Delirium-screeningsinstrumenten
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van screeningsinstrumenten voor delier bij IC-patiënten?
Aanbeveling
Neem minimaal dagelijks (bij voorkeur iedere dienst, vanwege fluctuerend beloop van delirium) een delier screening af met de CAM-ICU of de ICDSC bij patiënten met een RASS -3 of alerter (reactie op aanspreken/niet comateus).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Screening van IC-patiënten op delier met een goed gevalideerd screeningsinstrument, CAM-ICU of ICDSC, draagt bij aan juiste en vroegtijdige herkenning van een delier op de IC. Belangrijk om op te merken is dat de screeningsinstrumenten geen definitief uitsluitsel geven over de diagnose delier; hiervoor moeten de DSM-criteria worden gebruikt door een erkend expert in de delier diagnostiek (psychiater, geriater, internist-ouderengeneeskunde of delirium onderzoeker met veel klinische ervaring). Echter, voor de klinische toepassing op de IC volstaat meestal het gebruik van screening met de CAM-ICU of de ICDSC.
Gekeken naar de diagnostische accuratessematen sensitiviteit en specificiteit is niet te zeggen of de CAM-ICU een betere performance heeft dan de ICDSC, omdat de instrumenten niet tegen elkaar zijn afgezet maar tegen de goud standaard (Chen, 2021; Ho, 2020). Daarnaast is sprake van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en zijn er beperkingen in de studieopzet. De sensitiviteit en specificiteit van beide screeningsinstrumenten lijkt toereikend te zijn, vooral omdat deze instrumenten in studies steeds werden afgezet tegen de goud standaard en goede performance lieten zien.
Wel moet opgemerkt worden dat screening op delier bij de neurologische IC-patiënt in de kliniek uitdagend kan zijn. Een Nederlandse IC studie (van Eijk, 2011) liet een lage sensitiviteit (met hoge specificiteit) zien van de CAM-ICU in deze specifieke groep. Bij de neurologische patiënt dient men dus bedacht zijn op het missen van delier. Maar het niet standaard screenen op delier betekent dat meer dan 60% van de delierpatiënten niet tijdig worden herkend (Spronk, 2009). Omdat beide instrumenten gelijkwaardig presteren wordt geen specifieke aanbeveling gegeven en kan de keuze voor een instrument bepaald worden door de praktijk. De CAM-ICU is een testinstrument dat relatief eenvoudig uit te voeren is en ongeveer 2-5 minuten duurt. De testuitslag is eenvoudig te interpreteren (delier aanwezig ja/nee). Recentelijk is het CAM-ICU algoritme nog uitgebreid tot de CAM-ICU-7 (volledige afname CAM-ICU met alle onderdelen resulterend in een delier ernstscore (score tussen de 0-7 [0-2; geen delier, 3-5 score; matig ernstig delier, score 6-7; ernstig delier]) (Khan, 2017). De ICDSC is een observationeel instrument met 8 items wat resulteert in een score tussen de 0-8 (0; geen delier, 1-3; subsyndromaal en score >3; delier). Er zijn (nog) geen studies waarbij is vastgesteld dat een hogere ICDSC-score een ernstiger delier representeert. Beide instrumenten (CAM-ICU[-7] en ICDSC) kunnen bij zowel beademde als niet beademde patiënten worden gebruikt en zijn nauwelijks belastend voor de patiënt. Er zijn aanwijzingen dat het niet hebben van een delier managementprotocol waarin onder andere is opgenomen hoe te handelen bij een delier, de sensitiviteit van de delirium assessment negatief beïnvloed (van Eijk, 2011). Dus naast het gebruik van een aanbevolen delier assessment screening instrument is het ook wenselijk dat het gebruik ervan wordt vastgelegd in een delier managementprotocol wat positief kan bijdragen aan kwaliteit van (delier) zorg.
Het standaard screenen van IC-patiënten op delier heeft nauwelijks tot geen nadelen voor de patiënten. Mits goed uitgevoerd kan hiermee tijdig een delier herkend worden en het niet standaard screenen leidt tot missen van patiënten met een delier waardoor het behandelen van de oorzaak/onderliggend leiden (te) laat gebeurt. Dit geldt zeer waarschijnlijk wanneer de screening onjuist wordt uitgevoerd. Beperkende factor is wel dat patiënten pas gescreend kunnen worden wanneer ze aanspreekbaar zijn (RASS -3 of alerter).
Alternatieve opbouw:
Screening op delirium bij de neurologische IC-patiënt is uitdagend maar noodzakelijk, omdat het niet standaard screenen op delirium betekent dat meer dan 60% van de delirium patiënten niet tijdig worden herkend (Spronk, 2009).
Voor de klinische toepassing op de IC kan gebruik gemaakt worden van screening met de CAM-ICU of de ICDSC. Beide instrumenten (CAM-ICU[-7] en ICDSC) kunnen bij zowel beademde als niet beademde patiënten worden gebruikt en zijn nauwelijks belastend voor de patiënt. De CAM-ICU is een testinstrument dat relatief eenvoudig uit te voeren is en ongeveer 2-5 minuten duurt. De testuitslag is eenvoudig te interpreteren (delirium aanwezig ja/nee). Recentelijk is het CAM-ICU algoritme nog uitgebreid tot de CAM-ICU-7 (volledige afname CAM-ICU met alle onderdelen resulterend in een delirium ernstscore (score tussen de 0-7 [0-2; geen delirium, 3-5 score; matig ernstig delirium, score 6-7; ernstig delirium]) (Khan, 2017). De ICDSC is een observationeel instrument met 8 items wat resulteert in een score tussen de 0-8 (0; geen delirium, 1-3; subsyndromaal en score >3; delirium). Er zijn (nog) geen studies waarbij is vastgesteld dat een hogere ICDSC-score een ernstiger delirium representeert.
