Belastbaarheid na wervelkolomchirurgie
Uitgangsvraag
Hoe moet postoperatief advies uitzien ten aanzien van belastbaarheid rug na een ingreep vanwege HNP of stenose?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënt dat er geen eenduidig advies is en in samenspraak wordt bepaald welk beleid met betrekking tot belastbaarheid passend is voor de patiënt.
Verhogen belastbaarheid na een lage lumbale operatie kan wellicht reeds vanaf twee weken na de operatie, afhankelijk van de individuele en post-operatieve situatie.
Geef op de dag van operatie of de dag erna instructies ten aanzien van bewegen aan de patiënt.
Researchaanbeveling
Overweeg om goed opgezet onderzoek van voldoende omvang uit te voeren, dit is momenteel nauwelijks voorhanden.
Overwegingen
De operaties voor lumbale hernia’s en stenose zijn veelvoorkomende en geaccepteerde ingrepen, doch met wisselende resultaten. Een optimaal chirurgisch resultaat is afhankelijk van het technisch slagen, het verwachtingspatroon van de patiënt en het postoperatief herstel. Het postoperatief herstel kan met of zonder oefentherapie plaatsvinden. Een deel van de patiënten houdt radiculaire pijnklachten, maar zeker ook rugpijn.
Tot voor kort werd in de literatuur vooral gefocust op de technische kant van de operatie en minder op het postoperatief herstel. McGregor (2007) heeft een literatuurreview verricht en hieruit geprobeerd patiëntinformatie te destilleren. Opvallend was dat er grote behoefte is aan betere postoperatieve informatie van de behandelaars aan de patiënten. Ook lijken de behandelaars zelf niet zeker hieromtrent wat mogelijk het herstel en de terugkeer naar het werk belemmert. Er blijkt weinig bewijs te zijn voor postoperatieve restricties en er zijn argumenten die aangeven dat activiteiten per se niet schadelijk zijn. Er is echter geen bewijs dat welke therapie dan ook een betere uitkomst kent.
Helaas is er nauwelijks goed wetenschappelijk bewijs voorhanden behoudens het enkele artikel van Bono (2017). Hierin worden enkel patiënten beschreven die een lumbale discectomie ondergaan. Carragee (1996, 1999) hebben herniapatiënten prospectief gevolgd en hen geadviseerd het werk te hervatten wanneer mogelijk. Gemiddeld gebeurde dit na 1,7 weken. 5,3% van de patiënten had een hefoperatie nodig voor een recidief hernia. Er is echter geen controlegroep. Over lumbale stenose is nog geen goede literatuur. In onze aanbeveling groeperen we de patiënten die een HNP operatie hebben ondergaan en die dit hebben gehad vanwege een lumbale kanaalstenose. Wat betreft de intensiteit van de oefentherapie zijn er aanwezijgingen dat dit geen invloed heeft op de uitkomst (Oosterhuis, 2014; McGregor, 2014).
De ervaring leert dat patiënten veelal de werkzaamheden hervatten binnen de termijn tussen operatie en de eventuele vervolgafspraak na de operatie. Zij doen dit op eigen inzicht en op geleide van de klachten die zij ervaren. De mate van belasting varieert en is afhankelijk van soort hobby of werk, preoperatieve fysieke gesteldheid en motivatie. De resultaten van de RCT van Bono (2017) wijzen ook in deze richting.
Volgens de werkgroep zal deze vorm van opbouwen van belastbaarheid niet bijdragen aan een grotere kans op een recidiefhernia of stenose. In de studie van Bono was er geen verschil tussen beide groepen.
Strikte aanbevelingen ten aanzien van belastbaarheid van de rug na een operatie vanwege een hernia of lumbale kanaalstenose zijn niet te geven. Een voor het grootste deel van de patiënten werkzaam advies is uitbouwen en opbouwen van alle activiteiten op geleide van de pijn. Het is verstandig om extreme belasting van de rug te vermijden. Omgekeerd geldt ook dat het niet bevorderlijk is voor het herstel en belastbaarheid om sterke negatieve adviezen zoals verbod op tillen, fietsen en dergelijke uit te brengen te meer daar deze niet op ervaring of literatuur zijn gestoeld.
Onderbouwing
Achtergrond
Recidief rug- en radiculaire klachten na ongeïnstrumenteerde lumbale wervelkolomchirurgie (HNP of stenose) komen voor. Een aantal patiënten komt niet meer tot volledig herstel, deels gerelateerd aan deze (persisterende en/of recidief) klachten, maar zeker ook bepaald door biospsychosociale factoren (deconditioning syndrome). Een optimale chirurgische uitkomst hangt af van zowel het technisch slagen van de operatie alsook van het verwachtingspatroon van de patiënt, het postoperatief herstel en eventuele revalidatie. Er is onzekerheid, en daarmee een behoefte aan gegevens, aangaande de mate van belastbaarheid na een lumbale ingreep en de duur van eventuele beperkingen. Ook is er onduidelijkheid of er en, indien nodig, welke beperkingen er dienen te worden opgelegd. Via een systematisch literatuuronderzoek proberen we de bestaande evidence aangaande het postoperatieve beleid na lumbale spinale ingrepen samen te vatten.
Conclusies
1.1
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in pijn in het been zes weken na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.2
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in pijn in het been twaalf maanden na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.3
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in functioneren zes weken na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.4
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in functioneren twaalf maanden na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.5
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in pijn in de rug zes weken na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.6
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in pijn in de rug twaalf maanden na de operatie tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
1.7
Zeer laag GRADE |
Er is geen verschil in het aantal recidief hernia’s tussen de groep patiënten die twee weken beperkt is geweest in de belastbaarheid vergeleken met de groep patiënten die zes weken beperkt is geweest in de belastbaarheid.
Bronnen (Bono, 2017) |
Samenvatting literatuur
Een artikel is opgenomen in de literatuuranalyse (Bono, 2017). Het betreft een RCT uitgevoerd in de VS. In de studie zijn 108 patiënten beschreven die geopereerd zijn aan een single-level HNP. Patiënten waren 18 jaar en ouder en mochten niet eerder aan een HNP zijn geopereerd. Gemiddelde leeftijd lag rond de 43 jaar en 50% van de patiënten was man. Ruim driekwart van de patiënten (76%) had betaald werk. De interventiegroep ontving instructies om gedurende twee weken zich te beperken in bewegen. Niet vooroverbuigen, niet meer dan vijf kg tillen en niet draaien met de romp. De controlegroep kreeg dezelfde instructies, maar dan met de mededeling om zich voor een periode van zes weken te beperken. De follow-up bedroeg 12 weken. Een beperking van de studie was het feit dat patiënten in beide groepen oefentherapie mochten ondergaan tijdens en na de periode van beperking in belastbaarheid. De invloed van deze oefentherapie is niet duidelijk na te gaan.
1.1
Pijn in het been na zes weken:
Deze uitkomstmaat is beschreven in deze studie (Bono, 2017). De pijn werd gemeten met een VAS schaal. Zes weken na de operatie werd er een mean difference van 0,80 (95% CI -8,74 tot 10,34) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Pijn in het been na zes weken is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.2
Pijn in het been na twaalf maanden:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). De pijn werd gemeten met een VAS schaal. Twaalf maanden na de operatie werd er een mean difference van 0,90 (95% CI -7,20 tot 9,00) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Pijn in het been na twaalf maanden is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.3
Functioneren na zes weken:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). Het functioneren werd gemeten met de ODI. Zes weken na de operatie werd er een mean difference van -0,30 (95% CI -6,89 tot 6,38) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Functioneren na zes weken is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.4
Functioneren na twaalf maanden:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). Het functioneren werd gemeten met de ODI. Twaalf maanden na de operatie werd er een mean difference van 2,30 (95% CI -2,53 tot 7,13) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Functioneren na twaalf maanden is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.5
Pijn in de rug na zes weken:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). De pijn werd gemeten met een VAS schaal. Zes weken na de operatie werd er een mean difference van -2,20 (95% CI -9,61 tot 5,21) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Pijn in de rug na zes weken is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.6
Pijn in de rug na twaalf maanden:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). De pijn werd gemeten met een VAS schaal. Twaalf maanden na de operatie werd er een mean difference van -2,30 (95% CI -8,47 tot 3,87) gevonden. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Pijn in de rug na twaalf maanden is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
1.7
Recidief hernia:
Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Bono, 2017). Een recidief hernia werd in het totale cohort gezien in 9% (N=10). In de interventiegroep (twee weken-groep) kwam een recidief hernia zes keer voor, in de controlegroep (zes weken-groep) vier keer. Dit had een RR van 1,56 (95% CI 0,47 – 5,21) tot gevolg. Dit verschil was niet statistisch significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat Recidief hernia is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie) en omdat niet duidelijk is welke patiënten postoperatieve oefentherapie hebben ondergaan wat de uitkomstmaat zou kunnen beïnvloeden (-1, indirectheid). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE zeer laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Leidt direct belastbaar of belastbaar na enkele weken tot betere resultaten na een ingreep vanwege HNP of stenose?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte pijn, functioneren en hervatten arbeidsproces (return to work) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar studies die verschillende vormen van oefentherapieën na een chirurgische ingreep bij patiënten met lumbale HNP of stenose beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 177 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- studiedesign RCT;
- gepubliceerd tussen 1946 en 13-4-2017;
- beschrijven van belastbaarheid na een HNP of stenose operatie;
- leeftijd patiëntenpopulatie 18 jaar of ouder;
- patiënten ondergingen een ingreep zonder fusie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vier studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en één studie definitief geselecteerd.
(Resultaten)
Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Bono CM, Leonard DA, Cha TD, et al. The effect of short (2-weeks) versus long (6-weeks) post-operative restrictions following lumbar discectomy: a prospective randomized control trial. Eur Spine J. 2017;26(3):905-912. doi: 10.1007/s00586-016-4821-9. Epub 2016 Nov 2. PubMed PMID: 27807771.
- Carragee EJ, Helms E, O'Sullivan GS. Are postoperative activity restrictions necessary after posterior lumbar discectomy? A prospective study of outcomes in 50 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 1996;15;21(16):1893-7. PubMed PMID: 8875722.
- Carragee EJ, Han MY, Yang B, et al. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine (Phila Pa 1976). 1999;15;24(22):2346-51. PubMed PMID: 10586459.
- McGregor AH, Burton AK, Sell P, et al. The development of an evidence-based patient booklet for patients undergoing lumbar discectomy and un-instrumented decompression. Eur Spine J. 2007;16(3):339-46. Epub 2006 May 11. Review. PubMed PMID: 16688473; PubMed Central PMCID: PMC2200695.
- McGregor AH, Probyn K, Cro S, et al. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis. A Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2014;1;39(13):1044-54.
- Oosterhuis T, Costa LOP, Maher CG, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD003007. DOI: 10.1002/14651858.CD003007.pub3. 2014.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bono, 2017 |
Type of study: RCT
Setting: Single center
Country: USA
Source of funding: Not mentioned |
Inclusion criteria: - 18 years or older’ - predominant radicular leg pain correlated to a single-level, central or posterolateral lumbar disk hernia- Tion; - understanding English
Exclusion criteria: - Recurrent disk herniations; - prior lumbar spine surgery; - extraforaminal (far lateral) herniations; - with disk hernia- tion who presented primarily with back pain and mild or no radicular symptoms;
N total at baseline: Intervention: 53 Control: 55
Important prognostic factors2: age ± SD: I:42 ± 12,5 C: 44,6 ± 9,4
Sex: I: 45,9% M C: 54,1% M
Employment (yes): I: 40/53 C: 42/55
Groups comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
‘2 weeks of restriction’
Patients were instructed by their surgeon to avoid forward bending at the waist (excluding bending to sit), lifting more than 5–10 lb, or twisting during the entire period of restriction designated. No formal rehabilitation was pre- scribed as part of the study protocol. The use of post-op- erative rehabilitation was made on a case-specific basis by the surgeons participating in this study. |
Describe control (treatment/procedure/test):
‘6 weeks of restriction’
Patients were instructed by their surgeon to avoid forward bending at the waist (excluding bending to sit), lifting more than 5–10 lb, or twisting during the entire period of restriction designated. No formal rehabilitation was pre- scribed as part of the study protocol. The use of post-op- erative rehabilitation was made on a case-specific basis by the surgeons participating in this study. |
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention: N=23 (41%) Reason: no response
Control: N=21 (39%) Reason: no response
Incomplete outcome data: Not mentioned |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1.1 Leg Pain VAS six weeks I: 23,3 ± 27 C: 22,5 ± 23,4 P=0,88 mean difference van 0,80 [95% CI -8,74 tot 10,34]
1.2 Leg Pain VAS twelve months I: 16,1 ± 25,1 C: 15,2 ± 16,9 P=0,86 mean difference van 0,90 [95% CI -7,20 tot 9,00] 1.3 Functioning six weeks I: 19,9 ± 18 C: 20,2 ± 17,4 P=0,94 mean difference van -0,30 [95% CI -6,89 tot 6,38]
1.4 Functioning twelve months I: 13,9 ± 14,9 C: 11,6 ± 10,2
mean difference van 2,30 [95% CI -2,53 tot 7,13]
1.5 Back Pain VAS six weeks I: 16,6 ± 20,4 C: 18,8 ± 18,8
mean difference van -2,20 [95% CI -9,61 tot 5,21]
1.6 Back Pain VAS twelve months I: 11,6 ± 18,1 C: 13,9 ± 14,3
mean difference van -2,30 [95% CI -8,47 tot 3,87]
1.7 Reherniation I:6/53 C: 4/55 RR 1,56 (0,47 – 5,21) NS |
1.1 GRADE
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7 |
RCT
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bono, 2017 |
Sealed envelope |
Unlikely |
unclear |
unclear |
unlikely |
unlikely |
likely |
unlikely |
Selectietabel
|
Artikelnr |
Auteur + jaartal |
In-/ exclusie |
Toelichting? |
|
SR+RCT |
|||
|
84 |
McGregor,2007 |
Exclusie |
Beschrijft ontwikkeling van informatiefolder, voldoet niet aan PICO. |
|
143 |
Carragee, 1999 |
Exclusie |
Niet het juiste studiedesign, voldoet niet aan PICO. |
|
152 |
Carragee, 1996 |
Exclusie |
Niet het juiste studiedesign, voldoet niet aan PICO. |
|
Overige designs |
