Niet kleincellig longcarcinoom - Follow up NSCLC-patiënt na curatieve behandeling
Uitgangsvraag
Wat is de meest sensitieve en meest kosteneffectieve methode voor follow-up na curatieve behandeling (voor detectie van tumorrecidief)?
Aanbeveling
Verricht bij voorkeur een diagnostische CT-scan van de thorax (bij voorkeur met i.v. contrast) tijdens follow-up na een in opzet curatieve behandeling.
Verricht een CT-scan met een interval van ≤ 6 maanden gedurende een periode van 2 jaar en daarna jaarlijks gedurende een periode van 3 jaar, indien er gekozen wordt voor follow-up.
Verricht alleen een FDG-PET/CT scan op klinische indicatie, zoals bij verdenking op een nieuwe primaire tumor op CT of onduidelijke resultaten op CT (bijvoorbeeld uitgebreide parenchymafwijkingen na bestraling).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn voldoende aanwijzingen in de klinische praktijk dat de sensitiviteit van een thoraxfoto voor het detecteren van een recidief laag is en lager in vergelijking met een CT. Een enkele studie met een relatief kleine studiegroep kon geen aanwijzingen vinden dat follow up met behulp van een diagnostische CT-scan van de thorax bij patiënten na in opzet curatieve behandeling van NSCLC leidt tot overlevingswinst in vergelijking met follow up met behulp van een conventionele X-thorax, echter de bewijskracht van deze studie is zeer laag.
Verder zijn er geen aanwijzingen in de literatuur dat het verrichten van een FDG-PET/CT-scan voor het detecteren van een locoregionaal recidief tot overlevenswinst leidt in vergelijking met een diagnostische CT-scan van de thorax voor follow-up. Echter, de interpretatie ook van deze resultaten moet gezien worden onder betrekking van de beperkingen van de studies. De kwaliteit van het bewijs is over het algemeen verrassend laag, een algemene aanbeveling voor follow-up na curatieve behandeling is daarom moeilijk en grotendeels gebaseerd op de ervaring van de werkgroep van deze richtlijn.
Er zijn geen studies gepubliceerd die bewijzen dat de keuze van beeldvorming bij de follow-up van patiënten met NSCLC, die in opzet curatief behandeld zijn, de prognose verbetert. Echter, de kwaliteit van de studies is onvoldoende om te zeggen dat het ontbrekende statistische bewijs inderdaad toont dat er geen effect is. Patiëntengroepen waren relatief klein en er wordt onvoldoende ingegaan op het initiële tumorstadium. De manier van curatieve behandeling (lobectomie versus radiochemotherapie) leidt tot verschillende restafwijkingen in de thorax, wat wederom zeer waarschijnlijk een effect op de diagnostische performance van beeldvorming heeft.
Terwijl er aanwijzingen zijn dat folllow-up met een CT-scan een recidief eerder aantoont dan een conventionele X-thorax, is er geen bewijs dat follow up met FDG-PET/CT scan een hogere sensitiviteit heeft vergeleken met een CT voor het aantonen van een recidief na in opzet curatieve behandeling van een patiënt met NSCLC. Hoewel FDG-PET/CT scan de hoogste gevoeligheid heeft, wordt het tegelijkertijd beperkt door de hoogste foutpositieve rate. Het lijkt daarom niet zinvol en wordt daarom ook niet aanbevolen, om in het algemeen een PET-CT ter detectie van een tumorrecidief te verwaardigen. Dit houdt wel in, dat in een subgroup van patiënten een FDG-PET/CT scan ter diagnostiek van een recidief superior is in vergelijking met alleen een CT-scan.
Ook moet in acht genomen worden, dat alle studies tot nu in de tijd van conventionele chemotherapie zijn vervaardigd worden en de nieuwe therapiemogelijkheden van recidieftumoren en hun effect op overleving niet meegenomen zijn.
Surveillance na behandeling met curatieve bedoeling is alleen nuttig als detectie van een recidief, lokaal of op afstand, of detectie van een metachrone primaire zal resulteren in potentieel levensverlengende of bij voorkeur curatieve behandeling. Voor een tweede primaire tumor is de uitkomst meestal beter in vergelijking met de uitkomst van een recidief tumor.
Vroege detectie van lokaal recidief of een metachrone primaire tumor kan leiden tot therapie welke resulteert in een langdurige ziekte-vrije overleving. Daarom is een regelmatige screening voor beide zeer waarschijnlijk zinvol in de grote meerderheid van patiënten.
Aangezien de meeste lokale recidieven worden gevonden tijdens de eerste twee jaar na de behandeling, wordt (conform andere richtlijnen zoals NCCN en ESMO) een follow-up om de 6 maanden aanbevolen en daarna jaarlijks. De incidentie van een tweede primaire tumor lijkt vergelijkbaar te zijn na SABR en chirurgie. Patiënten met stadium III NSCLC die radiotherapie ondergaan lopen een hoog risico op het ontwikkelen van progressieve ziekte, hetzij lokaal, hetzij op afstand. Het vaststellen van locoregionale ziekteprogressie is vooral belangrijk bij patiënten die mogelijk geschikt zijn voor een curatieve of levensverlengende behandeling.
De over het algemeen lage GRADE van het literatuurbewijs duidt op een kennislacune. Het lage cijfer is voornamelijk te wijten aan het ontbreken van een referentiestandaard en de variabiliteit van inclusiecriteria. Grotere onderzoeksgroepen, vooral met betrekking tot subgroepen van tumorstadia, onderliggende histologie en patiënt comorbiditeit lijken noodzakelijk om tot relevante conclusies te komen of follow-up effect heeft op de overleving van een bepaalde subpopulatie van patiënten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
CT biedt de beste balans tussen diagnostische accuratesse, beschikbaarheid, patiënten inspanning en financiële last.
