Anamnese bij OFO

Beoordeeld: 12-11-2015

Uitgangsvraag

Welke items dienen in de anamnese van het subfertiele paar uitgevraagd te worden?

Subvragen:

Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het stellen van de diagnose?
Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het maken van de prognose (kans op een natuurlijke zwangerschap)?
Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het bepalen van verder (noodzakelijk/aanvullend) onderzoek en voor het bepalen van de behandelopties?
Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het bepalen van informatievoorziening en ondersteuning van het subfertiele paar?
Welke items uit de anamnese zijn relevant met het oog op een toekomstige zwangerschap en kind?

Aanbeveling

Vraag in de anamnese van het subfertiele paar minimaal naar:

leeftijd
duur subfertiliteit
cyclusanamnese
eerdere zwangerschappen
seksuele anamnese
intoxicaties
algemene voorgeschiedenis
seksueel overdraagbare aandoening in de voorgeschiedenis
mogelijke pathologie in het kleine bekken
medicatiegebruik en inname foliumzuur

Vraag als toevoeging naar:

mogelijke oorzaken verminderde zaadkwaliteit
familie anamnese
psychologische draagkracht
socio-economische status
beroep en/of hoogst genoten opleiding
obstetrische voorgeschiedenis

Overwegingen

1. Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het stellen van de diagnose?

Voor het stellen van een diagnose betreffende het paar is de duur van de subfertiliteit, eerdere zwangerschappen, coïtusfrequentie en timing als ook seksuele problematiek (bijv. erectie danwel ejaculatie problemen, vaginisme en negatieve seksuele ervaringen) van belang (zie voor uitgebreide seksuele anamnese de landelijke netwerkrichtlijn subfertiliteit).

Betreffende de vrouw zijn de cyclus anamnese (duur, hoeveelheid, lengte en regelmaat van de menstruele cyclus etc.), menopauze leeftijd van haar moeder en dysmenorroe van belang (NICE guidline ferility). Items die van invloed kunnen zijn op de doorgankelijkheid van de tubae zijn: een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), een doorgemaakte pelvic inflammatory disease (PID) of extra-uteriene graviditeit (EUG); geperforeerde of gecompliceerde appendicitis of andere operaties in het kleine bekken (Luttjeboer et al., 2009).

Betreffende de man geeft de andrologische anamnese (problemen bij de indaling van de testes, operaties/trauma in het genitale of inguinale gebied, torsio testis in voorgeschiedenis, bof orchitis, genitale infecties en familiair voorkomen van vruchtbaarheidsstoornissen) mogelijke oorzaken voor een verminderde/slechte semenkwaliteit. Eveneens moet om deze reden naar leefstijlfactoren (roken, alcohol, drugsgebruik) gevraagd worden (NICE-guideline fertility).

2. Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het maken van de prognose (kans op een natuurlijke zwangerschap)?

De kans op een natuurlijke zwangerschap wordt met name bepaald door de leeftijd van de vrouw en de duur van de subfertiliteit. Andere factoren die de prognose mede bepalen zijn: eerdere zwangerschappen, en de cyclusanamnese. Door inzicht in de prognose te verkrijgen kan men een gefundeerde afweging maken of men dient over te gaan op een behandeling of dat een afwachtend beleid geïndiceerd is. Zodoende is het voor het subfertiele paar inzichtelijker en daardoor gemakkelijker te begrijpen en te accepteren waarom een behandeling eventueel niet wordt gestart (Van der Steeg et al., 2007).

3. Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het bepalen van verder (noodzakelijk/ aanvullend) onderzoek en voor het bepalen van de behandelopties?

Door kennis te nemen van bepaalde items uit de anamnese kan op een effectievere manier het vervolgbeleid (in het bijzonder aanvullend onderzoek of behandeling of begeleiding) bepaald worden.

Indien er in de anamnese seksuele problematiek wordt geconstateerd, zal verwezen worden naar een seksuoloog en/of overgegaan worden tot bijpassende behandeling zoals (zelf)inseminatie (Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit).

Kennis over de leeftijd en duur van de subfertiliteit zou bij de oudere vrouw kunnen leiden tot minder diagnostiek en eerdere behandeling.

