Terug naar zoekresultaten

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen

Volgen
Initiatief: PON Aantal modules: 29
Bijlagen
Download richtlijn

Voeding en dieetbehandeling

Beoordeeld: 07-07-2023

Uitgangsvraag

Welke voedingsinterventie kan het beste toegepast worden bij volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

Aanbeveling

  • Geef een voedingsadvies op basis van de Schijf van Vijf en stimuleer de cliënt/patiënt gevarieerd en om zo min mogelijk sterk bewerkte voedselproducten te eten.
  • Overweeg bij comorbiditeit, een gepersonaliseerde dieetbehandeling door een diëtist. Dit betreft maatwerk dat wordt afgestemd op de aard van de comorbiditeit en de behoeften van de cliënt/patiënt (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
  • Bij insulineresistentie kan een koolhydraatbeperkt dieet overwogen worden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de gegevens uit de 121 beschikbare trials in de netwerk meta-analyse (Ge, 2020) is er redelijke bewijskracht dat een voeding laag in koolhydraten, een voeding laag in vet en een energiebeperkte voeding leiden tot grotere gewichtsverliezen na zes maanden follow-up, wanneer deze voedingen vergeleken worden met de normale voeding (redelijke GRADE). Na twaalf maanden waren deze verschillen in gewichtsverlies kleiner (redelijke tot zeer lage GRADE). De voeding laag in koolhydraten en de voeding laat in vet verschilden niet van elkaar in gewichtsverlies na zes maanden en na twaalf maanden follow-up (redelijke GRADE). Dit geldt ook voor de voeding laag in koolhydraten en de energiebeperkte voeding (redelijke tot lage GRADE). Op basis van de beschikbare gegevens is het waarschijnlijk dat een Mediterrane voeding leidt tot een groter gewichtsverlies na zes maanden follow-up vergeleken met de gewone voeding of een voedingsadvies (redelijke GRADE). Ook is het waarschijnlijk dat de voeding laag in vet en de Mediterrane voeding niet van elkaar verschilden met betrekking tot gewichtsverlies na 6 maanden follow-up (redelijke GRADE). Na een follow-up van 12 maanden werden er vergelijkbare resultaten gevonden, ook al was er sprake van grotere imprecisie. Er waren voor deze vergelijkingen echter geen GRADE beoordelingen beschikbaar voor de gegevens na 12 maanden follow-up.

De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat gewicht varieerde van redelijke GRADE tot zeer lage GRADE. De bewijskracht van de resultaten wordt veelal beperkt door imprecisie, indirectheid en inconsistentie. De overall bewijskracht is hiermee zeer laag.

In de studie van Ge (2020) is vooral gebruik gemaakt van kortdurende enkelvoudige interventies. Een GLI duurt twee jaar en individuele behandelingen duren 6 maanden tot een jaar intensief met daarna een minder intensieve periode, gericht op gewichtsbehoud.

 

Gezonde voeding als onderdeel van een GLI

Een GLI bestaat uit gezonde voeding, beweging en gedragsverandering. De gezonde voeding binnen een basis GLI is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding, die praktisch voor verschillende doelgroepen vertaald zijn in de Schijf van Vijf. De Schijf van Vijf is vooral bedoeld om gezonde voedingsgewoontes aan te leren en is niet gericht op energiereductie of het behandelen van ziekten. Het consequent volgen van de Schijf van Vijf kan leiden tot een verminderde energie inname en gewichtsverlies. Commerciële diëten en crash diëten worden niet aanbevolen, het percentage terugval hierbij is erg hoog en resulteert daarmee niet in langdurige gedragsverandering. Een gepersonaliseerde dieetbehandeling met verminderde energie inname met aandacht voor verbetering van eetgedrag op langere termijn (> 2 jaar) kan onderdeel zijn van een GLI. Een dieetbehandeling is voor veel mensen ingrijpend en heeft een aanzienlijke inbreuk op het dagelijkse leef- en eetpatroon en vraagt om een individuele begeleiding en is ook gericht op het verbeteren van de relatie met eten, het lichaam en zichzelf.

 

Gepersonaliseerde dieetbehandeling

Voor patiënten met een complex gezondheidsprofiel voldoen algemene voedingsadviezen volgens de Schijf van Vijf niet, maar moeten deze op individuele basis aangepast worden aan de patiënt. De patiënt wordt dan voor het individuele voedingsadvies doorgestuurd naar een diëtist. Waar het mogelijk is kan een energiebeperking van 500-750 kcal worden nagestreefd (Semlitsch, 2019). Internationaal wordt er dan gesproken over Medical Nutrition Therapy (Whelton, 2020). In het Nederlands: gepersonaliseerde dieetbehandeling. Dit is een evidence-based benadering die gebruikt wordt voor behandeling en begeleiding van chronische ziekten, zoals dat plaatsvindt in eerste en tweede lijn door diëtisten, waarbij de focus ligt op het maken van een dieetbehandeling, het stellen van de diëtistische diagnose, therapie en begeleiding. gepersonaliseerde dieetbehandelingmaakt gebruik van alle medische en fysiologische gegevens, sociale gegevens en de mogelijkheden van de patiënt. Gesprekstechnieken zijn een essentieel onderdeel van de behandeling (zie module ‘Cognitieve gedragstherapie’). Cruciaal is het tot stand brengen van een vertrouwensrelatie met de patiënt. Dit gebeurt in een multidisciplinaire setting, in samenwerking met artsen, praktijkondersteuners, andere paramedici, leefstijlcoaches, werkers in het sociale domein en de sociale omgeving van de patiënt/cliënt. De indicatie voor gepersonaliseerde dieetbehandeling wordt bepaald door de mate van comorbiditeit en/of gestoord eetgedrag.

 

De recent gepubliceerde Canadese obesitas richtlijn (Wharton, 2020) heeft tevens gekeken naar verschillende voedingsinterventies. Deze richtlijn gaat uit van maatwerk: er is niet één advies of aanpak die voor iedereen werkt. Dat geldt voor alle patiënten. Het is belangrijk samen met de patiënt tot een keuze voor een aanpak te komen, die bij die patiënt past en de meeste kans op goede uitkomsten, en langdurig volhouden geeft (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’). Sommige subgroepen hebben extra en specifieke adviezen en begeleiding nodig die specifieke deskundigheid van de zorgverlener vragen.

 

Subgroepen

- Bij mensen met uitgebreide comorbiditeit, een verstandelijke beperking, beperkte gezondheidsvaardigheden, taalproblemen, psychische problematiek en gestoord eetgedrag is maatwerk geboden. Zorg voor eenvoudige uitleg die aansluit bij de patiënt. Kennis over gezonde voeding is vaak minimaal. Maak in uitleg over voeding gebruik van beeldmateriaal. Houd er rekening mee dat kosten hierbij ook vaak een probleem zijn.

- Als mensen door werk worden gedwongen tot onregelmatig eten (bijvoorbeeld ploegendienst en nachtdienst) kan dit resulteren in overeten en ongezonde keuzes. Gepersonaliseerde dieetbehandeling met verminderde energie inname en aandacht voor verbetering van het eetgedrag op langere termijn (> 1 jaar). Een dieetbehandeling is voor veel mensen ingrijpend en heeft een aanzienlijke inbreuk op het dagelijkse leef- en eetpatroon en vraagt om individuele begeleiding.

- Kwetsbare ouderen. Om sarcopenie bij ouderen te voorkomen is een aangepast individueel voedingsadvies noodzakelijk met een hogere eiwitinname (Trouwborst, 2018). Een eiwitinname van 1,0 – 1,2 g/kg lichaamsgewicht, in combinatie met in elk geval krachttraining en bij voorkeur ook aerobe training, kan behoud van spiermassa tijdens gewichtsreductie bereikt worden, ook voor ouderen (Verreijen, 2022).

