Voorlichting en communicatie na stellen diagnose bij niercelcarcinoom
Uitgangsvraag
Hoe dient de voorlichting en communicatie aan de patiënt met niercelcarcinoom eruit te zien na het stellen van de diagnose en het voeren van het slecht-nieuws gesprek?
Aanbeveling
Geef de patiënt informatie over de voor- en nadelen van de behandelopties en de kans op succes van de behandeling en de risico’s op bijwerkingen.
Betrek de patiënt bij de keuze voor de behandeling.
Bespreek met de patiënt wie binnen het ziekenhuis het aanspreekpunt is.
Breng de patiënt op de hoogte van het bestaan van de patiëntenvereniging: Vereniging Leven met blaas-of nierkanker.
Overwegingen
Patiënten in alle stadia van niercelcarcinoom horen geïnformeerd te zijn over de verschillende behandelopties. Bij de informatie zouden de voordelen en nadelen van elke mogelijk behandeling uitgelegd moeten worden. De zorgverlener zou bij de patiënt moeten controleren of de informatie goed begrepen is zodat deze een goede overwegende keuze van behandeling kan maken. De folder van de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntenfederatie Nederland (https://3goedevragen.nl/) kan de patiënt daarin helpen.
Het is van belang ruimte te geven aan de slechtnieuwsbeleving van de patiënt met kanker. Het slechtnieuwsgesprek en het gesprek over de specifieke behandelmogelijkheden zijn bij kanker moeilijk te combineren. Daarnaast dienen de eerste reacties en emoties op het slechtnieuws enigermate te zijn weggeëbd, voordat de patiënt kan openstaan voor nieuwe informatie. Het gebruik van empathie van de zorgverlener en ook checken wat mensen hebben onthouden (teach-back methode) helpen patienten bij het onthouden van informatie.
De behandeling van niercelcarcinoom, gelokaliseerd of gemetastaseerd, is de laatste decennia vooruitgegaan met als gevolg de mogelijkheid voor een patiënt om een behandelkeuze te maken. Bij kleine niertumoren is het niet altijd noodzakelijk om te behandelen (actieve surveillance) (Volpe, 2016). Het percentage van actieve surveillance beleid is in de loop van de tijd van 2,4% in 1988 tot 18,2% in 2008 gestegen (Kim, 2018). RFA, MWA, Cryotherapie, partiele nefrectomie (laparoscopisch of open) en stereotactische radiotherapie komen het panel van keuzes nog verder uitbreiden bij kleine gelokaliseerde tumoren. Bij gemetastaseerd niercelcarcinoom komen meerdere tyrosine kinase remmers als eerste lijn in aanmerking. Echter kunnen de bijwerkingen van de TKI’s verschillen van het ene of andere middel.
Deze vrij nieuwe situatie voor patiënten met niercelcarcinoom brengt een nieuw dilemma mee: moet de medisch specialist voor de patiënt beslissen welk therapeutisch beleid wordt gekozen of mag/wil de patiënt een actieve rol in de beslissing? Een gezamenlijke besluitvorming van de medisch specialist en de patiënt lijkt wenselijk (Barry, 2012) hoewel sommige patiënten liever willen dat de medisch specialist voor hen een keuze van behandeling maakt (van Stam, 2018). De meerderheid van patiënten wil wel een actieve rol in de besluitvorming spelen (van Stam, 2018). De huisarts kan in dit beslissingsproces een ondersteunende rol spelen. Om een beslissing te kunnen maken, is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de opties, de voordelen en nadelen van (Mansfield, 2016). Het is tevens van belang om te controleren of de informatie goed begrepen is door de patiënt (Elwyn, 2012).
De kwaliteit van de communicatie bij de diagnose zet de toon voor de toekomstige gesprekken. Belangrijke bron van misverstanden tijdens het slechtnieuwsgesprek is het gebruik van jargon en te veel informatie geven. Als in het slechtnieuwsgesprek, het vertrouwen van de patiënt wordt geschaad, dan blijft dit geschade vertrouwen vaak aanwezig gedurende de volgende fases in het ziektetraject, zelfs wanneer men van hulpverlener verandert. Slecht nieuws geven blijft overweldigend, hoe goed de zorgverlener zich ook voorbereidt.
