Mobilisatie
Uitgangsvraag
Hoe snel mag een patiënt gemobiliseerd worden na het ondergaan van een anatomische longresectie?
Aanbeveling
Hanteer een snelle/vroege mobilisatie bij patiënten die een anatomische longresectie hebben ondergaan in het kader van een curatieve behandeling.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de (on)gunstige effecten van vroeg mobiliseren (binnen 3 uur na de operatie) bij patiënten die een anatomische longresectie hebben ondergaan. Hierbij werden postoperatieve pulmonale complicaties gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Het voorkomen van re-intubatie, heroperaties en duur van ziekenhuisopname werden gedefinieerd als belangrijke uitkomstmaten.
De overall bewijskracht voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten komt uit op zeer laag. Dit komt doordat de conclusies zijn gebaseerd op één enkele observationele studie. Deze studie had enkele beperkingen in de studieopzet en er waren maar weinig events gerapporteerd, waardoor de bewijskracht op zeer laag uitkomt. Er ligt hier een kennislacune, die mogelijk beantwoord kan worden door een gerandomiseerd onderzoek.
Naast de geïncludeerde uitkomstmaten onderzocht Li (2021) ook de veiligheid van lopen binnen 2 uur na het extuberen van patiënten die een anatomische longresectie hebben ondergaan. Bij 16% van de patiënten in de interventiegroep was sprake van orthostatische hypotensie, ten opzichte van 8.7% in de controlegroep. Dit verschil was niet statistisch significant. De gemiddelde pijn score na het lopen was lager in de interventiegroep (1.33, SD 1.45) ten opzichte van de controlegroep (2.72, SD 1.43). Dit verschil is niet klinisch relevant. In totaal waren 83 van de 92 patiënten in de interventiegroep in staat om te lopen binnen 2 uur na het extuberen. De belangrijkste reden waarom patiënten niet in staat waren om te lopen binnen 2 uur was dat ze duizelig waren, last hadden van orthostatische hypotensie of postoperatieve misselijkheid en/of braken.
Vroeg mobiliseren wordt benoemd als een cruciaal onderdeel van de verschillende “enhanced recovery after surgery” (ERAS) richtlijnen (Batchelor, 2019). Snel/vroeg mobiliseren draagt bij aan risicovermindering van Postoperatieve Pulmonale Complicaties (PPC’s), trombo-embolische complicaties, afname van spiermassa en algehele conditie, voorwaarden voor voorspoedig postoperatieve herstel met een daarbij passend gereduceerde ligduur in het ziekenhuizen een daarbij te verwachten kostenreductie. De ERAS Society-richtlijn benadrukt de (psychologische en fysiologische) voordelen van vroege gestructureerde mobilisatie/ambulantie (Batchelor, 2019).
Immobiliteit is een kritische risicofactor voor postoperatieve complicaties en het verlengt de duur van het ziekenhuisverblijf (Batchelor, 2019). Complicaties als gevolg van langere perioden van immobiliteit kunnen nog jaren na het ontslag van de patiënt aanhouden (Arias-Fernández, 2018) – en dat betekent dat patiënten baat kunnen hebben bij een doelgerichte en vroege mobilisatie. Stabiele patiënten in de IC zijn in staat om mee te werken aan mobilisatie-inspanningen (Adler, 2012).
Vroege mobilisatie betekent mobiliseren van de patiënt buiten het bed binnen de eerste uren van het verblijf op de intensive care (van Willingen, 2016). Vroege mobilisatie is belangrijk voor patiënten, met name in de IC, omdat het voor het personeel en de patiënt veel voordelen biedt (Arias-Fernández, 2018), namelijk:
- Kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en op de IC
- Lagere mortaliteit tijdens ziekenhuisopname
- Betere resultaten t.a.v. de kwaliteit van leven (Miranda, 2017)
- Functionele mobiliteit van de patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis (Schaller, 2016)
Verhinderende factoren voor vroege mobilisatie in de IC zijn onder andere problemen met traditionele thoraxdrains. Het gebruik van mobiele digitale thoraxdrain systemen kan de mobilisatie bevorderen en het gebruik van de drain verkorten (Pompili, 2015; Rathinam, 2011). Steriliteitsproblemen en infectierisico komen met de huidige systemen niet veel meer voor.