Informatie over aspecten die van invloed kunnen zijn op de doorgankelijkheid van de tubae zoals SOA, PID, EUG of een geperforeerde of gecompliceerde appendicitis in de voorgeschiedenis of operaties in het kleine bekken kunnen in de overweging meegenomen worden voor de keuze van het type tubadiagnostiek (lutjeboer et al., 2009). Ook bij aanwezigheid van dysmenorroe zal naast de conventionele vaginale echografie verdere beeldvorming overwogen kunnen worden, zoals een MRI. Voor de diagnose endometriose is de diagnostische laparoscopie de gouden standaard (ESHRE).

4. Welke items uit de anamnese zijn relevant voor het bepalen van informatievoorziening en ondersteuning van het subfertiele paar?

Door kennis te nemen van de leefstijlfactoren kan het paar geïnformeerd worden over de gevolgen van deze leefstijl op de fertiliteit en kan ondersteuning en hulp aangebonden worden om deze te verbeteren indien dat door het paar gewenst wordt.

Diverse leefstijlfactoren zijn geassocieerd met verminderde zwangerschapskansen (NICE- guideline). Er zijn aanwijzingen dat verandering ten gunste van deze factoren de zwangerschapskansen bij subfertiliteit kunnen verbeteren. Er zijn echter geen interventiestudies beschikbaar waaruit blijkt dat leefstijlwijzigingen bij mannen en ovulatoire vrouwen de kans op zwangerschap ook daadwerkelijk verhogen. Wel is bekend dat hoe meer negatieve leefstijlfactoren aanwezig zijn hoe groter het nadelige effect is.

De netwerkrichtlijn Subfertiliteit als ook de NICE-guideline geven aanbevelingen ten aanzien van leefstijlfactoren. Hieronder worden de factoren genoemd die in de NICE-guideline en de netwerkrichtlijn subfertiliteit zijn genoemd.

Een BMI ≥30kg/m2 wordt geassocieerd met een verminderde vruchtbaarheid.
Roken vermindert bij de man als ook bij de vrouw de vruchtbaarheid en is schadelijk tijdens de zwangerschap voor het ongeboren kind.
Alcohol > 20 eenheden per week vermindert de semenkwaliteit en gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap is schadelijk voor het ongeboren kind.
Drugs of anabole steroïden verminderen semenkwaliteit. Stoppen hiermee doet de semenkwaliteit in 6 maanden verbeteren.
Een verhoogde scrotale temperatuur (onder andere door sauna, warme zitbaden, isolerend ondergoed) kan de semenkwaliteit nadelig beïnvloeden.

5. Welke items uit de anamnese zijn relevant met het oog op een toekomstige zwangerschap en kind?

Aangezien een zwangerschap nagestreefd wordt, is de algemene medische voorgeschiedenis niet uit te vlakken. Het voorkomen van congenitale afwijkingen, familiaire aandoeningen, complicaties in eerdere zwangerschappen en medicatie gebruik of andere ziekten dienen op de gebruikelijke manier uitgevraagd te worden; op indicatie moet bij bestaande co-morbiditeit een pre-conceptioneel advies worden gegeven.

De psychologische en sociale draagkracht dienen geïnventariseerd te worden met eventuele verwijzing naar een medisch psycholoog of medisch maatschappelijk werk.

Uitslag cervixcytologie: om vertraging en risico’s in het fertiliteitstraject te voorkomen dient uitgevraagd te worden of de vrouw in het bevolkingsonderzoek participeert. Indien dit niet het geval is of gezien de leeftijd nog niet aan de orde is, wordt geadviseerd bij relevante klachten (contactbloedingen of tussentijds bloedverlies) cervixcytologie af te nemen (NICE-guideline).

Samenvattend

De anamnese verschaft belangrijke informatie over eventuele oorzaken, geeft inzicht in de prognose en de eventuele impact van de subfertiliteit. Op basis van de anamnese wordt een fundament gelegd voor de verdere arts-patiënt relatie en een gepersonaliseerd vervolgtraject.

De relevante items uit de anamnese zijn samengevat in tabel 1, uitgewerkt voor de verschillende doelen: diagnose, prognose, verder onderzoek/behandeling en begeleiding.

Tabel 1.