Haalbaarheid en implementatie
Nagenoeg alle ziekenhuizen beschikken thans over FDG-PET/CT diagnostiek.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Indien bij patiënten met NSCLC na in opzet curatieve behandeling wordt gekozen voor follow-up om een locoregionaal recidief of een nieuwe primaire tumor vroegtijdig te detecteren dient dit bij voorkeur te worden gedaan door het verrichten van een diagnostische CT-scan van de thorax (preferentieel met i.v. contrasttoediening).
Indien de diagnostische CT-scan van de thorax bij de follow-up voor het vroegtijdig detecteren van een locoregionaal recidief of nieuwe primaire tumor bij patiënten na in opzet curatieve therapie wegens NSCLC inconclusief is, dient een FDG PET-CT onderzoek te worden overwogen.
CT biedt de beste balans tussen diagnostische accuratesse, beschikbaarheid, patiënten inspanning en financiële last.
Soms kan FDG-PET/CT scan wel meerwaarde hebben ten opzichte van CT gezien de hogere sensitiviteit, bijvoorbeeld ter beoordeling van parenchymafwijkingen na eerder radiochemotherapie of van mediastinale/ hilaire lymfeklieren.
Het op indicatie doen van een PET-scan lijkt voldoende; indicaties zouden een verdenking op CT of onduidelijke resultaten op CT (bijvoorbeeld na bestraling) omvatten.
Er wordt in de beschikbare studies weinig informatie gegeven over de CT-techniek, in het bijzonder met betrekking tot contrastinjectie. Gebaseerd op de ervaringen van de leden van de richtlijnwerkgroep is een CT zonder contrast voldoende voor nodulaire laesies omgeven door longparenchym. Laesies (evenals lymfadenopathie) met contact met de hilus en het mediastinum met een contrast CT beter te beoordelen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de praktijk bestaat diversiteit in de follow up van patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) na een behandeling met curatieve intentie (SBRT, operatie en/of chemoradiatie): Wanneer en met welke frequentie is een CT of FDG-PET-CT nuttig na curatieve behandeling? Welke invloed heeft het follow-upmanagement op de prognose van de patiënt?
Veel patiënten worden in studieverband met een specifiek follow-up schema gevolgd (afhankelijk van het studieprotocol niet uniform en dus ook niet als algemene richting voor de algemene praktijk toepasbaar).
De conventionele CXR heeft een lage sensitiviteit voor pulmonale haardvormige afwijkingen en voor het detecteren van mediastinale lymfadenopathie. Uitgebreide longparenchymafwijkingen na radiochemotherapie zijn vaak beperkt met CT scan te beoordelen met name als het om tumoractiviteit in al bestaande veranderingen gaat. Hiervoor is een FDG-PET/CT scan gevoeliger. Anderzijds worden vooral na radiotherapie fout-positieve bevindingen met FDG-PET gezien. In de praktijk wordt een FDG-PET/CT scan vaak ingezet als er inconclusieve bevindingen of verdachte afwijkingen op CT gezien worden na in opzet curatieve behandeling.
Conclusies
PET-CT
|
Very low GRADE |
The sensitivity for detecting recurrences by using FDG-PET/CT scan ranged from 0.73 to 1.0. The rate false positive test results for FDG-PET/CT scan ranged from 0.11 to 0.38.
Sources: (Gambazzi, 2019; Ohno, 2017; Onishi, 2011; Opoka, 2013; Takenaka, 2010) |
CT
|
Very low GRADE |
The sensitivity for detecting recurrences by using CT alone ranged from 0.67 to 0.93. The rate of false positive test results for CT alone ranged from 0.26 to 0.28. The rate of false positive test for CT scan as part of a standard radiology regimen ranged from 0.09 to 0.13.
Sources: (Gambazzi, 2019; Onishi, 2011) |
Chest radiography
|
Very low GRADE |
The sensitivity of chest radiography for detecting local recurrences in patients with non-small cell lung cancer after treatment with curative intent seems low (0.21, 95% CI 0.08-0.48).
Sources: (Chiu, 2003) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether FDG-PET/CT scan or CT scan for surveillance is associated with an improvement in overall survival in patients with non-small cell lung cancer after treatment with curative intent.
Sources: (Crabtree, 2015; Karzijn, 2016; Reddy, 2017) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Thirteen studies were included in the analysis of the literature. One RCT (Gambazzi, 2019) and twelve observational studies were included. Eleven studies reported the diagnostic accuracy of two or more diagnostic tests in detecting recurrent disease. Three studies compared follow up strategies regarding to patients’ overall survival (Crabtree, 2015; Karzijn, 2016; Reddy, 2017).
Table 1 presents the studies that reported on the diagnostics accuracy of FDG-PET/CT, CT alone or chest radiography.
Table 2 presents the studies that reported on the effect of the follow-up strategy on patients’ overall survival. More detailed study characteristics and results are summarized in the evidence tables (appendices). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (appendices).
In most studies, the reference test consisted of a combination of tests. Pathological confirmation was only done if clinically feasible. Otherwise, local recurrences were diagnosed based on a combination of physical examinations and (follow-up) diagnostic imaging.
Five studies included NSCLC patients who underwent surgery (Chiu, 2003; Crabtree, 2015; Ohno, 2017; Onishi, 2011; Takenaka, 2010). Besides one study (Crabtree, 2015), the remaining 4 studies included a wide range of tumor stadia between I and IV.
Six studies included NSCLC patients who were treated with radiotherapy (Dunlap, 2012; Ebright, 2013; Frank, 1995; Nakajima, 2013; Takeda, 2013; Reddy, 2017). Besides 2 studies, the remaing 4 studies included tumor sizes between T1 and T4. Finally, in three studies patients had been treated with either SBRT or surgical resection (Gambazzi, 2019; Opoka, 2013; Karzijn, 2016).
In 11 studies, a PET-CT scan was used for surveillance. In nine studies a CT-scan was used for surveillance. In 6 of these studies only a CT-scan was used. In 3 studies, CT was part of a set of “standard radiologic examinations”. Finally, in 2 studies chest radiography was used for surveillance.
For FDG-PET/CT, different thresholds were used for determining the presence of recurrences. Nakajima (2013), Onishi (2011), Opoka (2013) and Takeda (2013) used the SUVmax, but used different values as cut off point, ranging from 2.5 to 4.5. Takenaka (2010) used a 5-point score for the probability of presence of recurrent disease.
Table 1 Studies reporting the diagnostic accuracy of PET CT or CT in detecting recurrence
|
Author |
Patients |
Index test |
Reference test |
|
After surgery |
|||
|
Chiu 2003 |
73 patients with NSCLC who underwent complete resection (stage I-IV). |
1. chest radiography 2. low-dose CT |
contrast-enhanced standard-dose CT |
|
Crabtree 2015 |
554 patients who underwent resection for stage I lung cancer |
1. CT, with or without contrast, default was low-dose non-contrast 2. chest radiograph |
invasive diagnostic procedure only after positive test results |
|
Ohno 2017 |
96 postoperative NSCLC patients (stage I-IIIA) |
-MRI -FDG-PET/CT -Routine radiological examinations: CT |
pathological and follow-up examinations |
|
Onishi 2011 |
121 NSCLC patients, who underwent complete resection (stage I-IIIB) |
1.FDG-PET/CT 2.Standard radiological examinations |
pathological and follow-up examinations |
|
Takenaka 2010 |
92 consecutive NSCLC patients after complete resection (stage I-IIIA) |
1.FDG-PET/CT 2.Standard radiological examinations (incl non-contrast CT) |
pathological (if feasible) and follow-up examinations |
|
After Radiotherapy |
|||
|
Dunlap 2012 |
80 patients, treated with SBRT* for stage I NSCLC |
PET CT, adjunct to CT scans |
biopsy was attempted to confirm tumor recurrence |
|
Ebright 2013 |
35 patients treated with SBRT for early-stage NSCLC (T1a-T3, N0, M0) |
1. FDG-PET/CT 2. CT alone |
pathologic confirmation only after positive test; unless patient was
too frail |
|
Frank 1995 |
20 patients with lung carcinoma (n=16 NSCLC); all: radiation part of therapy (stage I-IIIB) |
1. PET 2. CT, iv contrast |
biopsy (if feasible) |
|
Nakajima 2013 |
59 patients received SABR* for stage I NSCLC |
PET-CT |
follow up CT, tumor marker; Biopsy if feasible |
|
Takeda 2013 |
273 localized lung cancers in 257 patients, treated with SBRT (T1-T4 tumors) |
FDG-PET/CT |
pathological confirmation or increase >25% in the tumor size on successive CT scans |
|
After Radiotherapy or surgery |
|||
|
Gambazzi 2019 |
96 patients, stage of I to III NSCLC (or IV if solitary resected brain meta’s) completed a curative-intent treatment (either surgical, n=87 or radiotherapy n=3) |
1. PET (n=50) 2. contrast CT (n=46)
|
cancer recurrence confirmed histologically unless clear evidence of metastatic disease |
|
Opoka 2013 |
72 NSCLC patients stage I-IV, underwent surgery (n=33), surgery and radiotherapy (n=10) or radiation therapy and /or chemotherapy (n=2) |
Chest radiographs and CT Prior to FDG-PET/CT |
pathology |
SBRT= Stereotactic Body Radiation Therapy; SABR=Stereotactic ablative radiotherapy
Three studies compared the effect of different surveillance modalities (FDG-PET/CT, CT, or chest radiograph) on patients’ overall survival in a retrospective cohort study (Crabtree, 2015; Karzijn, 2016; Reddy, 2017). Crabtree (2015) and Karzijn (2016) compared surveillance using CT with surveillance using chest radiographs after treatment with curative intent. Reddy (2017) compared surveillance using CT with a surveillance strategy in which alternating FDG-PET/CT scan and CT scan were performed. All patients that received CT scans as their initial two scans were categorized into the CT-group.
It has to be noted that the majority of studies did not specify whether the CT examination generally included a contrast-injection, likewise it remains unspecified whether “standard radiological examinations” included a contrast-enhanced CT or variably a CT without contrast. If specified, the table contains the information about the examination technique.
Results: diagnostic accuracy
The results regarding the diagnostic accuracy in detecting (local) recurrences are summarized in Table 3. Some studies only reported the number of true positive and false positive test results, because the reference test was only performed after a positive (index)test (Dunlap, 2012; Ebright, 2013; Crabtree, 2015). Frank (1995), Nakajima (2013), and Takeda (2013) reported the sensitivity and specificity of FDG-PET/CT scan, but the exact data could not be reconstructed.