In een omvangrijk onderzoek meldden 20% van de artsen angst en sterke emoties in het geval men de patiënt moest vertellen dat diens conditie zou leiden tot de dood. Lee, 2002 stelt dat deze stress de vaardigheden van de arts om zich te richten op de behoeften van de patiënt, (negatief) zal beïnvloeden. Voor veel patiënten zijn prognose en levensvooruitzichten belangrijkere gespreksonderwerpen dan de diagnostische uitkomsten.
In volgorde van hoe belangrijk patiënten het gespreksonderwerp vinden:
- 80% kwalitatieve prognose (is de ziekte dodelijk).
- 50% kwantitatieve prognose (levensduurverwachting).
- 50% levensvooruitzichten (gevolgen voor het dagelijks leven).
- 18% behandeling.
- 14% diagnostische uitkomsten.
De betrokkenheid van de huisarts bij diagnose is van belang. De huisarts hoort tijdig en adequaat te worden geïnformeerd door de specialist. De huisarts speelt tijdens een actief behandeltraject een rol als vertrouwenspersoon en gesprekspartner voor patiënt en diens partner/gezin/mantelzorgers.
Schriftelijke informatie, zoals de brochure Nierkanker van KWF Kankerbestrijding en de folder van de Vereniging Leven met blaas-of nierkanker, een patiëntenvereniging voor mensen met deze aandoeningen, vult de mondelinge informatie aan. Voor psychosociale zorg kan ook verwezen worden via Verwijsgids kanker: https://www.verwijsgidskanker.nl/. De richtlijnen handreiking slecht nieuws gesprek van de IKNL kan de zorgverlener helpen bij het leiden van een slecht nieuws gesprek (http://iknl.nl/docs/default-source/Palliatieve-zorg-in-de-ziekenhuizen/handreiking-slecht-nieuws-gesprek-(iknl-2012)-.pdf). Zorgverleners kunnen bij het deskundigheidbestand van het Nederlandse Vereniging Psychosociale oncologie (NVPO) erkende zorgprofessionals binnen de psychosociale oncologie vinden om patienten te kunnen verwijzen (https://nvpo.nl/deskundigenbestand).
Vast aanspreekpunt en psychosociale begeleiding
In de literatuur wordt beschreven dat de patiënt een vast aanspreekpunt moet hebben en er mogelijkheden moeten zijn voor psychosociale begeleiding (zie de module ‘Voorlichting, Communicatie en Psychosociale zorg’). Uit de patiënten- en verpleegkundigenenquête komt naar voren dat patiënten weten wie hun vaste aanspreekpunt is, maar dat dit kan verschillen in de verschillende stadia van de ziekte. Niet elke patiënt heeft behoefte aan psychosociale zorg. De patiënten die wel psychosociale zorg nodig hebben krijgen dit vaak wel. De detectie van behoefte van psychosociale zorg kan mogelijk beter door gebruik te maken van de lastmeter (zie de richtlijn Detecteren psychosociale zorg).
Het geven van prognostische informatie vormt een dilemma voor de arts. Symptomen en cijfers zijn gebaseerd op een gemiddelde van een groep patiënten en zeggen ‘niets’ over het individu. Het zal voor patiënten duidelijk zijn dat een prognose niet voor het individu geldt, als niet alleen het gemiddelde maar ook de uitersten worden aangegeven. Een schets van de grafiek kan behulpzaam zijn en snel inzicht geven.
Besluitvorming
Het verdient aanbeveling om bij iedere patiënt met kanker tijdig de mogelijkheden tot participatie in de besluitvorming aan te bieden en de voorkeur voor de mate van participatie vast te stellen. Gezien de positieve effecten van participatie in besluitvorming op patiënttevredenheid en het omgaan met de ziekte is het belangrijk de patiënten hierin zoveel mogelijk te stimuleren en ondersteunen.
Uit een verrichte patiëntenenquête (zie de module ‘Psychosociale zorg en voorlichting’) is gebleken dat als patiënten met niercelcarcinoom zouden kunnen kiezen tussen een totale of partiële nefrectomie, 65% van de patiënten voorkeur heeft voor een totale nefrectomie. Het merendeel van de patiënten denkt dat de kans dan groter is dat de gehele tumor wordt verwijderd. Een klein deel van de patiënten denkt, ten onrechte, dat een totale nefrectomie de kans op recidief verkleint.
Het is voor de besluitvorming noodzakelijk dat de patiënt aard en doel van de behandeling, de keuzemogelijkheden met de voor-en nadelen kent en begrijpt. Er bestaan en ontstaan veel misverstanden, zowel over de aard als over het doel van de behandeling. Hiervan is de medisch specialist zich meestal niet bewust. Door de emoties kunnen de nieuwe informatie niet goed onthouden worden door de patiënt. Verminderde emotie is belangrijk zodat de informatie wordt verwerkt en onthouden. Een van de manieren om dit te bewerkstellingen is het gebruik van empathie (daardoor onthouden mensen meer informatie),). Controleer vervolgens wat mensen hebben onthouden (teach-back methode). Daarnaast dienen de eerste reacties en emoties op de diagnose enigermate te zijn weggeëbd, voordat de patiënt kan openstaan voor nieuwe informatie.
De voorkeur van de meeste patiënten gaat uit naar participatie in de besluitvorming. Dowsett, 2000 vond dat 36% van de patiënten de voorkeur gaf aan een gelijke rol in de besluitvorming voor arts en patiënt, dat 25% van de patiënten zelf wilde beslissen, rekening houdend met advies van de arts en dat 29% wilde dat de arts een beslissing nam, rekening houdend met de mening van de patiënt. Lee, 2002 stelde vast dat 67% van de patiënten een actieve rol wilde in de besluitvorming, variërend van alléén beslissen tot een gezamenlijk besluit.225 (Lee SJ, Back AL, Block SD, Stewart SK. Enhancing physician-patient communication. Am Soc Hematol 2002;464-83).
Een recent onderzoek bij prostaatkanker patienten (van Stam 2018) laat tevens zien dat de meerderheid van patienten (89%) een actieve rol in de besluitvorming wil en 11% wil liever dat de uroloog de keuze van behandeling maakt.
De schok om een levensbedreigende ziekte te hebben, kan voor sommige patiënten aanleiding zijn om meer op hun arts te vertrouwen bij het nemen van een besluit dan vooraf gedacht. Verder blijkt dat de behoefte aan informatie en de behoefte aan betrokkenheid bij de besluitvorming relatief onafhankelijke fenomenen te zijn. Van de patiënten die veel informatie wilden, wilde een deel geen grote betrokkenheid bij de besluitvorming.
Elke patiënt moet weten dat er altijd keuzemogelijkheden zijn en moet gestimuleerd worden om actief te participeren in de besluitvorming. Harris (1998) constateert dat patiënten die samen met de medisch-specialist een rol willen in de besluitvorming niet altijd weten hoe ze deze rol kunnen realiseren.143 Harris KA. The informational needs of patients with cancer and their families. Cancer practice 1998Jan-Feb; 6( 1):39-46. Patiënten zouden geholpen moeten worden de impact van de verschillende behandelingen op hun dagelijks leven te overzien.
Bij gezamenlijke besluitvorming (shared-decision-making) informeert de medisch specialist de patiënt over mogelijke uitkomsten van behandelopties en neemt hem mee in de beslissing van de beste keuze. Tamburini (2003) heeft vastgesteld dat bij patiënten met kanker de subjectieve evaluatie van hun ziekte meer bepalend is voor het besluit dan de wetenschappelijke feiten. Het is belangrijk er voor te zorgen dat het uiteindelijke besluit zowel de waarden van de patiënt als de medische kennis van de arts weerspiegelt.
Shared decision making is een samenwerkingsproces, dat niet meer tijd kost, maar wel meer loyaliteit en tevredenheid oplevert.
De tevredenheid van patiënten met betrekking tot het bespreken van behandelopties houdt positief verband met aanpassing aan de ziekte. Communicatie die patiënten helpt zich te richten op positieve aspecten zoals behandelopties, waarbij hoop en controle teruggewonnen worden, kunnen een belangrijke rol spelen in de ondersteuning van patiënten om met hun ziekte om te gaan. Uit onderzoek van Fallowfield, 2002 kwam naar voren dat patiënten die zelf een keuze krijgen met betrekking tot hun operatieve behandeling, beter met hun ziekte kunnen omgaan, dan patiënten bij wie de arts een besluit neemt. Dit effect was 3 jaar later nog steeds significant.