 

Suppletie

  • Bij obesitas is vaak sprake van latent vitamine D tekort (Pereira, 2015). Het is belangrijk de vitamine D inname te monitoren, bijvoorbeeld door bloedonderzoek bij de start van een GLI, of andere behandeling. Zie voor verdere informatie de Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor volwassenen van de Gezondheidsraad.
  • Wanneer het voedingspatroon langere tijd onvolwaardig is (geweest) is dagelijkse inname van een multivitamine met 1 x de ADH geïndiceerd tijdens de voedingsinterventie.

Gewichtsverlies

In een basis GLI programma wordt een gewichtsafname van gemiddeld enkele procenten gezien waarbij er sprake is van grote interindividuele variatie en gedragsverandering aangaande een gezondere leefstijl (van Rinsum, 2018). In een basis GLI programma wordt gebruik gemaakt van adviezen volgens de richtlijnen Goede Voeding (zorgprofiel 2). Bij comorbiditeit met medicatie is een gepersonaliseerde dieetbehandeling (zorgprofiel 3) geïndiceerd, als onderdeel van een medische behandeling of een GLI, eventueel met andere ziektespecifieke (voedings)richtlijnen, zoals NDF Voedingsrichtlijn of de richtlijn CVRM. Bij een gespecialiseerde GLI kan er bijvoorbeeld na 1,5 jaar een gemiddelde gewichtsafname van ruim 5% bereikt worden waarbij er gemiddeld sprake is van zo’n 10% daling van het vetpercentage met behoud van spiermassa. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van voedingsadviezen op basis van de richtlijnen goede voeding, begeleiding bij beweging en cognitieve gedragstherapie (Mohseni, 2022). In het algemeen wordt bij een medische voedingsinterventie door een diëtist in de intensieve fase, die 6 tot 12 maanden duurt, een gewichtsverlies nagestreefd van 5-10% binnen een jaar. Bij patiënten die veel moeite hebben met het volhouden van gedragsverandering, of die uitgebreide comorbiditeit hebben, is 5% gewichtsverlies al een goed resultaat. Het volhouden van gezond gedrag confronteert patiënten met barrières: onoverkomelijke moeilijkheden die gedragsverandering in de weg staan. Bijvoorbeeld de sociale omgeving, beperkingen op mentaal en lichamelijk vlak, financiële problemen.

Het doel van de interventie is verlies van viscerale vetmassa en behoud van spiermassa ter verbetering van comorbiditeit, algehele fitheid, kwaliteit van leven en risico op andere ziekten (bijvoorbeeld kanker, slaapapnoe, longaandoeningen). Soms verliest de patiënt weinig gewicht, maar verbeteren de comorbiditeit en de kwaliteit van leven wel voldoende om van een geslaagde behandeling te spreken (zie module ‘Uitkomstmaten’). Niet iedere patiënt reageert bij een vergelijkbare dieetbehandeling met (enig) gewichtsverlies. Daarom is maatwerk belangrijk. Bij sterke energiebeperkingen bestaat zelfs het risico op ondervoeding. Dit risico is reëel bij patiënten die een bariatrische ingreep hebben ondergaan en een te kleine voedingsinname hebben, gecombineerd met slechte compliance in het dagelijks gebruik van voor hen geschikte voedingssupplementen.

 

Koolhydraatbeperkt dieet bij insuline resistentie

Ter Horst (2015) vond bij 78% van de mannen met obesitas een verhoogde nuchtere insulinespiegel (fasting plasma insulin, FPI) had (15,8 mlU/L vs 9,0 mlU/L; of 110 vs 63 pmol/l). Door een koolhydraatbeperking wordt de hoge insulinespiegel (die bij insulineresistentie aanwezig is) verlaagd en kan gewichtsverlies optreden (Kelly 2020). Hoge insulinespiegels gaan namelijk afvallen tegen. Bovenstaande literatuursamenvatting laat zien dat een koolhydraatbeperkte voeding waarschijnlijk effectief is, in vergelijking met standaardzorg, bij patiënten met overgewicht en obesitas (Ge, 2020). Recent is er een systematische review verschenen betreffende patiënten met Diabetes Mellitus type 2 naar de effectiviteit van een (zeer) laag koolhydraatbeperkte voeding in vergelijking met verschillende controle voedingen (Goldenberg, 2021). In totaal werden er 23 trials geïncludeerd, bestaande uit 1.357 patiënten. Na 6 maanden bereikten 31% van de participanten een remissie van de Diabetes Mellitus type 2 (risico verschil: 0,32 (95%BI: 0,17 tot 0,47)). Dit verschil was niet meer aanwezig na 12 maanden. Een interventie die een koolhydraatbeperkt dieet vergeleek met een energiebeperkt dieet vond bij mensen met obesitas en Diabetes Mellitus type 2 na 12 maanden 3,5 kg meer gewichtsverlies bij een koolhydraatbeperkt dieet; 34,5% van de laag koolhydraatgroep verlaagde het Hba1c tot <43% (Govers, 2019). De reactie op koolhydraatbeperkte en vetbeperkte voedingen is wel sterk individueel bepaald (Gardner, 2018). Ondanks het beperkte aantal studies, en dat er geen officieel literatuuronderzoek is verricht bij deze patiëntengroep, is de werkgroep van mening dat een koolhydraatbeperking overwogen kan worden om gewichtsverlies en verbetering van comorbiditeit te bereiken.

 

Intermitterend vasten

Intermitterend vasten (IF) was geen onderdeel van de netwerk meta-analyse van Ge (2020). In de praktijk komt dit wel regelmatig ter sprake. IF bestaat uit een aantal verschillende vastenregimes, waarbij perioden van voedselonthouding worden afgewisseld met perioden waarbij er geen restricties zijn. Er zijn vijf verschillende regimes (Berk, 2021):

    • Periodiek vasten (5:2 regime): 5 dagen normaal eten twee dagen vasten;
    • Early time restricted feeding: 4-12 uur per dag eten, gedurende ochtend en de middag;
    • Late time restricted feeding: 4-12 uur per dag eten, gedurende middag en de avond;
    • Alternate-day fasting: om de dag vasten (0-25% van de behoefte) en een dag alles mogen eten;
    • Fasting mimicking diet: gedurende 5 dagen ~30% verminderde calorische inname en veranderde samenstelling, eens per 1-3 maanden.

De metabole switch die optreed, als wordt overgeschakeld van glucose als energiebron naar ketonen uit het vetweefsel, is bepalend voor de gezondheidswinst. Ketogenese bevordert de weerstand tegen oxidatieve en metabole stress en duurt voort nadat de vasten is onderbroken. Gewichtsverlies verloopt niet beter bij IF vergeleken met een continue energiebeperking bleek uit drie recent uitgevoerde systematische reviews (Cioffi, 2018; Cho, 2019; Welton, 2020), waarbij gewichtsafname en glykemische controle vergelijkbaar waren (Cho,2019; Welton, 2020) en de uitval en negatieve neveneffecten groter waren in de IF groep (Cioffi, 2018). Er is nog onvoldoende bekend over de veiligheid en effectiviteit op lange termijn.

Onderzoek laat zien dat late time restricted feeding een negatief effect kan hebben op de glucosehuishouding, bloeddruk en lipiden (Di Francesco, 2018). Dit regime wordt daarom afgeraden. Voor de andere regimes geldt, dat samen met de patiënt/cliënt, besloten moet worden wat bij diegene past.

 

Uitval en terugval

Het te kort onder begeleiding zijn kan uitval tot gevolg hebben en terugval tot een gewicht dat misschien zelfs hoger ligt dan voorheen. Een basisGLI programma duurt twee jaar waarvan het eerste jaar intensief (zie module ‘Gecombineerde Leefstijlinterventie’). Binnen een dergelijk GLI programma is ook support van de groep belangrijk om de deelnemers gemotiveerd te houden.