Ondanks dat het belang van vroeg/snel mobiliseren wordt onderschreven in de verschillende ERAS-richtlijnen (Ljungqvist, 2017, Petersen, 2021) is er nog geen consensus wat hier precies onder verstaan wordt. Bovendien wordt in de verschillende richtlijnen mobiliseren en ambulantie door elkaar heen gebruikt, terwijl ambulantie veel relevanter is voor het fysiologisch functioneren van de patiënt en bovendien sterk gerelateerd is aan algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) (Petersen, 2021).
Olson (2020) toonden aan dat snelle/vroege mobilisatie, in combinatie met een goed pijn management, het meeste bijdragen aan het voorkomen van een verlengde opname duur in het ziekenhuis. Bovendien zorgt een snelle/vroege mobilisatie tot een reductie van postoperatieve pulmonale en cardiale complicaties en kosten (Zheng, 2020).
Verder onderzoek naar de “dosis-response relatie” tussen mate van ambulantie (kwantiteit) en klinische uitkomstmaten is wenselijk om de aanbevelingen voor patiënten en zorgprofessionals exacter en concreter te maken. Mogelijk dat “artificiële intelligentie” hierin een rol kan spelen. Bovendien kan door het systematisch verzamelen van preoperatieve klinische data en data verzameld door “wearables” gebruikt worden voor “decision-making” van de operatieve planning en postoperatieve zorg.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Aangezien er geen significant verschil aangetoond is tussen mobiliseren binnen 3 uur of binnen een dag, zou het per persoon op basis van patiënt kenmerken bekeken moeten worden. Hoe komt iemand uit de narcose? Heeft iemand trombose? En gaat het om lopen of helpt zitten in een stoel binnen 3 uur ook? Een voorbeeld hiervan is het patiënt-mobiliseer schema (zie bijlage).
Het is van belang dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over wat het plan is, na zoveel uur dit, na zoveel uur dat en waarom dat is. Conform Module 1 en 2, is hier ook weer consistente informatie, eenduidig vanuit het gehele behandelteam, voor patiënt en naaste van groot belang. Als iemand weet dat hij/zij sneller naar huis kan, minder pijn zal hebben, dan zal dat meestal motiverend werken. Behalve als iemand niet goed te motiveren is, doordat er angst is, weinig zelfvertrouwen, depressie, sociaal isolement enz. Dit soort zaken kunnen uitgevraagd worden conform het model van positieve gezondheid zodat aanvullende hulp geregeld kan worden.
Kosten (middelenbeslag)
Het vroeg mobiliseren van patiënten brengt minimale kosten met zich mee. Primair is de verpleegkundige verantwoordelijk voor het mobiliseren van de patiënt, waarbij een mobiliseerschema wordt aangehouden. Indien patiënten hier niet aan kunnen voldoen is een consult bij een daarvoor geschoolde fysiotherapeut in het ziekenhuis nodig. Het is goed mogelijk dat minimale extra kosten zich terugbetalen doordat reductie van complicaties en opname duur die van het compleet uitvoeren van een ERAS-programma (inclusief vroege mobilisatie) verwacht kan worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het succes van het snel/vroeg mobiliseren hangt af van de actieve betrokkenheid van zowel de patiënt als het hele (zorg)team. De werkgroep verwacht geen problemen wat betreft de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen omdat dit al geïmplementeerd is in de praktijk bij andere patiëntgroepen (na een openhartoperatie, knieoperatie of heupoperatie).
De casemanager is verantwoordelijk voor de snelle mobilisatie van de patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een snelle mobilisatie, in combinatie met een goed pijnmanagement, draagt bij aan dat een patiënt eerder weer naar huis kan, sneller herstelt en minder kans heeft op complicaties. Daarnaast draagt het bij aan lagere zorgkosten.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is momenteel veel praktijkvariatie en (nog) onvoldoende evidentie omtrent het moment van mobiliseren/positioneren van patiënten na een anatomische longresectie.
Vanuit Enhanced recovery After Surgery (ERAS®)protocollen wordt veel waarde toegedicht aan vroegtijdig mobiliseren, met als intentie de kans op complicaties te verkleinen. Nadelige effecten geassocieerd met verlengede bedrust, zoals toename van de kans op pulmonale complicaties, trombo-embolische complicaties, afname van spiermassa en algehele conditie dragen niet bij aan snel herstel en de daaraan gekoppelde kortere opnameduur (Batchelor 2019). Start met mobiliseren binnen 24uur wordt beschreven als een belangrijke factor in vroegtijdig herstel in het kader van ERAS rondom anatomische longresecties (Batchelor 2019; Forster 2021; Rogers, 2018). Of nog sneller mobiliseren van extra toegevoegde waarde is, is onduidelijk. Omstandigheden om gemobiliseerd te worden moeten, waar mogelijk, geoptimaliseerd worden: maximaal helder en alert bewustzijn, minimaal aantal lijnen en catheters, voorkomen van niet hanteerbare pijn en misselijkheid. Hiernaast dragen makkelijk zittende kleding, waarin vrij bewogen kan worden, en adequate ondersteuning van de verpleegkundige bij aan een snelle mobilisatie. Indien er een indicatie is (bijvoorbeeld het niet voldoen aan een mobiliseerschema) zal een fysiotherapeut in consult worden gevraagd. Belangrijke voorwaarde voor het (vroeg) mobiliseren is dat een patiënt goed wakker is (uitgewerkte anesthesie), pijnvrij kan ademen en goed kan ophoesten, zodat een adequate ventilatie gewaarborgd is.
Vervolgens kunnen patiënten gemobiliseerd worden, maar een goede (evidence-based) richtlijn ontbreekt nog t.a.v. het vroeg positioneren/mobiliseren.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of ambulation within 3 hours after surgery when compared to ambulation later than 3 hours after surgery on postoperative pulmonary complications in patients who underwent an anatomical lung resection.
Source: Liu (2021) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of ambulation within 3 hours after surgery when compared to ambulation later than 3 hours after surgery on need for repeat surgery in patients who underwent an anatomical lung resection.
Source: Liu (2021) |
|
no GRADE |
No evidence was found regarding the effect of ambulation within 3 hours after surgery when compared to ambulation later than 3 hours after surgery on re-intubation in patients who underwent an anatomical lung resection. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of ambulation within 3 hours after surgery when compared to ambulation later than 3 hours after surgery on length of hospital stay in patients who underwent an anatomical lung resection.
Source: Liu (2021) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Liu (2021) evaluated the safety, feasibility and outcomes of ambulation within 2 hours after thoracoscopic surgery in patients with lung cancer. This non-randomized, concurrent-control study was conducted in 227 patients who underwent thoracoscopic surgery (VATS including wedge resection, segmentectomy or lobectomy). All operations were performed using a two-port minimally invasive thoracoscopic technique. Enhanced recovery elements that had already been successfully implemented at their institution were: preadmission education, perioperative nutrition, minimizing invasive surgery, optimizing regional anaesthesia, minimizing drains, postoperative multimodal opioid-sparing analgesia, and early ambulation after surgery. Patients in the control group (n=127) ambulated on the first postoperative day, the patients in the observation group (n=100) performed the ambulation protocol, including walking within 2 hours of extubation, under the supervision of surgeons or nurses. The complete ambulation protocol is included in the evidence table. The duration of follow-up was 30 days after discharge.
Results
Postoperative pulmonary complications (critical)
Liu (2021) reported the number of pulmonary complications (pneumonia, pulmonary embolism and extensive subcutaneous emphysema). In total, 1 patient (1.0%) experienced a pulmonary complication (extensive subcutaneous emphysema) in the intervention group (n=100), compared to 3 patients (2.4%) (pneumonia and two cases of extensive subcutaneous emphysema) in the control group (n=127). The risk difference (RD) is 1.4%, in favour of the intervention group. This difference is not considered clinically relevant.
Re-intubation (critical)
Liu (2021) did not report this outcome measure.
Need for repeat surgery (critical)
Liu (2021) did not report any patients who needed repeat surgery in the intervention and control group.
Length of hospital stay (important)
Liu (2021) reported a mean length of stay of 2.8 days (range 1-11 days) in the intervention group, compared to 3.07 days (range 2-8 days) in the control group. Patients in the intervention group stayed, on average 0.27 days shorter than the patients in the control group. This difference is not considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of observational studies starts low.
The level of evidence regarding the outcome measures postoperative pulmonary complications, need for repeat surgery, and length of hospital was downgraded because of study limitations (risk of bias – as the analyses are not adjusted for confounding variables) and a small number of events (imprecision). The level of evidence is therefore very low.
The level of evidence could not be graded for the outcome measure re-intubation as this was not reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of early positioning / mobilization (<3 hours after resection) in adult patients who have undergone an anatomical lung resection?
P: patients Adult patients who have undergone an anatomical lung resection
I: intervention early start positioning / mobilization (<3 hours after resection)
C: control later start positioning / mobilization (>3 hours after resection)
O: outcome measure postoperative pulmonary complications, re-intubation, need for
repeat surgery, length of hospital stay
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pulmonary complications as a critical outcome measure for decision making; and need for repeat surgery, and length of stay as an important outcome measurements for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows: postoperative pulmonary complications during hospital admission (first 30 days). The other outcome measures were not defined by the working group, but they used the definitions used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
- 10% difference in postoperative pulmonary complications
- 1 day difference in length of hospital stay
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 02-03-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 393 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and comparative studies that compared early versus late start of mobilization or positioning in adult patients who have undergone an anatomical lung resection. In total 14 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Adler J, Malone D. Early mobilization in the intensive care unit: a systematic review. Cardiopulm Phys Ther J. 2012 Mar;23(1):5-13. PMID: 22807649; PMCID: PMC3286494.
- Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018 Sep;30(9):1193-1201. doi: 10.1589/jpts.30.1193. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30214124; PMCID: PMC6127491.
- Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M, Ljungqvist O, Petersen RH, Popescu WM, Slinger PD, Naidu B. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):91-115. doi: 10.1093/ejcts/ezy301. PMID: 30304509.
- Liu T, Feng J, Ge L, Jin F, Zhou C, Liu X. Feasibility, safety and outcomes of ambulation within2 h postoperatively in patients with lung cancer undergoing thoracoscopic surgery. Int J Nurs Pract. 2021 Jul 27:e12994. doi: 10.1111/ijn.12994. Epub ahead of print. PMID: 34318965.
- Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4952. PMID: 28097305.
- Miranda Rocha AR, Martinez BP, Maldaner da Silva VZ, Forgiarini Junior LA. Early mobilization: Why, what for and how? Med Intensiva. 2017 Oct;41(7):429-436. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2016.10.003. Epub 2017 Mar 7. PMID: 28283324.
- Olson KA, Fleming RYD, Fox AW, Grimes AE, Mohiuddin SS, Robertson HT, Moxham J, Wolf JS Jr. The Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Elements that Most Greatly Impact Length of Stay and Readmission. Am Surg. 2021 Mar;87(3):473-479. doi: 10.1177/0003134820951440. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33047966.
- Pompili C, Detterbeck F, Papagiannopoulos K, Sihoe A, Vachlas K, Maxfield MW, Lim HC, Brunelli A. Multicenter international randomized comparison of objective and subjective outcomes between electronic and traditional chest drainage systems. Ann Thorac Surg. 2014 Aug;98(2):490-6; discussion 496-7. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.03.043. Epub 2014 Jun 4. PMID: 24906602.
- Rathinam S, Bradley A, Cantlin T, Rajesh PB. Thopaz Portable Suction Systems in Thoracic Surgery: an end user assessment and feedback in a tertiary unit. J Cardiothorac Surg. 2011 Apr 21;6:59. doi: 10.1186/1749-8090-6-59. PMID: 21510897; PMCID: PMC3094380.
- Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I, Heim M, Houle T, Kurth T, Latronico N, Lee J, Meyer MJ, Peponis T, Talmor D, Velmahos GC, Waak K, Walz JM, Zafonte R, Eikermann M; International Early SOMS-guided Mobilization Research Initiative. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Oct 1;388(10052):1377-1388. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31637-3. PMID: 27707496.
- van Willigen Z, Collings N, Richardson D, Cusack R. Quality improvement: The delivery of true early mobilisation in an intensive care unit. BMJ Qual Improv Rep. 2016 Dec 30;5(1):u211734.w4726. doi: 10.1136/bmjquality.u211734.w4726. PMID: 28090326; PMCID: PMC5223689.
