Radiotherapie kan zowel directe schade aan het ruggenmerg veroorzaken als indirect door schade aan de arteriële bloedvoorziening. Er zijn meerdere typen radiatiegeïnduceerde myelopathie, waarvan alleen chronisch progressieve radiatiegeïnduceerde myelopathie (CPRM) in deze richtlijn beschreven wordt.

NEUROPATHIE

Hoe hoog is het risico op neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Chemotherapie (vincristine, etoposide en in mindere mate vinblastine) kunnen een perifere neuropathie veroorzaken.⁵ Paresthesieën ontstaan tijdens de behandeling en zijn vaak gedeeltelijk of volledig reversibel na het staken van de behandeling.⁵ Distale motorische klachten verbeteren meestal niet, wat kan leiden tot chronische invaliditeit.

Neuropathie na radiotherapie (o.a. plexus brachialis) is zeldzaam wanneer er minder dan 60 Gy gegeven wordt, zoals doorgaans bij de behandeling van hodgkinlymfoom.⁷ Wel zijn er meerdere overlevers van hodgkinlymfoom beschreven met een late progressieve lumbosacrale radiculoplexopathie (LPLR) na radiotherapie met 40-45 Gy in fracties van 2 Gy op een groot veld, bestaande uit de lumbo-aortale, iliacale en inguinale lymfklieren.² Klachten ontstaan 1-24 jaar na de behandeling, beginnen unilateraal en breiden zich dan meestal uit naar de contralaterale zijde. De klachten zijn motorisch, zonder sensorische uitval, en verergeren in de loop van de tijd.

Zijn er adequate methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

De diagnose wordt gesteld op basis van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met electrofysiologisch onderzoek en beeldvorming (MRI, PET).² Bij twijfel over radiotherapie als oorzaak van de klachten kan een dosimetrische reconstructie uitkomst bieden.

Zijn er methoden om neuropathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Er is geen curatieve behandeling bekend.² Klachten als pijn, krampen en myokymieën worden symptomatisch behandeld, waarbij fysiotherapie kan nuttig zijn. Risicofactoren als diabetes, hypertensie, gebruik van potentieel neurotoxische medicatie als statinen en lokale beschadiging van het weefsel (chirurgie) dienen zoveel mogelijk vermeden te worden.

MYELOPATHIE

Hoe hoog is het risico op myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

Chronisch progressieve radiatiegeïnduceerde myelopathie (CPRM) wordt vooral gezien na mantelveldbestraling en para-aortale radiotherapie. Beschreven symptomen zijn onder andere paresthesieën, krachtsverlies en dysfunctie van urineblaas en darmen.^1,3 Bij lichamelijk onderzoek worden afwijkingen passend bij een unilaterale dwarslaesie (Brown-Séquard syndroom) of transverse myelopathie gezien. De klachten ontstaan na een initiële klachtenvrije periode binnen maanden tot jaren na de behandeling.⁴ Verbetering van de klachten is zeldzaam; meestal verergeren ze, leidend tot ernstige invaliditeit en overlijden.^1,3,4

Het risico op CPRM neemt toe met een jongere leeftijd bij behandeling, grotere bestralingsvelden, een hogere stralingsdosis, hogere stralingsdoses per fractie en een kortere behandelingsduur.^1,4,6,10 Onderzoek bij patiënten die zijn behandeld met radiotherapie vanwege hoofd-halskanker liet een dosis-responscurve zien met getolereerde doses van 45-57 Gy, met een risico van 0,1-1,0% op beschadiging van het ruggenmerg.¹² Bij de behandeling van hodgkinlymfoom is de radiatiedosis vrijwel altijd lager. Mogelijk verhoogt het gebruik van chemotherapie (busulfan, cyclophosphamide) het risico op CPRM.³

Zijn er adequate methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

De diagnose CPRM wordt per exclusionem gesteld op basis van de volgende criteria: (1) het ruggenmerg moet in het bestraalde gebied liggen; (2) de belangrijkste neurologische laesie moet binnen het het bestraalde gebied liggen; en (3) metastasen en primaire ruggenmergaandoeningen moeten uitgesloten zijn.¹¹

Binnen 6-8 maanden na start van de klachten kan op MRI-scans zwelling van het ruggenmerg met aankleuring door contrastvloeistof worden gezien.^1,8,9 Wanneer de MRI-scan later gemaakt wordt, kan atrofie van het ruggenmerg gezien worden.

Zijn er methoden om myelopathie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?

Er is geen effectieve behandeling bekend voor CPRM.¹

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
O1: Risico op neurologische schade (neuropathie, myelopathie) ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER)
O2: Risicofactoren voor neurologische schade (neuropathie, myelopathie) ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom
Studiedesign: cohort studies, case-control studies