De termijn van de gepersonaliseerde dieetbehandeling dient afgestemd te worden op de zorgbehoefte van het individu. Omdat obesitas een chronische ziekte is, kan jaarlijkse controle overwogen worden om blijvende gedragsverandering te realiseren en in te grijpen als er sprake is van een terugval.

Twee belangrijke elementen zijn onderdeel van de behandeling: het verbeteren van de comorbiditeit en het omgaan met barrières, situaties die ervoor zorgen dat ongewenst gedrag in stand blijft, bevordert wordt of leidt tot terugval.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten hebben vaak al heel veel geprobeerd om af te vallen voordat ze in de reguliere zorg terecht komen zoals crash diëten, laxeermiddelen of preparaten. Daarbij zijn patiënten gevoelig voor diëten die op dat moment in de media veel aandacht krijgen. Veel patiënten willen graag op korte termijn resultaten zien.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten spelen geen bepalende rol voor het type voedingsinterventie wat aangeboden wordt. Wel spelen kosten een rol bij de ondersteuning door de diëtist. De behandeling bij de diëtist kent namelijk een eigen risico, in tegenstelling tot een basis GLI programma. Hierdoor ontstaat een barrière hulp te zoeken. Omdat juist de mensen die het meest complexe profiel hebben vaak niet goed passen binnen een GLI, wordt het voor de meest kwetsbaren moeilijk gemaakt deskundige hulp te zoeken. Ook het beperkte aantal behandeluren per kalenderjaar (3 uur) in de basisverzekering is een barrière, terwijl daar vaak veel meer tijd voor nodig is.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Mensen met overgewicht of obesitas zonder comorbiditeit (medicijnen) komen in aanmerking voor een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) (zorgprofiel 2 van de Zorgmodule Voeding). Gezonde voeding is hierbij de basis. Mensen met comorbiditeit (en medicijnen) komen in aanmerking voor een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) waarin zorgprofiel 3 een onderdeel is van de GLI). Echter, wanneer sprake is van een complex gezondheidsprofiel met meerdere comorbiditeiten is opschaling nodig naar niveau 4 van de zorgmodule voeding. Op dat niveau is een specifieke voedingsinterventie onder begeleiding van een diëtist geïndiceerd die geclassificeerd wordt als gepersonaliseerde dieetbehandeling. Dit betreft maatwerk dat wordt afgestemd op de behoeften van het individu.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De bewijskracht voor het bewijs van de verschillende voedingstherapieën is zeer laag. Het is daarom belangrijk om het behandelplan af te stemmen met de patiënt. Voedingsadvies kan aangeboden worden binnen een GLI, waarbij voedingsadvies op basis van de ‘schijf van vijf’ de voorkeur heeft. Bij comorbiditeit, of als een basis GLI programma niet passend is, kan een diëtist een gepersonaliseerde dieetbehandeling aanbieden op geleide van een nutritional assessment. Daarbij is er niet één voedingsadvies te noemen, dat voor iedereen werkt. Bij patiënten met een insuline resistentie heeft een koolhydraatbeperkte voeding mogelijk enige voorkeur. De reactie op een koolhydraatbeperkte en vetbeperkte voeding is wel sterk individueel bepaald (Gardner, 2018) en momenteel nog niet goed vooraf te voorspellen. Bij een (intensieve) gecombineerde leefstijlinterventie kan een gemiddeld gewichtsverlies van 5 tot 10% worden behaald (met behoud van spiermassa), maar daarbij is het belangrijk dat er gestreefd wordt naar langdurige gedragsverandering, gewichtsbehoud en optimale kwaliteit van leven (zie module ‘Uitkomstmaten’).

Onderbouwing

De prevalentie van overgewicht en obesitas in Nederland is hoog. Veel mensen met overgewicht of obesitas hebben een of meerdere comorbiditeiten. Hoe hoger het gewicht hoe groter het risico op al deze aandoeningen. Verschillende internationale richtlijnen geven aan dat een voedingsinterventie per dag 500 tot 750 kcal minder zou moeten leveren dan de gebruikelijke inname, individueel samengesteld moet zijn en gebaseerd op persoonlijke en culturele voorkeuren (Semlitsch, 2019). Voedingszorg wordt in Nederland aangeboden volgens de zorgmodule voeding die vier niveaus kent. Mensen met obesitas of overgewicht in combinatie met comorbiditeit die eenvoudig te behandelen zijn, komen in aanmerking voor een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) (zorgprofiel 2 van de Zorgmodule Voeding). Mensen met comorbiditeit komen in aanmerking voor een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) waarin zorgprofiel 3 een onderdeel is van de GLI. Echter, wanneer sprake is van een complex gezondheidsprofiel met meerdere comorbiditeiten en/of gestoord eetgedrag is opschaling nodig naar niveau 4 van de zorgmodule voeding. Op dat niveau is een specifieke voedingsinterventie onder begeleiding van een diëtist geïndiceerd die geclassificeerd wordt als gepersonaliseerde dieetbehandeling. Deze is onderdeel van een modulaire GLI. Gepersonaliseerde dieetbehandeling is een evidence-based benadering die gebruikt wordt voor behandeling en begeleiding van chronische ziekten, zoals dat plaatsvindt in eerste en tweede lijn door diëtisten, waarbij de focus ligt op het maken van een voedingsassessment, het stellen van de diëtistische diagnose, therapie en begeleiding. Gepersonaliseerde dieetbehandeling maakt gebruik van alle medische en fysiologische gegevens, sociale gegevens en de mogelijkheden van de patiënt. Bij het voedingspatroon ligt de nadruk op de kwaliteit van de voeding, waarbij de voeding persoonlijk wordt aangepast en rekening wordt gehouden met persoonlijke wensen, lichaamssamenstelling, medicatie, culturele voedselvoorkeuren en juiste hoeveelheid energie en voedingsstoffen. Deze gepersonaliseerde dieetbehandeling is een paramedische behandeling die voorbehouden is aan een diëtist, volgens zorgprofiel 3 en 4 uit de Zorgmodule Voeding.

Een complex gezondheidsprofiel houdt in: meerdere comorbiditeiten (twee of meer), inclusief medicijngebruik. Voorbeelden: medicamenteus gereguleerde bloeddruk; al een cardio vasculair incident gehad; type 2 diabetes met medicatie. Ook kan er sprake zijn van eetgedrag dat duidt op binge eating of andere gestoord eetgedrag.

 

Gepersonaliseerde dieetbehandeling omvat een scala aan interventies bedoeld om voeding bij obesitas en comorbiditeit te behandelen, waaronder: besluitvorming, verbetering van de gezondheid, een gezonde relatie met eten, de sociale context van eten en voedingsgewoonten die op lange termijn vol te houden zijn. Deze module beoogt vast te stellen welke voedingsinterventies leiden tot substantieel en blijvend gewichtsverlies bij volwassen met overgewicht in combinatie met comorbiditeit of obesitas.

 

De werkgroep realiseert zich dat ondervoeding ook steeds vaker voorkomt bij personen met overgewicht of obesitas (zie module ‘Diagnostiek’). Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten (Cederholm, 2017). De oorzaken van ondervoeding zijn in te delen in somatische (gestrest metabolisme), functionele, psychische en sociale (economisch en omgeving) factoren. Behandeling van ondervoeding valt buiten de scope van deze module. Hiervoor verwijst de werkgroep naar de multidisciplinaire richtlijn ondervoeding.

