Ondervoeding - Meerwaarde van screening
Uitgangsvraag
Wat is de meerwaarde van screening van ondervoeding bij patiënten met kanker?
Aanbeveling
Zie in de literatuurbeschrijving:
- effect van screening op herkenning van ondervoeding en de opnameduur bij ziekenhuispatiënten in het algemeen
- effect van screening op herkenning van ondervoeding en de opnameduur in verpleeg- en verzorgingshuizen
Overwegingen
De laatste jaren wordt in de praktijk een daling van de prevalentie van ondervoeding gezien. Het is echter onduidelijk in hoeverre de toegenomen aandacht als gevolg van het meedoen aan de LPZ-meting en/of andere verbeterprogramma's zoals de ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen' heeft bijgedragen aan deze daling van prevalentie van ondervoeding.
In het algemeen kan screening op (risico op) ondervoeding leiden tot een betere herkenning van ondervoeding en een gerichte verwijzing naar de diëtist voor een individueel dieetadvies, wat zou kunnen leiden tot een positief effect op het gewichtsverloop en de kwaliteit van leven (zie Aanverwant: 'Effect voorlichting en voedingsadviezen', rechts in het scherm).
Onderbouwing
Conclusies
| Niveau 4 |
De werkgroep is van mening dat het screenen op (risico op) ondervoeding een positief effect heeft op de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij patiënten met kanker. D: [mening van de wergroep] |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies beschikbaar waarin het effect van het vroegtijdig screenen op ondervoeding op de voedingstoestand, complicaties, kwaliteit van leven en overleving van patiënten met kanker is beschreven. De gevonden studies bij kankerpatiënten zijn voornamelijk studies waarin het screeninginstrument wordt gevalideerd [Amaral et al, 2008 (1); Bauer et al, 2002 (2); Bauer et al, 2003 (3); Ferguson et al,1999 (4); Isenring et al, 2006 (5); Laky et al, 2008 (6); Read et al, 2005 (7); Santoso et al, 2004 (8)]. Wel is in geringe mate onderzoek gedaan naar het effect van screening op herkenning van ondervoeding en de opnameduur bij ziekenhuispatiënten in het algemeen. Kruizenga et al verrichten hiertoe een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij gescreend werd op ondervoeding bij opname in het ziekenhuis met behulp van de SNAQ[Kruizenga, 2005 (9)]. Deze groep werd vergeleken met vergelijkbare patiënten (waarvan 19% met kanker) die in een eerdere periode waren opgenomen waarbij de SNAQ niet was afgenomen. Naast de BMI en het gewicht werd de handknijpkracht in beide groepen gemeten.
Door de screening steeg het percentage ondervoede patiënten dat werd verwezen naar de diëtist tijdens opname van 46% in de controlegroep naar 76% in de interventiegroep. De opnameduur van de ondervoede patiënten uit de interventiegroep verschilde niet ten opzichte van de ondervoede patiënten uit de controlegroep. Uit een post-hoc analyse bleek dat ondervoede patiënten met een lage handknijpkracht uit de interventiegroep wel een significant kortere opnameduur hadden dan ondervoede patiënten met een lage handknijpkracht uit de controlegroep.
De herkenning van patiënten met risico op ondervoeding is de laatste jaren toegenomen. In de Nederlandse ziekenhuizen is het aantal gescreende patiënten gestegen van 44,2% in 2008 naar 84% in 2010 (zie Aanverwant: 'Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2010', rechts in het scherm). Tegelijkertijd is de prevalentie van ondervoeding in de ziekenhuizen gedaald van 29,1% in 2004 naar 25,2% in 2010. In verpleeg- en verzorgingshuizen (woonvormen zorg en welzijn) en de thuiszorg is het percentage gescreende patiënten fors lager dan in de ziekenhuizen: respectievelijk 50% en 16% in 2010. In deze sectoren is echter wel een daling van de prevalentie van ondervoeding zichtbaar.
In verpleeg- en verzorgingshuizen daalde de prevalentie ondervoeding van 31,5% in 2004 naar 20,7% in 2010 en bij de thuiszorgpatiënten daalde de prevalentie ondervoeding van 26,9% naar 17,1% in dezelfde periode. Het aantal patiënten dat met de screeningsuitslag ondervoeding in de ziekenhuizen wordt verwezen naar de diëtist steeg van 45,6% in 2009 naar 68,8% in 2010. Ook in de verpleeg- en verzorgingshuizen steeg dit percentage van 30,8% naar 47,2%. In de thuiszorg daalde dit percentage echter van 35,2% in 2009 naar 22,5% in 2010. De relatie tussen de toename van het aantal gescreende patiënten en de daling van de prevalentie ondervoeding is in de LPZ niet onderzocht.
Bij de screening op ondervoeding wordt in het ziekenhuis in 87% gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, tegenover 35% in verpleeg- en verzorgingshuizen en 5% bij de thuiszorg. In de thuiszorg wordt vaak alleen gebruik gemaakt van de klinische blik en het gewicht.
Referenties
- 1 - Amaral TF, Antunus A, Cabral S, Alvest P, Kent-Smith L. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portugese oncology centre. J Hum Nutr Diet 2008;21;575-583.
- 2 - Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European J Clin Nutr 2002;56:779-785.
- 3 - Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with cancer – sensitivity and specificity. Asia Pacific J Clin Nutr 2003;12(3):257-260.
- 4 - Ferguson ML, Bauer J, Gallagher B, Capra S, Christie D, Mason B. Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy. Australasian Radiology 1999;43;325-327.
- 5 - Isenring E, Cross G, Daniels L, Kellett E, Koczwara B. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Support Care Cancer, 2006; Nov 14;1152-1156.
- 6 - Laky B, Janda M, Cleghorn C, Obermair A. Comparison of different nutritional assessments and body-composition measurements in detecting malnutrition among gynaecologic cancer patients. Am J Clin Nutr 2008;87:1678-1685.
- 7 - Read J, Crockett N, Volker H, MacLennan P, Choy S, Beale P, Clarke S. Nutritional assessment in cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with the Scored Patient-Generated Subjective Global assessment (PGSGA). Nutriton and Cancer 2005;53(1);51-56.
- 8 - Santoso J, Cannada T, O’Farrel B Alladi K, Colemans R. Subjective versus objective nutritional assessment study in women with gynecolical cancer: a prespective cohort trial. Int J Gynecol cancer 2004 ;14 ;220-223.
- 9 - Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005;82:1082–9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-01-2012
Laatst geautoriseerd : 15-01-2012
Geplande herbeoordeling :
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 3 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programma bureau Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. LWDO toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2001 heeft de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC, thans IKNL locatie Utrecht) negentien Landelijke Verpleegkundige Oncologische richtlijnen uitgegeven. De richtlijnen zijn beschikbaar via Oncoline. Eén van de richtlijnen is de richtlijn Voedingstekort. In 2006 is besloten om de richtlijnen volgens prioritering in het verpleegkundig veld te herzien. De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN oncologie) hebben in 2007 het initiatief genomen om de verpleegkundige richtlijn Voedingstekort te herzien tot een multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker volgens evidence based richtlijnmethodiek. Herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen jaren de inzichten op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder medisch specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en patiënten is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Initiatief
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Autoriserende verenigingen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN afdeling oncologie)
Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde,Verenso (voorheen NVVA)
Nederlandse Verening voor Heelkunde (NVvH)
Ingestemd met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
Een richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de dietist, de verpleegkundig specialist of physician assistent.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Er
wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met kanker waarbij sprake is van ondervoeding of waarbij het risico op het ontstaan van ondervoeding speelt.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over preventie, diagnose, behandeling en vormen van ondersteuning van patiënten met kanker met (het risico op) ondervoeding. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelgroep
Zorg voor de voeding en voedingstoestand van de patiënt met kanker behoort tot het professioneel handelen van een groot aantal zorgverleners. Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met (het risico op) ondervoeding, zoals diëtisten, chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten en paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten en mondhygiënisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. De NFK en het CBO maken aan de hand van deze richtlijn in samenwerking met de richtlijnwerkgroep patiënteninformatiemateriaal.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van de richtlijn is in september 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld.
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging was eveneens vertegenwoordigd. Een adviseur van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Leiden was verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Werkgroepleden
Mw. M. Agterbos, oncologieverpleegkundige, NKI-AvL
Mw. dr. S. Beijer, diëtist/epidemioloog, IKNL, locatie Eindhoven, Sector Onderzoek, Lid LWDO
Prof. dr. J.J. van Binsbergen, UMC Radboud Nijmegen
Prof. dr. R. Bleichrodt, chirurg UMC Radboud Nijmegen
Mw. drs. J. Chua-Hendriks, verpleegkundige expert, LUMC Leiden
Mw. N. Doornink , diëtist AMC, lid LDWO
Mw. J.van Esch, verpleeghuisarts Stichting Laurens, regio Zuidoost, locatie Antonius Ysselmonde, Rotterdam
Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht
Dr. M. Hulshof, Radiotherapeut AMC
Mw. dr. H. Jager-Wittenaar, diëtist-onderzoeker, UMC Groningen
Prof. dr. E. Kampman, epidemioloog Hoogleraar Voeding en Kanker Wageningen Universiteit en Researchcentrum, Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. S. Kattemolle, diëtist Verian Apeldoorn/ voorzitter IKST werkgroep
Mw. T. Klein, oncologieverpleegkundige, Diakonessenhuis, Utrecht
Mw. M. Kroeze, procesbegeleider IKNL,locatie Leiden
Mw. C. van der Laan, secretaresse, IKNL, locatie Leiden
Dhr. B. Lukkien, patiëntvertegenwoordiger NSvG
Mw. M. Schoonderwoerd, procesbegeleider, IKNL, locatie Leiden
Mw. J. Vogel, diëtist Instituut Verbeeten, IKNL, locatie Eindhoven
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal hebben 85 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Aangezien slechts door twee patiënten een complete knelpunteninventarisatie is ingevuld, is besloten om binnen een patiëntenfocusgroep een extra schriftelijke knelpunteninventarisatie te doen. In totaal hebben 15 patiënten deze tweede inventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep zeven uitgangsvragen geformuleerd. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden. Het CBO heeft samen met de werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methodiek en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De werkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. Daarna is op basis van geselecteerde artikelen in fulltext een tweede selectie gedaan. Als extra controle op de volledigheid van de literatuur is gebruik gemaakt van kruisreferenties. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen. De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncoline format. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de evidence based medicine methodiek uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op plenaire werkgroepvergaderingen besproken ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het IKNL is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
• Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
• Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
• Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
• Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
• Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
• Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.