet.Gynecol., 164, 1556-1561.
- Reich, H. & McGlynn, F. (1987). Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscess. J.Reprod.Med., 32, 747-752.
- Rivlin, M. E. & Hunt, J. A. (1977). Ruptured tuboovarian abscess. Is hysterectomy necessary? Obstet.Gynecol., 50, 518-522.
- Rosen, M., Breitkopf, D., & Waud, K. (2009). Tubo-ovarian abscess management options for women who desire fertility. Obstet.Gynecol.Surv., 64, 681-689.
- Scholes, D., Stergachis, A., Heidrich, F. E., Andrilla, H., Holmes, K. K., & Stamm, W. E. (1996). Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N.Engl.J.Med., 334, 1362¬1366.
Evidence tabellen
Hoe antibiotisch te behandelen indien er sprake is van een (primaire) TOA?
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
Mc Neeley 1998
|
Retrospectief status onderzoek, vergelijkend N = 203, waarvan 74 met TOA. |
Inclusiecriteria (TOA): opname ivm TOA in het Hutzel Hospital, Detroit, in de periode jan 1993- april 1997 Exclusiecriteria: Geruptureerde TOA, verandering antibiotica binnen de eerste 24 uur, gebruik van quinolon (in onderzoeksverband) |
Drie groepen antibiotische regimes: 1) Cefotetan 2 gr iv 2 dd + doxycycline 100 mg iv/or 2 dd 2) clindamycine 900 mg iv 3 dd + gentamicine 2 mg/kg iv oplaaddosis, daarna 1,5 mg/ kg iv 3 dd 3) ampicilline 1 gr iv 4 dd + clindamycine 900 mg iv 3 dd + gentamicine 2 mg/kg iv oplaaddosis, daarna 1,5 mg/kg iv 3 dd iv antibiotica totdat pt 36 hr koortsvrij was. Bij ontslag doxy 100 mg 2 dd tot 14 dagen in totaal)
|
Uitkomsten: Respons op initiële behandeling: Bij voldoende klinische verbetering (= substantiële afname in pijn, dalende leuko’s, normale temperatuur), geen chirurgische interventie en ontslag zonder verandering in de antibioticatherapie. Non-responders: na 48 hr ab: persisterende pijn, persisterend verhoogde temperatuur en leukocytose waarvoor switch in ab of chirurgische interventie. Follow-up: gedurende de opname |
respons op initiële behandeling: - de triple therapie (3) bleek met 87,5% significant effectiever dan cefotetan + doxycycline (34%), en clindamycine + gentamicine (47%) (p = 0,001)
|
Randomisatie* (+) methode niet beschreven Allocation concealment: onduidelijk Behandelaar geblindeerd* (- )Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (?). Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): geen verschillen in de klinische presentatie. Follow-up voldoende (≥80%) (+) Intention-to-treat analyse* niet specifiek vermeld maar lijkt van wel. Financiering: niet vermeld. |
B
|
|
Ginsburg 1980
|
Retrospectief statusonderzoek, case-controle N= 160 |
Inclusiecriteria: Johns Hopkins Hospital 1969 – 1979. Met de diagnose TOA gebaseerd op de klinische presentatie, en bevestigd bij lichamelijk onderzoek, echografie, diagnostische laparoscopie of exploratieve laparotomie. |
‘intensieve’ intraveneuze antibiotische therapie (breed spectrum), (multipele), iv vocht, |
Gekeken werd of er factoren te identificeren waren die de kans op falen vergroten: Epidemiologische factoren, klinische |
- leeftijd van groep 1 lag lager dan van groep 2. (25,5 vs 30,8). - Pariteit: significant meer nulliparae in |
Randomisatie* (-) Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt |
C. Beschrijving van de resultaten in de tekst en tabellen zijn wat onduidelijk er wordt bijvoorbeeld niet |
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
|
|
Exclusiecriteria Postoperatieve abcessen Leeftijd: gem. 26,5 j |
maagsonde, bloedtransfusie wanneer nodig. Respons: - Daling van temperatuur - afname buikpijn - afname massa - afname leukocyten (respons bij > 3000/mm3 - reoperatie - IUG’s Follow up: Fertiliteit bij degenen die geen hysterectomie hadden gehad. Gem 25,5 maanden (range: 1-120) (83%). Nb 61 ptn van groep 1A waarvan 80%, persisterende/ recidiverende TOA had! Groep 1: kreeg primaire conservatieve antibiotische behandeling. (n = 110) - 1A: bij deze groep was geen late chirurgie nodig (n = 76) - 1B: heropname en late chirurgie was nodig. (n = 34) Groep 2: Chirurgie in de acute fase. (n = 50) |
factoren, factoren tijdens de opname. |
groep 1A vergeleken met groep 1B? of groep 1 met groep 2? (onduidelijk in de tekst) - VG van PID tussen groepen NS - Gebruik IUD tussen groepen NS - Significant meer TOA’s > 8 cm in de chirurgisch behandelde groep (is dat groep 2, 1B, beide?) Prognostische factoren klinische respons: - afname van massa in 61% van de patiënten in groep 1A vs 41% van de patiënten in groep 1B. (p< 0,025) - Afname van leukocytose in 92% van de patiënten in groep 1A en 62% van de patiënten in groep 1B (p< 0,005) - In groep 2 geen afname koorts of andere tekenen van ehrstel. 9/ 120 ptn (7,5%) rapporteerde zwangerschap. |
geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (-). Follow-up voldoende (>80%) (?)Intention -to -treat analyse* (-) Financiering: niet vermeld |
aangegeven op welk moment de aanwezigheid van respons wordt bepaald. |
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
Reed 1991
|
Retrospectieve studie
N= 119
|
April 1980 - januari 1989
Inclusie: Klinische diagnose van TOA bevestigd met echo/CT. (op echo werd aangehouden > 4 cm, zonder normaal ipsilateraal ovarium.