Table 2 Studies reporting the effect of follow up with FDG-PET/CT or CT on overall survival
The sensitivity for detecting recurrence by using FDG-PET/CT scan ranged from 0.73 to 1.0. The false positive test results for FDG-PET/CT scan could be calculated for five studies and ranged from 0.11 to 0.38. Nakajima (2013) and Takeda (2013) reported high sensitivity (1.0) and specificity (0.98 to1.0) of FDG-PET/CT scan after radiotherapy in patients with stage I NSCLC.
The sensitivity for detecting recurrence by using CT scan alone ranged from 0.67 to 0.93. The rate of false positive test results for CT alone ranged from 0.26 to 0.28. The rate of false positive test for CT scan as part of a standard radiology regimen ranged from 0.09 to 0.13.
Only one study reported the sensitivity of chest radiography for detecting recurrent disease (Chiu, 2003). The reported sensitivity for detecting local recurrences was low (0.21, 95%CI 0.08 to 0.48). The rate of false positive test results for chest radiography is unknown.
In most studies including stage I NSCLC patients, only the number of true positive and false positive results could be calculated, because tissues were only assessed histologically after a positive CT or FDG-PET/CT scan.
Table 3 diagnostic accuracy of PET CT or CT in detecting recurrence
|
author |
N total |
stage NSCLC |
TP* |
FP |
TN |
FN |
Sensitivity (95%CI) |
Specificity (95%CI) |
Rate FP |
|
FDG-PET/CT after surgery |
|
||||||||
|
Gambazzi 2019 |
50 |
I-IV |
14 |
11 |
18 |
2 |
0.88 (0.62–0.98) |
0.62 (0.42–0.79) |
0.38 |
|
Ohno 2017 |
96 |
I-IIIA |
17 |
15 |
64 |
0 |
1.0 (0.82-1.0) |
0.81 (0.71-0.88) |
0.19 |
|
Onishi 2011** |
121 |
I-IIIB |
19 |
12 |
83 |
7 |
0.73 (0.54- 0.86) |
0.87 (0.79- 0.93) |
0.13 |
|
Takenaka 2010 |
92 |
I-IIIA |
9 |
9 |
72 |
2 |
0.82 (0.52- 0.95) |
0.89 (0.80- 0.94) |
0.11 |
|
FDG-PET/CT after radiotherapy |
|||||||||
|
Dunlap 2012 |
80 |
I |
10 |
0 |
|
|
|
|
|
|
Ebright 2013 |
35 |
I |
6 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Frank 1995 |
18 |
I-IIIB |
|
|
|
|
1.0 |
0.89 |
|
|
Nakajima 2013 |
59 |
I |
7 |
|
|
|
1.0 |
1.0**** |
|
|
Opoka 2013 |
72 |
I-IV |
45 |
4 |
23 |
3 |
0.94 (0.83- 0.98) |
0.85 (0.68- 0.94) |
0.15 |
|
Takeda 2013 |
257 |
I |
|
|
|
|
1.00 (1.00–1.00) |
0.98 (0.96–1.00)***** |
|
|
CT alone after surgery |
|
||||||||
|
Crabtree 2015 |
232 |
I |
54 |
9 |
|
|
|
|
|
|
Gambazzi 2019 |
46 |
I-IV |
14 |
8 |
21 |
1 |
0.93 (0.68–1.00)*** |
0.72 (0.53–0.87) |
0.28 |
|
Onishi 2011 |
121 |
I-IIIB |
19 |
25 |
70 |
7 |
0.73 (0.54-0.86) |
0.74 (0.64- 0.82) |
0.26 |
|
CT alone after radiotherapy |
|||||||||
|
Dunlap 2012 |
80 |
I |
10 |
25 |
|
|
|
|
|
|
Ebright 2013 |
35 |
I |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
Frank 1995 |
18 |
I-IIIB |
|
|
|
|
0.67 |
0.85 |
|
|
CT as part of standard radiology after surgery |
|
||||||||
|
Chiu 2003 |
43 |
I-IV |
11 |
|
|
3 |
0.79 (0.52-0.92) |
|
|
|
Ohno 2017 |
96 |
I-IIIA |
12 |
10 |
69 |
5 |
0.71 (0.47- 0.87) |
0.87 (0.78- 0.93) |
0.13 |
|
Takenaka 2010 |
92 |
I-IIIA |
8 |
7 |
74 |
3 |
0.73 (0.43- 0.90) |
0.91 (0.83- 0.96) |
0.09 |
|
Chest radiograph after surgery |
|
||||||||
|
Chiu 2003 |
43 |
I-IV |
3 |
|
|
11 |
0.21 (0.08-0.48) |
|
|
|
Crabtree 2015 |
322 |
I |
71 |
1 |
|
|
|
|
|
*) TP=true positive, FP=false positive, TN=true negative, FN=false negative; rate FP =number FP/ (number FP + number TN)
**) many data reported; here results from: quantitative and qualitative assessed FDG-PECT/CT
***) reported sensitivity and specificity do not match reported numbers FN, FP, TN, TP; these accuracy data fit FN=1, TN = 21 (total n=44)
****) results at 12 months after treatment, SUVmax>4.5
*****) results at late images; SUVmax 4.2
Results: overall survival
Crabtree (2015) and Karzijn (2016) found no difference in the median overall survival between CT or chest radiography for surveillance after treatment with curative intent.