 

Introduction

The prevalence of overweight and obesity in the Netherlands is high. Many overweight or obese people have one or more comorbidities. The larger the weight, the greater the risk on all of these conditions. According to international guidelines to reduce weight, dietary interventions should provide a daily energy deficit of 500 to 750 kcal. To optimize adherence, dietary interventions should be individualized and based on personal and cultural preferences (Semlitsch, 2019). Nutritional care in the Netherlands knows 4 levels. People with obesity or overweight and comorbidities are eligible for a combined lifestyle intervention (CLI) (level 3 of nutritional care). Presence of multiple comorbidities and/or disorderd eating are an indication nutritional intervention to a level 4 advice, which is a medical nutrition therapy under the supervision of a dietitian. Medical nutrition therapy encompasses a range of interventions used as a clinical nutrition therapy to manage disease- and condition-related nutritional needs (ESPEN), involving shared decision-making, approach to improve overall health, promote a healthy relationship with food, consider the social context of eating and promote eating behaviors that are sustainable and realistic for the individual. This module aims to determine which nutritional interventions leads to substantial and permanent weight loss in adults with overweight with comorbidities or obesity.

 

The working group realizes that malnutrition is also an emerging problem in persons suffering from overweight or obesity. Malnutrition can be defined as “a state resulting from lack of intake or uptake of nutrition that leads to altered body composition (decreased fat free mass) and body cell mass leading to diminished physical and mental function and impaired clinical outcome from disease” (Cederholm, 2017).The causes of malnutrition can be divided into somatic (stressed metabolism), functional, mental and social (economic and environmental) factors. Treatment of malnutrition is outside the scope of this module. For more information, the working group refers to the multidisciplinary guideline on malnutrition.

Moderate GRADE

Weight

 

It is likely that low fat diet, low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern result in larger weight loss at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

 

It is likely that low fat diet results in little to no difference in weight loss at six months follow-up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

 

It is likely that low carbohydrate diet results in a small difference in weight loss at six months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Moderate GRADE

Comorbidities – blood pressure

 

It is likely that low carbohydrate diet results in a larger systolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low fat diet and moderate macronutrient dietary pattern may result in larger systolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low fat diet, low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern may result in larger diastolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

 

It is likely that low fat diet does result in little to no difference in systolic or diastolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in little to no difference in systolic or diastolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Moderate GRADE

Comorbidities – cholesterol

 

It is likely that low fat diet and moderate macronutrient dietary pattern result in a larger reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that low fat diet and moderate macronutrient dietary pattern do result in little to no difference in increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in little to no difference in reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in a larger increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

 

It is likely that low fat diet results in a larger reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

 

High GRADE

 

Low carbohydrate diet results in a larger increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to low fat diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in little to no difference in reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that low carbohydrate diet results in a larger increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Conclusions – 12 months follow-up

 

Moderate GRADE

Weight

 

It is likely that low fat diet results in a larger weight loss at 12 months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in a larger weight loss at 12 months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Very low GRADE

It is unclear whether moderate macronutrient dietary pattern differed from usual diet with regard to weight loss at 12 months follow-up, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that low fat diet does result in little to no difference in weight loss at 12 months follow-up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in little to no difference in weight loss at 12 months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Very low GRADE

Comorbidities – blood pressure

 

It is unclear whether low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern differed from usual diet with regard to systolic blood pressure reduction at 12 months follow-up, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low fat diet may result in little to no difference in systolic blood pressure reduction at 12 months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Very low GRADE

It is unclear whether moderate macronutrient dietary pattern differed from usual diet with regard to diastolic blood pressure reduction at 12 months follow-up, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low fat diet and low carbohydrate diet may result in little to no difference in diastolic blood pressure reduction at 12 months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that low fat diet results in little to no difference in systolic or diastolic blood pressure reduction at 12 months follow up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low carbohydrate diet may result in little to no difference in systolic or diastolic blood pressure reduction at 12 months follow-up compared to moderate macronutrient dietary pattern, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Very low GRADE

It is unclear whether low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern differed from usual diet with regard to increase in HDL cholesterol at 12 months follow-up, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Low fat diet may result in less increase in HDL cholesterol at 12 months follow-up compared to usual diet, in adults with obesity or overweight.

Moderate GRADE

It is likely that low fat diet results in little to no difference in reduction in LDL cholesterol at 12 months follow up compared to low carbohydrate diet, in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that low carbohydrate diet result in larger increase in HDL cholesterol at 12 months follow up compared to low fat diet, in adults with obesity or overweight.

 

Very low GRADE

It is unclear whether low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern differed with regard to reduction of LDL cholesterol and increase in HDL cholesterol at 12 months follow-up, in adults with obesity or overweight

 

Sources: Ge, 2020

 

Mediterranean diet

Weight

Ge (2020) reported on median differences in weight loss (kg) for Mediterranean diet after six months and 12 months of follow-up. Median differences (95%CI) in weight loss for Mediterranean diet as compared to usual diet, dietary advice and low fat diet are reported in Table 3.9.

At 6 months of follow-up, the Mediterranean diet resulted in larger reduction of weight, compared with a usual diet and dietary advice. Differences between those diets and Mediterranean diet were respectively 2.87 and 2.57 kg (moderate GRADE). Those differences are not clinically relevant (<3 kg). Low fat diet and Mediterranean diet resulted in similar estimated effects for weight loss. Similar results were reported for 12 months follow up, although the results are more imprecise. No GRADE assessment was available for comparisons between diets at 12 months follow-up.

 

Table 3.9: Median difference in weight loss (95%CI, kg) after six months and 12 months of follow up for Mediterranean diet, as compared with usual diet, dietary advice and low fat diet with corresponding GRADE certainty of evidence. Usual diet is not calorie restricted; dietary advice and low fat diet are calorie restricted, but it is not specified to what extent. *Positive estimates (MD) correspond to larger weight loss in Mediterranean diet group. **No GRADE assessment is available for 12 months follow-up. Source: Ge (2020).

 

 

Comorbidities

Systolic and diastolic blood pressure

Ge (2020) reported on median differences in systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) reduction after six months and 12 months of follow-up. Median differences (95%CI) in SBP and DBP for Mediterranean diet as compared to usual diet, dietary advice and low fat diet are reported in Table 3.10.

At six months of follow-up, the Mediterranean diet resulted in larger reduction of SBP, compared with a usual diet and dietary advice. Differences between those diets and Mediterranean diet were respectively 2.95 and 2.37 mmHg (moderate GRADE). Low fat diet and Mediterranean diet resulted in similar estimated effect for SBP reduction. The difference was -0.99, in favor of low fat diet (moderate GRADE). This difference is not clinically relevant (<3 mmHg). For DBP reduction, Mediterranean diet resulted in similar estimated effects as usual diet, dietary advice and low fat diet. Differences between those diets and Mediterranean diet varied between -1.22 and 1.02, with positive values corresponding to larger DBP reduction for Mediterranean diet. Those differences are not clinically relevant (<2 mmHg).

At 12 months of follow-up the differences in SBP reduction between the groups decreased or even reversed (low fat diet). Those difference are not clinically relevant (<3 mmHg). For DBP reduction, Mediterranean diet resulted in a larger reduction compared to dietary advice. This difference is clinically relevant (>2 mmHg). However, results are more imprecise after 12 months of follow-up. No GRADE assessment was available for comparisons between diets at 12 months follow-up.

 

Table 3.10: Median difference in systolic and diastolic blood pressure reduction (95%CI, kg) after six months and 12 months of follow up for Mediterranean diet, as compared with usual diet, dietary advice and low fat diet with corresponding GRADE certainty of evidence. *Positive estimates (MD) correspond to larger SBP or DBP reduction in Mediterranean diet group. **No GRADE assessment is available for 12 months follow-up. Source: Ge (2020).

 

LDL cholesterol and HDL cholesterol

Ge (2020) reported on median differences in LDL reduction and HDL increase after six months and 12 months of follow-up. Median differences (95%CI) in LDL reduction and HDL increase for Mediterranean diet as compared to usual diet, dietary advice and low fat diet are reported in

Table 3.11.