Leeftijd: mediaan: 27 (range 14 - 50)
|
Drie groepen: 1) Behandeling met iv 1 breedspectrum ab en oraal doxycycline n = 37 (wv 27 Cefoxitine + doxy) 2)Behandeling met clindamycine en een aminoglycosid e met of zonder een penicilline n = 64 3) 18 ptn uit groep 1 waarbij na 2-3 dagen werd geswitcht naar een clindamycine bevattend regime (oorzaak van de switch was de voorkeur van de behandelend arts, na vertraagde echo waarbij TOA aan het licht kwam)
|
Initiële response na 2-3 dagen: - afname temp. - Afname pijn - Afname massa en - Ontslag zonder chirurgische interventie. en falende behandeling: - geen initiële respons en chirurgische behandeling - switch in antibiotische behandeling.
Follow-up (n = 75): 2 weken na ontslag en soms > 1 jaar na opname. Klinische respons bij follow up: -afname massa bij LO, of, -afname massa bij echo, of, -afwezigheid van pijn.
|
Overall initiële respons: 90/119 (75%) Groep 1 initiële respons: 31/37 (84%, maar 18 ptn hiervan switch naar clinda, dus 35%) Groep 2 initiële respons: 45/64 (70%) Groep 3 initiële respons: 14/18 (78%) Geen significante verschillen in de response-rates van de verschillende groepen. Uitleg met het verschil gevonden bij Landers 1983 is dat dit breedspectrum ab wél effectief is tegen gram neg anaeroben. (cefoxitine)
Bij follow up (63%): statistisch sig. meer ptn uit groep 1 kwamen voor follow-up. Klinische respons: Groep 1: 27/28 (96,4%) Groep 2: 25/34 (73,5%) Groep 3: 12/13 (96,2%). Tevens werd er een relatie gevonden tussen toenemende massa/grootte en toenemende kans op chirurgie/falen antibiotische behandeling. Bij langere-termijn- follow-up: 8% rapporteerd zwangerschap. |
Randomisatie* (- ): retrospectief Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): qua leeftijd, pariteit, voorgeschiedenis van PID en kliniek (temp, leuko’s BSE, massa, dagen antibiotische behandeling, kweken).
Follow-up voldoende (>80%) (?) voor de uitkomstmaten initiële respons voldoende.
Financiering: niet gemeld.
|
B/C
|
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
Franklin 1973 |
Retrospectief statusonderzo ek, niet vergelijkend N= 120 waarvan er 85 alleen medicamenteus worden behandeld en 35 ook colpotomie met drainage. |
Inclusiecriteria: Koorts, pijn en een pelviene massa > 5cm en symptomen van pelviene peritonitis Presentatie bij Grady Memorial Hospital in de periode januari 1963 — januari 1968 Exclusiecriteria: Postoperatieve en puerperale abcessen Leeftijd: verdeling wordt in een histogram weergegeven, geen gemiddelde en spreiding weergeven. Mediaan ligt tussen 21-30 jaar |
Bedrust, vocht en elektrolyten, zo nodig een maagsonde en antibiotica iv: penicilline en streptomycine Bij 35 was het mogelijk om via colpotomie te draineren. |
Uitkomstmaten: - daling van de temperatuur - afname van peritonitisklachten (ileus, gevoelige buik en pijn) |
|
|
Studie niet verder geanalyseerd, uikomstdata zijn vervuild doordat 25% van de patiënten ook een colpotomie kreeg. |
|
Hemsell 1985 |
Retrospectief statusonderzoek (niet vergelijkend) N = 41 |
|
Cefotaxim, gemiddeld 26,7 g over gemiddeld 6,5 dagen |
- toevoegen van een extra antibioticum, bij follow-up (3143 maanden) - chronisch pelviene pijn - recidiverende infectie - chirurgische interventie - zwangerschap |
Respons = 95% 12 % alsnog chirurgie. |
|
|
|
Hemsell 1994 |
In opzet een RCT, maar niet zodanig geanalyseerd in de TOA-groep. N = 292 evalueerbare patiënten, van wie 77 met TOA |
Inclusiecriteria: Vrouwen met een acute klinisch gediagnosticeerde PID die werden opgenomen. Klinische diagnose: pijn in de onderbuik/bekkenpijn, gevoelige onderbuik, cervix en adnexa en 1 van de volgende criteria: - temp > 38,0°C - leukocyten > 10.500/mm3, - verhoogde bezinking - smear met gramnegatieve diplokokken, - endocervivale of endometriumkweek positief voor N. gonorrhoeae/C. trachomatis, - echobevindingen van inflammatoire massa aan het adnex, of purulent materiaal/positieve kweek uit materiaal verkregen bij culdocentese/laparoscopie Exclusie: geruptureerd TOA/pelvien abces, overgevoeligheid voor de antibiotica, patiënten bij wie na 48 hr het spiraal niet verwijderd was, zwangerschap, borstvoeding, nierinsufficiëntie, neutropenie, andere onderzoeksmedicatie/antibiotica tot 2 weken vooraf aan het inclusiemoment. En andere bacteriële infectie waarvoor behandeld moest worden. Leeftijd: wordt niet beschreven |
