Oefentherapie na open onderbeenfractuur
Uitgangsvraag
Welke oefentherapeutische interventies dragen bij aan het herstel van het fysiek functioneren bij een open onderbeenfractuur?
Aanbeveling
Start postoperatief zo spoedig mogelijk met oefentherapie.
Richt de oefentherapie primair op functiestoornissen conform het ICF-model (functie van beenmusculatuur, ROM van knie en enkel) en secundair op activiteiten (staan en lopen).
Stel behandeldoelen voor de oefentherapie op in overleg met de patiënt en in overleg met de chirurg met het oog op de belastbaarheid van bot en weke delen.
Pas doelstellingen van oefentherapie in de tijd aan op biologische/ mechanische mogelijkheden van de wond, bot en weke delen, de uitgevoerde chirurgische behandeling, en mogelijke complicaties.
Indien het gewenst is om fysiek functioneren te kwantificeren worden WOMAC en SF-36 aangeraden met een zesweeks frequentie.
Terugkeer naar werk en kwaliteit van leven worden bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren.
Neem desgewenst maatregelen ter voorkoming van spitsvoeten.
Overwegingen
Geen van de studies geïdentificeerd in de zoekactie beantwoordt de vraag in welke mate ‘oefentherapie’ of ‘vroegmobilisatie’ bijdraagt aan het herstel van fysiek functioneren van patiënten.
Oefentherapie is van wezenlijk belang voor de revalidatie van de patiënten. Nyland (2001) beschrijft in een patiëntserie (n=10) de effecten van tibia-nailing bij midschacht (open/gesloten) fractuur één jaar post-operatie op het geleverd spiervermogen – Biodex isokinetische test 60 graden – van de quadriceps en hamstrings musculatuur. Eén jaar postoperatie was er bij alle patiënten sprake van een relevante afname van spierkracht ten opzichte van de niet aangedane zijde. Tevens was de functionele uitkomst ten opzichte van een vergelijkbare gezonde populatie lager.
De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) maakt het mogelijk het functioneren van mensen en de mogelijke problemen die mensen in het functioneren ervaren te beschrijven plus de factoren die op dat functioneren van invloed zijn (WHO, 2001). Dit classificatiesysteem is weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 ICF-classificatie
Voor de gevolgengeneeskunde (revalidatiegeneeskunde en de paramedische beroepen fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie) is de ICF leidend bij het formuleren van behandeldoelstellingen, het bepalen van uitkomstmaten en het rubriceren van meetinstrumenten. In de richtlijn is de indeling en het begrippenkader van de ICF-uitgangspunt bij de beschrijving van doelstellingen, methoden en uitkomsten van oefentherapie.
In een gesprek tussen behandelaar en patiënt worden doelstellingen geformuleerd. De behandelaar dient daarbij rekening te houden met de biologische en mechanische mogelijkheden van de wond, bot en weke delen, de uitgevoerde chirurgische behandeling en mogelijke complicaties. In de literatuur wordt de invloed van hevige pijn, beenverkorting en complicaties als vertraagde of uitblijvende botgenezing, infectie van bot of weke delen en de vascularisatie van gesteelde- of vrije lap op het verwezenlijken van behandeldoestellingen door oefentherapie het meest frequent genoemd (Saddawa-Koneka, 2008). Daarnaast wordt blijvende zwelling van het onderbeen en ernstig oedeem na vrije lap procedure beschreven (Seyfer, 1989).
Het effect van een behandeling is ook verbonden aan persoonlijke factoren zoals geslacht, leeftijd, nevenpathologie, copingstijl, sociale achtergrond, opleiding, beroep, ervaringen, karakter en levensstijl. Tevens spelen omgevingsfactoren zoals persoonlijke leefomgeving, sociale normen en cultuur een rol. De uitkomsten van de behandeling als terugkeer naar werk en kwaliteit van leven worden beïnvloed door deze persoonlijke en omgevingsfactoren (WHO, 2001).
Oefentherapie heeft een positieve invloed op de component structuur en functie en de component activiteit/ participatie. Het is daarom van belang om zo spoedig mogelijk na operatie te streven naar mobilisatie uit bed om complicaties te voorkomen en verlies van conditie beperkt te houden. Binnen de component structuur en functie is oefentherapie vanuit het perspectief van lichaamsfuncties gericht op herstel van gewrichtsfunctie (operationalisatie: gewricht range of motion (ROM)) en spierfunctie (operationalisatie: spierlengte, -kracht, -coördinatie en –uithoudingsvermogen). In de richtlijn wordt in dit kader gesproken van ‘oefentherapie’. Bij patiënten met uitgebreid weke delen letsel, verlaagd bewustzijn of slecht instrueerbaar zijn maatregelen ter voorkoming van het ontstaan van spitsvoeten aan te bevelen. Voorbeelden hiervan zijn oefentherapie of anti-spitsspalken. Hiermee kan relatief eenvoudig een permanente achillespees verkorting voorkomen worden.
Hervatten en normaliseren van staan en lopen hoort, vanwege de positieve invloed hiervan op de snelheid van osteogenese en toename van botdichtheid (wet van Julius Wolff) tot dezelfde component (perspectief anatomische eigenschappen). In de richtlijn wordt voor sta- en looptraining de term ‘vroegmobilisatie’ gebruikt. Bovengenoemde doelstellingen worden frequent in de literatuur genoemd (Sadawa-Koneka, 2008).
Binnen de component activiteit-participatie is oefentherapie gericht op hervatten van staan en lopen in een contextafhankelijke situatie, zoals wandelen en ter voorbereiding van activiteiten waarbij staan en lopen een relevant onderdeel uitmaakt zoals noodzakelijk voor het uitvoeren van werk, hobby of sport.
De review van Saddawi-Koneka (2008) beschrijft de mogelijkheid tot het benoemen van oefentherapeutische doelstellingen en de keuze van meetinstrumenten. Een dergelijke conclusie zal de homogeniteit en kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep ten goede komen. Zowel binnen de component lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen als de component activiteitparticipatie zijn verschillende meetinstrumenten beschreven. Op basis van de resultaten van Saddawi-Koneka komen de WOMAC en SF-36 (physical function) in aanmerking voor toepassing in de dagelijkse praktijk.
Saddawi-Koneka miste een aantal mogelijk bruikbare meetinstrumenten die mogelijk wel bruikbaar zijn, maar nog niet zijn gevalideerd voor de patiëntgroep met een open onderbeenfractuur: de Lower extremity Function Scale (LEFS) (Binkley, 1999), Limb Symmetry Index (LSI) (Reid, 2007) en de ganganalyselijst Nijmegen (Brunnekreef, 2005). Echter, deze lijsten kunnen mogelijk gebruikt worden bij het kwantificeren van effectmaten van fysiotherapie bij deze patiëntengroep.
Onderbouwing
Achtergrond
Oefentherapie bij open onderbeenfracturen heeft tot doel het traject naar optimalisatie van fysiek functioneren te bevorderen. In deze module wordt uitgezocht welke behandeldoelen oefentherapie nastreeft, wanneer met oefentherapie gestart kan worden en wat de effecten van oefentherapie op beschreven behandeldoelen zijn.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van vroegtijdige oefentherapie bij patiënten met open onderbeenfractuur (graad III)?
P: Patiënten met een open onderbeenfractuur
I: Vroegtijdige oefentherapie
C: Geen oefentherapie, andersoortige revalidatie
O: Functioneren (loopafstand, ADL en spierkracht), pijn, terugkeer naar werk, kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar (gerandomiseerde) gecontroleerde trials in Nederlands, Engels en Duitse taal. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 99 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek bij volwassen patiënten herstellende van een graad III open onderbeenfractuur waarin een vorm van oefentherapie is onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).
(Resultaten)
Geen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, et al. The lower extremity functional scale (LEFS): Scale development, measurement properties, and clinical application. Physical Therapy. 1999;79(4):371383.
- Brunnekreef JJ, van Uden CJ, van Moorsel SR, et al. Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with orthopaedic impairments. BMC musculoskeletal disorders. 2005;6:17.
- Nyland J, Bealle DP, Kaufer H, et al. Long-term quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of isolated tibial fractures. Int Orthop. 2001;24(6):342-6.
- Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, et al. Hop Testing provides a reliable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy. 2007;87(3):337-349.
- Saddawi-Konefka D, Kim HM, Chung KC. A systematic review of outcomes and complications of reconstruction and amputation for type IIIB and IIIC fractures of the tibia. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1796-805.
- Seyfer AE, Lower R. Late results of free-muscle flaps and delayed bone grafting in the secondary treatment of open distal tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):7784.
- World Health Organisation. International classification of functioning, disability and health. Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, Geneva 2001.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Saddawi-Koneka, 2008 |
Systematische review die geen uitkomsten beschreef van oefentherapie of vroegmobilisatie, maar wel van gebruik van meetinstrumenten |
|
Gopal, 2004 |
serie retrospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
|
Dagun, 1999 |
serie retrospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
|
Seekamp, 1998 |
serie retrospectief/ prospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
|
Hertel, 1996 |
serie retrospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
|
Puno, 1996 |
serie retrospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
|
Robinson, 1995 |
serie retrospectief, geen oefentherapie of vroegmobilisatie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De werkgroep achtte het niet nodig om op modulair niveau aparte geldigheid te benoemen.
