Oesofaguscarcinoom - Vroegsymptomen en de rol van de huisarts
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor een endoscopie bij een verdenking op een oesofaguscarcinoom?
Aanbeveling
Alarmsymptomen, zoals haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie, vormen een indicatie voor een endoscopie.
Bij het besluit om een endoscopie te laten verrichten speelt leeftijd een beperkte rol.
Overwegingen
Er zijn geen overwegingen beschreven.
Onderbouwing
Conclusies
Zowel bij oudere als bij jongere patiënten gaan oesofagus- en cardiacarcinoom vaak gepaard met alarmsymptomen (haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie). Deze alarmsymptomen zijn een indicatie voor endoscopie.
Niveau 3 : C Gillen (4); Meiniche (5); Numans (6); Wallace (10); Vakil (2); Jones (8); Jones (9)
D Richtlijn Maagklachten EBRO (11); NHG-Standaard Maagklachten (1)
Samenvatting literatuur
Refluxklachten komen veelvuldig voor. Niet iedere patiënt behoeft nader onderzoek met een endoscopie omdat de kans op ernstige pathologie veelal gering is. In de praktijk vaak gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn 45 of 55 jaar. De huisarts zal patiënten, waaronder patiënten met refluxklachen, voor endoscopie verwijzen volgens de standaard maagklachten (NHG-Standaard Maagklachten (1)). Een arts zal in ieder geval besluiten tot een endoscopie wanneer de patiënt zich presenteert met alarmsymptomen. In dit kader worden als specifieke alarmsymptomen gezien: passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, haematemesis en/of melaena, anemie met tegelijkertijd reflux of dyspeptische klachten. Naast de specifieke symptomen kan ook het ‘totale plaatje' van de patiënt soms worden gezien als reden voor endoscopie.
Er is een aantal studies naar de aanwezigheid van alarmsymptomen bij patiënten met een maligniteit in het bovenste deel van de tractus digestivus, waarbij wordt gerapporteerd over alleen het maagcarcinoom (waaronder het cardiacarcinoom), alleen het oesofaguscarcinoom of over beide. Er zijn nogal wat methodologische kanttekeningen te plaatsen bij de bevindingen van deze onderzoeken. Het gaat vaak om niet-vergelijkende retrospectieve onderzoeken. Over het voorkomen van een alarmsymptoom bij patiënten zonder maligniteit als einddiagnose wordt nauwelijks gerapporteerd. Naar combinaties van symptomen bij het voorspellen van een oesofaguscarcinoom is nog nauwelijks onderzoek gedaan. In populatie-onderzoeken ligt het aantal patiënten met een carcinoom van de bovenste tractus digestivus, waaronder oesofaguscarcinoom, bijzonder laag. Dit maakt dat veelal sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden van een alarmsymptoom niet te geven zijn. Uit 2.600 studies konden 15 studies geïncludeerd worden in een meta-analyse naar de waarde van alarmsymptomen bij bovenste tractus digestivus kanker (2).
Deze 15 studies evalueerden 57.363 patiënten waarbij bij 458 patiënten (0.8%) een maligniteit van de bovenste tractus digestivus gediagnosticeerd werd. De sensitiviteit van alarmsymptomen varieerde tussen de 0 en 83% en de specificiteit tussen 40-98% . Een klinische diagnose gesteld door een arts was erg specifiek (97-98%) maar niet erg sensitief (11-53%).
Met name dysfagie komt nogal eens naar voren als meest voorkomende klacht bij het oesofaguscarcinoom, namelijk 60% (9/15) (3) respectievelijk 85% (62/73) (4). Daarnaast kwam het oesofaguscarcinoom slechts voor bij 5% van de patiënten die zich presenteerden met de klacht dysfagie (3). De positief voorspellende waarde van het symptoom dysfagie voor de aanwezigheid van oesofagus- of maagcarcinoom bij patiënten met maagklachten loopt in een zestal cohortonderzoeken uiteen van 1 tot 8%. De negatieve voorspellende waarde was circa 98% (3) (5) (6) (7) (2) (8).
De positief voorspellende waarde van een nieuwe klacht van dysfagie steeg met de leeftijd. Bij mannen in de leeftijd van 45-54 jaar was het 4.0% (2.4-6.4%) en in de leeftijd van 65-74 jaar was het 9% (6.8-11.7%) (8).
Uit gegevens van een zeer omvangrijke cohortstudie, waarbij gebruik gemaakt is van een General Practice Research Database, blijkt dat drie jaren na een eerste klacht van dysfagie (n=5999) 67% van de patiënten geen definitieve diagnose had. In de overige 33% werden met name de diagnosen oesofaguskanker (n=229), maagkanker (n= 61), oesophagitis (n=702), oesofagus strictuur (n=195), hiatus hernia (n=480), gastritis (n=164), maagaandoening (n=585), maagzweer (n=184), divertikel (n=38) en scleroderma (n=12) gesteld (9).
Hoewel het oesofagus- en het cardiacarcinoom relatief weinig voorkomen onder de leeftijd van 55 jaar, blijkt dat ook bij de jongere leeftijdsgroepen het voorkomen ervan meestal gepaard gaat met alarmsymptomen. In een onderzoek bij 341 patiënten met deze vormen van kanker waren 65 patiënten jonger dan 55 jaar (19%) (4). Van hen hadden er vijf (8%) geen alarmsymptomen. In andere onderzoeken worden percentages van 0% (alleen patiënten met oesofaguscarcinoom) respectievelijk 4% (alleen patiënten met cardiacarcinoom) gevonden van patiënten jonger dan 55 jaar zonder alarmsymptomen.
Referenties
- 1 - Numans ME, Wit NJ de, Dirven JAM, Hurenkamp GJB, Meijer QCM, Muris WM et al. NHG-Standaard Maagklachten. Huisarts Wet 2003;46(12):690-700.
- 2 - Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401.
- 3 - Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrugger RW. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease. Gastrointest Endosc 1995;42:390-7.
- 4 - Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999;94:75-9.
- 5 - Meineche-Schmidt V, Jorgensen T. ‘Alarm symptoms’ in patients with dyspepsia: a three-year prospective study from general practice. Scand J Gastroenterol 2002;37:999-1007 .
- 6 - Numans ME, Graaf Y van der, Wit NJ de, Melker RA de. How useful is selection based on alarm symptoms in requesting gastroscopy? An evaluation of diagnostic determinants for gastro-oesophageal malignancy. Scand J Gastroenterol 2001;36:437-43.
- 7 - Sung JJ, Lao WC, Lai MS, Li TH, Chan FK, Wu JC, et al. Incidence of gastroesophageal malignancy in patients with dyspepsia in Hong Kong: implications for screening strategies. Gastrointest Endosc 2001;54:454-8.
- 8 - Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1040. Epub 2007 May 10.
- 9 - Jones R, Wolfson, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094
- 10 - Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J, Palesch YY, Libby ED, Jowell PS, et al. Age and alarm symptoms do not predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut 2001;49:29-34.
- 11 - Wit NJ de, Folmer H, Barneveld TA van, et al. Multidisciplinaire richtlijn Maagklachten. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2024
Laatst geautoriseerd : 01-12-2010
Geplande herbeoordeling : 01-09-2029
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900 patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007. Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.
De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en met medefinanciering en onder begeleiding van de toenmalige Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) - inmiddels Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) - de richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom gereviseerd.
Actuele richtlijnen zijn een hulpmiddel om al deze aspecten deze voortdurend verder te verbeteren. Bij goedkeuring (december 2010) van de gereviseerde richtlijn (versie 3.0) is daarom afgesproken deze richtlijn voortaan te onderhouden als ‘levende richtlijn’. Niet één grote revisie om de vier à vijf jaar, maar - zo nodig - tussentijdse revisies van enkele specifieke onderdelen. Zo’n eerste tussentijdse revisie startte begin 2012.
Na een inventarisatie van mogelijke aandachtspunten binnen de werkgroep, focuste deze revisie op een viertal onderdelen (modules) van de richtlijn: beeldvormend onderzoek (pre-operatieve diagnostiek en herstadiëring), resectievrije marge (onderdeel uit de paragraaf prognostische factoren, hoofdstuk pathologie), neoadjuvante behandelingen, spreiding en concentratie. Met uitzondering van de module resectievrije marge betrof het evidence based revisies. Deze modules zijn november 2014 goedgekeurd.
Update 2014
Bovenstaande verenigingen alsmede Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben de gereviseerde onderdelen geautoriseerd. De NVvR heeft daarbij laten weten (zie ook Beeldvormend onderzoek, Pre-operatieve diagnostiek, Overige overwegingen 2012) het eens te zijn met de aanvullende literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen (2012), maar heeft tegelijkertijd kanttekeningen geplaatst bij de oorspronkelijke richtlijntekst uit 2010. Deze kanttekeningen hebben voor een belangrijk deel betrekking op de literatuurbespreking (2010) van - de rol van de - Endoscopische ultrasonografie (EUS) bij de pre-operatieve diagnostiek:
- Bij uitgebreide tumoren is EUS niet mogelijk doordat de tumor niet gepasseerd kan worden.
- Bij grote tumoren is de exacte uitbreiding in omgevende structuren niet zichtbaar voor EUS, gezien de beperkte penetratie (EUS niet beter dan CT)
- De complementaire waarde van beide onderzoeken (EUS en CT) geldt alleen voor de locoregionale situatie, maar zeker niet voor afstandsmetastasen. Zoals het hier omschreven wordt, vindt er een onderwaardering plaats van CT.
- De hier gesuggereerde work-up van afstandsmetastasen is geen reflectie van standaard dagelijkse praktijk. In sommige centra worden bijniermetastasen nooit middels EUS aangeprikt. Dit wordt altijd onder CT geleide gedaan. En hetzelfde geldt ook voor levermetastasen, altijd onder echogeleide. Alleen geheel perifeer in de linker leverkwab (segment 2/3) kunnen de metastasen opgepikt worden met EUS, maar de punctie wordt daarna middels echo verricht.
Overige kanttekeningen:
- Literatuurbespreking 2010 Fluordeoxyglucose-positron-emissietomografie (FDG-PET): in plaats van “conventionele work-up (met name EUS en CT)” is het beter te spreken van klassieke work-up.
- Literatuurbespreking 2010 Skeletscintigrafie: heeft skeletscintigrafie nog wel een plaats na PET-CT?
De kanttekeningen van de NVvR zijn aanleiding om de paragraaf beeldvormend onderzoek bij de eerstvolgende revisie van de richtlijn opnieuw te herzien.
Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Update 2014
Bij de revisie van 2014 heeft de NHG laten weten de revisies voor kennisgeving te hebben aangenomen: “Vanwege de beperkte relevantie voor de huisarts vinden wij het niet opportuun om een uitspraak te doen over instemming. Wel spreken wij het vertrouwen uit dat de werkgroep de juiste keuzes heeft gemaakt.
NFK/SPKS hebben ingestemd met de inhoud van de gereviseerde onderdelen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.
De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek - zijn beantwoord.
De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de patiëntenvereniging.)
Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en anesthesiologen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in samenwerking met het KWF.
Samenstelling werkgroep
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, voorheen VIKC)
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang) waren eveneens vertegenwoordigd.
Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam
Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht
Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen
Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam
Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht
Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam
Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht
Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal (v.h. St. Doorgang), Utrecht
Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen
Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht
Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht
Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven
Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen
Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam
Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg
Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht
Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda
Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen
Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN Hogeschool Nijmegen
Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam
Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven
Procesbegeleiding
Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht
Mandaterende verenigingen
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Belangenverklaringen
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.
De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft, gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.
De knelpunten
- de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom?
- wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of chemo-radiotherapie?
- welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe stricturen kunnen worden behandeld?
- wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie?
- welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
- welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief oesofaguscarcinoom?
- welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
De uitgangsvragen
- Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
- Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
- Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
- Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
- Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
- Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief oesofaguscarcinoom?
- Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
- Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.
Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.
Extra opmerking
Huidige en toekomstige studies waar de 7e editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te vergelijken met de oude studies waarin de 6e editie TNM werd toegepast.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.