1) iv: 2 g cefoxitine 4 dd, 100 mg doxycycline 2 dd (n = 20) 2) iv , 900 mg clindamycine en 1,5 mg gentamicine/kg 3 dd na oplaaddosis genta van 2 mg/kg (n = 34) 3) iv 2 g cefotetan en 100 mg doxycycline 2 dd. (n = 23) |
Succes/failure. (primair beoordeeld na 48 uur) - Succes = genezing: afname van de severity score > 70%, normale temperatuur, en leukocytengetal. Verbetering: afname van severity score tussen 30-70%, verbetering temperatuur en leukocytengetal. - Falen: persisterende of verslechterende symptomen > 48 uur, persisterende koorts, leukocytose, severity score is max afgenomen met 29%. Follow-up: min 48 uur en max tot aan het ontslag |
Initieel Slagingspercentage = 83% (64/77) Slagingspercentages per groep zijn niet geanalyseerd |
|
C |
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|||||||
|
Landers 1983 wb |
Retrospectief statusonderzo ek (cohort, vergelijkend) N = 232, van wie 217 primair met antibiotica werden behandeld |
Inclusiecriteria: periode januari 1970 - april 1980. diagnose TOA werd gesteld: - Histologische diagnose bij chirurgie - Aanwezigheid van (een) massa(’s) aan de adnex bij onderzoek en bevindingen passend bij PID ‘meestal bevestigd met een echo, laparoscopie of laparotomie’ Exclusiecriteria: Postmenopauzale vrouwen, recente abdominale/ bekkenchirurgie, binnen 6 weken post partum en geen TOA gezien bij laparoscopie. |
- Regimes met clindamycine (n = 78) - hoge doseringen penicilline (n = 35) - penicilline en aminoglycoside (n = 48) 5 tot 10 dagen iv, moesten 4872 uur koortsvrij zijn voordat geswitcht werd naar oraal. Verder: hydratie, bedrust in |
- daling temperatuur - afname klachten, - afname gevoeligheid bekken - afname massa Follow-up: 2-4 weken na opname en ‘long-term’: 2-10 jaar |
- overall initiële respons: 175/217 patiënten (80%). - Primaire antibiotische behandeling faalde bij 27/139 (19,4%) patiënten die geen clindamycine kregen en bij 8/71 (11%) die wél clinda kregen. - Patiënten die met clindamycine werden behandeld hadden vaker een afname van het abces (68,3%) dan patiënten die een regime kregen |
Slecht |
C getallen lijken niet te kloppen. Onduidelijkheden in de data- analyse. |
|||||||
|
|
|
|
semi-fowlers position (?), maagsonde en evt bloedtransfusie. |
|
zonder clinda (36,5%). (p<0,01) Bij nacontrole 2-4 weken (77% follow up): was de overall response (decrease in size) 61 %o. Van de patiënten die clinda hadden gekregen, had 86% een afname. Van de patiënten die geen clinda hadden gekregen, had 46,4% een afname. Long term: (58/175 patiënten) daarbij had 31% alsnog een laparotomie gehad ivm persistentie van de massa/bekkenpijn. 13,8% rapporteerde zwangerschap. |
|
|
|||||||
Hoe te handelen indien er sprake is van een (primair) TOA?
|
Reed 1991
|
Retrospectieve studie
N= 119
|
April 1980 - januari 1989
Inclusie: Klinische diagnose van TOA bevestigd met echo/ CT. (op echo werd aangehouden > 4 cm, zonder normaal ipsilateraal ovarium.
Leeftijd: mediaan: 27 (range 14 - 50)
|
Drie groepen: 4) Behandeling met iv 1 breedspectrum ab en oraal doxycycline n = 37 (wv 27 cefoxitine + doxy) 5) Behandeling met clindamycine en een aminoglycoside met of zonder een penicilline n = 64 18 ptn uit groep 1 waarbij na 2- 3 dagen werd geswitcht naar een clindamycinebevattend regime (oorzaak van de switch was de voorkeur van de behandelend arts, na vertraagde echo waarbij TOA aan het licht kwam)
|
|
Initieële response: - afname temp. - Afname pijn - Afname massa en - Ontslag zonder chirurgische interventie. en falende behandeling: - geen initiële respons en chirurgische behandeling - switch in antibiotische behandeling.