|||
|
1 |
Bono 2017 |
Inclusie |
Inclusie |
|
15 |
Pope, 1999 |
Exclusie |
Verkeerde studiedesign en voldoet niet aan PICO. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2018
Laatst geautoriseerd : 06-03-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVvN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). Deze overwegingen van de werkgroep zijn gebundeld en opgenomen in de Richtlijnendatabase onder aanverwante producten. Deze tekst geeft tevens aan welke modules naar verwachting voor de praktijk het meest onderhoudsintensief zijn en vormt daarmee een leidraad voor toekomstige modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Doel is duidelijkheid te verkrijgen over de effectiviteit van de verschillende operatieve behandelingen van een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbaalspinaalstenose. Daarnaast is inzicht geven over het gewenste tijdstip van operatief ingrijpen en het postoperatieve beleid gewenst. Dit alles moet bijdragen aan een meer eenduidig beleid inzake deze ziektebeelden.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor allen die betrokken zijn bij een symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose, die niet spontaan verbetert met of zonder conservatieve therapie, adequate pijnstilling of wanneer neurologisch symptomatologie zich ontwikkelt die een verder conservatief beleid niet rechtvaardigt. Dit betreffen zorgverleners maar ook patiënten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met symptomatische lumbale hernia nuclei pulposi of een lumbale kanaalstenose te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 20 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- prof. dr. R.H.M.A. Bartels, Neurochirurg, Radboudumc Nijmegen, voorzitter, NVvN
- dr. R. Dammers, Neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam, NVvN
- dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, LUMC Leiden, NVvN
- dr. S.M. van Gaalen, Orthopedisch chirurg, Diakonessenhuis Utrecht, NOV
- drs. J.J. Nieuwenhuis, Orthopedisch chirurg, VieCuri Medisch Centrum Venlo, NOV
- dr. R.H. Boerman, Neuroloog, Rijnstate Arnhem, NVN
- drs. E.J. Wouda, Neuroloog, OLVG Amsterdam en Zaans Medisch Centrum Zaandam, NVN
- drs. M.A.M.B. Terheggen, Anesthesioloog, Rijnstate Arnhem, NVA
- dr. P.R. Algra, Radioloog, Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar, NVvR
- L. Voogt, Patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘De Wervelkolom’
- J. S. van der Kraan MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland
- prof. dr. R.W.J.G. Ostelo, Hoogleraar evidence-based fysiotherarpie, Vrije Universiteit Amsterdam, KNGF
Klankbordgroep
- drs. J. Schnieders, Revalidatiearts, OCA, Amsterdam en Winnock, Zeist, VRA
- dr. H.R. Schiphorst Preuper, Revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, VRA
- drs. A.F.E. Verburg, Huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG
Met ondersteuning van
- A.A. Lamberts MSc, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M.L. Molag, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage van deze richtlijn. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroepleden |
||||||||
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
|
Voogt |
Voorzitter NVVR "de Wervelkolom" |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bartels |
afdelingshoofd afdeling neurochirurgie. Hoogleraar Neurochirurgie |
Lid editorial board Acta neurochirurgica (onbetaald), European spine journal, int. Advisory board for neurosurgery. (onbetaald), Frontiers of Neurology (onbetaald) |
geen |
geen |
President van CSRS Europe/ Lid bestuur NVvN |
geen |
geen |
geen |
|
Wouda |
Neuroloog, Zaans Medisch Centrum |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Vleggeert-Lankamp |
Neurochirurg LUMC |
Reviewer voor Spine tijdschriften (onbetaald) |
geen |
geen |
Member of CSRS Europe Board |
National Health organisation sponsors a trial on treatment of cervical radiculopathy, and has been paying a trial on the treatment of spinal stenosis, BBraun sponsors a study after the surgical treatment of cervical discectomies. Medtronic sponsors a study after the surgical treatment of spondylolytic listhesis. Paradigm Spine sponsors a study after the surgical treatment of spinal stenosis. These are all investigator initiated trials. The payment is not made to my own account but to our research department. Lectures for physiotherapists, financed by the Dutch National Organisatie of physiotherapists, course for neurosurgical trainees on a BBraun sponsored course. The payment is not made to my own account but to our research department. |
geen |
geen |
|
Boerman |
Neuroloog, Rijnstate |
Werkgroep-voorzitter werkgroep Pijn NVN (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Dammers |
Neurochirurg Erasmus MC Rotterdam, Neurochirurg Admiraal de Ruyterziekenhuis Goes in het kader van de Maatschap neurochirurgie Rotterdam |
geen |
geen. |
geen. |
geen. |
geen. |
geen. |
geen. |
|
Van der Kraan |
Beleidsmedewerker Patiënten-federatie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Gaalen |
Orthopedisch chirurg Diakonessenhuis Utrecht-Zeist. Vice opleider |
Consultant EIT (betaald), member of the scientific advisory board Safe orthopeadics (betaald) |
geen |
geen |
geen |
De maatschap orthopedie in het Diakonessenhuis heeft een wetenschappelijke stichting (Clinical Orthopaedic Research Foundation Midden-Nederland) die ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek gelden ontvangt van een aantal orthopedische implantaat firma's: |
geen |
geen |
|
Terheggen |
Anesthesioloog / pijnspecialist, Rijnstate |
geen |
geen |
geen |
geen |
nvt |
geen |
geen |
|
Ostelo |
Hoogleraar Evidence Based Physiotherapie, VUmc |
geen |
geen |
geen |
geen |
Subsidies voor onderzoeksprojecten verworven bij: |
geen |
geen |
|
Nieuwenhuis |
1. Orthopedisch chirurg 5. Opleider Orthopedie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lamberts |
Adviseur Kennisinstituut |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Klankbordgroepleden |
||||||||
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
|
Schiphorst - Preuper |
Revalidatiearts UMCG |
Voorzitter van de WPN (Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland), bestuurslid van de PAiN (Pijnalliantie in Nederland) en redactielid NTPP (Nederlands Tijdschrift Pijn en Pijnbestrijding) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Schnieders |
Revalidatiearts, OCA |
Werkzaam als revalidatie arts bij ZBC's: OCA en Winnock, lid van VRA (Ver. Voor Revalidatieartsen) en WPN (Werkgroep Pijn Nederland) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Verburg |
Huisarts 0,4 fte |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van patiëntenorganisaties plaats te laten nemen in de werkgroep (NVVR ‘De Wervelkolom’ & Patiëntenfederatie Nederland). Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). Er is één module gewijd aan Shared Decision Making bij ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie en er is op basis van deze richtlijn patiënteninformatie ontwikkeld, die te vinden is op Thuisarts (https://www.thuisarts.nl/hernia-in-rug)”. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenorganisaties.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is als aparte module opgenomen en zal later als aanverwant product worden toegevoegd. De werkgroep heeft een voorstel gedaan voor interne kwaliteitsindicatoren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen als bijlage 1.
De werkgroep stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van:
- Klinische relevatie;
- De beschikbaarheid van evidence van hoge kwaliteit;
- De te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De werkgroep meent dat het in de toekomst wenselijk is om zoveel mogelijk aan te sluiten bij initiatieven zoals ICHOM & PROMS om zoveel mogelijk gebruik te maken van universele uitkomstmaten.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er zijn twee oriënterende literatuursearches uitgevoerd (voor Stenose en HNP) naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews en literatuur over patiëntenvoorkeuren (patiëntenperspectief). De resultaten hiervan zijn beschreven in module 1.1 en module 1.2. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden in tweetallen de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen. Er is in deze richtlijn voor gekozen om bij elke uitkomstmaat de minimal clinically important difference te hanteren en deze te gebruiken bij het formuleren van de conclusies. De werkgroep heeft ervoor gekozen om niet de number needed to treat te berekenen.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep een voorstel gedaan voor een set interne kwaliteitsindicatoren. De conceptindicatoren zijn op het verzoek van de NVvN en NOV opgeleverd en zullen na het publiceren van de richtlijn verder doorontwikkeld worden. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de module Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;14;182(18):E839-42. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Richtlijn voor Richtlijnen (herziene versie). Regieraad Kwaliteit van Zorg Beschikbaar via: www.zorginstituutnederland.nl. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17;336(7653):1106-10. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.