At six months of follow-up, the Mediterranean diet resulted in larger LDL reduction, compared with a usual diet, dietary advice and low fat diet. Differences between those diets and Mediterranean diet varied between 6.53 and 2.55 mg/dL (moderate to low GRADE). Except for dietary advice, those differences are not clinically relevant (<5 mg/dl). For HDL increase, Mediterranean diet resulted in similar estimated effects as usual diet and dietary advice and low fat diet. Differences between those diets and Mediterranean diet varied between -0.61 and 1.09, with positive values corresponding to larger HDL increase for Mediterranean diet. Those differences are not clinically relevant (<2 mg/dL).

At 12 months of follow-up the differences in LDL reduction between the groups were even larger. Those difference are clinically relevant (>5 mg/dL). For HDL increase, Mediterranean diet resulted in even larger HDL increase compared to dietary advice and low fat diet. Those differences are clinically relevant (>2 mg/dL). However, results are more imprecise after 12 months of follow-up. No GRADE assessment was available for comparisons between diets at 12 months follow-up.

 

Table 3.11: Median difference in weight loss (95%CI, kg) after six months and 12 months of follow up for Mediterranean diet, as compared with usual diet, dietary advice and low fat diet with corresponding GRADE certainty of evidence. *Positive estimates (MD) correspond to larger LDL reduction or HDL increase in Mediterranean diet group. **No GRADE assessment is available for 12 months follow-up. Source: Ge (2020).

 

 

Other comorbidities

Ge (2020) did not report on other comorbidities (total cholesterol, triglycerides, HbA1c and sleep apnea incidents). Therefore, we cannot draw a conclusion on the effect of the different macronutrient dietary patterns on these outcome measures.

 

Conclusions – 6 months follow-up

 

 

Moderate

GRADE

Weight

 

It is likely that Mediteranean diet results in more weight loss at six and twelve months compared usual diet and dietary advice, but not to low fat diet.

 

Sources: Ge, 2020

 

Moderate GRADE

Comorbidities – blood pressure

 

It is likely that Mediterranean diet results in little to no difference in systolic blood pressure or diastolic blood pressure reduction at six months follow-up compared to usual diet, dietary advice and low fat diet in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Moderate

GRADE

Comorbidities – cholesterol

 

It is likely that Mediterranean diet results in a larger reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to dietary advice, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Mediterranean diet may result in little to no difference in reduction in LDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet and low fat diet, in adults with obesity or overweight.

 

Low GRADE

Mediterranean diet may result in little to no difference in increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to usual diet and dietary advice in adults with obesity or overweight.

 

Moderate GRADE

It is likely that Mediterranean diet results in little to no difference in increase in HDL cholesterol at six months follow-up compared to low fat diet, in adults with obesity or overweight.

 

Sources: Ge, 2020

 

Conclusions – 12 months follow-up

No GRADE assessment was available for the data on 12 months of follow-up. Therefore, we cannot conclude on the effect of Mediterranean diet on weight and comorbidities, compared with usual diet, dietary advice and low fat diet in adults having obesity or overweight.

Description of studies

Ge (2020) performed a systematic review and network meta-analysis on the effectiveness of dietary macronutrient patterns and 14 popular named diet programs in adults who are overweight or obese. They searched several databases, including Medline, Embase, CINAHL, AMED, and CENTRAL from database inception until September 2018, reference lists of eligible trials, and related reviews. Ge (2020) included only randomized controlled trials in adults (≥ 18 years) with BMI ≥25 kg/m2. In total, 121 RCT’s were included in the network meta-analysis, with a total of 21942 adults who are overweight or obese. Characteristics of the included studies are described in Table 1. Risk of bias was assessed using the Cochrane risk of bias tool. There was low risk of bias in 94 trials and high risk of bias in 27 trials. More details on the risk of bias assessment of each individual study can be found in the supplement of the publication of Ge (2020). The quality of the evidence was assessed using the GRADE methodology (for details, see page 19 of the supplement of Ge (2020)). Network meta-analysis uses information from both direct and indirect comparisons between interventions. It provides us with a more complete overview of the relative effectiveness of the included interventions. It is however important to take into account that results which are (partly) based on indirect comparisons might be less precise. In their network meta-analysis Ge (2020) used group-level data and followed a Bayesian approach. Random effect models were used to determine relative effectiveness of the diets. Exercise and behavioral support were considered as effect modifiers. In our literature analysis we focused on the comparison between different dietary macronutrient patterns: low carbohydrate, moderate macronutrients and low fat; all compared with usual care. Furthermore, we included the results on the comparisons between Mediterranean diet and usual diet, dietary advice (which was not specified) and low fat diet. In Table 2 the macronutrient dietary patterns are described in more detail. All dietary patterns in this systematic review are energy restricted to some extent, compared to usual care.

 

Table 3.1: Overall characteristics of the included studies (n=121) in the review of Ge, 2020.

Characteristic

Result

Sample size

From 21 to 1269 participants

Duration of intervention (median weeks)

26

Age (median of mean years)

49.0

Gender (median % women)

69.0

BMI (median of mean kg/m2)

33.0

 

Table 3.2: Description of macronutrient dietary patterns, studied in Ge (2020).

Type of diet

Macronutrients (en%)

Low carbohydrate

Carbohydrates (≤40)

Protein (± 30)

Fat (30-55)

Moderate macronutrients

Carbohydrates (±55-60)

Protein (±15)

Fat (21-≤40)

Low fat

Carbohydrates (±60)

Protein (±10-15)

Fat (≤20)

 

Results

Macronutrient dietary patterns

Figure 3.1 provides the network plot of all included studies on dietary macronutrient patterns (Ge, 2020). Ge (2020) used GRADE methodology to rate the quality of the evidence. Therefore, the level of evidence is integrated in description of the results per outcome measure. Details on the GRADE assessment can be found in the supplement of Ge (2020).

 

Figure 3.1: The network plot of all included studies on dietary macronutrient patterns. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

Weight

Ge (2020) reported on median differences in weight loss (kg) after six months and 12 months of follow-up. Figures 3.2 and 3.3 provide the network plots for the outcome measure weight loss at six months and 12 months of follow-up.

 

Figure 3.2: Network plot for the outcome measure weight loss at 6 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.3: Network plot for the outcome measure weight loss at 12 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Results of the network meta-analysis are reported in table 3.3(six months) and 3.4 (twelve months). Compared with a usual diet, the low fat diet, low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern resulted in a larger reduction in weight. Please note that these are not isocaloric comparisons. Differences between those diets and usual diet varied between 3.06 to 4.63 kg (moderate GRADE). Those differences are clinically relevant (>3 kg). Low fat diet had estimated effects for weight loss similar to those of low carbohydrate diet. Median difference was 0.26 kg, which is not clinically relevant (<3 kg; moderate GRADE). Compared with moderate macronutrient dietary pattern, low carbohydrate diet resulted in larger reduction in weight. Median difference was -1.57 kg, which is not clinically relevant (<3 kg, moderate GRADE). Much of the evidence at six months of follow-up was rated down for serious inconsistency or imprecision.

At 12 months follow-up, the median differences in weight loss between all dietary macronutrient patterns and usual diet was 1 to 2 kg less, compared to six months follow-up (moderate to very low GRADE). Low fat diet and low carbohydrate diet still resulted in similar estimated effects for weight loss (moderate GRADE). The median difference in weight loss between moderate macronutrient dietary pattern and low carbohydrate diet decreased to -1.27 kg (low GRADE). Evidence at 12 months follow-up was rated down mainly for high risk of bias, indirectness and/or imprecision.

 

Table 3.3: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for weight loss at 6 months follow-up. Values correspond to median difference (95%CI) in weight loss between column and row. In case of positive values the diet indicated in the column is favoured. For example low fat diet had a median weight loss of 4.37 kg at six months compared to usual diet. Adapted from Ge (2020).