- Zheng Y, Mao M, Ji M, Zheng Q, Liu L, Zhao Z, Wang H, Wei X, Wang Y, Chen J, Zhou H, Liang Q, Chen Y, Zhang X, Wang L, Cheng Y, Zhang X, Teng M, Lu X. Does a pulmonary rehabilitation based ERAS program (PREP) affect pulmonary complication incidence, pulmonary function and quality of life after lung cancer surgery? Study protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Pulm Med. 2020 Feb 18;20(1):44. doi: 10.1186/s12890-020-1073-6. PMID: 32070326; PMCID: PMC7029521
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Liu, 2021 |
Type of study: observational (non-randomized, concurrent-control study)
Setting and country: University hospital, China
Funding and conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare. Funding is not reported. |
Inclusion criteria: - age ≤ 75 years - patents with no physical impairments who can understand and cooperate with medical staff. - patients undergoing VATS (wedge resection, segmentectomy and lobectomy) - detection of lung cancer on postoperative pathological analysis.
Exclusion criteria: - preoperative chemotherapy or radiotherapy - history of ipsilateral lung surgery - presence of serious preoperative comorbidities, - ICU admission for postoperative treatment - incomplete medical records. N total at baseline: Intervention: 100 Control: 127
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 56.06, 11.75 C: 54.13, 11.06
Sex: I: 38% M C: 35% M
Groups comparable at baseline? There were no significant between-group differences in age, sex, body mass index, smoking, comorbidities, pulmonary function, 6MWD preoperatively and histology.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
The patients in the observation group performed the ambulation protocol, including walking within 2 h of extubation, under the supervision of surgeons or nurses. All nurses from the ward were trained to administer the ambulation protocol. Preoperatively, the patients were informed about the ambulation protocol and ambulation goals for each day. On the operative day, the observation group experienced the same process as the control group, being transferred from the ward to the operation room, operation theatre, PACU and finally back to the ward. The only difference was that their extubation time was recorded in the PACU and informed to the ward nurses. The key points of the ambulation protocol are given below.
First, the patients laid in bed with their head elevated to 30 degrees immediately postoperatively and to 90 degrees within 2 h of extubation, provided their vital signs were stable. Second, they were allowed to sit at the edge of the bed with their lower limbs hanging down. They were given a 12.5% carbohydrate solution to drink. Once their vital signs were stable, the invasive lines were removed. Finally, the patients were encouraged to walk independently in the corridor for 5–10 min under the supervision of surgeons or nurses.
Notably, if a patient did not achieve the 2-h postoperative walking goal, they were evaluated by the nurses every 2 h until 8 p.m. on the operative day. Considering that the patients need sufficient sleep at night and that walking at night is unsafe, we set up 8 p.m. as a cut-off time each day for the participants' group allocation. On the following days, the ambulation goal was to walk in the corridor for approximately 10 min at least thrice a day. In addition, they received the same standard care (e.g., back-slapping, effective cough and deep breathing exercises) as the control group.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Patients in the control group ambulated on the first postoperative day. Immediately postoperatively, patients lay in bed with their head elevated to 30 degrees at 2 h and to 90 degrees at 6 h after returning to the ward from the PACU. Subsequently, the nurse instructed them to perform bed activities (e.g., ankle pump exercise and foot cycling exercise) for 15 to 20 min every 2 h. On the morning of the first postoperative day, patients were instructed to sit in a bedside chair for 10 min at least, then walking independently in the corridor if possible, under the supervision of surgeons or nurses. From the first postoperative day to discharge, patients were asked to walk a distance of 100 to 500 m in the corridor thrice a day. Following a step-by-step principle, the time and distance of walking depended on the patient's tolerance. In addition, caregivers were provided with instructions regarding back-slapping and effective coughing. Deep breathing exercises using a breath training device, if necessary, were recommended to improve post operative pulmonary function. |
Length of follow-up: Not described.
Loss-to-follow-up: Patients with incomplete records were excluded on beforehand.
Incomplete outcome data: None.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Postoperative pulmonary complications Postoperative complications were reported and included pulmonary complications, cardiac complications, postoperative bleeding or need for repeat surgery.
I: 2 (2%) – hemorrhage and extensive subcutaneous emphysema
C: 4 (3.15%) – hemorrhage, pneumonia, wo cases of extensive subcutaneous emphysema
Length of hospital stay Mean number of days in the hospital following surgery (SD).
I: 2.8 (1.29) C: 3.07 (1.14) |
All operations were performed using a two-port minimally invasive thoracoscopic technique. And all the patients underwent similar anaesthetic technique. The enhanced recovery after surgery elements that had already been successfully implemented at our institution included preadmission education, perioperative nutrition, minimizing invasive surgery, optimizing regional anaesthesia, minimizing drains, postoperative multimodal opioid-sparing analgesia, and early ambulation after surgery. Ultrasound-guided paravertebral block was performed by the anaesthesiologist using 0.5 ml/kg of 0.5% ropivacaine. In addition, the surgeon administered 20 ml of 0.5% ropivacaine to the T4–8 intercostal nerves at the end of the surgery to induce multilevel intercostal nerve block. Meanwhile, all the patients received dolasetron as prophylaxis against postoperative nausea and vomiting. |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Liu, 2021 |
Probably yes
Reason: Two thoracic surgery wards from the same hospital. However, unknown what the differences are between the two wards. |
Definitely yes
Reason: The protocol was applied at the thoracic surgical ward. Data obtained from medical records.
|
Definitely yes
Reason: All patients did not underwent VATS at the start date.
|
Definitely yes
Reason: Data was obtained from the medical records. Patietns with incomplete data were excluded on beforehand.
|
Definitely no
Reason: Analyses are not adjusted for confounding variables.
|
Definitely yes
Reason: Data are obtained from medical records.
|
Definitely yes
Reason: No missing outcome data.
|
Definitely yes
Reason: The intervention group performed the ambulation protocol, but received similar standard care as the control group.
|
Some concerns
(all outcomes)
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Ambrosino N, Gabbrielli L. Physiotherapy in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Jun;24(2):283-9. doi: 10.1016/j.bpa.2010.02.003. PMID: 20608563. |
Narrative review. |
|
Arbane G, Tropman D, Jackson D, Garrod R. Evaluation of an early exercise intervention after thoracotomy for non-small cell lung cancer (NSCLC), effects on quality of life, muscle strength and exercise tolerance: randomised controlled trial. Lung Cancer. 2011 Feb;71(2):229-34. doi: 10.1016/j.lungcan.2010.04.025. Epub 2010 Jun 11. PMID: 20541832. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Granger CL, Chao C, McDonald CF, Berney S, Denehy L. Safety and feasibility of an exercise intervention for patients following lung resection: a pilot randomized controlled trial. Integr Cancer Ther. 2013 May;12(3):213-24. doi: 10.1177/1534735412450461. Epub 2012 Jul 16. PMID: 22801943. |
Does not match PICO: comparison of standard care with exercise interventions. |
|
Himbert C, Klossner N, Coletta AM, Barnes CA, Wiskemann J, LaStayo PC, Varghese TK Jr, Ulrich CM. Exercise and lung cancer surgery: A systematic review of randomized-controlled trials. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Dec;156:103086. doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103086. Epub 2020 Sep 13. PMID: 33038630; PMCID: PMC7677203. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Kuroda H, Sugita Y, Watanabe K, Nakanishi K, Sakakura N, Naito Y, Sakao Y. Successful postoperative recovery management after thoracoscopic lobectomy and segmentectomy using an ERAS-based protocol of immediate ice cream intake and early ambulation: a 3-year study. Cancer Manag Res. 2019 May 7;11:4201-4207. doi: 10.2147/CMAR.S195219. PMID: 31190989; PMCID: PMC6511617. |
Does not match PICO: mobilization and ice cream intake. |
|
Larsen KS PT, MSc, Skoffer B PT, MPH, PhD, Gregersen Oestergaard L OT, MSc, PhD, Van Tulder M PhD, Petersen AK PT, PhD. The effects of various respiratory physiotherapies after lung resection: a systematic review. Physiother Theory Pract. 2020 Nov;36(11):1201-1219. doi: 10.1080/09593985.2018.1564095. Epub 2019 Jan 24. PMID: 30676173. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Mainini C, Rebelo PF, Bardelli R, Kopliku B, Tenconi S, Costi S, Tedeschi C, Fugazzaro S. Perioperative physical exercise interventions for patients undergoing lung cancer surgery: What is the evidence? SAGE Open Med. 2016 Oct 19;4:2050312116673855. doi: 10.1177/2050312116673855. PMID: 27803808; PMCID: PMC5077072. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Nakada T, Shirai S, Oya Y, Takahashi Y, Sakakura N, Ohtsuka T, Kuroda H. Four Hours Postoperative Mobilization is Feasible After Thoracoscopic Anatomical Pulmonary Resection. World J Surg. 2021 Feb;45(2):631-637. doi: 10.1007/s00268-020-05836-0. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33098011. |
No comparative study design. |
|
Novoa N, Ballesteros E, Jiménez MF, Aranda JL, Varela G. Chest physiotherapy revisited: evaluation of its influence on the pulmonary morbidity after pulmonary resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jul;40(1):130-4. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.028. Epub 2011 Jan 11. PMID: 21227711. |
Does not match PICO: the start of mobilization/positioning is not included. |
|
Reeve JC, Nicol K, Stiller K, McPherson KM, Birch P, Gordon IR, Denehy L. Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative pulmonary complications following pulmonary resection via open thoracotomy? A preliminary randomised single-blind clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 May;37(5):1158-66. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.12.011. Epub 2010 Feb 6. PMID: 20138778. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Rodriguez-Larrad A, Lascurain-Aguirrebena I, Abecia-Inchaurregui LC, Seco J. Perioperative physiotherapy in patients undergoing lung cancer resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Aug;19(2):269-81. doi: 10.1093/icvts/ivu126. Epub 2014 May 12. PMID: 24821016. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Wu Y, Xu M, Ma Y. Fast-track surgery in single-hole thoracoscopic radical resection of lung cancer. J BUON. 2020 Jul-Aug;25(4):1745-1752. PMID: 33099909. |
Does not match PICO: No comparison between early and late start of mobilization/positioning. |
|
Zhou C, Luo Y, Pan X, Xia F, Li M, Li W. Early enhanced recovery after lung surgery: early ambulation 1 hour after extubation. Ann Palliat Med. 2021 Sep;10(9):9732-9741. doi: 10.21037/apm-21-2102. PMID: 34628899. |
No comparative study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2023
Laatst geautoriseerd : 07-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Drs. E. (Erik) von Meyenfeldt, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. C. (Chris) Dickhoff, longchirurg, NVvH
- Dr. N.J. (Nick) Koning, anesthesioloog, NVA
- Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, cardio-thoracaal chirurg, NVT
- Dr. I. (Idris) Bahce, longarts, NVALT
- Drs. L.A. (Lidia) Barberio, directeur, Longkanker Nederland
- Dr. E. (Erik) Hulzebos, fysiotherapeut, KNGF
Meelezers:
- Dr. R. (Richard) van Valen, verpleegkundig specialist cardio-thoracale chirurgie, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. D.W. (Diederik) van Oyen, AOIS, NVvH
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Von Meyenfeldt |
Longchirurg |
Penningmeester Stichting Wetenschappelijk Onderzoek & Nascholing Heelkunde ASz (onbetaald), buitenpromovendus Vrije Universiteit/AmsterdamUMC (onbetaald) |
Bezig met ERATS Trial en Prehabilitatie-pilot bij longresecties. |
Geen |
|
Bahce |
Longarts |
Commissielid |
Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven. |
Geen |
|
Koning |
Anesthesioloog |
Lid Beroepsbelangencommissie NVA, deelname multidisciplinaire werkgroep PACU |
Geen |
Geen |
|
Barberio |
Directeur Longkanker Nederland |
Lid RvT Agora (tot eind 2022), leven tot het einde, bestuur Dutch Lung Cancer Audit (DLCA), vanaf 1 mei 2023 lid van IMAGIO project. |
Longkanker Nederland wordt gefinancierd door KWF en VWS, samenwerking met diverse bedrijven. |
Geen |
|
Dickhoff |
Longchirurg |
Complicatie commissie van de NVVL |
Honorering op naam van afdeling voor adviesraden bij diverse farmaceutische bedrijven. |
Geen |
|
Van Brakel |
Cardiothoracaal chirurg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Hulzebos |
Fysiotherapeut |
Secretaris Vereniging voor Hart-, Vaat-, en Longfysiotherapie (VHVL) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Longkanker Nederland en de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [ERAS] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Mobilisatie] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Drainbeleid verwijdercriteria] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Drainbeleid - Zuigdrainage] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die longresectie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Longkanker Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse vereniging van Diëtisten, en Nederlandse Vereniging voor Geriatrie via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.