Follow-up (n = 75): 2 weken na ontslag en soms > 1 jaar na opname. Klinische respons bij follow-up: - afname massa bij LO, of, - afname massa bij echo, of, afwezigheid van pijn.
|
Overall initiële respons: 90/119 (75%) Groep 1 initiële respons: 31/37 (84%, maar 18 ptn hiervan switch naar clinda, dus 35%) Groep 2 initiële respons: 45/64 (70%) Groep 3 initiële respons: 14/18 (78%) Geen significante verschillen in de response-rates van de verschillende groepen. Uitleg met het verschil gevonden bij Landers 1983 is dat dit breedspectrum ab wél effectief is tegen gramneg anaeroben. (cefoxitine) Bij follow-up (63%): statistisch sig. meer ptn uit groep 1 kwamen voor follow-up. Klinische response: Groep 1: 27/28 (96,4%) Groep 2: 25/34 (73,5%) Groep 3: 12/13 (96,2%). |
Randomisatie[1] (- ): retrospectief Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): qua leeftijd, pariteit, voorgeschiedenis van PID en kliniek (temp, leuko’s BSE, massa, dagen antibiotische behandeling, kweken).
Follow-up voldoende (> 80%) (?) voor de uitkomstmaten initiële respons voldoende. Financiering: niet gemeld. |
B
|
[1] randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.
*toewijzing verborgen (allocation concealment): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is.
*blindering: blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.
*intention-to-treat: elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention to treat principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast.
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Tevens werd er een relatie gevonden tussen toenemende massa grootte en toenemende kans op chirurgie/ falen antibiotische behandeling. Bij langere-termijn- follow-up: 8% rapporteert zwangerschap. |
|
|
|||
|
Perez- Medina 1996 |
RCT N= 40 |
Inclusiecriteria: Vrouwen met klinische en US diagnose van een TOA < 10 cm. Inclusie klinische symptomen: pijn in de onderbuik of in het bekken en/of leukocytose (> 10.500 per ul) en/of koorts (37,8°C) Leeftijd: gemiddelde ongeveer 28. TOA-diameter , (gemiddelde) 60,5 mm |
Antibiotica: iv. clindamycine en gentamicine + 6-12 uur na start antibiotica: US 16 gauge needle drainage (transvaginaal). Aspiratie van de abcesholten totdat geen debris meer werd verkregen N = 20 |
Antibiotica: iv. clindamycine en gentamicine. N = 20 |
Uitkomst: Treatment failure, gemeten binnen 48-72 uur: - geen klinische verbetering (koorts, pijn) - verhoogd CRP, leukocyten - persisterende massa of verdenking ruptuur v.h. TOA 482 uur) En bij de 4 weken follow-up: - echografisch persisterende massa Secundair: - opnameduur Follow-up: 4 weken |
- Initiële respons: in studiegroep 90% vs 65% in controlegroep. - Late ‘failure’: studie groep 6% vs controle groep 23% - Afname van leukocytose en temperatuur was niet verschillende tussen beide groepen - Het CRP daalde significant meer in de studiegroep - De grootte van het abces slonk significant meer in de studiegroep - De opnameduur in de studiegroep was gem. 3,9 dagen (range 2-8) vs 9,1 (5-16), significant verschil. P<0,001. - In studiegroep 2 x unilaterale adnexextirp. - In controlegroep |
Randomisatie* (+) methode niet beschreven Allocation concealment: onduidelijk Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (?). Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): geen verschillen in de klinische presentatie. Follow-up voldoende (> 80%) (+) Intention-to- treatanalyse* niet specifiek vermeld, maar lijkt van wel. Financiering: niet |
B
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
5 x unilat. Adnexextirp. En 2 x hysterectomie en bilaterale adnexextirp. |
vermeld. |
|
|
|
Buchweitz, 2000 |
Retrospectief statusonderzoek (cohort, vergelijkend) N= 70 -> 10 laparotomie Drie groepen worden in de studie beschreven, maar de resultaten gaan enkel over de groepen die laparoscopie ondergaan (n=60) |
Inclusiecriteria: Vrouwen die chirurgisch behandeld werden voor een TOA in de periode 1994-1998 m het universiteitsziekenhuis van Lubeck. Leeftijd: gemiddelde 34- 35. De ‘preserving5-groep is jonger: 30,6 (range 23 - 37). Ablatieve groep: 39,5 (33-46) |
Vrouwen die fertiliteit wilden behouden: organ-preserving laparoscopie Inspectie, incisie van de abcesholte, spoelen met NaCl en spoelen van de peritoneaalholte met 5 l NaCl, robinsondrainage 3 dagen in situ gelaten. Postoperatieve antibiotica: cefotaxim 2 x 2 g, metronidazol 2 x 0,5 g en gentamicine 3 x 80 mg gedurende 7 dagen. Evt bijstelling ahv kweken. N= 25 |
Vrouwen die geen toekomstige kinderwens hadden: ablatieve laparoscopie. Unilaterale of bilaterale salpingectomie, of salpingo- oöforectomie. In de meeste casus moesten adhesies met de darm worden verwijderd. Postoperatieve antibiotica: cefotaxim 2 x 2 g, metronidazol 2 x 0,5 g en gentamicine 3 x 80 mg gedurende 7 dagen. Evt bijstelling ahv kweken N = 35 |