 

Table 3.4: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for weight loss at 12 months follow-up. Adapted from Ge (2020).

 

Comorbidities

Cardiovascular risk factors

Systolic and diastolic blood pressure

Ge (2020) reported on median differences in reduction of systolic and diastolic blood pressure after six months and 12 months of follow-up. Figures 3.5 – 3.8 provide the network plots for the outcome measures systolic and diastolic blood pressure reduction at six months and 12 months of follow-up.

 

Figure 3.5: Network plot for the outcome measure systolic blood pressure reduction at 6 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

 

Figure 3.6: Network plot for the outcome measure systolic blood pressure reduction at 12 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.7: Network plot for the outcome measure diastolic blood pressure reduction at 6 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.8: Network plot for the outcome measure diastolic blood pressure reduction at 12 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Results of the network meta-analysis are reported in Table 3.5 (six months) and 3.6 (12 months). Low fat diet, low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern resulted in a larger reduction in systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) compared to usual diet. Differences between those diets and usual diet varied between 5.14 mmHg and 3.48 mmHg (SBP, moderate to low GRADE) and 3.21 mmHg and 1.88 mmHg (DBP, low GRADE). Except for the difference in DBP reduction between moderate macronutrient dietary pattern and usual diet, those differences are clinically relevant (>3 or 2 mmHg). Low fat diet had estimated effects for SBP and DBP reduction that were similar to those of low carbohydrate diets. Median differences were 0.10 mmHg and 0.36 mmHg respectively (moderate GRADE). Those differences are not clinically relevant (<3 or 2 mmHg). Compared with moderate macronutrient dietary pattern, low carbohydrate diet resulted in larger reduction in both systolic and diastolic blood pressure. Median differences were respectively 1.66 mmHg (SBP) and 1.33 mmHg (DBP). Those differences are not clinically relevant (<3 or 2 mmHg, low GRADE). Much of the evidence at six months follow-up was rated down for risk of bias, indirectness and imprecision.

At the 12 months follow-up, the median differences in SBP and DBP reduction between the various dietary patterns and usual diet largely disappeared and were no longer clinically relevant (low to very low GRADE). Low fat diets still had estimated effects for DBP reduction similar to those of low carbohydrate diets. Median difference was 0.54 mmHg, which is not clinically relevant (<2 mmHg, moderate GRADE). At 12 months follow-up the difference in SBP reduction between low carbohydrate diet and low fat diet was larger (1.64 mmHg), but still not clinically relevant (<3 mmHg). The difference in SBP and DBP reduction between low carbohydrate diet and moderate macronutrient diet even more decreased. Much of the evidence at 12 months follow-up was rated down for risk of bias, indirectness and/or imprecision

 

Table 3.5: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for systolic blood pressure (SBP) reduction and diastolic blood pressure (DBP) reduction (mmHg) at six months follow-up. Values correspond to median difference (95%CI) in DBP reduction (highest part of the table, right) and SBP reduction (lowest part of the table, left) between column and row. For example low fat diet had a DBP reduction of 2.85 and a SBP reduction of 5.05 compared to usual diet. Adapted from Ge (2020).

 

Table 3.6: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for at 12 months follow-up. Adapted from Ge (2020).

 

HDL and LDL cholesterol

Ge (2020) reported on median differences in LDL reduction and HDL increase after six months and 12 months of follow-up. Figures 3.9 – 3.12 provide the network plots for the outcome measures LDL reduction and HDL increase at six months and 12 months of follow-up.

 

Figure 3.9: Network plot for the outcome measure LDL reduction at 6 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.10 Network plot for the outcome measure LDL reduction at 12 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.11: Network plot for the outcome measure HDL increase at 6 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Figure 3.12: Network plot for the outcome measure HDL increase at 12 months of follow-up. The network consists of five interventions (nodes). Adapted from Ge (2020).

 

Results of the network meta-analysis are reported in Table 3.7 (six months) and 3.8 (12 months). Low fat diet, low carbohydrate diet and moderate macronutrient dietary pattern resulted in a larger reduction in LDL compared to usual diet. Differences in LDL reduction between those diets and usual diet varied between 7.08 mg/dL and 1.01 mg/dL (moderate to low GRADE). Except for the difference between low carbohydrate diet and usual diet, those differences are clinically relevant (>5 mg/dL).

Low fat diet and moderated macronutrient dietary pattern resulted in lower HDL increase compared to usual diet. Median differences were -1.88 mg/dL and -0.89 mg/dL respectively, in favor of usual diet (moderate GRADE). Those differences are not clinically relevant (<2 mg/dL). Low carbohydrate diet resulted in larger HDL increase compared to usual diet. Median difference was 2.31 mg/dL (low GRADE). This difference is clinically relevant (>2 mg/dL). Low fat diets had a larger effect on LDL reduction compared to low carbohydrate diet. Median difference was -6.08 mg/dL (moderate GRADE). This difference is clinically relevant (>5 mg/dL). However, low carbohydrate diet resulted in a larger HDL increase compared to low fat diet. Median difference was 4.19 mg/dL (high GRADE). This difference is clinically relevant (>2 mg/dL). Moderate macronutrient dietary pattern resulted in larger reduction in LDL compared to low carbohydrate diet, while low carbohydrate diet resulted in larger HDL increase. Median differences were respectively 4.22 mg/dL (LDL) and --3.20 mg/dL (HDL), indicating a clinically relevant difference for HDL increase (>2 mg/dL). Much of the evidence for six months follow-up was rated down for indirectness and/or serious imprecision.

At the 12 months follow-up, the differences in LDL reduction between the various dietary patterns and usual diet largely decreased, except for low carbohydrate diet (very low GRADE). For HDL increase, differences between usual diet and low fat diet and moderate macronutrient dietary pattern were larger compared to six months follow-up, but with lower certainty of evidence. Median differences were -2.90 mg/dL and -2.81 mg/dL respectively, in favor of the usual diet (low to very low GRADE). Those differences are clinically relevant (>2 mg/dL). The difference in LDL reduction and HDL increase between the low fat diet and the low carbohydrate diet largely decreased, being no longer clinically relevant with regard to LDL reduction (<5 mg/dL, moderate GRADE). The difference in LDL reduction and HDL increase between the moderate macronutrient dietary pattern and the low carbohydrate diet also largely decreased, but the difference for HDL increase was still clinically relevant (>2 mg/dL, very low GRADE). Much of the evidence at 12 months follow-up was rated down for risk of bias, indirectness and/or imprecision.

 

Table 3.7: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for reduction in low density lipoprotein (LDL) cholesterol (md/dL) and increase in high density lipoprotein (HDL) cholesterol (mg/dL) at six months follow-up. Values correspond to median difference (95%CI) in HDL increase (highest part of table, right) and LDL reduction (lowest part of table, left) between column and row. For example, low carbohydrate diet had a median HDL increase of 2.31 mg/dL and a median LDL reduction of 1.01 mg/dL compared to usual diet. Adapted from Ge (2020).

 

Table 3.8: Network meta-analysis of macronutrient dietary patterns with corresponding GRADE certainty of evidence for LDL reduction and HDL increase at 12 months follow-up. Adapted from Ge (2020).

 

Other comorbidities

Ge (2020) did not report on other comorbidities (total cholesterol, triglycerides, HbA1c and sleep apnea incidents). Therefore, we cannot draw a conclusion on the effect of the different macronutrient dietary patterns on these outcome measures from Ge.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)desirable effects of nutritional interventions compared to each other in adults with BMI≥25 kg/m2?

 

P: Adults with obesity or overweight; BMI ≥25 kg/m2 .

I: Nutritional intervention (energy restricted diet; low carbohydrate diet (20-100 g carbohydrates); Mediterranean diet).

C: Other nutritional intervention (see I).