De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Erkenning en herkenning van de complexiteit van een onderbeenfractuur met significant weke delen letsel is van groot belang teneinde een juiste multidisciplinaire behandelstrategie op te stellen. De belanghebbende specialisten moeten doordrongen zijn van hun eigen (on-)mogelijkheden en op basis daarvan, vanaf de eerste presentatie van de patiënt, een samenwerkingsverband aangaan. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een behandelalgoritme is noodzakelijk. De ontwikkeling van een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn draagt hieraan bij.
De behandeling van open onderbeenfracturen volgt op dit moment veelal niet wetenschappelijk onderbouwde en multidisciplinaire opvang, maar eerder de lokale tradities van het ziekenhuis waar de patiënt zich presenteert. Zo bestaat onder andere dikwijls onduidelijkheid over de meest aangewezen primaire fixatie, de mate van timing en agressiviteit van het debridement en de planning voor de definitieve weke delen bedekking.
Momenteel ontbreekt er in Nederland een gestandaardiseerde behandelwijze voor patiënten met een open onderbeenfractuur. Voor deze aandoening bestaat weliswaar een Engelse richtlijn (BAPRAS/BOA, 2009), maar deze is niet zonder meer toepasbaar op de Nederlandse situatie, onder andere vanwege een andere organisatie van de zorg. Een landelijke evidence-based richtlijn is dan ook van aanzienlijk belang om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden naar patiënten en derden. Het betreft vraagstukken op het gebied van onder andere de vroege en late behandeling van open onderbeenfracturen: timing en uitvoering van chirurgisch debridement, ossale stabilisatie, weke delen bedekking en revalidatie. Een belangrijk einddoel is het bewerkstelligen van primaire multidisciplinaire behandeltrajecten waarbij de patiënten met complexe open onderbeenfracturen snel en adequaat worden behandeld.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medische zorg voor volwassenen of kinderen met een open onderbeenfractuur: spoedeisende hulp artsen, traumachirurgen, orthopedisch chirurg, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten en (wond)verpleegkundigen/wondconsulenten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een graad III open onderbeenfractuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar tot de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J. Elzinga, traumachirurg (NVvH), werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag (voorzitter)
- Dr. J.M. Hoogendoorn, traumachirurg (NVvH), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Dr. P. van der Zwaal, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Medisch Centrum Haaglanden-Bronovo te Den Haag
- Drs. D.J. Hofstee, orthopedisch chirurg (NOV), werkzaam in Noordwest Ziekenhuis groep
- Dhr. J.G. Klijnsma, fysiotherapeut (KNGF), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht
- Drs. P. Plantinga, spoedeisende hulp arts (NVSHA), werkzaam in Rijnstateziekenhuis te Arnhem
- Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts (VRA), werkzaam in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
- Dr. E.T. Walbeehm, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Radboudziekenhuis te Nijmegen
- Dr. H.A. Rakhorst, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in het Medisch Spectrum te Twente
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Met dank aan:
- Dr. C.W. Ang, medisch microbioloog, VU Medisch Centrum te Amsterdam
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Drs. M.J. Elzinga |
Nee |
|
|
Dr. J.M. Hoogendoorn |
Nee |
|
|
Dr. P. van der Zwaal |
Ja |
Participeert in een maatschap Orthopedie & Traumatologie die financieel ondersteund wordt door Biomet ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek |
|
Drs. D.J. Hofstee |
Nee |
|
|
Dhr. J.G. Klijnsma |
Nee |
|
|
Drs. P. Plantinga |
Nee |
|
|
Dr. H.R. Holtslag |
Nee |
|
|
Dr. E.T. Walbeehm |
Nee |
|
|
Dr. H.A. Rakhorst |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Het ‘Verslag focusgroep richtlijn Open onderbeenfractuur’ is te vinden onder aanverwante items. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie NPCF.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Er werd aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijn. Het implementatieplan kunt u vinden onder aanverwante items.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.richtlijnendatabase.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl/).
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Zorgverzekeraars Nederland werd gevraagd knelpunten aan te leveren voor de richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Guidelines International Network, Trip en National guideline clearinghouse (USA), Europese en Amerikaanse beroepsorganisaties) en naar systematische reviews (Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische biomedische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geïncludeerde onderzoeken werden overzichtelijk weergegeven in Engelstalige evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat in een meta-analyse. Dit is gedaan met software van de Cochrane Collaboration; Review Manager.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventie- en diagnostische vragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventie en diagnostische vragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
Volgt later (na commentaarfase).
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.