Crabtree (2015) reported that after surveillance by using CT, the median survival in in patients with stage I lung cancer who underwent surgery was 7.6 years. The median survival was not reached in patients in whom chest radiography was used for surveillance. The 5-year survival rates were 67.8% (CT) and 74.8% (chest radiography). In a multivariate model, the modality of surveillance imaging was not associated with survival (HR=0.988; 95% CI 0.629 to 1.551)
Karzijn (2016) found a median overall survival was 27.2 months (interquartile range 18.5 to 53.2 months) in patients who received surveillance with CT-scans with or without chest radiographs and 22.1 months (interquartile range 14.2 to 39.2 months) in patients who received chest radiographs only during surveillance. They concluded that the modality of surveillance imaging was not associated with a better overall survival HR=1.427 (95% CI 0.755 to 2.695) in patients with stage I or II NSCLC, treated with either SBRT or surgical resection.
Reddy (2017) compared a surveillance strategy using alternating FDG-PET/CT and CT-scans with surveillance with CT-scans in n= 200 stage III patients, treated with definitive radiation. The authors found no differences in the overall survival between the two patient groups. In both groups, the median survival was 41 months.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy / rate false positive test results was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias: not all patients received an adequate reference test and frequently the selection of patients with respect to initial tumor stage and treatment was unclear); conflicting results (inconsistency) and imprecision (uncertainty: broad confidence intervals).In some studies the study groups were small but very variable, including both different tumor stages and different curative treatments.
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival was downgraded by three levels because of serious study limitations (risk of bias; retrospective observational studies) and uncertainty (imprecision; confidence intervals included value for clinical relevance) Study groups were either small or included various tumor stages limiting the ability to find an impact on survival. The fact that no effect was seen does not mean that no effect exists.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Is a follow up strategy using FDG-PET/CT scan or CT scan alone better in detecting tumor recurrence or improving overall survival as compared to a follow up strategy using Chest X-ray in NSCLC patients treated with radio(chemo)therapy or resection with curative intent?
P: NSCLC Patients after treatment with curative intent (radio(chemo)therapy or resection);
I: follow up with CT scan or FDG-PET/CT scan;
C: follow up with radiology (Chest X-ray);
O: diagnosis recurrent cases (sensitivity, specificity); overall survival.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity and false positive test results as an important outcome measure for decision making and overall survival as critical clinical outcome parameter.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 24 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 456 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomised controlled trial or observational study, investigating FDG-PET/CT, CT and/or radiological interventions for detecting recurrent cases in patients with NSCLC, treated with curative intent and reporting either overall survival or the diagnostic accuracy of the tests. 26 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 14 studies were included.
Referenties
- 1 - Chiu CH, Chern MS, Wu MH, ey al. Usefulness of low-dose spiral CT of the chest in regular follow-up of postoperative non-small cell lung cancer patients: Preliminary report. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(6):1300-5.
- 2 - Crabtree TD, Puri V, Chen SB, et al. Does the method of radiologic surveillance affect survival after resection of stage I non-small cell lung cancer? J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(1):45-52, 53.e1-3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.095.
- 3 - Gambazzi F, Frey LD, Bruehlmeier M, et al. Comparing Two Imaging Methods for Follow-Up of Lung Cancer Treatment: A Randomized Pilot Study. Ann Thorac Surg. 2019;107(2):430-435. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.08.015.
- 4 - Ebright MI, Russo GA, Gupta A, et al. Positron emission tomography combined with diagnostic chest computed tomography enhances detection of regional recurrence after stereotactic body radiation therapy for early stage non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3):709-15.
- 5 - Frank A, Lefkowitz D, Jaeger S, et al. Decision logic for retreatment of asymptomatic lung cancer recurrence based on positron emission tomography findings. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 30;32(5):1495-512.
- 6 - Karzijn R, Alberts L, Kelder JC, et al. Post-treatment Surveillance for Stage I and II Non-small Cell Lung Cancer: Impact on Clinical Outcome. Anticancer Res. 2016;36(10):5413-5418. PubMed PMID: 27798908.
- 7 - Nakajima N, Sugawara Y, Kataoka M, et al. Differentiation of tumor recurrence from radiation-induced pulmonary fibrosis after stereotactic ablative radiotherapy for lung cancer: characterization of 18F-FDG PET/CT findings. Ann Nucl Med. 2013;27(3):261-70.
- 8 - Ohno Y, Yoshikawa T, Kishida Y, et al. Diagnostic performance of different imaging modalities in the assessment of distant metastasis and local recurrence of tumor in patients with non-small cell lung cancer. J Magn Reson Imaging. 2017;46(6):1707-1717. doi: 10.1002/jmri.25726.
- 9 - Onishi Y, Ohno Y, Koyama H, et al. Non-small cell carcinoma: comparison of postoperative intra- and extrathoracic recurrence assessment capability of qualitatively and/or quantitatively assessed FDG-PET/CT and standard radiological examinations. Eur J Radiol. 2011;79(3):473-9. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.04.027
- 10 - Opoka L, Szołkowska M, Podgajny Z, et al. Assessment of recurrence of non-small cell lung cancer after therapy using CT and Integrated PET/CT. Pneumonol Alergol Pol. 2013;81(3):214-20.
- 11 - Reddy JP, Tang C, Shih T, et al. Influence of Surveillance PET/CT on Detection of Early Recurrence After Definitive Radiation in Stage III Non-small-cell Lung Cancer. Clin Lung Cancer. 2017 Mar;18(2):141-148. doi: 10.1016/j.cllc.2016.11.003.
- 12 - Takeda A, Kunieda E, Fujii H, et al. Evaluation for local failure by 18F-FDG PET/CT in comparison with CT findings after stereotactic body radiotherapy (SBRT) for localized non-small-cell lung cancer. Lung Cancer. 2013;79(3):248-53.
- 13 - Takenaka D, Ohno Y, Koyama H, et al. Integrated FDG-PET/CT versus. standard radiological examinations: comparison of capability for assessment of postoperative recurrence in non-small cell lung cancer patients. Eur J Radiol. 2010;74(3):458-64. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.03.007.
Evidence tabellen
Research question: Follow up after treatment with curative intent
Yrs=years Sens=sensitivity; spec=specificity
Evidence table for intervention studies
Research question: UV10 Follow up after treatment with curative intent
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Karzijn 2016 |
Observational study, retrospective review of medical records
The Netherlands, one hospital
Between 2008 and 2014 |
NSCLC patients stage I or II, treatment consisted of either SBRT or surgical resection
N=228 patients treated; 86 patients developed recurrence; 73 patients included in analysis
Treatment SBBRT: n=22 Surgery: n=51
%male: 55%
Mean age 66.4yrs (sd 10.5)
Stage IA n=37 Stage IB n=17 Stage IIa n=14 Stage IIb n=5 |
Surveillance with receiving CT scans with or without chest radiographs (CT group)
N=23
Follow up: clinical visit every 3 months during the first 2 years and every 3 to 6 months the years thereafter |
Surveillance with only chest radiographs (CR group)
N=50
|
- |
Overall survival, median (IQR), months I: 27.2 (18.5-53.2) C: 22.1 (14.2-39.2)
HR=1.427, 95% CI 0.755-2.695, p=0.273) (corrected for ECOG and morphology) |
Only patients who developed recurrence were included
Recurrence in surgical patients was confirmed either by biopsy or by 18F-FDG-PET scan; Recurrence in SBRT patients was determined by biopsy, by 18F-FDG-PET scan or determined as clinically based on imaging.
Authors conclusion “Follow-up with a chest radiography did not result in inferior clinical outcomes compared to follow-up with a CT scan” |
|
Reddy 2017 |
Observational study, retrospective
USA, single tertiary cancer center
January 2000 to January 2011 |
patients with pathologically confirmed NSCLC stage III, treated with definitive radiation therapy to a dose of ≥ 60 Gy
at least 2 surveillance scans
no events / death < 6 months after treatment
n=200
median age 65 yrs
91.5% concurrent chemo -PET: 29.5% -CT:52.5%
Adjuvant chemo -PET: 37.1% -CT: 16.8%
Stage IIIA n=94 Stage IIIB n=106
|
PET/CT
Alternating PET/CT and CT scans for 1–2 years (since it is the biggest risk period), reserving PET/CT for abnormal findings on CT scan.
If a PET/CT was performed during one of the initial two scans, the patient was categorized into the PET/CT-group
N=105 |
CT
CT scan at every surveillance visit, every 3–6months for the first 5 years and annually thereafter
patients that only received CTs as their initial two scans were categorized into the CT-group
n=95 |
Median follow-up for alive patients was 59.4 months (range, 14.5–125.3). |
Recurrence in n=102 (51%) PET:n=50 (47.6%) CT:n=52 (54.7%)
Overall survival, median (months) CT: 41.2 PET: 41.3
(no data on uncertainty)
multivariate analysis (corrected for KPS, stage IIIB, squamous histology, concurrent chemo): PET/CT (versus CT) not associated with improved overall survival (HR: 1.2, 95% CI: 0.83–1.7) |
the ratio of CT to PET/CT dramatically increases over time reflecting the practice of omitting routine PET/CT in those patients who do not have local or distant failure in the initial 2 years |
HR=hazard ratio; IQR =interquartile range
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Acksteiner 2015 |
Other research question, not relevant for PICO |
|
Bury 1999 |
Other population |
|
Colt 2013 |
No details on methodology, results and quality of included studies |
|
Gourcerol 2013 |
No comparison between interventions; no relevant outcome measures |
|
Haryasi 2015 |
Other research question, not relevant for PICO; description of findings at CT/PET in patiënts with recurrence |
|
Lee 2010 |
Other research question, not relevant for PICO; aim: accuracy for the prediction of tumor recurrence |
|
Song 2010 |
Other research question, not relevant for PICO |
|
Sun 2017A |
Other research question, not relevant for PICO |
|
Sun 2017B |
Other research question, not relevant for PICO |
|
Surmont 2002 |
No systematic review relevant for PICO |
|
Van Schil |
No clinical study |
|
Younes 1999 |
Other research question, not relevant for PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-07-2020
Laatst geautoriseerd : 07-07-2020
Geplande herbeoordeling :
Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De geldigheid is per module weergegeven.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Follow up |
NVR |
2020 |
2025 |
5 jaarlijks |
NVR |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. I. Bahce, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Drs. N.J.M Claessens, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Prof. dr. E.F.I. Comans, Nucleaire geneeskundige, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
- Dr. W.A. Draaisma, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (tot 1 december 2018)
- Dr. W.H. van Geffen, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. K.J. Hartemink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (vanaf 1 december 2018)
- Dr. L.E.L. Hendriks, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Prof. dr. D. de Ruysscher, Radiotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- Dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Dr. J.H. Schouwink, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (voorzitter)
- Prof. dr. E.M.D. Schuuring, Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. E. Thunnissen, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Dr. J.H. von der Thüsen, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Prof. A.F.T.M. Verhagen, cardio-thoracaal chirurg Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
- Dr. A.J. van der Wekken, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (vice-voorzitter)
Met ondersteuning van
- Dr. M. Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in tabel met gemelde belangen in de bijlage. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Gezien een substantieel aantal van de werkgroepleden functies of werkzaamheden heeft die een mogelijke verstrengeling van belangen met zich meebrengen, zijn een aantal afspraken gemaakt over de werkwijze. Besproken is of het mogelijk was de deelname aan adviesraden voor de farmaceutische industrie stop te zetten gedurende de looptijd van het project. Dit werd echter onhaalbaar geacht, omdat de informatie uit de bijeenkomsten voor hen belangrijk werd geacht voor goede patiëntenzorg waarbij recente ontwikkelingen worden meegenomen. Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, bleek het onhaalbaar om tijdens het bespreken van aanbevelingen de werkgroepleden met mogelijke belangen te vragen de zaal te verlaten, omdat er dan slechts een klein aantal werkgroepleden zou overblijven. Daarom is besloten om overwegingen en aanbevelingen te formuleren tijdens een vergadering met de gehele werkgroep. De adviseurs hebben kritisch meegekeken bij de definitieve selectie van abstracts. Tot slot is een nieuwe voorzitter gezocht die geen bezwaar had tegen het opschorten van werkzaamheden voor de farmaceutische industrie gedurende de looptijd van het richtlijnproject. De oorspronkelijk beoogde voorzitter is als vice-voorzitter benoemd.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bahce |
longarts |
geen |
Participeert incidenteel en op uitnodiging in adviesraden en nascholingen bij diverse farmaceutische bedrijven, te weten Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, BMS, Roche.