Anamnese	Relevant voor diagnose	Relevant voor prognose	Relevant voor bepalen aanvullend onderzoek	Relevant voor verder beleid/ behandeling/ informatievoorziening en begeleiding van het paar
Beiden:
Duur subfertiliteit	x	x	x	x
Eerdere zwangerschappen in de huidige relatie		x	-	-
Eerdere zwangerschappen in de eerdere relatie	-	x	-	-
Coïtus frequentie/timing	x	-	-	x
Seksuele problematiek	x	-	-	x
Psychologische draagkracht	-	-	-	x
Familie anamnese	-	-	-	x
Economische status	-	-	-	x
Roken	-	-	-	x
Alcohol	-	-	-	x
Vrouw:
leeftijd	x	x	-	x
Cyclus anamnese	x	-	x	x
Menopauze moeder	-	-	-	x
dysmenorroe	x	-	x	-
SOA in VG	x	-	x	-
Geperforeerde appendicitis	x	-	x	-
Operaties tomie/scopie	x	-	?
Algemene medische voorgeschiedenis	-	-	-	x
Obstetrische voorgeschiedenis	x	x	x	x
Man:
Problemen indaling testis	-	-	-	x
Operatie genitale gebied/ trauma	x	-	-	x
Torsio	-	-	-	x
Bof	-	-	-	x
Genitale infecties	-	-	-	x
Algemene medische voorgeschiedenis	-	-	-	x
Steroïdengebruik	-	-	-	x

Opmerking: bij de prognose zijn enkel de items opgenomen die in een prognostisch model bewezen relevant zijn voor het berekenen van de kans op spontane zwangerschap. Indirect hebben meerdere items een effect op de prognose, maar deze zijn niet momenteel niet opgenomen in een multivariate prognostisch model.

Onderbouwing

Achtergrond

De anamnese bij zowel de vrouw als de man/ partner levert informatie op die waardevol is voor het verkrijgen van diagnose als inzicht in de prognose èn die tevens relevant is voor de bepaling van de verdere (noodzakelijke) onderzoeken en behandelings opties. De anamnese kan ook aanleiding zijn voor informatie voorziening betreffende de leefstijl en begeleiding van het subfertiele paar.

Daarnaast zal in de fase van de anamnese ook een inschatting gemaakt worden van de psychosociale draagkracht van het subfertiele paar en de aanwezigheid van relevante medische of psychosociale risicofactoren voor de toekomstige zwangerschap en het toekomstige kind.

De items van de anamnese zullen aangegeven worden voor het paar, de vrouw en de man.

Het doel van de anamnese is om te inventariseren of daadwerkelijk sprake is van subfertiliteit. Informeer daartoe naar de duur van de kinderwens, de leeftijd van de vrouw, het aantal maanden van onbeschermde coïtus, de coïtusfrequentie en of deze plaatsvindt in de vruchtbare periode.

Zoeken en selecteren

Er is voor deze module geen literatuursearch uitgevoerd, omdat dit onderwerp reeds adequaat in eerder gepubliceerde richtlijnen is beschreven.

In deze module is gebruik gemaakt van:

de NICE clinical guideline 156: Fertility,Assessment and treatment for people with fertility problems Issued: February 2013,
Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit, NVOG, 2010,
European Society of Human Reproduction and Embyology Guidelines: Guidelines for counselling in Infertility.

Daarnaast is een groot gedeelte van de adviezen gebaseerd op expert opinion en good clinical practice.

Referenties

NICE clinical guideline 156: Fertility, assessment and treatment for people with fertility problems Issued: February 2013.
Landelijke netwerkrichtlijn subfertiliteit, NVOG, 2010.
van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, Hompes PG, Broekmans FJ, van Dessel HJ, Bossuyt PM, van der Veen F, Mol BW; CECERM study group (Collaborative Effort for Clinical Evaluation in Reproductive Medicine).Pregnancy is predictable: a large-scale prospective external validation of the prediction of spontaneous pregnancy in subfertile couples.
Luttjeboer et al. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: a systematic review.BJOG 2009 april 116/5:612-25
European Society of Human Reproduction and Embyology Guidelines. ESHRE guideline: management of women with endometriosis; 2013.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd : 12-11-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.

Doelgroep

Om welke patiëntengroep gaat het?

Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).

Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.

De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Namens de NVOG

Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG

Namens patiëntvereniging Freya

Drs. S. Schols

Methodologische begeleiding van de werkgroep

Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie- management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis- valorisatie	Overige belangen	Getekend
Laven	Voorzitter, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Ferring BV (unrestricted research grants)	ArtPred	Geen	Ja
Van der Steeg	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Fleischer	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Hoorn	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lambalk	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Steures	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Dijkgraaf	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Verhoeve	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Schols	Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Richtlijnendatabase

Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)