- Intraoperatieve complicaties. - Postoperatieve complicaties - operatieduur - opnameduur - Re-OK bij navraag 1999 - Zwangerschappen bij navraag 1999 Follow-up: gedurende opname en wisselend: eenmalige navraag in 1999 |
- in de controlegroep (ablatief) 9 intraoperatieve en 9 postoperatieve complicaties (1 darmperforatie waarvoor een laparotomie nodig was, 4 serosalaesies, 2 laesies van het omentum majus, twee laesies aan collateralen van de a. iliaca interna, 1 postoperatieve koorts > 38°C gedurende 2 dagen, 2 darmobstructies, 2 DVT’s) vs in de studiegroep (preserving) geen intraoperatieve en 1 postoperatieve complicatie (heropname ivm pijn in de onderbuik). -> significant meer intra- en postoperatieve complicaties in de ablatieve groep. - Operatieduur: 75 min (53-97) in de ablatiegroep vs 60 min (range 36-84) in de preserving groep. ->sign |
Randomisatie* (-) Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (-): controlegroep jonger en wens tot behoud fertiliteit. Klinisch beeld, lab en echografische bevindingen vergelijkbaar. Follow-up voldoende (> 80%) (?) gedurende de opname werden uitkomsten gerapporteerd. 40/60 patiënten werden in 1999 gevraagd naar reproductieve uitkomsten., geen consistente follow-up hiervoor. Intention-to- treatanalyse* (-) Financiering: niet |
C |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
- Opnameduur: 11,9 (preserv) vs 12,5 (abl.) -> NS - Re-OK: 0/16 (preser.) vs 0/ 24 (abl.) - Zwangerschap: 3/16 (preser.) vs 1/24 (abl.) NB: geselecteerde patiëntgroepen. |
vermeld |
|
|
|
Yang, 2002 |
Retrospectief statusonderzoek (cohort, vergelijkend) N= 56 |
Inclusiecriteria: Vrouwen met een TOA, histopathologisch bevestigd, tussen jan 1992 en dec 2000. Exclusie: vrouwen met een TOA secundair aan eerdere ingrepen. Patiënten die een hysterectomie kregen, werden ook geëxcludeerd. Leeftijd: gemiddelde 36-37, wordt niet in overall weergeven |
Unilaterale/bilaterale adnexextirpatie, laparoscopisch: inspectie, aspiratie van purulent materiaal, adhesiolyse, openen abces en drainage, verwijderen necrotisch materiaal, spoelen peritoneaalholte met ringers lactaat waar heparine in zit. Drain werd in douglas achtergelaten tot 24-48 uur na verdwijnen klinische symptomen. Antibiotica iv: clindamycine 600 mg 4 dd, gentamicine 80 mg 2 dd gedurende 1 tot 3 dagen. iv bolus chndamycine 900 mg preoperatief N= 19 |
Unilaterale/bilaterale adnexextirpatie, laparotomisch: adhesiolyse, aspiratie purulent materiaal, spoelen peritoneaalholte met ringers, verwijderen necrotisch materiaal, drain in douglas. Antibiotica iv: clindamycine 600 mg 4 dd, gentamicine 80 mg 2 dd gedurende 1 tot 3 dagen. iv bolus clindamycine 900 mg preoperatief N= 37 |
Uitkomstmaten niet duidelijk gedefinieerd. Complicaties: hieronder valt beschadiging van interne organen, behalve inwendige geslachtsorganen en/of wond infectien na chirurgie. (waarom?) Follow-upduur: gedurende de opname. |
De laparoscopiegroep had minder postoperatieve pijn, een sneller herstel, een vlottere return to daily activities, echter deze data worden niet gepresenteerd! Complicaties: 12 (32,4% m de laparotomie groep vs 2 (10,5%) in de laparoscopie groep -> NS. Opnameduur: 8,92 (SD 2,59) bij laparotomie vs 5,37 (SD 1,38) bij laparoscopie. (95%- BI 2,27-4,83)-> significant korter bij laparoscopie Tijd tot het verdwijnen van de koorts (in uren): 39,46 (SD 17,47) bij laparotomie vs 25,79 (SD 11,45) bij laparoscopie 95%- BI 4,77-22,57) -> significant korter bij laparoscopie |
Randomisatie* (- ): voorkeur van de chirurg: laparoscopisch of laparotomisch. Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (?): wel qua leeftijd, pariteit en leukocytose. VG? Klinische presentatie? CRP? Follow-up voldoende (> 80%) (?) voor de uitkomstmaten voldoende. Intention-to- treatanalyse* (+/- /?): geen conversies van laparoscopie naar laparotomie. Financiering: niet gemeld. |
C |
||
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
||
|
Goh 2002 Artikel aangevraagd. |
Retrospectieve studie N= 36 |
1998- 2000 Leeftijd: gemiddelde (range) |
Laparoscopische behandeling bij 11 patiënten: |
Laparotomische behandeling bij 25 patiënten: |
Short term morbidity: |
|
|
|
|||
|
Gjelland 2005 |
Retrospectief statusonderzoek |
1986-2003 Inclusie: vrouwen die werden behandeld mbv transvaginale echogeleide drainage van TOA. Echografische diagnose: uniloculaire of multiloculaire cysteuze massa filled with particulate fluid en met een max diameter van tenminste 3 cm, bij een patiënte met klinische signalen en symptomen van een PID. Leeftijd: gemiddeld 40,1 jaar (range 15-86 jaar) Mean max diameter 77 mm (30-150) |
Direct na stellen diagnose: antibiotica: 1) Doxycycline 100 mg iv 3 dd + metronidazol 500 mg iv 3 dd 2) Cefuroxim 1,5 g iv 3 dd + metronidazol 500 mg 3 dd Duur tussen start ab en transvaginale aspiratie was enkele uren tot 5 dagen. Iv antibiotica werden voortgezet totdat de patiënte tenminste 24 uur koortsvrij was. |
|
Successful treatment: pain relief, normali%ation of body temperature, and falling in white blood cell count, in addition to ultrasonicfindings. Unsuccessful: continuing pelvicpain, suspection of residual TOA or relaps of abscess within three months after aspiration Criteria for dirchargefrom hospital were: absence of or minimal residual adnexal tenderness, normal body temperature for at least 24 hrs and ability to complete oral therapy.. |
In 197 women (65.2%), transvaginal aspiration was carried out 1 time only. Eighty women (26.5%) had 2 aspirations, whereas 3 aspirations were performed in 15 women (5.0%) and at least 4 aspirations in 10 women (3.2%). Treatment with broad-spectrum antibiotics and transvaginal aspiration was successful in 282 women (93.4%). In 234 women (77.4%) body temperature was normalized within 48 hours after the first aspiration. Complete pain relief, defined as no use of analgesic medication, was found in 188 women (62.3%) within 48 hours after the first aspiration (Figure |
|
Geen vergelijkende studie. D |
|||
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
5). No major procedure-related complications, such as bowel perforation or bleeding, were diagnosed. In 20 women (6.6%), despite 1 to 4 transvaginal aspirations of purulent material, Surgery was performed. The main indications for surgery were diagnostic or therapeutic uncertainty, such as suspected residual tubo-ovarian abscess or pain. None of the women had a relapse of tubo- ovarian abscess during a follow-up period of at least 3 years. |
|
|
|||
|
Goharkhay 2007 |
Retrospectief statusonderzoek (cohort, vergelijkend) N= 58 |
Inclusiecriteria: Alle patiënten die in de periode 1 april 1999 - 30 september 2001 werden opgenomen in universitair centrum Miami. Geselecteerd in een database met diagnostische codes. Exclusiecriteria: onbekend (geen laparotomieën bijv.?) Leeftijd: gemiddelde |
Antibiotica i.v.: gentamicine, clindamicine en ampicilline (geen ampicilline bij penicillineallergie) + primaire drainage binnen 24 h na opname. Echo- of CT-geleide drainage, transvaginale of transabdominale benadering. alle toegankelijke cysteuze ruimtes werden gedraineerd. Bij echogeleide drainage werd 900 mg clindamycine opgelost in Nacl in het gedraineerde abces achtergelaten. N = 8 |
Antibiotica i.v.: gentamicine, clindamicine en ampicilline (gen ampicilline bij penicillineallergie) N = 50 |
Primaire uitkomsten: Percentage complete respons na primaire behandeling, zonder extra interventies. Secundaire uitkomsten: noodzaak tot extra interventies, duur tot verdwijnen koorts, opnameduur, procedure gerelateerde complicaties (blaas en darmlaesies, sepsis) Extra evaluatie van secundaire drainage bij |
29 (58%) in de controlegroep (alleen AB) had een complete respons vs 8/8 (100%) in de drainagegroep. -> P= 0,019 21 patiënten hadden na falende ab-behandeling extra interventie nodig: 2 TAH + BSO, 19 salvage en drainage. Koorts persisteerde |
Randomisatie* (-) primaire drainage werd gedaan naar de voorkeur van de behandelend arts. Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en |
B/ C |
|||
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C) |
Uitkomst maten en follow-up duur |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie |
Bewijsniveau |
|
||
|
|
|
31,7 (range 16-61) Totaal volume TOA (ml, gemiddelde, range): 145,7 (8,0442,4) |
|
|
patiënten waarbij primaire antibiotische behandeling had gefaald. Follow-upduur: niet specifiek gemeld, waarschijnlijk gedurende de opname (?) |
langer in de ab- behandelde groep dan in de interventiegroep. -> significant, echter uitgangssituatie was al verschillend. Opnameduur in de controlegroep: 7 (range 4-16) vs 4,5 (4-8) in de primaire drainagegroep. -> p < 0,02) Er traden geen procedure- gerelateerde bijwerkingen op. Extra evaluatie: Bij 18 v.d. 19 (94,7%) patiënten die een secundaire drainage kregen trad complete klinische respons op. Kenmerken van de non-responders in deze studie: - hogere leeftijd (36,4 SEM 9,4 vs 28,0 SEM 9,4) -> p< 0,002. - groter totaal TOA volume (200 ± 123 vs 99 SEM 58) -> p < 0,001) - PID in de voorgeschiedenis 22,7% (non- responders) vs 3,6% p = 0,016 |
controlegroep vergelijkbaar* groepgroottes verschillen erg, qua demografie, kliniek en echografische bevindingen vergelijkbaar. Echter in de drainagegroep hadden 7/8 ptn koorts vs 34/50 in de ab-groep, hierin zijn de groepen sign. verschillend. Follow-up voldoende (> 80%) (?) Intention-to- treatanalyse* (-) Financiering: niet vermeld |
|
|||
*randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.
*toewijzing verborgen (allocation concealment): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is.
*blindering: Blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.
*intention-to-treat: Elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention to treat principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast
Hoe te handelen bij symptomatische Actinomyces-infectie?
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Toegepaste chirurgische interventie |
Aanbevolen antibiotica primair |
Gevolgd door antibiotica |
Alternatieven antibiotische behandeling |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test. |
Bewijsniveau |
|
Antonelli 1999 |
Caserepor t en literatuurr eview |
|
segmental resection was performed, and partial omentectomy, with a stapled anastomosis. The induration in the pelvis, noted to be firm, and descriptively ‘woody5 in nature, involved the distal sigmoid colon and the uterus and adnexa, which were completely engulfed in the process. A decision was made avoiding blind dissection through the indurated tissue. A decompressing transverse loop colostomy was performed. |
Penicilline |
Penicilline |
- Tetracycline, - Erytromycine, - Clindamycine Additief: - Cefalosporine, - Aminoglycoside - Ciprofloxacine - Metronidazol |
One case-report is described. |
|
|
|
Atad 1999 |
Case- series N = 11 |
The actinomycotic lesions involved one or both ovaries in all 11 cases. In five patients the lesion extended to other areas, such as the uterus, omentum, parametrium, pelvic walls, colon, bladder, cul-de-sac and gallbladder. Confirmation of the diagnosis of actinomycosis was done by histology in all cases, |
All patients underwent surgery that included removal of the lesions with the ipsilateral or both adnexa and, in specific cases, with extension of the lesions, hysterectomy, omentectomy, hemicolectomy and cholecystectomy. |
Antibiotic treatment usually began 1-14 days after surgery. The drug of choice was penicillin. Recommend: parenteral antibiotic therapy for 10 days, followed by adittional 3-6 months oral antibiotics. |
|
Tetracycline can be given orally only (2g/d) for the same duration as penicillin, especially good are analogues minocyline and doxycycline (prolonged elevated serum levels). Erythromycin is also effective and has the advantage over tetracycline of being bactericidal. Other effective antibiotics are sulfonamides, streptomycin, chloramphenicol, vancomycin, cephaloridine, cephalotin, vancomycin and lincomycin. Author states that: In contrast to actinomycosis at other sites, |
The duration of treatment was 12 months in 6 patients, 6 months in 3 and < or = 3 months in two. All patients were alive and well after two to nine years of follow-up. |
|
|
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Toegepaste chirurgische interventie |
Aanbevolen antibiotica primair |
Gevolgd door antibiotica |
Alternatieven antibiotische behandeling |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test. |
Bewijsniveau |
|
|
|
|
|
|
|
where the literature recommends antibiotic therapy for 6-12 months, pelvic actinomycosis could be a limited disease. We propose that in cases of pelvic actinomycosis where the abscess can be completely removed surgically, a shorter period of antibiotic therapy can be effective. |
|
|
|
|
Brook 2008 |
Expertopi nie/ review |
|
Shorter courses of treatment were reported, especially in cases with less extensive involvement where extensive surgery was utilized, such as the oral and cervicofacial and pelvic areas. Proper drainage is needed if abscesses are present. |
Peniciline G, hoge dosis (deep seated infections 10 - 20 miljoen E/dag 2-6 wkn iv. |
Phenoxypenicilline 2- 4 g/ dag oraal |
The combination of a penicillin (ie amoxicillin, piperacillin) and a beta lactamase inhibitor (ie clavulaan, tazobactam) offers the advantage of coverage against penicillin resistant aerobic/ anaerobic co pathogens |
Expert-opinion: no specific results |
|
|
|
Choi 2010 |
Case series N= 16 |
diagnosed with actinomycosis by histopathological examinations in Kyungpook National University Hospital between January 1998 and January 2006. Mean age +/- SD) 39.4 +/- 4.1 years old. |
Six (38%) of the subjects underwent unilateral salpingo- oophorectomy, Five (31%) underwent vaginal hysterectomy and unilateral salpingo- oophorectomy, two (13%) underwent subtotal hysterectomy and unilateral salpingo- oophorectomy, two cases (13%) underwent vaginal hysterectomy and bilateral salpingo- oophorectomy, one |
For intravenous antibiotics, second generation cephalosporin was used independently or together with other antibiotics to prevent anaerobic bacterial infection. For peroral antibiotics, eight cases used penicillin-family antibiotics, seven cases used cephalosporin-family antibiotics, and one case used quinolone-family antibiotics. Recommended in discussion: Peniciline iv, 10 -20 miljoen E/dag 2-6 wkn. |
Penicilline 2- 4 g/ dag oral, enkele maanden |
- Tetracycline, - Erythromycine, - Clindamycine Mixed infections: - Cephalosporine, - Aminoglycoside - Ciprofloxacine - Metronidazol |
Results case-series: All cases had no recurrence or complication after surgery and antibiotic treatment. (In 8 casus < 3 mnd ab ivm GI bijwerkingen, er trad geen recidief/ complicatie op) |
|
|
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Toegepaste chirurgische interventie |
Aanbevolen antibiotica primair |
Gevolgd door antibiotica |
Alternatieven antibiotische behandeling |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test. |
Bewijsniveau |
|
|
|
|
case (6%) underwent only vaginal hysterectomy, and one case (6%) underwent inflammatory cystic lesion removal. The one case who received general surgery underwent intestinal diverticulum removal and ovary cyst removal. |
|
|
|
|
|
|
|
Hamid 2000 |
Caserepor t en review |
|
extensive adhesiolysis, a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingoophorectomy |
high-dose intravenous antibiotic therapy with penicillin and metronidazole continuing to biological parameter normalization. Then, consolidation enteral antibiotic therapy is proposed for 1 month before surgery which is necessary to free the pelvis from residual abscess, urinary or bowel compression, or to clear the possibility of malignancy. |
|
Anaerobic gram negative co- infections: Metronidazol. Aminoglycoside was added for its synergic action with penicillin |
|
NB: Some authors report that at least 1 month is necessary to clear most of the infection and inflammation from the pelvic cavity |
|
|
Hwang 2009 |
Caserepor t en review |
|
The patiënt received antibiotic therapy (ceftriaxone 2 x 1.0 g, Netilomicin 1 x 300 mg, metronidazole 3 x 500 mg), and parenteral Xuid replacement for 1 week. Because the mass did not respond to the antibiotic therapy, and the presence of a malignant tumor could not be excluded, a laparotomy was perfo rmed, Lap aro to my: adhesiolysis and a |
Considering the reproductive age of most patients, the recommended treatment includes hysterectomy and adnexectomy with biopsies for pathology to rule out pelvic actinomycosis. Penicillin G is the antibiotic of choice. Adequate doses and duration of treatment are eVective in eradicating the infection. |
|
|
|
|
|
|
Referentie |
Type studie |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Toegepaste chirurgische interventie |
Aanbevolen antibiotica primair |
Gevolgd door antibiotica |
Alternatieven antibiotische behandeling |
Resultaten |
Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test. |
Bewijsniveau |
|
|
|
|
nght salpingoophorectomy were performed |
|
|
|
|
|
|
|
Lee 2000 |
Caserepor t en review |
|
CR: no surgical intervention. Cases reviewed: TAH, RSO, BSO, exploratory laparotomy, pelvic mass biopsy, bilateral salpingectomy, sigmoid colostomy, debridement and drainage of pelvic abscess, colostomy, small and large bowel resection, supracervical hysterectomy, EUA, cystoscopy with biopsy, proctoscopy |
Penicilline iv, 2 -20 miljoen E/dag iv. 4 weeks Most investigators agree that for a small to moderate size pelvic abscess, up to 8 cm in diameter, conservative medical treatment should be considered. The preferred antibiotic therapy is high- dose intravenous penicillin (2—20 million units daily) initially, followed by longterm oral penicillin for several months. Clindamycin, erythromycin, or tetracycline can be used for patients who are allergic to penicillin. There is no standard duration of antibiotic therapy among reported studies but prolonged therapy, up to 18 months in some reported cases, is of vital importance due to the avascular, necrotic, and anaerobic nature of the actinomycotic infection. |
Penicilline oral. 6 months |
|
CR: The patient experienced significant symptomatic improvement and gained weight. Follow-up imaging studies confirmed a decrease in the size of the mass. The patient is currently declining definitive surgical intervention. |
|
|
|
Lely 2005 |
Caserepor t |
Patient with hydronephrosis and dilatation of the ureter. IUD and a pelvic abscess was suggestive of pelvic actinomycosis. Results of CT-guided needle aspiration confirmed the diagnosis of actinomycosis caused by Actinomyces naeslundii |
Geen |
Penicilline iv, 15 -18 miljoen E/dag 4 wkn. |
Penicilline oral 6 mnd tot 1 jaar |
- Tetracycline, - Erytromycine, - Clindamycine Additief: - Cefalosporine, - Aminoglycoside - Ciprofloxacine - Metronidazol |
Follow-up CT and ultrasonographic (US) images showed evidence of regression of the tuboovarial abscess, and the ureteral stent was removed. Oral antibiotic therapy was continued for 6 months (500 mg of amoxicillin administered four |
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-11-2011
Laatst geautoriseerd : 11-11-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.
Algemene gegevens
INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
IN SAMENWERKING MET
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Aanleiding
Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.
Richtlijngebruikers
De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.
- Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
- Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.
Belangenverklaringen
Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.
Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
|
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Dr. P.J.M. van Kesteren |
geen |
geen |
geen |
|
Dr. A.H. Adriaanse |
Bayer |
Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis |
geen |
|
Mw. dr. P.M.J. Geomini |
geen |
geen |
geen |
|
Mw. dr. J.A.F. Huirne |
geen |
geen |
geen |
|
Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH |
geen |
geen |
geen |
|
Dr. N. Arents |
geen |
geen |
geen |
|
Dr. A.P. van Dam |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en indicatorontwikkeling
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.
Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.
Methode richtlijnontwikkeling
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet
werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (19802010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs- niveau
|
Interventieonderzoek |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang
|
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
|
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd
|
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k
|
|
C |
|
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
D |
|
Mening van deskundigen |
|
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…)
|
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…) |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…) |
|
4 |
Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…) |
Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).
De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel 3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.
Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.
De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.
Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesiqn |
Kwaliteit verlatten |
Kwaliteit verhoqen |
|
Hooq (41 |
RCT |
|
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
- Niet- systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)
Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.
Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.
Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.