Onderdeel van de informatievoorziening rondom de voor- en nadelen van de behandelopties vormt de kans op succes van de behandeling en de risico’s op bijwerkingen. Het interpreteren en begrijpen van kansen en risico’s is moeilijk. Termen als groot en klein worden door ieder anders begrepen. Voor de één is 60% of meer een grote kans, voor de ander begint dat al bij 40%. Geadviseerd wordt om de kansen in plaats van in percentages weer te geven in frequenties. Men kan zich, bijvoorbeeld, een kans van 1 op de 500 beter voorstellen dan een kans van 0,2%.
Vast aanspreekpunt en psychosociale begeleiding
In de literatuur wordt beschreven dat de patiënt een vast aanspreekpunt moet hebben en er mogelijkheden moeten zijn voor psychosociale begeleiding (zie de module ‘Voorlichting, Communicatie en Psychosociale zorg’). Comform de SONCOS norm heeft de patiënt een vast aanspreekpunt binnen een ziekenhuis (Soncos Normeringsrapport, 2019), deze rol wordt vervuld door een verpleegkundige. Uit de patiënten- en verpleegkundigenenquête komt naar voren dat patiënten weten wie hun vaste aanspreekpunt is, maar dat dit kan verschillen in de verschillende stadia van de ziekte. Niet elke patiënt heeft behoefte aan psychosociale zorg. De patiënten die wel psychosociale zorg nodig hebben krijgen dit vaak wel. De detectie van behoefte van psychosociale zorg kan mogelijk beter door gebruik te maken van de lastmeter (zie de richtlijn Detecteren psychosociale zorg).
De patiëntenverenigingen zijn belangrijk voor onder andere lotgenotencontact, informatie en belangenbehartiging. Voor nierkanker is dit de Vereniging Leven met blaas-of nierkanker.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module worden de aandachtspunten voor voorlichting en communicatie besproken, voor de patiënt met niercelcarcinoom in alle fasen van het zorgproces: bij het stellen van de diagnose, bij het kiezen en doorlopen van de behandeling en gedurende follow-up.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische search verricht voor deze uitgangsvraag, omdat deze type vraag zich niet goed lijkt te omvatten door een search.
Referenties
- 1 - Ahmad AE, Finelli A, Jewett MA. Surveillance of small renal masses. Urology 2016; 98:8±13. https:// doi.org/10.1016/j.urology.2016.06.005 PMID: 27397098
- 2 - Barry M. J., Edgman-Levitan S. Shared Decision Making - The Pinnacle of Patient-Centered Care. n engl j med 366;9 nejm.780 org march 1, 2012.
- 3 - Elwyn G. et al. Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1361–1367.
- 4 - Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt deceit hurts more: communication in palliative care. Palliat Med. 2002 Jul;16(4):297-303.
- 5 - Kim C. et al. Patient and provider experiences with active surveillance: A scoping review. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192097 February 5, 2018
- 6 - Lee SJ, Back AL, Block SD, Stewart SK. Enhancing physician-patient communication. Am Soc Hematol 2002;464-83.Mansfield C et al. The effect of information on preferences for treatments of metastatic renal cell carcinoma. Current Medical Research and Opinion, 2016 Vol. 32, No. 11, 1827–1838. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2016.1211521
- 7 - Soncos Normeringsrapport, 2019: https://www.nvmo.org/wp-content/uploads/2019/02/SONCOS-normeringsrapport-2019.pdf
- 8 - Tamburini M, Gangeri L, Brunelli C, Boeri P, Borreani C, Bosisio M, Fusco Karmann C, Greco M, Miccinesi G, Murru L, Trimigno P. Cancer patients' needs during hospitalisation: a quantitative and qualitative study. BMC Cancer. 2003 Apr 23;3:12.
- 9 - Van Stam M.A. et al. Shared Decision-Making in Prostate Cancer Care: Encouraging every patient to be actively involved in decision-making, or ensuring patients’ preferred level of involvement? Journal of Urology; 2018; DOI:10.1016/j.juro.2018.02.3091
- 10 - Volpe A. The role of active surveillance of small renal masses. Int J Surg 2016; 36(Pt C):518±524. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.06.007 PMID: 27321381
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-03-2021
Laatst geautoriseerd : 08-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Voorlichting en communicatie |
NVU |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVU |
Nieuwe literatuur, of wijzigingen in consensus over wijze van communicatie met patiënt |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de herziening van de richtlijn is om onderbouwde adviezen te geven over diagnostiek, behandeling en follow-up van het niercelcarcinoom. Dit dient te leiden tot de ontwikkeling van een up-to-date, evidence-based richtlijn over diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De richtlijn geldt dus met name voor urologen en internist oncologen, maar ook voor andere medisch specialisten zoals pathologen( interventie) radiologen en voor wat betreft de lokale therapie van metastasering en hersenmetastasering, de radiotherapeuten, neurologen en neurochirurgen, orthopeden en thoraxchirurgen. Daarnaast moeten ook verpleegkundigen en patiënten aanknopingspunten kunnen vinden in de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
- Dr. D.M. (Deirdre) Bochove-Overgaauw, uroloog, Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen, NVU
- Dr. G.J.L.H. (Arno) van Leenders, patholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
- C. (Corinne) Tillier, verpleegkundig specialist MANP, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. R. L. (Razvan) Miclea, abdomen-radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvR
- Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
- Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
- Dr. R.W. (Rutger) van der Meer, interventie-radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvR
- Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
Namens patiëntenvereniging Leven met Blaas- of Nierkanker
- Lisa Bracht, patiënt vertegenwoordiger (tot augustus 2018)
- Guus Venderbosch, patiënt vertegenwoordiger (vanaf oktober 2018)
Klankbordgroep
- Dr. F.A (Erik) Klok, internist vasculair geneeskundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. H. (Hanneke) van de Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaam heden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Van Leenders |
Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam |
geen |
Consulent Roche (betaald); geven van vakinhoudelijk advies voer de interpretatie van wetenschappelijke literatuur en eventuele implementatie van immunohistochemische testen bij de behandeling van urotheelcelcarcinoom en niercelcarcinoom. |
geen |
onderzoek ondersteuning door Roche toegekend voor project 'Pathologische karakteristiek van PD-L1 expressie in blaascarcinoom'. Onderzoek ondersteuning door Astra Zeneca toegekend voor project ‘Kallibratie van PD-L1 immunohistochemische bepalingen bij blaaskanker. |
geen |
geen |
5-12-2017 |
Geen |
|
Bracht |
Voorzitter patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (vrijwilligersfunctie) Lid PACO, Patiënten Adviescommissie Onderzoek, KWF (vrijwilligersfunctie). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Tillier |
Verpleegkundig Specialist Urologie NKI-AVL |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Bochove-Overgaauw |
uroloog Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen |
Lid Werkgroep Oncologische Urologie subgroep niercelcarcinoom Deelnemer WIN O Deelnemer wetenschappelijke Advies Raad van Pro RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) Deelnemer werkgroep niercelcarcinoom Itemlijst |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
17-12-2017 |
Geen |
|
Miclea |
Radioloog Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Bex |
Voorzitter Richtlijngroep Uroloog in het NKI-AvL |
Voorzitter werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O) onbetaald. Vice Voorzitter EAU richtlijn Niercelcarcinoom, voorzitter EORTC groep vanaf juni 2018 |
Deelname adviesraad bij Pfizer, BMS, Roche, Eisai and Ipsen |
geen |
PL van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer. Lid steering commitee en PI van de IMMotion 010 adjuvante stie met atezolizumab bij hoog risico RCC, gefinacieerd door Roche/Genetech Lid steering commitee en PI van de CheckMate 914 adjuvante studie met nivolumab plus ipilumimab bij hoog - risico RCC, gefinancierd door BMS |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Hamberg |
Internist Oncoloog in het Franciscus Gasthuis en Vlietland |
Bestuurslid werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O |
Deelnemer adviesraden van BMS, IPSEN, Novartis, Eisai,Sanofi, Jansen Pfizer |
nee |
Lokale PI van Meerdere fase II en II studies |
nee |
nee |
9-2-2018 |
Geen |
|
Bevers |
Uroloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
9-3-2018 |
Geen |
|
van der Meer |
Interventieradioloog LUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27-5-2018 |
Geen |
|
Klok |
Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden |
Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald) |
geen |
geen |
Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting. |
geen |
geen |
28-5-2019 |
Geen |
|
van Thienen |
Internist-oncoloog NKI-AvL |
Geen |
Geen |
Geen |
Mede PI van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer PI van de CheckMate 914 gefinancierd door BMS |
Geen |
Nascholing Novartis, MSD |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen van de individuele modules. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de bijlage.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.htm.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.