voert als hoofdonderzoeker investigator-initiated onderzoek uit met sponsoring van Boehringer Ingeleheim (18F-Afatinib-PET) en AstraZeneca (89Zr-durvalumab-PET) |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Hendriks |
longarts |
t/m 31/10/18 postdoc lnstitut Gustave Roussy, Villejuif, Frankrijk |
bezig om een studie op te zetten die veranderingen neurocognitie na cerebrale bestraling concurrent met een tyrosine kinase inhibitor bij niet-kleincellig longkanker patiënten onderzoekt. We zijn bezig funding te zoeken, bedoeling is geld vanuit de industrie te krijgen: voor iedere TKI hebben we de betreffende firma benaderd (industrie heeft geen invloed op het studieprotocol of de analyse/publicatie van de resultaten)
subsidie bij de industrie aangevraagd om psychische belasting te onderzoeken bij patiënten die weten dat ze (asymptomatische) hersenmetastasen hebben. Roche heeft een grant toegezegd
funding gekregen van Roche om vermoeidheid na prophylactische schedelbestraling bij SCLC patiënten te onderzoeken (geen bemoeienis met protocol, analyse of publiceren van de resultaten)
neemt af en toe deel aan adviesraad van SMS (nivolumab) en Soehringer lngelheim (afatinib), betaald (instituut); van meerdere industrieen (Pfizer, Amgen, Soehringer lngelheim) in 2016 financhiele support gekregen voor drukken proefschrift (hersenmetastasen bij longkanker). Voor Astra Zeneca een stukje over mijn proefschrift voor hun website geschreven; voor SMS heb ik een voordracht gehouden. Van Roche, SMS, MSD en AstraZeneca financiele compensatie gekregen voor het houden van lezingen over longkanker |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Comans |
Nucleaire geneeskundige |
geen |
geen |
geen |
|
Draaisma |
chirurg |
geen |
geen |
geen |
|
Van Geffen |
longarts |
Editorial board Cochrane Airways: Onbetaald
Commisie Bronkhorst Nvalt: Onbetaald
|
Deelname aan een investigator initiated onderzoek naar COPD firma Novartis. Financiering is overgemaakt aan UMCG; Voor de bedrijven Chiesi, Boehringer en AstraZeneca deelname aan adviesraden. De hiervoor gebruikelijke CGR vergoeding wordt geweigerd. Reiskosten worden wel vergoed. |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Hartemink |
chirurg |
"Faculty NVALT cursus oncologie voor de longarts Bestuurslid tumorwerkgroep thoracale oncologie AvL commissielid "Kwaliteit" longchirurgijn Nederland Specialisten adviesraad longkanker Nederland Commissielid Wetenschap DLCA-S Bestuurslid PLCRG (research longkanker)" |
Diverse studies die de rol van neo adjuvante immunotherapie bij stadium I, II en III NSCLC onderzoeken |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Claessens |
longarts |
Lid sectie oncologie NVALT - onbetaald Incidenteel adviesraad Astra Zeneca - betaald Gelegenheidsredacteur iPulmonologist - betaald Bestuurslid Holland-Stellenbosch Medical Foundation - onbetaald |
Binnen ons ziekenhuis nemen wij deel en hebben wij deelgenomen aan verscheidende industrie-gedreven klinische trials, onder andere van Astra Zeneca, MSD, BMS, Eli-Lilly en regeneron. Hierbij bestond er onzerzijds geen persoonlijk financieel belang. |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
De Ruysscher |
radiotherapeut-oncoloog |
Hoogleraar Radiotherapie-Oncologie KU Leuven, België. Betaald. |
Onderzoek gefinancierd door Bristol-Myers-Squibb (principal investigator).
Advisory board van Bristol-Myers-Squibb, Roche/ Genentech, Merck/ Pfizer, Astra-Zeneca, Celgene. (betaald aan Maastro clinic) |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Schaefer-Prokop |
radioloog |
|
geen |
geen |
|
Schouwink |
longarts |
Voorzitter bestuur Emil starkenstein Stichting, onbezoldigd |
Hij heeft in het verleden (2015, 2016) tweemaal deelgenomen aan een adviesraad. |
Afgesproken om gedurende het project deelname aan adviesraden stop te zetten. |
|
Schuuring |
Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie |
"Adviseur/KMBP voor Moleculaire Pathologie voor de Stichting Pathologie Friesland in Leeuwarden (onbetaald)
Adviseur/KMBP voor Moleculaire Pathologie voor Martini Ziekenhuis te Groningen en Pathologie SSZOG/OZG in Winschoten (onbetaald)
Adviseur/KMBP voor Moleculaire Pathologie voor Treant Zorggroep Bethesda ziekenhuis in Hoogeveen (onbetaald)
Adviseur/KMBP voor Moleculaire Pathologie voor Pathologie van Isala in Zwolle (onbetaald)
Bestuurslid van de NVVP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie) (onbetaald)
Bestuurslid/voorzitter van de NVVP-sectie Klinische Moleculaire Experimentele Pathologie (onbetaald)
Lid stuurgroep ZONMW-PATH: “Optimising Access to Personalised Cancer Therapy in the Netherlands; from Tissue to Therapy” (www.netwerk-path) (onbetaald)
Scientific Advisory Board. ESP-Quality Control committee (onbetaald)" |
Adviseur/consultant met betrekking tot (moleculaire) diagnostiek voor longkanker (en andere maligniteiten) voor de firma's AstraZeneca, Roche, Pfizer, Novartis, BMS, BioRad, Amgen, BioCartis (honoraria komen op een rekening op UMCG)
Adviseur/scientific expert voor organisatie van (inter)nationale ringstudies voor weefsel en plasma tbv diagnostiek van longkanker (External Quality Assessment) voor de European Society of Pathology (ESP) en overkoepelende IQNPATH
lezingen, onderwijs, nascholing op het gebied van de moleculaire pathologie van longkanker deels tegen vergoeding van firma zoals AstraZeneca, Roche, Pfizer, Novartis, BioRad, BioCartis (honoraria komen op een rekening op UMCG)
financiële ondersteuning voor onderzoek ontvangen van (als PI verantwoordelijk voor een workpackage (onderdeel) van het project) -Boehringer Ingelheim FGFR1 study / The NVALT-17 Study - Roche, Cobas / BMS (CA209-759) - |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Thunnissen |
patholoog |
histogenex, consultant long pathologie; training onder andere PD-L1. bezoldigd |
Investigator initiated research Pfizer naar ALK IHC+ m+ NSCLC (principal investigator)
advisory board bij farmaceutische industrie in verleden (MSD, Pfizer, Clovis, BMS, AstraZeneca, Amgen, Diaceutics, Abbvie,) bezoldigd tegen standaard tarief.
Adviseur UKNEQAS= organisation for external quality assurance in UK (onbezoldigd)" |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Von der Thüsen |
patholoog |
|
deelname advisory boards: AbbVie BMS MSD Roche" |
Aangezien een groot aantal werkgroepleden een potentiële verstrengeling van belangen heeft, is besloten dat het niet werkbaar is het werkgroeplid uit te sluiten als trekker of uit te sluiten bij het formuleren van overwegingen en aanbevelingen. Besloten is aanbevelingen zoveel mogelijk te formuleren tijdens een werkgroepvergadering. |
|
Verhagen |
Cardio-thoracaal chirurg |
|
geen |
geen |
|
van der Wekken |
longarts |
|
Deelname aan eenmalige adviesraden voor: AstraZeneca, BMS, Roche, MSD, Pfizer, Boehringer-Ingelheim (geld gaat naar UMCG)
lectures voor AstraZeneca, Roche, BMS, Novartis, Pfizer, Boehringer-Ingelheim (geld gaat naar UMCG)
"Research grant voor investigator initiated study door AstraZeneca voor indicatie die niets met de huidige richtlijn ontwikkeling te maken heeft (geld gaat naar UMCG)
De afdeling longoncologie doet mee aan verschillende internationale onderzoeken, die betaald worden aan het UMCG door BMS, MSD, Roche, Novartis, AbbVie, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, ARIAD (Takeda)." |
In verband met gemelde belangen is gezocht naar een nieuwe voorzitter zonder potentiële verstrengeling van belangen. Van de Wekken is vice-voorzitter die onder andere vergaderingen leidt. Schouwink zal onder andere zorgvuldigheid tijdens proces van formuleren van aanbevelingen bewaken. |
|
Moret-Hartman |
adviseur richtlijnontwikkeling |
- |
getrouwd met praktijkhoudend huisarts |
- |
|
Hofstede |
adviseur richtlijnontwikkeling |
- |
|
- |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is een focusgroepbijeenkomst georganiseerd om knelpunten en aandachtspunten voor goede zorg te inventariseren bij patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de module. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep en de patiëntenvereniging Longkanker Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat dit proces reeds is verankerd in de kwaliteitsregistratie longkanker (https://dica.nl/).
Werkwijze
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Uit de inventarisatie van de knelpunten door Sectie oncologie van de NVALT (SON) kwam naar voren dat er een noodzaak was voor de herziening van de richtlijn niet-kleincellig longarcinoom. Tijdens een invitational conference zijn er knelpunten aangedragen door Longkanker Nederland, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvraag en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:
- AMSTAR - voor systematische reviews.
- Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
- ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
- QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden bij de aanverwante producten.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodules zijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zijn de conceptmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve modules zijn aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige