Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen - Pijn

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag
Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op pijn en kwaliteit van leven (O)?

P	Patiënten met eindstadium nierfalen en pijn
I	Medicamenteuze behandeling: opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon), tricylische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline), anti-epileptica (gabapentine, pregabaline)
C	Andere medicamenteuze behandeling
O	Pijn, kwaliteit van leven

Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbeveling

Bij patiënten met pijn bij eindstadium nierfalen:

Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Ga naar de volgende stap als de vorige stap onvoldoende effect heeft en/of met onaanvaardbare bijwerkingen gepaard gaat.
Gebruik een gevalideerde pijnscore (bij voorkeur een NRS) om de ernst van de pijn en het effect van de behandeling te monitoren.

Bij nociceptieve pijn

Start met paracetamol in een dosering tot maximaal 4dd 1000 mg p.o. of rectaal.
Chronisch (>2 weken) gebruik van NSAID’s wordt niet aanbevolen. Geef kortdurend NSAID’s alleen als er geen sprake is van diurese en geen wens tot behoud van de nierfunctie.
Start bij onvoldoende effect van paracetamol met een sterk werkend opioïd.
- Fentanyl transdermaal (in een dosering van 12 ug/uur) is het middel van eerste keuze.
- Slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine transdermaal zijn alternatieven. Start daarbij met de laagste dosering en hoog voorzichtig op.
- Methadon moet alleen worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel.
- Het gebruik van codeïne en morfine wordt afgeraden.
Geef bij onvoorspelbare doorbraakpijn een kortwerkend opioïd (bij voorkeur een snelwerkend fentanylpreparaat).
- Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor immediate release hydromorfon of oxycodon (1/6 van de equivalente dagdosering fentanyl) of een snelwerkend fentanylpreparaat (start met laagst mogelijke dosering en titreer aan de hand van het effect). Houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect (30-40 minuten bij een immediate release opioïd en 10-15 minuten bij een snelwerkend fentanylpreparaat)
- Laat u bij de keuze van het soort snelwerkende fentanylpreparaat of van het soort immediate release opioïd primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee bij de keuze.
Combineer een sterk werkend opioïd altijd met een laxans (bij voorkeur macrogol/elektrolyten, evt. lactulose).
Overleg met de patiënt over het al dan niet continueren van de paracetamol. Daarbij moet het (mogelijke) additieve pijnstillende en opioïdsparende effect van paracetamol worden afgewogen tegen de nadelen van inname van extra medicatie.
Pas opioïdrotatie toe bij onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen van het sterk werkende opioïd.

Bij neuropathische pijn

Overweeg consultatie van een specialist (anesthesioloog/pijnspecialist, neuroloog of consulent palliatieve zorg).
Start met pregabaline (25 mg a.n.; bij oudere en kwetsbare patiënten evt. een lagere dosis) of gabapentine (300 mg a.n. om de dag; bij oudere en kwetsbare patiënten evt. een lagere dosis).
Overweeg bij onvoldoende effect een behandeling met een tricyclisch antidepressivum (nortriptyline of desipramine; cave anticholinerge bijwerkingen) of een SNRI (venlafaxine of duloxetine).
Geef bij een contra-indicatie voor of slecht verdragen van een tricyclisch antidepressivum of SNRI een sterk werkend opioïd (bij voorkeur fentanyl 12 ug/uur), evt. slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol of buprenorfine).

Bij gemengd nociceptieve en neuropathische pijn

Start met een sterk werkend opioïd (in combinatie met een laxans).
- Fentanyl transdermaal (in een dosering van 12 ug/uur) is het middel van eerste keuze. Slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine zijn alternatieven.
- Methadon moet alleen worden voorgeschreven door of in overleg met iemand met ervaring met dit middel.
- Het gebruik van morfine wordt afgeraden.
Voeg pregabaline of gabapentine toe bij onvoldoende effect van het sterk werkende opioïd.

Overwegingen

Voor de adviezen over medicamenteuze behandeling is gebruik gemaakt van een aantal recente reviews [Davison 2014 (6), Douglas 2009 (7), Kafkia 2011 (8), Konicki 201 (2)5], van de richtlijn Pijn in de palliatieve fase [De Graeff 2010], de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)], de NHG-Standaard Pijn [Nederlands Huisartsen Genootschap 2015 (9)] en de richtlijn van Verenso ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ [Verenso 2011/2016 (10)].
De behandeling van spierkrampen en van pijn bij aanprikken van de shunt blijft hier buiten beschouwing.
Gelet op het gebrek aan vergelijkend onderzoek bij pijn bij patiënten met nierfalen zijn de aanbevelingen niet of nauwelijks gebaseerd op evidentie.

Nociceptieve pijn
Bij nociceptieve pijn wordt bij patiënten met nierfalen in het algemeen aanbevolen de stappen van de analgetische ladder van de WHO te volgen. In een onderzoek bij patiënten met eindstadium nierfalen werd hiermee na 4 weken adequate controle van de pijn bereikt bij 96% van de patiënten [Barakzoy 2006 (11)].
De eerste stap is paracetamol [Davison 2014 (6), Kafkia 2011 (8), Koncicki 2015 (2)]. Er is geen reden om de dosering aan te passen bij eindstadium nierfalen.
Het chronisch gebruik van NSAID’s wordt niet aanbevolen gelet op de mogelijke bijwerkingen (hypertensie, oedeem, verslechtering van de restnierfunctie) [Davison 2014 (6), Koncicki 2015 (2)]. NSAID’s kunnen wel kortdurend (korter dan 2 weken) worden toegepast bij patiënten zonder restnierfunctie (hier wordt onder verstaan dat er ondanks de dialyse ook nog een rest van de eigen nierfunctie behouden is gebleven, hetgeen zich in het algemeen uit in het behoud van diurese).
Het gebruik van codeïne (stap 2 van de WHO-ladder) wordt in twee reviews afgeraden vanwege het risico op stapeling van toxische metabolieten en daardoor bijwerkingen, vooral hypotensie en respiratoire depressie [Davison 2014 (6), Koncicki 2015 (2)].
Alle reviews raden het chronisch gebruik van morfine af gezien het risico op stapeling van toxische metabolieten en daardoor bijwerkingen) [Davison 2014 (6), Douglas 2009 (7), Kafkia 2011 (8), Koncicki 2015 (2)].
Ten aanzien van het gebruik van tramadol en de andere sterk werkende opioïden (fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon) zijn de reviews (bij gebrek aan goed onderzoek) minder eenduidig. Douglas et al. [Douglas 2009 (7)] adviseren alleen fentanyl en geven bij oxycodon en hydromorfon aan dat er te weinig evidentie is om deze middelen aan te bevelen. Davison [Davison 2014 (6)] en Koncicki [Koncicki 2015 (2)] geven aan dat tramadol, buprenorfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon vermoedelijk veilig gegeven kunnen worden bij patiënten met eindstadium nierfalen, mits er laag gedoseerd wordt en met goede monitoring t.a.v. bijwerkingen. Kafkia [Kafkia 2011 (8)] geeft aan dat fentanyl veilig gegeven kan worden,tramadol, oxycodon en hydromorfon in aangepaste dosering moet worden gegeven en het gebruik van methadon wordt afgeraden vanwege het risico op cumulatie.

Op grond van het bovenstaande en eigen ervaring hebben de leden van de werkgroep een voorkeur voor fentanyl transdermaal als eerste keuze, met slow release hydromorfon, slow release oxycodon, tramadol en buprenorfine transdermaal als mogelijke alternatieven. Conform de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)] wordt het voorschrijven van methadon vanwege het risico op cumulatie alleen aangeraden door of in overleg met iemand met ervaring met het middel.
Bij de beoordeling van het effect van medicamenteuze behandeling wordt gebruik gemaakt van een pijnscore, bij voorkeur een Numeric Rating Scale (NRS) [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)].
Fentanyl transdermaal en slow release oxycodon en hydromorfon moeten altijd worden gecombineerd met een snel- en kortwerkend middel voor doorbraakpijn. Voor dit doel zijn diverse snelwerkende fentanylpreparaten op de markt, die buccaal, oromucosaal, sublinguaal of intranasaal kunnen worden toegediend [De Graeff 2010 (12), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)]. Het voordeel van de snelwerkende fentanylpreparaten boven immediate release hydromorfon en oxycodon is de snellere werking. Bij voorspelbare doorbraakpijn geldt dit voordeel niet omdat de medicatie ruim van tevoren kan worden gegeven. Daarbij wordt bij het tijdstip van toediening rekening gehouden met de tijd die nodig is voor het pijnstillend effect. Bij de keuze van het middel kunnen kosten mede een rol spelen [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)].
Als er sprake is van langdurige doorbraakpijn kan de kortere werking van de snelwerkende fentanylpreparaten een nadeel zijn.
Er zijn geen data over het gebruik van medicatie voor doorbraakpijn bij patiënten met eindstadium nierfalen.
Gelet op het risico op obstipatie horen opioïden altijd gecombineerd te worden met een oraal laxans. Macrogol/elektrolyten is het laxans van voorkeur. Het vocht dat nodig is om de macrogol/elektrolyten op te lossen wordt niet meegerekend bij de vochtintake, omdat dit vocht niet wordt geresorbeerd in de darm. Eventueel kan lactulose worden voorgeschreven.
Magnesiumhydroxide kan beter niet worden gebruikt vanwege het risico op hypermagnesiemie.
Er zijn geen data over de zin van het al dan niet continueren van paracetamol als er gestart is met een opioïd. Overwegingen om dit te doen zijn een mogelijk additief effect en/of een opioïdsparend effect van paracetamol [De Graeff 2010 (12)].
Er zijn geen data over het effect van opioïdrotatie (het switchen van het ene opioïd naar het andere vanwege onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen) bij patiënten met eindstadium nierfalen. Naar analogie van de situatie bij patiënten met kanker [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)] adviseert de werkgroep om te roteren naar een andere van de eerder genoemde opioïden als er sprake is van onvoldoende effect en/of onaanvaardbare bijwerkingen.

Neuropathische pijn
De behandeling van neuropathische pijn is minder gestandaardiseerd dan die van nociceptieve pijn. In de meeste gevallen is overleg met een specialist (anaesthesioloog/pijnspecialist, neuroloog of palliatief consulent) aangewezen [De Graeff 2010 (12)].
Davison [Davison 2014 (1)] en Konicki [Konicki 2015 (2)] adviseren pregabaline en gabapentine als eerste keus middelen bij neuropathische pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Mede gelet op de studie van Atalay [Atalay 2013 (5)] kan geen voorkeur worden uitgesproken voor één van beide middelen. De geadviseerde doseringen bedragen voor pregabaline 25-75 mg/dag (met een supplementaire dosis na dialyse) voor pregabaline en voor gabapentine 300 mg/dag (met een supplementaire dosis van 200-300 mg na dialyse) [Konicki 2015 (2)]. Voor oudere en kwetsbare patiënten worden lagere doseringen aangehouden (pregabaline: 25 mg om de dag met een supplementaire dosis van 25 mg na dialyse; gabapentine: 100 mg om de dag met een supplementaire dosis van 100 mg na dialyse).
Tricyclische antidepressiva zijn tweede keusbehandeling gelet op het risico op anticholinerge bijwerkingen (sufheid, urineretentie, orthostatische hypotensie, droge mond, accommodatiestoornissen) bij patiënten met eindstadium nierfalen [Davison 2014 (1), Konicki 2015 (2)]. Er bestaat een voorkeur voor nortriptyline en desipramine boven amitriptyline. Wellicht hebben SNRI’s (venlafaxine en duloxetine) de voorkeur boven TCA’s bij neuropathische pijn, maar de ervaring hiermee bij patiënten met eindstadium nierfalen is beperkt.

Gemengd nociceptive en neuropathische pijn
Er zijn geen data over behandeling van gemengd nociceptieve en neuropathische pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen. Conform de richtlijn Pijn in de palliatieve fase [De Graeff 2010 (12)] adviseert de werkgroep om te starten met een sterk werkend opioïd en bij onvoldoende effect hiervan pregabaline of gabapentine toe te voegen.

Onderbouwing

Achtergrond

Pijn komt voor bij 58% van de patiënten met een chronische nierziekte; 49% van de patiënten gradeert de pijn als matig of ernstig [Davison 2014]. De prevalentie van pijn bedraagt 37-50% bij patiënten die chronisch gehemodialyseerd worden; 89% van deze patiënten gradeert de pijn als matig of ernstig [Davison 2007 (1), Konicki 2015 (2)]. Onderzoek suggereert vergelijkbare percentages en ernst bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan of bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie die niet gedialyseerd worden [Koncicki 2015 (2)].
Pijn bij patiënten met een chronische nierziekte is geassocieerd met slapeloosheid, psychologisch onwelbevinden, depressie en een slechtere kwaliteit van leven [Davison 2014 (1)].
Er wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve pijn, neuropathische pijn en gecombineerd nociceptieve en neuropathische pijn [Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2016 (3)]. Nociceptieve pijn wordt primair behandeld met paracetamol, NSAID’s en opioïden, neuropathische pijn met anti-epileptica en antidepressiva.

Pijn bij patiënten met eindstadium nierfalen kan worden veroorzaakt door [Davison 2007 (4)]:

De onderliggende ziekte (bijvoorbeeld cystenieren).
Complicaties van de ziekte, zoals:
- uremische neuropathie
- renale osteodystrofie
- calcifylaxie
Dialyse gerelateerde problemen en/of complicaties:
- Spierkrampen
- hoofdpijn
- pijn bij aanprikken van de shunt
- stealsyndroom bij arterioveneuze fistel
- infecties van het houdings- en bewegingsapparaat (discitis, osteomyelitis)
- dialysegerelateerde amyloidose met als gevolg carpale tunnel syndroom, botcystes, spondylarthropathie, fracturen en arthritis
Comorbiditeit, bijv. diabetische neuropathie, ischemische vasculaire aandoeningen of jicht.

Pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat en pijn als gevolg van neuropathie komen het meeste voor.

Conclusies

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op pijn niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline bij dialysepatiënten met neuropathische pijn.
Atalay 2013 (5), Biyik 2013

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat gabapentine en pregabaline in gelijke mate leiden tot verbetering van fysiek functioneren bij dialysepatiënten met neuropathische pijn; behandeling met pregabaline leidt tot een significant grotere verbetering van de mentale gezondheid dan behandeling met gabapentine.
Atalay 2013 (5), Biyik 2013

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Samenvatting literatuur

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
Er werden geen systematische reviews gevonden die het effect bestudeerden van opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon), tricylische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline) of anti-epileptica (gabapentine, pregabaline) op pijn of kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen en pijn.

RCT’s en controlled clinical trials
Eén cross-over RCT vergeleek het effect van gabapentine (300 mg/dag gedurende 6 weken) met dat van pregabaline (75 mg/dag gedurende 6 weken) op pijn en kwaliteit van leven bij 50 hemodialyse-patiënten met neuropathische pijn [Atalay 2013 (5), Biyik 2013]. Alle patiënten ondergingen adequate dialyse gedurende minstens 6 maanden.

Kwaliteit van het bewijs
De studie heeft een hoog risico op bias, gezien de afwezigheid van blindering (open-label studie) en de hoge uitval (N=10). Het is onduidelijk of de toewijzing aan de behandelgroepen blind gebeurde (allocation concealment).

Effect op pijn: kritische uitkomstmaat
Het effect op pijn werd gemeten met de Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) na 6 weken behandeling. De totale pijnscore verminderde significant bij zowel gabapentine (-8,9; SD 4,1) als pregabaline (-9,3; SD 4,0), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook de SF-MPQ VAS score verminderde significant bij gabapentine (-33,5; SD 13,2) en pregabaline (-36,3; SD 12,4), maar ook hier was het verschil tussen beide groepen niet significant.

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat
Het fysiek functioneren (gemeten met de SF-36) verbeterde significant met zowel gabapentine (+13,0; SD 9,2) als pregabaline (+16,1; SD 11,2), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook de mentale gezondheid (gemeten met de SF-36) verbeterde significant met zowel gabapentine (+9,6; SD 11,2) als pregabaline (+14,6; SD 11,6), en deze verbetering was significant groter met pregabaline (p=0,043).

Zoeken en selecteren

Search strings Question symptoms

medline (ovid)

1 Renal Insufficiency/ (11555)

2 exp Renal Insufficiency, Chronic/ (90941)

3 (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (27388)

4 ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (165726)

5 CRF.tw. (11540)

6 (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (11391)

7 Renal Replacement Therapy/ (3837)

8 renal replacement therapy.tw. (6861)

9 exp Renal Dialysis/ (99139)

10 Hemodialysis, Home/ (1728)

11 exp Hemofiltration/ (5895)

12 (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (26977)

13 kidney, artificial/ (4310)

14 ultrafiltration/ (8943)

15 dialysis/ (12303)

16 ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (9583)

17 biofilt$.tw. (1408)

18 (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (65027)

19 or/1-18 (317068)

20 exp Sleep/ (64156)

21 sleep*.ti,ab. (116235)

22 "Sleep Initiation and Maintenance Disorders"/ or exp Sleep Disorders, Circadian Rhythm/ (11223)

23 sleep disorders/ or dyssomnias/ or sleep deprivation/ or "disorders of excessive somnolence"/ (26426)

24 insomnia.mp. (12360)

25 20 or 21 or 22 or 23 or 24 (143884)

26 (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (51887)

27 benzodiazepine*.mp. (37912)

28 exp Benzodiazepines/ (60244)

29 Melatonin/ (16066)

30 melatonin.mp. (19272)

31 zolpidem.mp. (1850)

32 zopiclon*.mp. (874)

33 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 (99462)

34 19 and 25 and 33 (70)

35 limit 34 to yr="2005 - 2015" (40)

36 exp pain/ (326063)

37 pain$.ti,ab. (447215)

38 (Chronic or intractable or refractory or persistent).ti,ab. (1029001)

39 Pain, intractable.de. (5665)

40 36 or 37 or 38 or 39 (1526813)

41 Narcotics/ (14997)

42 "Analgesics, Opioid"/ (30887)

43 (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide or diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil or fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine or meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone or butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (143989)

44 amitriptyline/ or nortriptyline/ (7607)

45 Antidepressive Agents, Tricyclic/ (9864)

46 gamma-Aminobutyric Acid/ (34651)

47 gabapentin$.mp. (4590)

48 pregabalin$.mp. (1815)

49 (amitriptylin$ or nortriptylin$).mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (9895)

50 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 (200065)

51 19 and 40 and 50 (675)

52 limit 51 to yr="2005 - 2015" (340)

53 exp DYSPNEA/ (16567)

54 (dyspnoe$ or dyspne$).mp. (39788)

55 breathless$.mp. (3368)

56 (breathing adj3 labored).mp. (174)

57 (breathing adj3 laboured).mp. (39)

58 (breathing adj3 difficult$).mp. (1419)

59 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 (43327)

60 26 or 27 or 28 or 41 or 42 or 43 (218614)

61 19 and 59 and 60 (8)

62 limit 61 to yr="2005 - 2015" (6)

63 pruritis.mp. (131)

64 pruritus.mp. (16223)

65 pruritic.mp. (2951)

66 itch*.mp. (9217)

67 Pruritus/ (9296)

68 63 or 64 or 65 or 66 or 67 (24478)

69 19 and 68 (954)

70 limit 69 to yr="2005 - 2015" (384)

71 Restless Legs Syndrome/ (2811)

72 restless leg$.mp. (3504)

73 Ekbom$ syndrome.mp. (70)

74 periodic leg movement$.mp. (506)

75 periodic limb movement$.mp. (738)

76 (PLM or PLMS).mp. (1240)

77 (ur?emic polyneuropath$ or ur?emic neuropath$).mp. (263)

78 peripheral polyneuropath$.mp. (368)

79 (nocturnal movement$ or nocturnal leg movement$ or nocturnal limb movement$).mp. (48)

80 71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 or 79 (5449)

81 19 and 80 (525)

82 limit 81 to yr="2005 - 2015" (255)

83 Delirium/ (6364)

84 deliri*.mp. (19941)

85 confusion/ or consciousness disorders/ (6051)

86 acute confusion.mp. (284)

87 acute brain failure.mp. (9)

88 acute organic psychosyndrome.mp. (5)

89 acute brain syndrome.mp. (42)

90 metabolic encephalopathy.mp. (338)

91 acute psycho-organic syndrome.mp. (5)

92 clouded state.mp. (2)

93 clouding of consciousness.mp. (162)

94 exogenous psychosis.mp. (30)

95 toxic psychosis.mp. (139)

96 toxic confusion.mp. (5)

97 83 or 84 or 85 or 86 or 87 or 88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (26199)

98 19 and 97 (455)

99 limit 98 to yr="2005 - 2015" (185)

100 depression/ (84165)

101 exp depressive disorder/ (86046)

102 adjustment disorders/ (3948)

103 exp ADAPTATION, PSYCHOLOGICAL/ (106051)

104 Stress, Psychological/ (93528)

105 psychological tests/ (34314)

106 psycholog$.mp. (569344)

107 depressi$.mp. (324023)

108 100 or 101 or 102 or 103 or 104 or 105 or 106 or 107 (850203)

109 exp Antidepressive Agents/ (125518)

110 antidepress$.mp. (70088)

111 exp Cognitive Therapy/ (18187)

112 CBT.mp. (5218)

113 exercise$.mp. (255976)

114 exp Exercise Therapy/ (33339)

115 physical therapy modalities/ or exercise movement techniques/ (29708)

116 109 or 110 or 111 or 112 or 113 or 114 or 115 (437181)

117 19 and 108 and 116 (732)

118 limit 117 to yr="2005 - 2015" (464)

119 35 or 52 or 62 or 70 or 82 or 99 or 118 (1563)

120 symptom management.mp. (2421)

121 supportive care.mp. (8928)

122 120 or 121 (11257)

123 19 and 122 (510)

124 limit 123 to yr="2005 - 2015" (299)

125 119 or 124 (1846)

EMBASE (via embase.com)

#1	'kidney failure'/de OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'renal replacement therapy'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'dialysis'/de OR 'ultrafiltration'/exp OR 'artificial kidney'/exp	299825
#2	'end-stage renal':ab,ti OR 'end-stage kidney':ab,ti OR 'endstage kidney':ab,ti OR 'endstage renal':ab,ti OR 'end stage kidney':ab,ti OR 'end stage renal':ab,ti	38532
#3	((kidney* OR renal) NEAR/2 (disease* OR failure* OR sufficien* OR insufficien*)):ab,ti	234268
#4	crf:ab,ti	14919
#5	eskd:ab,ti OR eskf:ab,ti OR esrd:ab,ti OR esrf:ab,ti	17866
#6	'renal replacement therapy':ab,ti	11447
#7	hdf:ab,ti OR hf:ab,ti OR afb:ab,ti OR rrt:ab,ti	54347
#8	ultrafiltrat:ab,ti OR dialy:ab,ti	140731
#9	((kidney* OR renal) NEAR/2 (replac* OR artificial OR extracorporeal)):ab,ti	14939
#10	biofilt*:ab,ti	2232
#11	hemodia:ab,ti OR haemodia:ab,ti OR hemofilt:ab,ti OR haemofilt:ab,ti OR diafilt*:ab,ti	87695
#12	#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11	516795
#13	'sleep'/de OR 'circadian rhythm sleep disorder'/de OR 'insomnia'/de OR 'primary insomnia'/de OR 'parasomnia'/de OR 'sleep disorder'/de	153193
#14	'narcotic agent'/exp	220481
#15	'narcotic analgesic agent'/exp	256282
#16	opioid*:ab,ti OR morphine:ab,ti OR morfine:ab,ti OR hydromorphine:ab,ti OR buprenorphine:ab,ti OR codeine:ab,ti OR dextromoramide:ab,ti OR diphenoxylate:ab,ti OR dipipanone:ab,ti OR dextropropoxyphene:ab,ti OR propoxyphene:ab,ti OR diamorphine:ab,ti OR dihydrocodeine:ab,ti OR alfentanil:ab,ti OR fentanyl:ab,ti OR remifentanil:ab,ti OR meptazinol:ab,ti OR methadone:ab,ti OR nalbuphine:ab,ti OR oxycodone:ab,ti OR papaveretum:ab,ti OR pentazocine:ab,ti OR meperidine:ab,ti OR pethidine:ab,ti OR phenazocine:ab,ti OR hydrocodone:ab,ti OR hydromorphone:ab,ti OR levorphanol:ab,ti OR oxymorphone:ab,ti OR butorphanol:ab,ti OR dezocine:ab,ti OR sufentanil:ab,ti OR ketobemidone:ab,ti	153622
#17	'benzodiazepine derivative'/exp	154619
#18	benzodiazepine*:ab,ti	37861
#19	adinazolam:ab,ti OR alprazolam:ab,ti OR bentazepam:ab,ti OR bromazepam:ab,ti OR brotizolam:ab,ti OR chlordiazepoxide:ab,ti OR cinolazepam:ab,ti OR clobazam:ab,ti OR clonazepam:ab,ti OR clorazepate:ab,ti OR clotiazepam:ab,ti OR cloxazolam:ab,ti OR delorazepam:ab,ti OR demoxepam:ab,ti OR desmethyldiazepam:ab,ti OR diazepam:ab,ti OR estazolam:ab,ti OR etizolam:ab,ti OR etozolam:ab,ti OR fludiazepam:ab,ti OR flunitrazepam:ab,ti OR flurazepam:ab,ti OR flutoprazepam:ab,ti OR halazepam:ab,ti OR haloxazolam:ab,ti OR ketazolam:ab,ti OR loprazolam:ab,ti OR lorazepam:ab,ti OR lormetazepam:ab,ti OR medazepam:ab,ti OR metaclazepam:ab,ti OR mexazolam:ab,ti OR midazolam:ab,ti OR nimetazepam:ab,ti OR nitrazepam:ab,ti OR nordazepam:ab,ti OR oxazepam:ab,ti OR oxazolam:ab,ti OR pinazepam:ab,ti OR prazepam:ab,ti OR quazepam:ab,ti OR temazepam:ab,ti OR tetrazepam:ab,ti OR tofisopam:ab,ti OR triazolam:ab,ti	57244
#20	'melatonin'/exp	25895
#21	melatonin:ab,ti	22595
#22	'zolpidem'/exp OR 'zopiclone'/exp	8145
#23	#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21	211991
#24	#12 AND #13 AND #23	294
#25	'pain'/exp	920909
#26	'amitriptyline'/exp OR 'nortriptyline'/exp	40541
#27	'tricyclic antidepressant agent'/de	30155
#28	'gabapentin'/exp OR 'pregabalin'/exp	26266
#29	#14 OR #15 OR #16 OR #26 OR #27 OR #28	373972
#30	#12 AND #25 AND #29	2370
#31	'dyspnea'/de	92600
#32	dyspnoe:ab,ti OR dyspne:ab,ti	48955
#33	breathless*:ab,ti	4954
#34	(breathing NEAR/3 labored):ab,ti	237
#35	(breathing NEAR/3 laboured):ab,ti	52
#36	(breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti	2344
#37	#31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36	120087
#38	#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19	451060
#39	#12 AND #37 AND #38	278
#40	'pruritus'/exp	65890
#41	prurit:ab,ti OR itch:ab,ti	37107
#42	#40 OR #41	78678
#43	#12 AND #42	3278
#44	'restless legs syndrome'/exp	7137
#45	ekbom:ab,ti OR (periodic:ab,ti AND leg:ab,ti AND movement:ab,ti) OR (periodic:ab,ti AND limb:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR plm:ab,ti OR plms:ab,ti	3629
#46	#44 OR #45	9595
#47	#12 AND #46	639
#48	'delirium'/de OR 'confusion'/exp	39245
#49	deliri*:ab,ti	15101
#50	#48 OR #49	43346
#51	#12 AND #50	2219
#52	'depression'/exp OR 'adjustment disorder'/exp	350668
#53	depressi*:ab,ti	365233
#54	#52 OR #53	500792
#55	'antidepressant agent'/exp OR 'cognitive therapy'/exp OR 'exercise'/exp OR 'kinesiotherapy'/exp	626344
#56	antidepress:ab,ti OR cbt:ab,ti OR exercise:ab,ti	352931
#57	#55 OR #56	745292
#58	#12 AND #54 AND #57	1949
#59	#24 OR #30 OR #39 OR #43 OR #47 OR #51 OR #58	9546
#60	#59 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2005-2015]/py	4773

cochrane library (via wiley)

#1 MeSH descriptor: [Renal Insufficiency] 1 tree(s) exploded

#2 MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] 1 tree(s) exploded

#3 ("end-stage renal" or "end-stage kidney" or "endstage kidney" or "endstage renal" or "end stage kidney" or "end stage renal"):ti,ab

#4 ((kidney* or renal) and (disease* or failure* or sufficien* or insufficien*)):ti,ab

#5 CRF:ti,ab

#6 (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF):ti,ab

#7 MeSH descriptor: [Renal Replacement Therapy] 1 tree(s) exploded

#8 renal replacement therapy:ti,ab

#9 MeSH descriptor: [Renal Dialysis] 1 tree(s) exploded

#10 MeSH descriptor: [Hemodialysis, Home] 1 tree(s) exploded

#11 MeSH descriptor: [Hemofiltration] 1 tree(s) exploded

#12 (HDF or HF or AFB or RRT):ti,ab

#13 MeSH descriptor: [Kidneys, Artificial] 1 tree(s) exploded

#14 MeSH descriptor: [Ultrafiltration] 1 tree(s) exploded

#15 MeSH descriptor: [Dialysis] 1 tree(s) exploded

#16 (ultrafiltrat* or dialy*):ti,ab

#17 ((kidney* or renal) and (replac* or artificial or extracorporeal)):ti,ab

#18 biofilt*:ti,ab

#19 (hemodia* or haemodia* or hemofilt* or haemofilt* or diafilt*):ti,ab

#20 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

#21 sleep:kw,ti,ab

#22 insomnia:kw,ti,ab

#23 pain:ti,ab

#24 dyspnea or dyspnoea or breathless*:ti,ab

#25 prurit* or itch*:ti,ab

#26 restless leg*:ti,ab

#27 deliri*:ti,ab

#28 depressi*:ti,ab

#29 symptom management:ti,ab

#30 supportive care:ti,ab

#31 #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or #27 or #28 or #29 or #30

#32 #20 and #31

Referenties

1 - Davison SN, Koncicki H, Brennan F. Pain in chronic kidney disease: a scooping review. Sem Dialysis 2014; 27: 188-204. [link]
2 - Koncicki HM, Brennan F, Vinen K, Davison SN. An approach to pain in end-stage renal disease: considerations for general management and intradialytic symptoms. Sem Dialysis 2015; 384-391. [link]
3 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van piijn bij patiënten met kanker. [link]
4 - Davison SN. The prevalence and management of chronic pain in end-stage renal disease. J Palliat Med 2007; 10: 177-1287. [link]
5 - Atalay H, Solak Y, Biyik Z, Gaipov A, Guney F, Turk S. Cross-over, open-label trial of the effects of gabapentin versus pregabalin on painful peripheral neuropathy and health-related quality of life in haemodialysis patients. Clinical drug investigation. 2013;33(6):401-8. [link]
6 - Davison SN, Jhangri GS. Existential and religious dimensions of spirituality and their relationship with health related oqulity of life in chronic kidney disease CJASN 2010; 5: 1969-1976. [link]
7 - Douglas C, Murtagh FEM, Chambers EJ, Howse M, Ellershaw J. Symptom management for the adult patient dying with advanced chronic kidney disease a review of the literature and development of evidence-based guidelines by a United Kingdom Expert Consensus Group. Palliat Med 2009; 23; 103-110. [link]
8 - Kafkia T, Chamney M, Drinkwater A, Pegoraro M, Sedgewick J. Pain in chronic kidney disease: prevalence, cause and management. J Renal Care 2011; 37: 114-122. [link]
9 - Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Pijn, 2015. [link]
10 - Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Pijn, Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Utrecht: Verenso 2011/2016. [link]
11 - Barakzoy AS, Moss AH. Efficacy of the World Health Organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrology 2006; 17: 3198-3203. [link]
12 - De Graeff A, Besse TC, Krol RJA. Richtlijn Pijn in de palliatieve fase, 2010. [link]

Evidence tabellen

Evidence tabel pijn, zie aanverwant.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 01-03-2017

Geplande herbeoordeling :

Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 1 maart 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IIKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Integraal Kankercentrum Nederland
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland*

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NIV/NfN)
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Palliatieve zorg
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Dialyse & Nefrologie

*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met eindstadium nierfalen en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie
Door de werkgroep is besloten dat de huidige richtlijn van toepassing is op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) die stadium V nierfalen (eGFR < 15 ml/min) hebben.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierfalen in de palliatieve fase zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral nefrologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch maatschappelijk werkers, diëtisten, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen.
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met nierfalen, worden afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.

Naam	Rol	Functie	Vereniging

Werkgroepleden
Mw. dr. M. van Buren	Voorzitter	Internist-nefroloog	NIV/NfN
Mw. I. Beckers	Lid	Medisch maatschappelijk werker	VMWN
Dhr. dr. A. de Graeff	Lid	Internist-oncoloog en hospice-arts	Palliactief
Mw. A. van Heuvelen	Lid	Ervaringsdeskundige	NVN
Mw. dr. J.M.H. Joosten	Lid	Nefroloog en internist-ouderengeneeskunde	NIV/NfN
Mw. P. Lansink	Lid	Dialyseverpleegkundige	V&VN
Dhr. drs. D.J. van Maare	Lid	Huisarts	NHG
Mw. drs. C. van den Oever	Lid	Ziekenhuisapotheker	NVZA
Mw. dr. M. Oolbekkink	Lid	Specialist Ouderengeneeskunde	Verenso
Mw. drs. K. Prantl	Lid	Medewerker kwaliteitsbeleid	NVN

Ondersteuning
Mw. drs. M.G. Gilsing	adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg		IKNL
Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg	secretaresse		IKNL
Mw. drs. Y. Smit	literatuuronderzoeker		Freelance
Dhr. dr. J. Vlayen	literatuuronderzoeker		ME-TA

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de NPCF en NVN) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Via de NPCF en haar organisatielid de Nierpatiënten Vereniging Nederland is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De NPCF (met organisatielid Nierpatiënten Vereniging Nederland) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
De NPCF (en daarmee de NVN) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

Werkwijze

De werkgroep is op 11 februari 2015 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot 4 uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen communicatie- en conflicttechnieken, advance care planning en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van symptomen bij patiënten met nierfalen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE in respectievelijk hoofdstukken Conflicten/Communicatie, Advance Care Planning en Symptomen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Voor de uitgangsvraag die betrekking heeft op de definiëring en vormgeving van palliatieve zorg bij patiënten met eindstadium nierfalen (hoofdstuk Organisatie van zorg) werd geen systematisch literatuur onderzoek gedaan, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden waren die antwoord geven op deze vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen bij deze uitgangsvragen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet-systematisch) literatuuronderzoek.

De werkgroep heeft gedurende 14 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is eind mei 2016 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren worden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
Waarna de richtlijn inhoudelijk is vastgesteld. Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Knelpunteninventarisatie

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande drie hyperlinken:

Gegevens enquête professionals Nierfalen
Subanalyse resondentengroep Anders_Nierfalen enquête professionals - Respondenten die bij de vraag naar ‘specialistische registratie’ het antwoord ‘anders’ hebben ingevuld. De voor hen relevante registratie stond niet bij de keuzemogelijkheden (6% van totaal aantal respondenten)
Gegevens Patientenenquête Nierfalen

Methode ontwikkeling

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per hoofdstuk (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 9. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (hoofdstuk 2, 3 en 4). Alleen hoofdstuk 1 (organisatie van zorg) is zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

Hoofdstukken 2, 3 en 4 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence	Study design	Lower if *	Higher if *
High (4)	Randomized trial	Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely	Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect
Moderate (3)
Low (2)	Observational study
Very low (1)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
- Aanwezigheid van comorbiditeit.
- Klinisch niet relevantie van het effect.
Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:
- Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
- Verwachte tijdbesparing.
- Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
- De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
- Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.
Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Formulering:

Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan
Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Methodiek bij de uitgangsvraag zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er zijn dan ook geen conclusies vermeld.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) zijn de aanbevelingen uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling