Niet kleincellig longcarcinoom - Lymfekliersampling/mediastinale dissectie/biopsie

Beoordeeld: 22-05-2011

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van lymfekliersampling/mediastinale dissectie/biopsie ten aanzien van het bepalen van de volledigheid van een resectie?

Aanbeveling

Indien er preoperatief geen weefseldiagnose bekend is, wordt intraoperatief vriescoupe-onderzoek van de tumor aanbevolen alvorens tot longresectie over te gaan. De werkgroep is van mening om intraoperatief vriescoupe onderzoek te laten plaatsvinden bij aanwijzingen voor extranodale groei of ‘bulky disease'. Dit is van toepassing indien de uitslag van dit onderzoek invloed kan hebben op de chirurgische procedure (longresectie en/of mediastinale lymfeklierdissectie).
Bij centrale tumoren is intraoperatief vriescoupe-onderzoek van het bronchusresectievlak aanbevolen, tenzij een positieve uitslag geen invloed heeft op de chirurgische procedure.
Alle intrapulmonaal en hilair gelegen lymfeklieren (N1-lymfeklieren van station 12 (lobair) worden ‘en bloc' met het lobectomiepreparaat meegenomen. De lymfeklieren van de stations 11 (interlobair) en 10 (hilair) worden meestal separaat verwijderd) dienen, ongeacht de lokalisatie van de longtumor, zoveel mogelijk te worden verwijderd.
Een systematische mediastinale lymfeklierdissectie dient bij alle patiënten verricht te worden die een in opzet curatieve resectie ondergaan in verband met NSCLC.

Overwegingen

Een mediastinale lymfeklierdissectie verlengt de operatie duur met gemiddeld 15 minuten en geeft aanleiding tot een gemiddelde extra vochtproductie uit de drain van 125 ml.

Aangezien de uitslag van de pleurale lavage op dit moment geen consequenties heeft voor de behandeling, is dit onderzoek alleen van potentieel belang in onderzoeksverband.

Ter bepaling van de mediastinale lymfeklierstatus (N2-stations) is tevens kennis van de drainerende lymfeklierstations van belang:

de rechterboven- en middenkwab: de klierstations 2R, 4R en 7;
de rechteronderkwab: de klierstations 4R, 7, 8 en 9;
de linkerbovenkwab: de klierstations 5, 6 en 7;
de linkeronderkwab: de klierstations 7, 8 en 9.

Onderbouwing

Conclusies

De beschikbaarheid van vriescoupe-onderzoek tijdens oncologische longchirurgie is noodzakelijk.
Niveau 4: D Mening van de werkgroep

Vriescoupe-onderzoek van een longhaard zonder zekere weefseldiagnose is betrouwbaar. Dit is ook van toepassing op vriescoupe-onderzoek van lymfeklieren en het bronchusresectievlak.
Niveau 2: B Nakazawa 1968, (7) Holaday 1974, (8) Kaufman 1986, (9) Oneson 1989, (10) Mair 1991, (11) Hayes 1993, (12) Nashef 1993, (13) Scucchi 1997, (14) Maygarden 2004. (15)

Een microscopische tumorrest ter plaatse van het bronchusresectievlak leidt tot een slechtere overleving en een grotere kans op recidief, zowel lokaal als op afstand.
Niveau 2: B Liewald 1992, (16) Hermanek 1994, (17) Dienemann 1997, (18) Snijder 1998, (19) Kara 2002; (20) C Hofmann 2002. (21)

Een microscopische tumorrest ter plaatse van het bronchusresectievlak verhoogt het risico op een bronchopleurale fistel. Bij bronchoplastische procedures is er een verhoogde kans op anastomosecomplicaties.
Niveau 2: B Heikkila 1986, (22) Asamura 1992, (23) Ghiribelli 1999, (24) Dienemann 1997, (18) Yatsuyanagi 2000; (25) C Soorae 1979, (26) Hofmann 2002, (21) Liewald 1992. (16)

Een reoperatie voor uitbreiding van de resectie (‘completion pneumonectomy') geeft een verhoogde kans op sterfte en complicaties.
Niveau 3: C Tronc 1999. (27)

De uitbreiding van de tumor buiten de macroscopische tumorgrens is beperkt tot maximaal 3 cm.
Niveau 2: B Kayser 1993, (28) Maygarden 2004; (15) C Soorae 1979, (26) Kara 2002. (20)

Intraoperatieve evaluatie van mediastinale lymfeklieren resulteert bij 10% van de patiënten in een hoger TNM-stadium (‘upstaging') dan preoperatieve stadiëring.
Niveau 1: A1 Toloza 2003; (29) B Reed 2003. (30)

De kans op metastasen in een mediastinaal lymfeklierstation is afhankelijk van de T-status, het histologische type van de tumor, de locatie van de primaire tumor en van het mediastinale lymfeklierstation, de aanwezigheid en plaats van metastasen in N1-lymfeklieren.
Niveau 3: C Greschuchna 1973, (31) Nohl-Oser 1983, (32) Watanabe 1990, (33) Takizawa 1997, (34) Okada1998, (35) Naruke 1999. (36)

De 30-dagen morbiditeit en mortaliteit van een mediastinale lymfeklierdissectie is vergelijkbaar met die van een mediastinale lymfekliersampling.
Niveau 1: B Allen 2006; (6) A Manser 2005. (1)

Er zijn aanwijzingen dat een mediastinale lymfeklierdissectie bij een klein deel van de patiënten met negatieve klieren na mediastinale lymfekliersampling alsnog positieve klieren oplevert.
Niveau 2: B Allen. (6)

De 4-jaarsoverleving na een mediastinale lymfeklierdissectie is hoger dan na een mediastinale lymfekliersampling.
Niveau 1: A Manser 2005. (1)

Samenvatting literatuur

Er is één systematische review waar mediastinale lymfeklierdissectie en systematische lymfekliersampling worden vergeleken op 11 uitkomsten (1). Deze review is van een goede kwaliteit en heeft 3 gerandomiseerde studies geïncludeerd met respectievelijk 169, 115 en 471 patiënten (2) (3) (4).In deze meta-analyse hadden patiënten met een mediastinale lymfeklierdissectie een hogere 4-jaarsoverleving en minder recidieven dan patiënten met een systematische lymfekliersampling. Er was geen verschil in de 30-dagen postoperatieve sterfte en nauwelijks verschil in de 30-dagen postoperatieve morbiditeit (tabel 6).

Tabel 6 Meta-analyse van drie gerandomiseerde studies (Izbicki, 1998; (2) Sugi, 1998; (3) Wu, 2002 (5)) die mediastinale resectie vergeleken met lymfekliersampling op 11 uitkomsten (Manser, 2005 (1)).

Uitkomst	Aantal studies	HR*	95% BI	P
4-jaarsoverleving	3	0,78	0,65 - 0,93	<0,01
Recidief	3	0,79	0,66 - 0,95	0,01
Lokaal	3	0,80	0,54 - 1,19	0,27
Op afstand	3	0,78	0,60 - 1,00	0,05
30-dagen chirurgische mortaliteit	3	0,86	0,19 - 3,77	0,84
Bronchiaal secreet waarvoor meer dan 2 bronchoscopiën nodig waren	2	1,59	0,72 - 3,49	0,25
Luchtlekkage > 5 dagen	2	2,94	1,01 - 8,54	<0,05
Laesies nervus laryngeus recurrens	2	2,30	0,23 - 22,88	0,48
Re-thoracotomie	2	1,12	0,29 - 4,24	0,78
Postoperatieve pneumonie	2	1,03	0,33 - 3,18	0,96
Aritmieën	2	1,25	0,71 - 2,21	0,44

* HR is hazard ratio

Sinds de publicatie van deze systematische review zijn de voorlopige resultaten van de ACOSOG Z0030 trial gepubliceerd (6). In deze grote trial (n=1.023) wordt ook weer mediastinale lymfeklierdissectie vergeleken met systematische lymfekliersampling. Randomisatie vindt alleen plaats als de gesampelde klieren intraoperatief negatief zijn. De 30-dagen chirurgische mortaliteit en morbiditeit verschilden niet tussen de groepen. Bij de interpretatie van deze studieresultaten dient rekening te worden gehouden met de periode waarin deze studies zijn verricht. Belangrijk is te constateren dat ze voor de introductie van de pre-operatieve FDG-PET zijn verricht. Bij het bepalen van een standpunt ten aanzien van mediastinale lymfeklierdissectie versus mediastinale lymfekliersampling moet bovendien in overweging worden genomen dat er een definitie ‘volledige resectie' is geformuleerd door zowel de IASLC (Rami Porta) als de European Society for Thoracic Surgery (ESTS) (de Leyn). In de ESTS definitie is een mediastinale lymfeklierdissectie een voorwaarde om van een volledige resectie te kunnen spreken. In de IASLC (Staging Manual in Thoracic Oncology, page 82) wordt van adequate N-stadiëring gesproken indien sampling of dissectie van de lymfeklierstations 2R, 4R, 7, 10R en 11R voor rechtszijdige tumoren en stations 5, 6, 7,10L, voor linkszijdige tumoren. Station 9 moet meegenomen worden bij onderkwabstumoren. De UICC beveelt aan tenminste 6 lymfeklierstations mee te nemen en na histologische uitsluiting van metastasen te spreken van een N0 status.

De (theoretische) verwachting is dat met een mediastinale lymfeklierdissectie nauwkeuriger kan worden gestadieerd dan met een mediastinale lymfekliersampling. De ACOSOG Z0030 trial is de enige studie waarin de 505 patiënten die een mediastinale lymfeklierdissectie ondergingen ook een mediastinale lymfekliersampling kregen. In 3.8% van de patiënten die een mediastinale lymfeklierdissectie ondergingen na een negatieve mediastinale lymfekliersampling werden positieve klieren gevonden (6). In de overige (retrospectieve) studies werden de bevindingen van lymfekliersampling niet geverifieerd.

Referenties

1 - Manser R, Wright G, Hart D, Byrnes G, Campbell DA. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004699.
2 - Izbicki JR, Passlick B, Pantel K, Pichlmeier U, Hosch SB, Karg O, et al. Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patiënts with resectable non-small cell lung cancer: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 227:138-144, 1998.
3 - Sugi K, Nawata K, Fujita N, Ueda K, Tanaka T, Matsuoka T, et al. Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter. World J Surg ;22:290-294, 1998.
4 - Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer. Lung Cancer ;36:1-6, 2002.
5 - Wu MT, Pan HB, Chiang AA, Hsu HK, Chang HC, Peng NJ, et al. Prediction of postoperative lung function in patiënts with lung cancer: comparison of quantitative CT with perfusion scintigraphy. Am J Roentgenol 178:667-672, 2002.
6 - Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE, Landreneau RJ, et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patiënts with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg ;81:1013-1019, 2006.
7 - Nakazawa H, Rosen P, Lane N, Lattes R. Frozen section experience in 3000 cases. Accuracy, limitations, and value in residency training. Am J Clin Pathol 49:41-51, 1968.
8 - Holaday WJ, Assor D. Ten thousand consecutive frozen sections. A retrospective study focusing on accuracy and quality control. Am J Clin Pathol 61:769-777, 1974.
9 - Kaufman Z, Lew S, Griffel B, Dinbar A. Frozen-section diagnosis in surgical pathology. A prospective analysis of 526 frozen sections. Cancer 57:377-379, 1986.
10 - Oneson RH, Minke JA, Silverberg SG. Intraoperative pathologic consultation. An audit of 1,000 recent consecutive cases. Am J Surg Pathol 13:237-243, 1989.
11 - Mair S, Lash RH, Suskin D, Mendelsohn G. Intraoperative surgical specimen evaluation: frozen section analysis, cytologic examination, or both? A comparative study of 206 cases. Am J Clin Pathol 96:8-14, 1991.
12 - Hayes MM, Jones EA, Zhang DY. Diagnoses made by frozen-section examination of surgical specimens in a small Canadian hospital. Can J Surg 36:236-240, 1993.
13 - Nashef SA, Kakadellis JG, Hasleton PS, Whittaker JS, Gregory CM, Jones MT. Histological examination of preoperative frozen sections in suspected lung cancer. Thorax 48:388-389, 1993.
14 - Scucchi LF, Stefano D di, Cosentino L, Vecchione A. Value of cytology as an adjunctive intraoperative diagnostic method. An audit of 2,250 consecutive cases. Acta Cytol 41:1489-496, 1997.
15 - Maygarden S, Detterbeck FC, Funkhouser WK. Bronchial margins in lung cancer resection specimens: utility of frozen section and gross evaluation. Mod Pathol 1-7, 2004.
16 - Liewald F, Hatz RA, Dienemann H, Sunder-Plassmann L. Importance of microscopic residual disease at the bronchial resection margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 104:408-412, 1992.
17 - Hermanek P, Wittekind C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Semin Surg Oncol 10:12-20, 1994.
18 - Dienemann H, Trainer C, Hoffmann H, Bulzebruck, Muley T, Kayser K, et al. Inkomplette Resektionen bei Bronchialcarcinom: Morbiditat und Prognose. Chirurg 68:1014-1019, 1997.
19 - Snijder RJ, Brutel de la Riviere A, Elbers HJJ, Bosch JMM van den. Survival in resected stage I lung cancer with residual tumor at the bronchial resection margin. Ann Thorac Surg 65:212-216, 1998.
20 - Kara M, Dikmen E, Kilic D, Dizbay Sack S, Orhan D, Kenan Kose S, et al. Prognostic implications of microscopic proximal bronchial extension in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 74:348-54, 2002.
21 - Hofmann HS, Taege C, Lautenschlager C, Neef H, Silber RE. Microscopic (R1) and macroscopic (R2) residual disease in patiënts with resected non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 21:606-610, 2002.
22 - Heikkila L, Harjula A, Suomalainen RJ, Mattila P, Mattila S. Residual carcinoma in bronchial resection line. Ann Chir Gynaecol 75:151-154, 1986.
23 - Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 104:1456-464, 1992.
24 - Ghiribelli C, Voltolini L, Paladini P, Luzzi L, Bisceglie M di, Gotti G. Treatment and survival after lung resection for non-small cell lung cancer in patiënts with microscopic residual disease at the bronchial stump. Eur J Cardiothorac Surg 16:555-559, 1999.
25 - Yatsuyanagi E, Hirata S, Yamazaki K, Sasajima T, Kubo Y. Anastomotic complications after bronchoplastic procedures for nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 70:396-400, 2000.
26 - Soorae AS, Stevenson HM. Survival with residual tumor on the bronchial margin after resection for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 78:175-180, 1979.
27 - Tronc F, Gregoire J, Rouleau J, Deslauriers J. Techniques of pneumonectomy. Completion pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 9:393-405, 1999.
28 - Kayser K, Anyanwu E, Bauer H-G, Vogt-Moykopf I. Tumor presence at the resection boundaries and lymph-node metastasis in bronchial carcinoma patiënts. Thorac Cardiovasc Surg 41:308-311, 1993.
29 - Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 123:S157-S166, 2003.
30 - Reed CE, Harpole DH, Posther KE, Woolson SL, Downey RJ, Meyers BF, et al. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: The utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. JThorac Cardiovasc Surg 126:1943-1951, 2003.
31 - Greschuchna D, Maassen W. Die Lymphogenen Absiedlungswege des Bronchialkarzinoms. Stuttgart: Thieme, 1973.
32 - Nohl-Ohser HC. Lymphatics of the lung. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 2nd edition. Philadelphia: Lea and Febiger, 72-81, 1983.
33 - Watanabe Y, Shimizu J, Oda M. Results in 104 patiënts undergoing bronchoplastic procedures for bronchial lesions. Ann Thorac Surg 50:607-614, 1990
34 - Takizawa T, Terashima M, Koike T, Akamatsu H, Kurita Y, Yokoyama A. Mediastinal lymph node metastasis in patiënts with clinical stage I peripheral non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 113:248-252, 1997.
35 - Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto Y. Proposal for reasonable mediastinal lymphadenectomy in bronchogenic carcinomas: role of subcarinal nodes in selective dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 116:949-953, 1998.
36 - Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling: how should it be done? Eur J Cardio-thorac Surg 16(Suppl 1):S17-24, 1999.

Evidence tabellen

Voor meer informatie over de zoektermen en de evidence tabellen kunt u
contact opnemen met IKNL.

Uitgangsvraag Wat is de plaats van lymfeklier sampling/mediastinale dissectie/biopsie ten aanzien van het bepalen van de volledigheid van een resectie. Mag dit achterwege gelaten worden of niet?	Aantal gevonden artikelen	Zoekperiode
med 090325 lymph node sampling systrev	15	1996
med 090325 lymph node sampling observat	46	Vanaf 1996
med 090325 lymph node sampling surgical margins	39	Vanaf 1996
med 090325 lymph node sampling preoperative	37	Vanaf 1996
emb 090325 lymph node sampling systrev	19	Vanaf 1996
emb 090325 lymph node sampling numbers	49	Vanaf 1996
emb 090325 lymph node sampling surgical margins	23	Vanaf 1996
emb 090325 lymph node sampling preoperative	34	Vanaf 1996

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Geplande herbeoordeling :

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7^e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie, Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog, Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.