De sensitiviteit en specificiteit van beide screeningsinstrumenten lijkt toereikend te zijn. Het is echter niet duidelijk welk instrument een betere performance heeft, omdat de sensitiviteit en specificiteit van beide instrumenten niet tegen elkaar zijn afgezet maar tegen de gouden standaard (Chen, 2021; Ho, 2020). Daarnaast is sprake van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en zijn er beperkingen in de studieopzet.
Omdat beide instrumenten gelijkwaardig presteren wordt geen specifieke aanbeveling gegeven en kan de keuze voor een instrument bepaald worden door de praktijk. Een Nederlandse IC studie (van Eijk, 2011) liet een lage sensitiviteit (met hoge specificiteit) zien van de CAM-ICU bij de neurologische patiënt. Bij deze specifieke groep dient men dus bedacht zijn op het missen van delirium.
Belangrijk om nog op te merken is dat de screeningsinstrumenten geen definitief uitsluitsel geven over de diagnose delirium; hiervoor moeten de DSM-criteria worden gebruikt door een erkend expert in de delirium diagnostiek (psychiater, geriater, internist-ouderengeneeskunde of delirium onderzoeker met veel klinische ervaring). Echter, voor de klinische toepassing op de IC volstaat meestal het gebruik van screening met de CAM-ICU of de ICDSC.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het doel van het standaard screenen op delier is om dit tijdig te herkennen en (onderliggende oorzaak) te behandelen. Maar ook om de familie/naaste te informeren wanneer een patiënt een delier heeft en in een latere fase om dit met de patiënt te bespreken. Belangrijk omdat dit kan bijdragen tot de verwerking van een delier voor de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen substantiële kosten gemoeid met het standaard screenen van patiënten op een delier. Bij het screenen met de CAM-ICU kunnen eenmalige kosten gemoeid zijn bij het maken van geplastificeerde kaarten nodig bij onderdelen van de testuitvoering. Deze kosten zijn echter minimaal. Daarnaast gaat het om een tijdsinvestering van ongeveer 2-5 minuten per dienst/patiënt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De meeste IC’s in Nederland hebben een van beide (CAM-ICU of ICDSC) instrumenten al geïmplementeerd in de IC praktijk. De accuraatheid en eenvoud van de uitvoering van beide instrumenten laat toe dat screening bij alle patiënten, ongeacht ligduur, opname type wordt toegepast en ook, vanwege het fluctuerende beloop van een delier, iedere dienst. De instrumenten zijn in verschillende talen aanwezig (gevalideerd vertaald) waardoor het gebruik ook bij sommige patiëntengroepen met een migratieachtergrond kan worden in/uitgevoerd.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Beide delier screening instrumenten, CAM-ICU en ICDSC, presteren goed ten opzichte van de goud standaard en zijn beide praktisch toepasbaar. De kliniek bepaalt vooral waar de voorkeur naar uit gaat voor de keuze van screening instrument. Het goed gebruiken hiervan draagt bij aan vroegtijdige herkenning van delier bij volwassen IC-patiënten. Hoewel de met weinig zekerheid te zeggen is welk delier screening instrument prefereert, is duidelijk dat beide instrumenten qua accuraatheid goed presenteren wanneer ze direct vergeleken worden met de goud standaard meting. Dit draagt positief bij tot een goede herkenning van het delier bij IC-patiënten.
Onderbouwing
Conclusies
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the diagnostic accuracy for both delirium assessment tools CAM-ICU and ICDSC may be accurate.
Sources: Chen, 2021; Ho, 2020 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Ho (2020) described a systematic review and meta-analysis about the diagnostic performance of delirium assessment tools in critically ill patients. A systematic search was conducted in Cochrane Library, PubMed, Embase, CINAHL and Chinese Electronic Periodical Services from inception until December 2018. Studies were included if 1) written in English or Mandarin; 2) published in a peer-reviewed journal; 3) focused on the use of a delirium assessment tool in the ICU; 4) included he DSM as reference criteria, determined b an expert in delirium; 5) patients were 18 years and older. It is important to note that diagnostic accuracy of both tests was assessed in different studies, and/or different populations. The study quality of individual studies was assessed by the Joanna Briggs Institute (JBI) critical appraisal checklist for diagnostic test accuracy. In total 29 studies were included in the meta-analysis from which 23 reported accuracy estimates for CAM-ICU and 8 studies reported accuracy estimates for the ICDSC. Accuracy estimated were retrieved from two-by-two tables, and entered in a bivariate random effects model, estimating pairs of log transformed sensitivity and specificity. Diagnostic performance was estimated by the pooled sensitivity, specificity, likelihood ratios (LRs), and diagnostic odds ratios (DORs).
Chen (2021) described a systematic review and meta-analysis about the diagnostic accuracy of the CAM-ICU and the ICDSC for detecting delirium at the ICU. A systematic search was conducted in PubMed, Embase, CINAHL and ProQUest Dissertations and Theses A&I from inception until April 26th, 2019. Studies were included if they assessed the sensitivity and specificity of the CAM-ICU or the ICDSC against reference standards (DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5, ICD-10, ICD-9-CM) in adult patients. It is important to note that diagnostic accuracy of both tests was assessed in different studies, and hereby different populations. Baseline prevalence of delirium was not reported in the review. The study quality of individual studies was assessed by the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 QUADAS-2). In total, 41 studies were included in the qualitative and quantitative analysis of the review, from which 29 were CAM-ICU studies (n=4001; mean age 63.3y) and 12 were ICDSC studies (n=1326; mean age 2.7y). In order to answer the clinical question of this module, only results from the studies published after October 2018 using DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5 were extracted from this review (n=8).
Results
23 studies in the systematic review of Ho (2020) compared the CAM-ICU with DSM-criteria, representing 3585 patients. Eight studies in the systematic review of Ho (2020) compared ICDSC with DMS-criteria, representing 1206 patients. Pooled sensitivity, specificity, positive LR, negative LR and DOR were calculated for both instruments. Results are shown in table 1.
In addition, six studies in the systematic review of Chen (2021) compared CAM-IC with DSM-criteria, representing 404 patients. For each study, sensitivity and specificity were reported, ranging from 83.0% up to 100.0% and 91.0% up to 100.0% respectively. Two studies in the systematic review of Chen (2021) compared ICDSC with DSM-criteria, representing 94 patients. Sensitivity and specificity were 69%/89% and 57%/100% respectively.
Individual study results and a summary of findings-table are shown in the supplementary material.
Table 1. Pooled sensitivity, specificity, positive LR, negative LR and DOR for the CAM-ICU and ICDSC
|
|
Pooled sensitivity |
Pooled specificity |
Positive LR (95% CI) |
Negative LR (95% CI) |
DOR % (95% CI) |
|
CAM-ICU (n=23) |
85.0 |
95.0 |
15.5 |
0.16 |
99.0 |
|
ICDSC (n=8) |
87.0 |
91.0 |
9.40 |
0.15 |
65.0 |
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measures difference in sensitivity, specificity, NPV and PPV started at high, but was downgraded by two levels because of lack of information about blinding of outcome assessors to the results (-1, risk of bias); substantial between-study heterogeneity (-1, inconsistency). The final level is low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of delirium-screening instrument CAM-ICU and ICDSC in ICU patients?
P: adult ICU patients
I: delirium screening instrument CAM-ICU
C: delirium screening instrument ICDSC
R: clinical diagnosis of delirium according to DSM-IV – IV-TR and V criteria by a delirium specialist/psychiatrist/geriatrician/neurologist
O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), positive predicted value (PPV) Timing and setting: During intensive care admission
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity and NPV as critical outcome measures for decision making; and specificity and PPV as important outcome measures for decision making.
The working group defined outcome measures as follows:
- Sensitivity: The proportion of patients diagnosed positive for delirium (CAM-ICU and ICDSC) from total true positive patients (DSM 4-5).
- NPV: The proportion of patients diagnosed true negative (DSM 4-5) from the patients diagnosed negative for delirium (CAM-ICU and ICDSC).
- Specificity: The proportion of patients diagnosed negative for delirium (CAM-ICU and ICDSC) from the total true negative patients (DSM 4-5).
- PPV: The proportion of patients diagnosed true positive for delirium (DSM 4-5) from the patients diagnosed positive for delirium (CAM-ICU and ICDSC).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until April 21st, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 183 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Describing adult patients at the intensive care unit;
- Compared the following delirium screening instruments: CAM-ICU and ICDSC;
- Used a clinical diagnosis of delirium by a doctor according to DSM-IV – IV-TR and V criteria as reference standard;
- Study design: observational studies, systematic reviews (SRs) of observational studies with a detailed description of included studies, a risk-of-bias judgement; a detailed description of the literature search strategy;
- Articles published in English or Dutch;
- Presenting diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value);
12 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 10 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included (Chen, 2021; Ho, 2020).
The systematic review from Ho (2020) was used as a starting point in the current summary of the literature, since this systematic review most closely matched the PICO of this module. Furthermore, studies published after the search date of Ho (2020) were extracted from the systematic review of Chen (2021). Since Chen (2021) pooled results from studies with different reference standards (DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5, ICD-10, ICD-9-CM), the pooled results from Chen (2021) were not used for the current literature summary.
Results
Two systematic reviews were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Chen, T. J., Chung, Y. W., Chang, H. R., Chen, P. Y., Wu, C. R., Hsieh, S. H., & Chiu, H. Y. (2021). Diagnostic accuracy of the CAM-ICU and ICDSC in detecting intensive care unit delirium: A bivariate meta-analysis. International journal of nursing studies, 113, 103782. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103782
- van Eijk, M. M., van den Boogaard, M., van Marum, R. J., Benner, P., Eikelenboom, P., Honing, M. L., van der Hoven, B., Horn, J., Izaks, G. J., Kalf, A., Karakus, A., Klijn, I. A., Kuiper, M. A., de Leeuw, F. E., de Man, T., van der Mast, R. C., Osse, R. J., de Rooij, S. E., Spronk, P. E., van der Voort, P. H., … Slooter, A. J. (2011). Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit: a multicenter study. American journal of respiratory and critical care medicine, 184(3), 340–344. https://doi.org/10.1164/rccm.201101-0065OC
- Ho, M. H., Montgomery, A., Traynor, V., Chang, C. C., Kuo, K. N., Chang, H. R., & Chen, K. H. (2020). Diagnostic Performance of Delirium Assessment Tools in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Worldviews on evidence-based nursing, 17(4), 301–310. https://doi.org/10.1111/wvn.12462
- Khan, B. A., Perkins, A. J., Gao, S., Hui, S. L., Campbell, N. L., Farber, M. O., Chlan, L. L., & Boustani, M. A. (2017). The Confusion Assessment Method for the ICU-7 Delirium Severity Scale: A Novel Delirium Severity Instrument for Use in the ICU. Critical care medicine, 45(5), 851–857. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002368
- Spronk, P.E., Riekerk, B., Hofhuis, J. et al. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 35, 1276–1280 (2009). https://doi.org/10.1007/s00134-009-1466-8
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test |
Period of time between screening and reference test |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Chen, 2021 |
SR and meta-analysis
Literature search up to April 26, 2019
CAM-ICU A: Akinci, 2005 B: Danzeng, 2018 C: Mitasova, 2010a D: Mitasova, 2010b E: Tobar, 2009 F: Toro, 2010
ICDSC A: Domenico, 2012 study designs.
Source of funding and conflicts of interest: The authors declare no potential conflicts of interest regarding the authorship or publication of this article. This meta-analysis was supported by grants from Taipei Medical University Shuang Ho Hospital (108FRP-06 ) and the Ministry of Science and Technology, Taiwan MOST 106-2314-B-038-058-MY3 ).
|
Inclusion criteria SR: We included full-text studies assessing the sensitivity and specificity of the CAM-ICU or the ICDSC against reference standards (i.e., various editions of the DSM or ICD ) in adult patients (aged ≥18 years) who were admitted to an ICU.
Exclusion criteria SR: Incomplete published theses and dissertations were also included if they met the aforementioned criteria.
41 studies included
Important patient characteristics: CAM-ICU: N, mean age A: 60 patients, 56 yrs B: 96 patients, 53 yrs C: 80 patients, 78 yrs D: 10 patients, 61.5 yrs E: 29 patients, 70 yrs F: 129 patients, 47.7 yrs
ICDSC E: 26 patients, 68 yrs K: 68 patients, 73.2 yrs
|
Cutoff point score CAM-ICU (n=6) n.r.
ICDCS (n=2) A: 4 B: 4
|
CAM-ICU (n=6) A: DSM-IV B: DSM-IV C: DSM-IV ICDSC (n=2) A: DSM-IV-TR B: DSM-IV Prevalence (%) n.r.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) n.r.
Reasons for incomplete outcome data described? n.r.
|
CAM-ICU (n=6) A: ≤ 30mins B:≤ 3 hrs C:n.r. ICDSC (n=2) |
Sensitivity/Specificity CAM-ICU Sensitivity/Specificity CAM-ICU A: 85%/75%
|
Study quality (ROB): Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2)
Place of the index test in the clinical pathway: replacement
Choice of cut-off point: influences test characteristics (sens, spec); important in relation to the clinical question (e.g. if a disease is to be ruled out, sensitivity is the critical outcome measure and more important than specificity: high sensitivity comes at the expense of low specificity and high rates of false postives, and usually those testing positive are subjected to further diagnostic tests for final diagnosis)
Author’s conclusion: In summary, both the CAM-ICU and the ICDSC are accurate tools for detecting ICU delirium, but compared with the ICDSC, the CAM-ICU is superior for ruling out patients without ICU delirium. Considering the diagnostic properties, delirium features, and feasibility of the two tools, both the CAM-ICU and the ICDSC are suitable for use by ICU nurses and clinicians who have received comprehensive pre-training. Furthermore, the CAM-ICU is an adequately accurate instrument for detecting delirium in patients in medical ICUs and those receiving mechanical ventilation. Because of the small number of the ICDSC studies, more investigations of its diagnostic accuracy in specific populations (i.e., patients receiving mechanical ventilation or those in medical ICUs) are required. |
|
Ho, 2020 |
SR and meta-analysis
Literature search up to December, 2018
CAM-ICU A: Adamis, 2012 B: Aljuaid, 2018 C: Barman, 2018 D: Boettger, 2017 E: Bui, 2017 F: Changues, 2018 G: Chuang, 2007 H: Ely, 2001 I: Ely, 2001 J: Gusmao-Flores, 2010 K: Gusmao-Flores, 2011 L: Heo, 2011 M: Karlicic, 2016 O: Luetz, 2010 P: Lin, 2004 Q: Mitasova, 2012 R: Nishimura, 2016 S:Pipanekaporn, 2014 T: Selim, 2018 U: Van Eijk, 2009 V: Van Eijk, 2011 W: Vreeswijk, 2009 X: Wang, 2013
ICDSC A: Barman, 2018
study designs.
Source of funding and conflicts of interest: [grant number: TMU106-AE1-B12] and the University of Wollongong, Australia [University Postgraduate Award (UPA) Scholarship]
|
Inclusion criteria SR: papers written in English or Mandarin, published from inception to October 2018 in a peer-reviewed journal, focused on the use of a delirium assessment tool in ICU, inclusive of appropriate reference criteria (DSM) determined by an expert in delirium, and limited to patients 18 years and older.
Exclusion criteria SR: Studies that were not published in fulltext papers (i.e., abstract in conference proceedings) were excluded.
29 studies included
Important patient characteristics: CAM-ICU: N, mean age A: 71 patients, 61.5yrs B: 125 patients, 62.6 yrs C: 338 patients, 47.9 yrs D: 289 patients, 65 yrs E: 1055 patients, 61 yrs F: 115 patients, 62 yrs G: 31 patients 69 yrs H: 96 patients, 53 yrs I: 48 patients, 60 yrs J: n.r. K: 111 patients, 55.3 yrs L: 119 patients, 57 yrs M: 22 patients, 68 yrs N: 301 patients, 61 yrs O: 82 patients, 68.5 yrs P: 156 patients, 70.5 yrs Q: 109 patients, 73.6 yrs R: 151 patients, 71.2 yrs S: 31 patients, 63 yrs T: 92 patients, 71.5 yrs U: 58 patients, 65.2 yrs V: 135 patients, 62.4 yrs W: 181 patients, 60.5 X: 30 patients, 61.2 yrs
ICDSC A: 338 patients, 47.87 yrs B: 93 patients, 62 yrs C: 289 patients, 65 yrs D: 115 patients, 62 yrs E: 119 patients, 57 yrs F: 59 patients, 69.2 yrs G: 74 patients, 63 yrs H: 135 patients, 62.4 yrs |
Cutoff point score CAM-ICU (n=23) n.r.
ICDCS (n=8) A: n.r. K: 4 L: 4 |
CAM-ICU (n=23) A: DSM-IV B: DSM-5 C: DSM-IV D: DSM-IV-TR E: ICD-9-CM F: DSM-5 G: DSM-IV H: DSM-IV K: DSM-IV N: DSM-IV-TR ICDSC (n=8) A: DSM-IV B: DSM-IV C: DSM-IV-TR D: DSM-V E: DSM-IV F: DSM-IV G: DSM-IV-TR H: DSM-IV Prevalence (%) n.r.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) n.r.
Reasons for incomplete outcome data described? n.r.
|
CAM-ICU (n=23) A: ≤ 2hrs B: ≤ 4 hrs C: ≤ 4 hrs D: n.r. E n.r. F: ≤1 hr G: ≤ 24 hrs K: 30 mins O: 40min U: 40min ICDSC (n=8) A: ≤ 4 hrs
|
Sensitivity/Specificity CAM-ICU A: 0.96 (0.79 – 1.00) / 0.85 (0.72 – 0.94) K: 0.72 (0.57 – 0.84) / 0.96 (0.88 – 0.99)
Sensitivity/Specificity CAM-ICU A: 0.78 (0.70 – 0.84) / 0.95 (0.90 – 0.98)
Pooled sensitivity and specificity by bivariate meta-analysis CAM-ICU Sens: 0.85 [95% CI 0.77 to 0.91] Spec: 0.95 [95% CI 0.90 to 0.97]
ICDCS Sens: 0.87 [95% CI 0.70 to 0.95] Spec: 0.91 [95% CI 0.85 to 0.95]
|
Study quality (ROB): Joanna Briggs Institute (JBI) critical appraisal checklist for diagnostic test accuracy)
Place of the index test in the clinical pathway: replacement
Choice of cut-off point: previous study suggested the validation of the accuracy of ICDSC with different cutoff points is required in accordance with the utilization in different settings to detect delirium
Author’s conclusion: This meta-analysis aimed to identify the optimum assessment tool for detecting delirium in patients during ICU admission. Our findings revealed that the CAM-ICU and ICDSC demonstrated good sensitivity and specificity in detecting delirium in critically ill patients. This is important as many symptoms of delirium are not always detected by critical care nurses and delirium often remains underdiagnosed. The information provided by both methods would enhance critical care nurses’ keen observation of critically ill patients’ symptoms in ICUs. Our findings indicate that CAM-ICU is the optimal diagnostic tool for detecting delirium according to its accurate diagnostic performance.
|
*comparator test equals the C of the PICO; two or more index/ comparator tests may be compared; note that a comparator test is not the same as a reference test (golden standard)
Risk-of-bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Chen, 2021 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
|
Ho, 2020 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
- There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Carvalho JP, de Almeida AR, Gusmao-Flores D. Delirium rating scales in critically ill patients: a systematic literature review. Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Apr-Jun;25(2):148-54. doi: 10.5935/0103-507X.20130026. PMID: 23917980; PMCID: PMC4031829. |
Wrong study design (not systematic). |
|
Devlin JW, Fong JJ, Fraser GL, Riker RR. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):929-40. doi: 10.1007/s00134-007-0603-5. Epub 2007 Mar 31. PMID: 17401550. |
Wrong study design (not systematic). |
|
Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RÁ, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115. doi: 10.1186/cc11407. PMID: 22759376; PMCID: PMC3580690. |
Less complete and less recent than the review from Chen (2021) and Ho (2020), which is included in the summary of the literature. |
|
Mori S, Kashiba KI, Silva DV, Zanei SS, Whitaker IY. Confusion assessment method to analyze delirium in intensive care unit: literature review. Rev Bras Ter Intensiva. 2009 Mar;21(1):58-64. English, Portuguese. PMID: 25303130. |
Wrong study design (not systematic) |
|
Neto AS, Nassar AP Jr, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Damasceno MC, Slooter AJ. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1946-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e31824e16c9. PMID: 22610196. |
Wrong comparison (different screening assessment tools compared to DSM-IV, which is the reference test). |
|
Saller T, MacLullich AMJ, Schäfer ST, Crispin A, Neitzert R, Schüle C, von Dossow V, Hofmann-Kiefer KF. Screening for delirium after surgery: validation of the 4 A's test (4AT) in the post-anaesthesia care unit. Anaesthesia. 2019 Oct;74(10):1260-1266. doi: 10.1111/anae.14682. Epub 2019 Apr 30. PMID: 31038212. |
Wrong comparison (4AT versus Nu-DESC) |
|
Shi Q, Warren L, Saposnik G, Macdermid JC. Confusion assessment method: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:1359-70. doi: 10.2147/NDT.S49520. Epub 2013 Sep 19. PMID: 24092976; PMCID: PMC3788697. |
Wrong comparison (CAM). |
|
Van den Boogaard M, Pickkers P, Schoonhoven L. Assessment of delirium in ICU patients: A literature review. Netherlands Journal of Critical Care. 2010 Feb; 14(1):10-15. |
Wrong study design (not systematic). |
|
Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30. doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.01674.x. Epub 2008 Apr 1. PMID: 18384586; PMCID: PMC2585541. |
No comparison. |
|
Wiegand TLT, Rémi J, Dimitriadis K. Electroencephalography in delirium assessment: a scoping review. BMC Neurol. 2022 Mar 11;22(1):86. doi: 10.1186/s12883-022-02557-w. PMID: 35277128; PMCID: PMC8915483. |
Wrong study design (scoping review). |
Table of the individual study results of CAM-ICU
|
|
TP |
FP |
FN |
TN |
Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
|
Ho (2020) |
||||||
|
Adamis, 2012 |
23 |
7 |
1 |
40 |
0.96 (0.79 – 1.00) |
0.85 (0.72 – 0.94) |
|
Aljuaid, 2018 |
50 |
1 |
18 |
39 |
0.74 (0.61 – 0.83) |
0.97 (0.87 – 1.00) |
|
Barman, 2018 |
118 |
9 |
22 |
161 |
0.84 (0.77 – 0.90) |
0.95 (0.90 – 0.98) |
|
Boettger, 2017 |
57 |
9 |
65 |
158 |
0.47 (0.38 – 0.56) |
0.95 (0.90 – 0.98) |
|
Changues, 2018 |
34 |
0 |
7 |
67 |
0.83 (0.68 – 0.93) |
1.00 (0.95 – 1.00) |
|
Chuang, 2007 |
25 |
5 |
1 |
0 |
0.96 (0.80 – 1.00) |
0.00 (0.00 – 0.52) |
|
Ely, 2001a |
80 |
1 |
0 |
10 |
1.00 (0.95 – 1.00) |
0.91 (0.59 – 1.00) |
|
Ely, 2001b |
32 |
1 |
1 |
4 |
0.97 (0.84 – 1.00) |
0.80 (0.28 – 0.99) |
|
Gusmao-Flores, 2010 |
23 |
0 |
2 |
29 |
0.92 (0.74 – 0.99) |
1.00 (0.88 – 1.00) |
|
Gusmao-Flores, 2011 |
33 |
3 |
13 |
70 |
0.72 (0.57 – 0.84) |
0.96 (0.88 – 0.99) |
|
Heo, 2011 |
14 |
1 |
2 |
5 |
0.88 (0.62 – 0.98) |
0.83 (0.36 – 1.00) |
|
Karlici, 2016 |
28 |
9 |
10 |
254 |
0.74 (0.57 – 0.87) |
0.97 (0.94 – 0.98) |
|
Koga, 2015 |
15 |
3 |
3 |
61 |
0.83 (0.59 – 0.96) |
0.95 (0.87 – 0.99) |
|
Luetz, 2010 |
21 |
2 |
1 |
78 |
0.95 (0.77 – 1.00) |
0.97 (0.91 – 1.00) |
|
Lin, 2004 |
51 |
4 |
12 |
89 |
0.81 (0.69 – 0.90) |
0.96 (0.89 – 0.99) |
|
Mitasova, 2012 |
225 |
12 |
60 |
706 |
0.79 (0.74 – 0.84) |
0.98 (0.97 – 0.99) |
|
Nishimura, 2016 |
12 |
0 |
20 |
78 |
0.38 (0.21 – 0.56) |
1.00 (0.95 – 1.00) |
|
Pipanmekaporn, 2014 |
12 |
1 |
3 |
54 |
0.80 (0.52 – 0.96) |
0.98 (0.90 – 1.00) |
|
Selim, 2018 |
21 |
7 |
5 |
25 |
0.81 (0.61 – 0.93) |
0.78 (0.60 – 0.91) |
|
Van Eijk, 2009 |
27 |
10 |
15 |
73 |
0.64 (0.48 – 0.78) |
0.88 (0.79 – 0.94) |
|
Van Eijk, 2011 |
35 |
2 |
40 |
104 |
0.47 (0.35 – 0.59) |
0.98 (0.93 – 1.00) |
|
Vreeswijk, 2009 |
18 |
2 |
0 |
9 |
1.00 (0.81 – 1.00) |
0.82 (0.48 – 0.98) |
|
Wang, 2013 |
57 |
8 |
4 |
57 |
0.93 (0.84 - 0.98) |
0.88 (0.77 – 0.95) |
|
TOTAL |
1011 |
97 |
305 |
2171 |
0.85 (0.77 – 0.91) |
0.95 (0.90 – 0.97) |
|
Chen (2021) |
||||||
|
Akinci, 2005 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.69 (n.r.) |
0.97 (n.r.) |
|
Danzeng, 2019 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.93 (n.r.) |
0.91 (n.r.) |
|
Mitasova, 2010a |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.97 (n.r.) |
0.93 (n.r) |
|
Mitasova, 2010b |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
1.0 (n.r.) |
1.0 (n.r.) |
|
Tobar, 2009 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.83 (n.r.) |
0.96 (n.r.) |
|
Toro, 2010 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.79 (n.r.) |
0.98 (n.r.) |
Table of the individual study results of ICDCS
|
|
TP |
FP |
FN |
TN |
Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
|
Ho (2020) |
||||||
|
Barman, 2018 |
109 |
9 |
31 |
161 |
0.78 (0.70 – 0.84) |
0.95 (0.90 – 0.98) |
|
Bergeron, 2001 |
14 |
15 |
1 |
63 |
0.93 (0.68 – 1.00) |
0.81 (0.70 – 0.89) |
|
Boettger, 2017 |
75 |
8 |
47 |
159 |
0.61 (0.52 – 0.70) |
0.95 (0.91 – 0.98) |
|
Changues, 2018 |
34 |
9 |
7 |
58 |
0.83 (0.68 – 0.93) |
0.87 (0.76 – 0.94) |
|
Gusmao-Flores, 2011 |
44 |
20 |
2 |
53 |
0.96 (0.85 – 0.99) |
0.73 (0.61 – 0.82) |
|
Kose, 2016 |
17 |
5 |
0 |
37 |
1.00 (0.80 – 1.00) |
0.88 (0.74 – 0.96) |
|
Nishimura, 2016 |
31 |
2 |
1 |
76 |
0.97 (0.84 – 1.00) |
0.97 (0.91 – 1.00) |
|
Van Eijk, 2009 |
18 |
4 |
24 |
72 |
0.43 (0.28 – 0.59) |
0.95 (0.87 – 0.99) |
|
TOTOL |
342 |
72 |
113 |
679 |
0.87 (0.70 – 0.95) |
0.91 (0.85 – 0.95) |
|
Chen (2021) |
||||||
|
Domenico, 2012 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.69 (n.r.) |
1.0 (n.r.) |
|
Radtke, 2009 |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
n.r. |
0.89 (n.r.) |
0.57 (n.r.) |
GRADE bewijsprofiel (“Summary of findings” tabellen)
Vraagstelling: Moet CAM-ICU gebruikt worden voor de diagnose van delirium bij ICU patiënten?
|
|
|
Uitkomst |
Aantal studies (Aantal patiënten) |
Studieopzet |
Factoren die de bewijskracht kunnen beïnvloeden |
Effect per 1.000 geteste patiënten |
Bewijskracht |
||||
|
Risk of bias |
Indirect bewijs |
Inconsistentie |
Onnauwkeurigheid |
Publicatie bias |
Voorafkans 36.7% |
||||
|
Terecht positieven |
23 studies * |
cross-sectionele studies (cohort type accuratesse studie) |
ernstig |
ernstig |
ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
312 (283 tot 334) |
⨁◯◯◯ |
|
Fout negatieven |
55 (33 tot 84) |
||||||||
|
Terecht negatieven |
23 studies * |
cross-sectionele studies (cohort type accuratesse studie) |
ernstig |
ernstig |
ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
601 (570 tot 614) |
⨁◯◯◯ |
|
Fout positieven |
32 (19 tot 63) |
||||||||
* Data was extracted from Ho (2020)
Vraagstelling: Moet ICDSC gebruikt worden voor de diagnose van delirium bij ICU patiënten?
|
|
|
Uitkomst |
Aantal studies (Aantal patiënten) |
Studieopzet |
Factoren die de bewijskracht kunnen beïnvloeden |
Effect per 1.000 geteste patiënten |
Bewijskracht |
||||
|
Risk of bias |
Indirect bewijs |
Inconsistentie |
Onnauwkeurigheid |
Publicatie bias |
Voorafkans 37.7% |
||||
|
Terecht positieven |
8 studies * |
cross-sectionele studies (cohort type accuratesse studie) |
ernstig |
ernstig |
ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
328 (264 tot 358) |
⨁◯◯◯ |
|
Fout negatieven |
49 (19 tot 113) |
||||||||
|
Terecht negatieven |
8 studies * |
cross-sectionele studies (cohort type accuratesse studie) |
ernstig |
ernstig |
ernstig |
niet ernstig |
niet gevonden |
567 (530 tot 592) |
⨁◯◯◯ |
|
Fout positieven |
56 (31 tot 93) |
||||||||
* Data was extracted from Ho (2020)
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2024
Laatst geautoriseerd : 26-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld.
Werkgroep
- dr. T.H. (Thomas) Ottens, intensivist, NVIC
- drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
- dr. K.S. (Koen) Simons, internist-Intensivist, NVIC
- D. (Daphne) Bolman, patiëntvertegenwoordiger, FCIC en IC Connect
- Dr. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF/NVZF
- D.L.J. (David) Moolenaar, internist-intensivist, NIV
- dr. M.C.W. (Meta) van der Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA
- dr. R.J. (Robert Jan) Osse, psychiater, NVVP
- Prof.dr. M. (Mark) van den Boogaard, senior verpleegkundig onderzoeker, V&VN IC
- dr. B.E. (Liesbeth) Bosma, ziekenhuisapotheker, NVZA
- drs. N.M.S. (Nienke) Golüke, klinisch geriater, NVKG
Met ondersteuning van:
- dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. T.H. (Thomas) Ottens |
Intensivist, Staflid Intensive Care HagaZiekenhuis |
- Lid Geneesmiddelcommissie HagaZiekenhuis - Plaatsvervangend opleider intensive care HagaZiekenhuis - Freelance arts bij evenementen, MAI medische diensten (nieuw 0-uren verband, nog nooit ingezet) - Voormalig lid tijdelijk COVID-19 expert panel, Gilead Sciences Nederland |
Mijn partner is betrokken bij onderzoeksprojecten "Muziek als Medicijn" van het Erasmus MC. Dit project omvat meerdere studies naar muziekinterventies tegen angst, stress, pijn en delirium rondom operaties en ernstige ziekten.
Ik ontvang een bijdrage voor een wetenschappelijk onderzoeksproject "EARLY DELTA trial" van Prolira B.V. Zij leveren onder andere een delirium-monitor "DeltaScan". |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever |
intensivist 1,0 fte Treant Zorggroep medisch manager IC, vakgroephoofd IC, lid stafbestuur (vacatievergoeding) |
- Chief Medical Officer Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (vacatievergoeding) - lid commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen (ATG en ATG+) deel van Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. K.S. (Koen) Simons |
internist-intensivist (betaald) Jeroen Bosch Ziekenhuis |
- Lid van diverse commissies in het ziekenhuis (o.a. donatiecommissie als voorzitter, reanimatiecommissie), (onbetaald) - co-promotor promovendus (onbetaald) - FCCS instructeur (betaald) - Lid PSA richtlijn, subrichtlijn Sedatie en Analgesie op de IC (betaald) |
In het verleden tot 2018 contact gehad met Philips research in het kader van onderzoek naar effecten van licht en geluid op de IC; toen gebruik gemaakt van apparatuur en expertise van onderzoekers Philips Geen betaald adviseurschap Geen directe financiële belangen in een bedrijf of aandelen Geen eigenaar van lopend patent of product.
Als lokale P.I./ subinvestigator betrokken bij meerdere sponsor-driven en investigator driven onderzoeken, waaronder 1) REMAP-CAP studie (studie naar effect verschillende soorten behandeling bij community acquired pneumonie. Financiering door overheid); MONITOR-IC studie (studie: studie naar lange termijnuitkomsten van IC patienten; financiering door overheid/ ziekenhuis (radboudumc)); 3) REVIVAL studie (studie naar effect van medicament op nierschade bij IC patienten; financiering door bedrijf) 4) OSCAR studie (studie naar effect van anti-GM-CSF ( Otilimab) op verloop COVID 19 ; financiering door Glaxo Smith Kline). |
Geen actie. |
|
D. (Daphne) Bolman |
Vrijwillig bestuurslid |
Geen. |
Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie |
Geen actie. |
|
Dr. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ onderzoeker Radboudumc |
- Lid KNGF ethiekcommissie - Lid ethiekcommissie Radboudumc |
Geen. |
Geen actie. |
|
D.L.J. (David) Moolenaar |
Internist-intensivist |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
dr. M.C.W. (Meta) van der Woude |
Anesthesioloog-intensivist, medisch specialist patiëntveiligheid - Zuyderland MC 0,4 FTE, betaald" |
- Medisch adviseur Triage voor letselschade incidenteel, betaald - Werkt mee aan een voorlichtingsfilm over delirium en de deltascan, onbetaald",
|
Deelname als Investigator bij extern gefinancierd onderzoek: 1) MONITOR-IC (Studie onder andere onder supervisie via het Radboud. Doel is om patiënten na ontslag langdurig te vervolgen na ontslag IC, zie https://monitor-ic.nl. (financiering ZonMW). Enkel betrokkenheid bij een deel van de studie die de COVID patiënten uit de eerste golf betrof, daarna niet meer); 2) CoDaP studie (Corona Data driven interventions & data Platform binnen de euregio data verzamelen van Covid patiënten en analyseren, gefinancierd door INTERREG en Europese Unie); 3) studie naar de CoLab score, testen van bundel laboratorium parameters waarmee je kunt bepalen of iemand met COVID veilig uit de isolatie gehaald kan worden in het ziekenhuis. Ik ben hierbij patiëntvertegenwoordiger. (financiering ZonMW); 4) NeNesCo studie (mede onderzoeker bij studie naar neurologische outcome na eerste COVID golf. Financiering ZonMw).
Ben gevraagd voor voorlichtingsfilm over delier door firma Prolira. Dit is zonder vergoeding. |
Exclusie betrokkenheid bij een uitgangsvraag over de deltascan. |
|
dr. R.J. (Robert Jan) Osse |
Psychiater, staflid, Erasmus MC, afdeling psychiatrie |
- Raad van toezicht ISTDP-house (psychotherapeutische behandeling en dagbehandeling). - Voorzitter, In sociorum salutem, (medisch genootschap sinds 1840). - Voorzitter werkgroep vrijheidsbeperkende interventies (VBI), Erasmus MC. - Voorzitter Stichting Jos Schaap-Feering (fonds voor onderzoek naar bipolaire stoornissen) - Participatie aan Euridice-trial (onderzoek naar haloperidol op delirium in IC) en aan de MUSIC-Trail (onderzoek naar effecten van Muziek op delirium) - Participatie aan onderzoek door verpleegkundig specialisten (o.a. naar VBI)" |
- Echtgenote is eigenaar van Calandschoen, tevens consultant-adviseur in eigen praktijk en is werkzaam bij Filosofische school Nederland, (allen zonder directe relatie of belangen met zaken uit de medische of farmaceutische wereld). - Eerder participatie aan richtlijn delirium bij volwassenen. - Eerste auteur bij hoofdstukken over delirium in handboek Spoedeisende psychiatrie en handboek Psychiatrie in het ziekenhuis.
|
Geen actie. |
|
dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker intensive care Radboudumc |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten |
Gemeld maar niet van belang in het kader van deze richtlijn: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)
ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC |
Geen actie. |
|
dr. B.E. (Liesbeth) Bosma |
Ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis |
Voorzitter HiX gebruikersgroep antistolling, onbezoldigd. |
Mijn partner werkt bij Astra Zeneca, maar heeft niets van doen met PADIS of IC. |
Geen actie. |
|
drs. N.M.S. (Nienke) Golüke |
Klinisch geriater ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van IC-Connect voor de werkgroep. IC-Connect heeft een achterbanraadpleging gedaan om het patiëntenperspectief in kaart te brengen. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen bij elke module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging IC-Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Monitoring van delirium |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn LTH en PCS in de chronische fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die op de intensive care worden behandeld. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (NVIC, 2010]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn de volgende partijen uitgenodigd om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-afdeling intensive care, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Stichting Family and Patient Centered Intensive Care. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘PADIS’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.