O: (Long term, > 6 months) change in weight and comorbidities.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered weight as a critical outcome measure for decision making and comorbidities as an important outcome measure for decision making.

 

The working group defined the outcome measure comorbidities as follows: sleep apnea incidents, diabetes related parameters (HbA1c) and cardiovascular risk factors (triglycerides, total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP))

 

The working group defined the following outcomes as a minimal clinically (patient) important difference (Ge, 2020):

  • Weight loss: 3 kg (Ge, 2020)
  • Comorbidities
    • Cardiovascular risk factors: SBP: 3 mmHg; DBP: 2 mmHg; LDL: 5 mg/dL and HDL: 2 mg/dL (Ge, 2020)
    • HbA1c: 0.5%
    • For the outcome measures sleep apnea incidents, total cholesterol and triglycerides the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes, and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 6 July 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 337 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews on nutritional interventions in adults with overweight or obesity. 23 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 22 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included (Ge, 2020). The study of Ge (2020) is a network meta-analysis in which several dietary macronutrient patterns are compared with each other, to usual diet and dietary advice.

Therefore, we decided to broaden the PICO to those nutritional interventions and to use this network meta-analysis in our literature analysis.

 

Results

One study was included in the analysis of the literature (Ge, 2020). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. More detailed information on the characteristics and the risk of bias assessment of the individual trials included in Ge (2020) can be found in the publication of Ge (2020).

  1. Berk, K., van der Voorn, B., & van Rossum, E.F.C. (2021). Intermitterend vasten en de effecten op overgewicht en cardiometabole gezondheid: wetenschap en praktijk.
  2. Cederholm, T., Barazzoni, R. O. C. C. O., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G. I. A. N. N. I., Bischoff, S. C., ... & Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical nutrition, 36(1), 49-64.
  3. Cho, Y., Hong, N., Kim, K. W., Lee, M., Lee, Y. H., Lee, Y. H., ... & Lee, B. W. (2019). The effectiveness of intermittent fasting to reduce body mass index and glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Journal of clinical medicine, 8(10), 1645.
  4. Cioffi, I., Evangelista, A., Ponzo, V., Ciccone, G., Soldati, L., Santarpia, L., ... & Bo, S. (2018). Intermittent versus continuous energy restriction on weight loss and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of translational medicine, 16(1), 1-15.
  5. Di Francesco, A., Di Germanio, C., Bernier, M., & de Cabo, R. (2018). A time to fast. Science, 362(6416), 770-775.
  6. Ge, L., Sadeghirad, B., Ball, G. D. et al (2020). Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ, 369.
  7. Govers, E., Otten, A., Schuiling, B., Bouwman, W., & Lourens, A. (2019). Effectiveness of a Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet Compared to a Low Carbohydrate and Energy-Restricted Diet in Overweight/Obese Type 2 Diabetes Patients. Int J Endocrinol Metab Disord, 5(2).
  8. Goldenberg J.Z., Day A., Brinkworth G.D., et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ 2021;372:m4743
  9. Mohseni, M., Kuckuck, S., Meeusen, R. E., Jiskoot, G., Lengton, R., Savas, M., ... & Van Rossum, E. F. (2022). Improved Physical and Mental Health After a Combined Lifestyle Intervention with Cognitive Behavioural Therapy for Obesity. International Journal of Endocrinology and Metabolism, 21(1).
  10. Kelly, T., Unwin, D., & Finucane, F. (2020). Low-Carbohydrate diets in the management of obesity and type 2 diabetes: a review from clinicians using the approach in practice. International journal of environmental research and public health, 17(7), 2557.
  11. Pereira?Santos, M., Costa, P. R. D. F., Assis, A. M. O. D., Santos, C. A. D. S. T., & Santos, D. B. D. (2015). Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta?analysis. Obesity reviews, 16(4), 341-349.
  12. Schwingshackl, L., Zähringer, J., Nitschke, K., Torbahn, G., Lohner, S., Kühn, T., ... & Meerpohl, J. J. (2020). Impact of intermittent energy restriction on anthropometric outcomes and intermediate disease markers in patients with overweight and obesity: systematic review and meta-analyses. Critical reviews in food science and nutrition, 1-12.
  13. ter Horst, K. W., Gilijamse, P. W., Koopman, K. E., de Weijer, B. A., Brands, M., Kootte, R. S., ... & Serlie, M. J. (2015). Insulin resistance in obesity can be reliably identified from fasting plasma insulin. International journal of obesity, 39(12), 1703-1709.
  14. Trouwborst, I., Verreijen, A., Memelink, R., Massanet, P., Boirie, Y., Weijs, P., & Tieland, M. (2018). Exercise and Nutrition Strategies to Counteract Sarcopenic Obesity. Nutrients, 10(5), 605.
  15. Van Rinsum, C., Gerards, S., Rutten, G., Philippens, N., Janssen, E., Winkens, B., ... & Kremers, S. (2018). The coaching on lifestyle (CooL) intervention for overweight and obesity: a longitudinal study into participants’ lifestyle changes. International journal of environmental research and public health, 15(4), 680.
  16. Verreijen: “Treatment of obesity in older adults”, Doctoral thesis, January 2022; pages 202-230.
  17. Welton, S., Minty, R., O’Driscoll, T., Willms, H., Poirier, D., Madden, S., & Kelly, L. (2020). Intermittent fasting and weight loss: Systematic review. Canadian Family Physician, 66(2), 117-125.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

 

Research question: Which nutritional intervention has to be applied to adults with overweight and comorbidities or obesity?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Ge, 2020

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCTs (network meta-analysis)

 

Literature search up to September 2018.

 

121 studies in network meta-analysis.

 

Study design:

RCT

 

Setting and Country:

For details on individual studies see appendix Ge (2020, p 36).

 

Source of funding and conflicts of interest:

Systematic review was not funded by a specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors. It was funded, in part, by internal investigator funds. Authors declared that they did not receive support from any organisation for the submitted work.

 

Most of RCTs (90.98%) received funding support, in which 34.7% were funded in-part or inwhole by diet company.

Inclusion criteria SR:

Eligible studies randomised adults (≥18 years) who

were overweight (BMI 25-29 kg/m2) or obese

(BMI ≥30 kg/m2) to an eligible popular named diet or an alternative

active or non-active control diet (eg, usual diet, dietary advice or low fat diet), and

reported weight loss, changes in lipid profile, blood

pressure, or C reactive protein levels at three months’ follow-up or longer. Studies could or could not provide exercise

or behavioural support and could include meal replacement products, but

had to consist primarily of whole foods and could not include drugs.

Eligible control diets were usual diet, dietary advice or low fat diet.

 

Exclusion criteria SR:

Not reported

 

121 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Number of participants

21 to 1269 adults per trial, with a total of 21942 adults.

 

Age (median of mean years)

49.0 years

 

Sex (median % women)

69%

 

BMI (median of mean kg/m2)

33 kg/m2

 

For details on individual studies see appendix Ge (2020, p36).

 

14 popular named diet programs

Atkins, South Beach, Zone,

Moderate macronutrients Biggest Loser, DASH, Jenny Craig, Mediterranean, Portfolio, Slimming World, Volumetrics, Weight Watchers, Low fat Ornish, Paleolithic or Rosemary Conley.

 

Those were either identified by explicit naming of the diet, the referencing of popular or branded literature or the naming of a brand as a funder. Diet was labelled as brand-like when it met the definition of the branded diet.

 

Three dietary macronutrient patterns

Low carbohydrate, moderate macronutrients or low fat.

 

Those were established by macronutrient content:

  • Low carbohydrate (carbohydrates ≤40%, kcal; protein approximately 30%, kcal and fat 30-55%, kcal)
  • moderate macronutrients (carbohydrates approximately 55-60%, kcal; protein approximately 15%, kcal and fat 21-≤40%, kcal)
  • low fat (carbohydrates approximately 60%, kcal; protein approximately 10-15%, kcal and fat ≤20%, kcal)

 

For details on eligible diets and individual studies see appendix Ge (2020, p 33 and p 36).

 

Eligible control diets were categorised as:

  • Usual diet (eg, wait list: participants were instructed to maintain their usual dietary habits)
  • Dietary advice (eg, received brochures, dietary materials including dietary guidelines, or consultation with a professional dietician by email or telephone),
  • low fat diet (≤30% fat with or without advice about lowering calories).

 

Usual diet was used as the reference diet in the analysis.

 

End-point of follow-up:

Outcome measures were determined after at least 3 months of follow-up. Median study duration was 26 weeks.

 

For details on individual studies see appendix Ge (2020, p 36).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

 

Outcomes:

Change in body weight, low density lipoprotein

(LDL) cholesterol, high density lipoprotein (HDL)

cholesterol, systolic blood pressure, diastolic blood

pressure, and C reactive protein at the six and 12

month follow-up. For results, see section on results in the literature analysis.

 

 

 

 

 

Authors conclusion

Compared with usual diet, moderate certainty

evidence supports modest weight loss and substantial

reductions in systolic and diastolic blood pressure

for low carbohydrate (eg, Atkins, Zone), low fat (eg,

Ornish), and moderate macronutrient (eg, DASH,

Mediterranean) diets at six but not 12 months. Differences between diets are, however, generally trivial to small, implying that people can choose the diet they prefer from among many of the available diets without concern about the magnitude of benefits.

 

Level of evidence: high to low certainty (GRADE, for details on GRADE assessment see appendix Ge (2020, p 64).

 

Sensitivity analyses

showed that the findings were similar to those of the

primary analyses (for details see appendix Ge (2020, p 80).

 

Network meta-regression accounting for both exercise and behaviour support also showed similar results (for details see appendix Ge (2020, p 90).

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Ge, 2020

Yes

Yes

 

Medline, Embase, CINAHL, AMED, and CENTRAL from database inception until September 2018 were searched, as were reference

lists of eligible trials, and related reviews.

No

 

Included studies were described, but excluded studies are not.

Yes

 

Included studies are described in appendix of Ge (2020).

Not applicable

Yes

 

Cochrane risk of bias tool was used to assess scientific quality of the studies.

Unclear

 

Nutritional interventions might have differed within the categories. This might have had an impact on the results.

Yes

 

However, the ability to deal with

publication bias was limited given the paucity of direct

comparisons.

Yes

 

Funding and COI was reported in the SR. Furthermore, it was reported for all of the individual studies, in the appendix of Ge (2020).

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Alexandraki, 2015

Other PICO (comparison between LCD and LFD)

Bendall, 2018

Other PICO (focus on central obesity, other outcomes)

Esposito, 2011

No full tekst available

Hashimoto, 2016

Study of Ge, 2020 is more recently published and did also include studies on low carbohydrate diet

Ge, 2009

Other PICO (focus on low carb-high protein diet vs low fat high carb)

Hu, 2012

Other PICO (also included studies in DM patients)

Johnston, 2014

Studies are included in Ge, 2020

Langeveld, 2015

Only included studies with FU > 3 jaar, not only RCT's were included, if studies had a control group this was only standard care or health education

Mancini, 2016

Studies are included in Ge, 2020 and study of Ge, 2020 is more recently published

Naude, 2014

Other PICO (focus on LCD and isoenergetic balanced diet)

Nordmann, 2011

Other PICO (also included studies in patients with e.g. coronary heart disease, only compared with low fat diet). Other studies included in Ge, 2020.

Paretti, 2016

Other PICO (focus on comparison between VLED versus behavioural programme, VLED + BP versus brief intervention or VLED + BP versus BP alone), only focused on VLED <800 kcal/day

Gilden Tsai, 2006

Other PICO (focus on VLCaD versus LCaD)

Gjuladin-Hellon, 2019

Other PICO (focus on various LCDs and LFDs),

Santos, 2012

Other PICO (included adults (no focus on overweight/obesity))

Senior, 2016

Wrong study design (focus on overlooking intersubject variability in MA), used the studies which Tobias et al included in their review.

[authors], 2007

No full tekst available

Churuangsuk, 2018

Narrative syntesis, due to overlapping RCT's between SRs

Dinu, 2020

Other PICO (did not focus on SRs of RCTs in overweight or obese people)

Franquesa, 2019

No meta-analysis, included also studies comparing with no dietary intervention.

Hu, 2014

No meta-analysis

Sackner-Bernstein, 2015

Other PICO (trials were excluded if the population had comorbidities other than dyslipidemia)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-07-2023

Laatst geautoriseerd  : 07-07-2023

Geplande herbeoordeling  : 01-07-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

 

Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Partnerschap Overgewicht Nederland
  • Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

 

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.

 

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

 

Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen  met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.

 

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
  • W. (Wytse) Brongers, KNGF
  • S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
  • I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
  • B. (Bernadette) Deenen, NVD
  • K. (Karen) De Leest, KNMP
  • Dr. K. (Karen) Freijer, PON
  • E. (Ellen) Govers, NVD
  • M. (Marc) Huls, NHG
  • F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
  • R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
  • Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
  • E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
  • N. (Nicolette) Slot, VvOCM
  • I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
  • J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG

Klankbordgroep

  • I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
  • Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
  • D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
  • D. (Dorenda) Dijken, NVOG
  • S. (Sander) Galjaard, NVOG
  • Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
  • M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
  • Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
  • P. (Patricia) Lottman, BLCN
  • N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
  • Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
  • Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
  • Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC

Met ondersteuning van

  • Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van de belangen van werkgroepleden

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Rossum (voorzitter)

Internist-endocrinoloog/

hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC

-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald  (met in dat kader extra werkzaamheden zoals:

*vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord  (onbetaald )

*adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en

*lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald)

-Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald 

-Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald 

-Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald 

-Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald 

-Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald 

-Lid Hogeschoolraad  – onbetaald 

-Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald 

- Jurylid Heineken Award commissie - betaald

- Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald 

-Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa  voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap  Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling).

 

Afgeronde nevenfuncties:

Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald)

- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en

fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar

uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd.

- Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk.

- Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas.

- Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen)

- Actieve bijdrage aan  de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).

 

 

Geen

Brongers

Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening).

Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra

Geen

Geen

Geen

Brugman

Zelfstandig Leefstijlcoach

Bestuurslid BLCN, deel betaald

Geen

Geen

De Leest

Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur

Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur

onbetaald

redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging

Geen

Geen

Freijer

Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam

- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten.

 

- Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care

Activiteitenomschrijving:

Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding.

Geen

Geen

Govers

Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie

Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie

Geen

Geen

Langens

Huisarts

Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald

Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald

Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald

Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald

Geen

Geen

Liem

Gastro-intestinaal en traumachirurg

 

Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%)

Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%)

Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%)

Keizer Kliniek in Voorschoten (10%)

- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ

- Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery

- Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde)

- Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde)

- Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA

- Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders

- Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter

 

Al deze nevenfuncties zijn onbetaald

Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag.

 

Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving.

Geen

Out

Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime)

Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid)

Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de

mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld

als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST).

- Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken

Geen

Out-Hoiting

Eigenaar Mijn leefstijl op recept

 

Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig)

Geen

In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer.

Geen

Sloots-Jongen

Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Slot

VvOCM

Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach

Oefentherapeut Mensendieck - betaald

leefstijlcoach - betaald

wandeltrainer - betaald

voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald

voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald

Geen

Geen

Van den Anker

Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf)

Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd)

Bestuurslid Pon (onbezoldigd)

Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten

Geen

Van Kemenade

Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made)

Auteur

Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden

Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Voeding en dieetbehandeling

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

 

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Kinderen