Follow-up bij melanoom stadium IB en II

Beoordeeld: 01-10-2024

Uitgangsvraag

Wat is de adequate follow-up na resectie van een melanoom stadium IB en II, dus zonder uitzaaiingen in de schildwachtklier?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Hoe ziet de follow-up eruit bij patiënten met een melanoom stadium IB en II?

Hoe wordt voldaan aan de behoefte voor aandacht voor psychosociale problemen, andere nazorg en kwaliteit van leven tijdens de follow-up bij patiënten met een melanoom stadium IB en II?

Aanbeveling

Frequentie en duur follow-up melanoom stadium IB

Controleer patiënten met een stadium IB melanoom éénmaal per jaar gedurende 5 jaar met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid.

Frequentie en duur follow-up melanoom stadium IIA

Controleer patiënten met een stadium IIA melanoom

Jaar 1 en 2 iedere 6 maanden met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid
Jaar 3-5 iedere 12 maanden met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid
Daarna alleen op indicatie

Frequentie en duur follow-up melanoom stadium IIB en IIC

Controleer patiënten met stadium IIB en IIC melanoom

Jaar 1 en 2 iedere 4 maanden met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid
Jaar 3 iedere 6 maanden met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid
Jaar 4 en 5 iedere 12 maanden met onderzoek van het litteken, de regionale lymfeklieren en de huid
Daarna alleen op indicatie

Psychosociale en/of andere nazorg/kwaliteit van leven

Wees bedacht op andere dan lichamelijke klachten en vraag hier actief naar.

Zorg dat de patiënt een duidelijk en vast aanspreekpunt heeft bij vragen. Hier kan een verpleegkundig specialist of physician assistant een rol spelen.

Overweeg het meegeven van schriftelijke informatie (bijvoorbeeld de patiëntfolder vanuit de NVDV). Ook kan naar de patiëntenvereniging (www.stichtingmelanoom.nl) verwezen worden.

Gebruik eventueel de lastmeter om klachten waarvoor ondersteuning gewenst is te signaleren en te monitoren.

Overweeg de verwijsgids kanker te raadplegen voor aanvullende behandelings- en begeleidingsmogelijkheden.

Overwegingen

Er is weinig goed gerandomiseerd onderzoek naar de waarde van follow-up bij kanker. De uitkomsten van de MELFO-studie (Deckers, 2020) laten zien dat voor laag risico melanoom (stadium I en II) een minder intensief controle schema geen nadelige invloed lijkt te hebben op melanoom specifieke mortaliteit, recidiefkans en ziekte gerelateerde stress. De kwaliteit van leven wordt door minder frequente controles zelfs iets hoger ingeschat.

De werkgroep acht het daarom van belang dat bij het bepalen van een optimaal follow-up schema ook waarden en voorkeuren van patiënten, kosten en haalbaarheid een rol spelen.

Voorkeuren en waardes van patiënten.

Patiënten met een laag risico melanoom vinden voor de follow-up de volgende aspecten van belang:

Controle op nieuwe ziektemanifestaties
Goede informatie over nut van controles en zonbescherming
Mogelijkheid om contact te leggen bij verdachte bevindingen

Kosten

Een minder intensief controle schema heeft economische voordelen (39% minder directe kosten per patiënt, Deckers 2020) en legt minder beslag op de toenemend schaarse polikliniektijd, zeker voor de grote groep patiënten in stadium II een belangrijke factor.

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep voorziet geen problemen ten aanzien van de haalbaarheid en de implementatie van de aanbevelingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met een stadium IB en II melanoom (zonder uitzaaiingen in de schildwachtklier) worden meestal door de dermatoloog vervolgd. Bij deze ‘vroege’ stadia wordt geen aanvullend onderzoek (beeldvormend of lab onderzoek) gedaan.

Conclusies

LAAG

GRADE

De melanoom specifieke mortaliteit na drie jaar follow-up lijkt niet te verschillen tussen het conventionele follow-up schema en het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom.

Bron: Deckers, 2020

LAAG

GRADE

Het aantal patiënten met een recidief na drie jaar follow-up lijkt niet te verschillen tussen het conventionele follow-up schema en het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom.

Bron: Deckers, 2020

ZEER LAAG

GRADE

De ziekte gerelateerde stress op patiënten lijkt niet te verschillen tussen het conventionele follow-up schema en het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom. Echter de bewijskracht is zeer laag.

Bron: Deckers, 2020

ZEER LAAG

GRADE

De impact van het event op patiënten lijkt niet te verschillen tussen het conventionele follow-up schema en het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom. Echter de bewijskracht is zeer laag.

Bron: Deckers, 2020

ZEER LAAG

GRADE

De kwaliteit van leven (mentale component) van patiënten lijkt niet te verschillen tussen het conventionele follow-up schema en het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom. Echter de bewijskracht is zeer laag.

De kwaliteit van leven (fysieke component) van patiënten lijkt lager te zijn bij het volgen van het conventionele follow-up schema en hoger bij het stadium-specifieke, gereduceerde follow-up schema bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom. Echter de bewijskracht is zeer laag.

Bron: Deckers, 2020

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Deelvraag 1:

Wat is het effect van verschillende follow-up schema’s op de survival, het recidief en de kwaliteit van leven van patiënten met melanoom?

De MELFO-studie onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek de effecten van een gereduceerd, stadium specifiek follow-up schema voor patiënten met pathologisch stadium IB-IIC melanoom in Nederland. In totaal werden 180 personen met een stadium IB-IIC melanoom (volgens American Joint Committee on Cancer, 7^e TNM-classificatie melanoom van de AJCC) verdeeld over een conventioneel follow-up schema (n=93) en een experimenteel schema (n=87). De conventionele follow-up groep volgde de follow-up zoals beschreven in de Nederlandse richtlijn en de experimentele volgde een gereduceerd schema dat werd afgestemd op het stadium van het melanoom. Een overzicht van de beide follow-up schema’s is weergegeven in figuur 1. Patiënten met een leeftijd <18 of >85 jaar kwamen niet in aanmerking voor participatie. Ook patiënten die de Nederlandse taal niet vaardig waren of een andere maligniteit hadden werden geëxcludeerd van de studie. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomstmaten werden meegenomen in de studie: mortaliteit, recidief en psychosociale aspecten (stress volgens de State-Trait Anxiety Inventory–State version, STAI-S; impact van het event met de IES-schaal) en kwaliteit van leven volgens de RAND-36 vragenlijst.

Recent is er een aanvullend artikel verschenen van de MELFO-studie waar er gekeken wordt naar de 5-jaars uitkomsten (Moncrieff, 2022) van zowel Nederlandse patiënten als Engelse patiënten. Deze uitkomsten laten zien dat ook na 5-jaar de uitkomstmaten niet verschillend zijn tussen de schema’s en er in beide schema’s een hoge mate van tevredenheid is (>97%).

Figuur 1. Jaarlijkse follow-up frequentie zoals onderzocht in de MELFO-studie.

NOTE: ^aAantal jaar na de primaire operatie; AJCC, American Joint Committee on Cancer;

Resultaten

Melanoom specifieke mortaliteit op drie jaar follow-up

Het aantal patiënten dat kwam te overlijden als gevolg van het melanoom was 6,5% in de groep patiënten die het conventionele follow-up schema volgende (6/93) en 8% in de groep patiënten die het experimentele follow-up schema volgde (7/87). Het verschil in melanoom specifieke mortaliteit op drie jaar follow-up was statistisch niet verschillend tussen beide groepen (p=0,777).

Recidief op drie jaar follow-up

Het aantal patiënten met een recidief was 16,1% in de groep patiënten die het conventionele follow-up schema volgende (15/93) en 11,5% in de groep patiënten die het experimentele follow-up schema volgde (10/87). Het verschil in het aantal patiënten met een recidief op drie jaar follow-up was statistisch niet verschillend tussen beide groepen (p=0,397).

Ziekte gerelateerde stress

De ziekte gerelateerde stress werd gemeten met de STAI-S, een 20-item vragenlijst die de emotionele staat van de patiënt evalueert. Items kunnen worden gescoord op een 4-puntsschaal variërend van 1 tot 4 (range 20-80). Hoe hoger de STAI-S score hoe hoger de ervaren stress. Het verschil in STAI-S score tussen beide groepen werd onderzocht middels een ANOVA-test. Repeated measures ANOVA laat geen statistisch significant verschil in STAI-S score zien tussen beide groepen (F=0,2; p=0,66).

Impact van het event

De impact van het melanoom op het dagelijks leven werd onderzocht met de Impact of Event Scale (IES). Deze schaal kent 15 items waarop de impact van het melanoom op het dagelijks leven werd geëvalueerd (range 0-75), met hogere scores die corresponderen met hogere stress response symptomen. Het verschil in IES score tussen beide groepen werd onderzocht middels een ANOVA-test. Repeated measures ANOVA laat geen statistisch significant verschil in IES score zien tussen de groepen (F=0,3; p=0,59).

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven werd onderzocht met de RAND-36. De RAND-36 kent een fysiek component en een mentaal component. Het verschil in de RAND-36 score tussen beide groepen werd onderzocht middels een ANOVA-test. Repeated measures ANOVA laat geen statistisch significant verschil in RAND-36 (mentaal) score zien tussen de groepen (F=0,004; p=0,95), maar wel een significant verschil voor de RAND-36 (fysiek) score (F=5,4; p=0,002).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur werd per uitkomstmaat gegradeerd:

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat melanoom specifieke mortaliteit op drie jaar follow-up start op hoog vanwege het gerandomiseerde onderzoek en werd met twee niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten en slechts één publicatie (ernstige imprecisie). De bewijskracht van de literatuur is LAAG.

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat recidief op drie jaar follow-up start op hoog vanwege het gerandomiseerde onderzoek en werd met twee niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten en slechts één publicatie (ernstige imprecisie). De bewijskracht van de literatuur is LAAG.

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat ziekte gerelateerde stress start op hoog vanwege het gerandomiseerde onderzoek en werd met drie niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten en slechts één publicatie (ernstige imprecisie) en risico op bias (subjectieve karakter van de uitkomstmaat en blindering was niet mogelijk). De bewijskracht van de literatuur is ZEER LAAG.

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat impact van het event start op hoog vanwege het gerandomiseerde onderzoek en werd met drie niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten en slechts één publicatie (ernstige imprecisie) en risico op bias (subjectieve karakter van de uitkomstmaat en blindering was niet mogelijk). De bewijskracht van de literatuur is ZEER LAAG.

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven start op hoog vanwege het gerandomiseerde onderzoek en werd met drie niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten en slechts één publicatie (ernstige imprecisie) en risico op bias (subjectieve karakter van de uitkomstmaat en blindering was niet mogelijk). De bewijskracht van de literatuur is ZEER LAAG.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (deelvraag):

Deelvraag 1

Wat is het effect van verschillende monitoring en follow-up schema’s op de survival, het recidief en de kwaliteit van leven van patiënten met melanoom?

PICO-criteria

P: patiënten met melanoom;

I: kort follow-up schema;

C: lang follow-up schema;

O: overleving, recidiefkans, morbiditeit, psychosociale aspecten en kwaliteit van leven.

Voor het beantwoorden van deelvraag 1 werd er één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Deckers, 2020). Deze studie onderzocht het effect van twee verschillende follow-up schema’s bij patiënten met stadium IB-IIC melanoom.

Referenties

1 - Deckers EA, Hoekstra-Weebers JEHM, Damude S, Francken AB, Ter Meulen S, Bastiaannet E, Hoekstra HJ. The MELFO Study: A Multicenter, Prospective, Randomized Clinical Trial on the Effects of a Reduced Stage-Adjusted Follow-Up Schedule on Cutaneous Melanoma IB-IIC Patients-Results After 3 Years. Ann Surg Oncol. 2020 May;27(5):1407-1417. doi: 10.1245/s10434-019-07825-7. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31535302; PMCID: PMC7138761.
2 - Moncrieff MD, Bastiaannet E, Underwood B, Francken AB, Garioch J, Damude S, Heaton M, Deckers EA, Patel N, Hoekstra-Weebers JE, Hoekstra HJ. Follow-up Schedule for Patients With Sentinel Node-negative Cutaneous Melanoma (The MELFO Study): An International Phase III Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2022 Oct 1;276(4):e208-e216. doi: 10.1097/SLA.0000000000005621. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35866644.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2024

Laatst geautoriseerd : 01-10-2024

Geplande herbeoordeling : 01-10-2028

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Regiehouder(s)^[1]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijnmodule^[2]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[3]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[4]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[5]
NVvH	2024	2025	Jaarlijks	NIV	Geen

[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[2] Maximaal na vijf jaar

[3] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[4] regie voerende vereniging, gedeelde regie voerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[5] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Autorisatie

De richtlijnmodules zullen worden geautoriseerd door de: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Op dit moment is er nog geen consensus bereikt over het patiëntperspectief binnen deze module.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen

Voor huisartsen is de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen leidend. Deze sluit aan op de richtlijn Melanoom.

Samenstelling werkgroep

Huidige samenstelling van de werkgroep:

Dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt, voorzitter, internist-oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NIV
Dr. M.J.B. (Maureen) Aarts, internist oncoloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, NIV
Prof. dr. A.J.M. van den Eertwegh, internist-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NIV
Dr. M. (Hilde) Jalving, internist oncoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
Dr. S. (Sofie) Wilgenhof, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NIV
Dr. J.J. (Han) Bonenkamp, chirurg oncoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVvH
Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen, chirurg oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvH
Dr. A.B. (Anne Brecht) Francken, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Isala, NVvH
Dr. E.I. (Elsemieke) Plasmeijer, dermatoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVDV
Dr. R. (Remco)van Doorn, dermatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV
Drs. B. (Bernies) van der Hiel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVNG
Drs. A. (Annemarie) Bruining, radioloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVvR
Drs. J.G.M. (Anne) van den Hoek, radiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVRO
Dr. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN
Dr. W.A.M. (Willeke) Blokx, patholoog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
Dr. A.M.L. (Anne) Jansen, klinisch moleculair bioloog in de pathologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
MSc. L. (Lianne) van der Beek, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, V&VN
Ir. K. van Elst, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Melanoom (tot juni 2024)

Met ondersteuning van:

Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot februari 2023)
Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf februari 2023

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Veldt, van der (voorzitter)	Internist-oncoloog, afdeling Interne Oncologie (0,8 fte) en afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (0,2 fte) Erasmus MC, Rotterdam	Adviesraden: BMS, MSD, Merck, Novartis, Pfizer, Eisai, Sanofi, Pierre-Fabre en Ipsen. Betaald aan het instituut (Erasmus MC) Roche (ook betaald aan het instituut Erasmus MC)	A.A.M. van der Veldt is principal investigator van meerdere studies van firma's (BMS, Exelexis, Novartis, Roche) en investigator-initiated studies (o.a. Safe Stop Trials) die financieel worden ondersteund door onder andere de zorgverzekeraars en non-profit organisaties	Geen actie
Bonenkamp	Chirurg Oncoloog, RadboudUMC Nijmegen	* Lid DB TFG Melanoom (onbetaald) * Lid bestuur WIN-O (onbetaald) * Lid DB DMTR (onbetaald) * Lid DB Dutch sarcoma Group	Geen	Geen actie
Aarts	Internist-oncoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum	* Bestuurslid WIN-O (Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie) melanoom en nierkanker (onbetaald) * Bestuurslid TFG (tumor focus groep)-melanomen (Integraal kankercentrum Nederland) (onbetaald) * Bestuurslid PRO-RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) * Bestuurslid OncoZON (Oncologisch netwerk Zuid-Oost Nederland) melanoom * Adviesraad (betaald) BMS, Novartis, AMGEN, MSD, Roche, Ispen, Pfizer, Eisai, Merck, Sanofi, Astellas	* Pfizer - Tyrosine Inhibitor effect op trombocyten - Co-promotor	Geen actie
Doorn, van	Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum	Onbetaald lid van enkele besturen (European Society for Dermatological Research, Nederlandse Vereniging voor Experimentele Dermatologie) adviseur van Stichting Melanoom (onbetaald)	Stichting KiKA - Therapeutic targeting of congenital melanocytic naevus and childhood melanoma using FOXO4 anti-senescence peptides - Projectleider Zeldzame Ziekten Fonds, onderzoek naar Familial Atypical Multiple Mole Melanoma syndrome -Stichting Dioraphte, onderzoek naar farmacologische therapie voor congenitale melanocytaire nevi	Geen actie
Francken	Chirurg oncoloog, Isala	* Voorzitter werkgroep audit NVvH * Lid werkgroep endocriene chirurgue * Lid werkgroep mammachirurgie	Geen	Geen actie
Jalving	Internist-oncoloog, UMCG Groningen	Adviesraden: Bristol-Myers Squibb, AstraZenica,Pierre Fabre (betaald aan instituut (UMCG)	* KWF - TAMIC: Dichloroacetate in patients with metastatic melanoma prior to treatment with immune-checkpoint inhibition - Projectleider * KWF - FORCE: Infrastructure for rare Cancers in the Netherlands - Geen projectleider	Geen actie
Hiel, van der	Nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Roche - Reposit - PET imaging for (early) response prediction in unresectable stage III/IV melanoma treated with BRAF/MEKi - Geen projectleider	Geen actie
Bruining	Radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam	* Richtlijncommissie endometriumcarcinoom IKNL * Bestuur medische staf (onbetaald) * Opleider (onbetaald) * Bestuurslid Tjallingh Roorda stichting (onbetaald)	Geen	Geen actie
Wilgenhof	Internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenziekenhuis	Adviesraden: Eisai, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Novartis en Pierre Fabre (betaald aan instituut (AVL))	Oncode - HDAC inhibitor in resistant BRAF V600 mutated advanced melanoma - Projectleider	Geen actie
Grünhagen	Chirurg, Erasmus MC	Lid bestuur WIN-O melanoom, onbetaald	Geen	Geen actie
Hoek, van den	Radiotherapeut-oncoloog, UMCG, 90%	Lid bestuur Landelijk Platform Protonen Therapie (NVRO), onbetaald Lid DRCP werkgroep, onbetaald Lid richtlijncommissie HH-tumoren	Geen	Geen actie
Plasmeijer	Dermatoloog, AVL	* Bestuurslid Win-O: onbetaald * Lid JongCBG: 1500 EUR/jaar onkostenvergoeding * Bestuurslid SCOPE (Skin Care in organ transplantrecipients Europe): onbetaald * Lid NCI Keratinocyte Cancer Consortium (KeraCon) Immunosuppression Group: onbetaald * Lid domeingroep NVDV dermatotherapie: onbetaald * Raad van Advies HUKA's: onbetaald * Raad van Advies Lacune NVDV (kennisagenda)	Geen	Geen actie
Eertwegh, van den	Medisch-oncoloog, afdeling medische oncologie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam	Adviesraad (betaald): Board Bristol-Myers Squibb, MSD Oncology, Amgen, Roche, Novartis, Sanofi, Sanofi, Pfizer, Ipsen, Merck, Peirre Fabre	* Sanofi - Prostaat studies (cabazipet en RECAB) - Projectleider * TEVA - prostaat studie (RECAB) - Projectleider * Bristol-Myers Squibb - Onco-kompas - Geen projectleider * Idera - Intrim - Projectleider * Roche - REPOSIT - Projecteider	Geen actie
Elst, van	Voorzitter Stichting Melanoom	Geen	Geen	Geen actie
Potjer	Klinisch Geneticus, LUMC	Cluster expertisegroep Maligniteiten van de huid	Geen	Geen actie
Blockx	Klinisch patholoog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Jansen	Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie, UMC Utrecht	Bestuurslid Stichting PALGA (vacatiegelden)	Geen	Geen actie
van der Beek	Verpleegkundig specialist, Erasmus MC, Rotterdam	Voorzitter deelnetwerk V&VN VSO melanoom - voorzitter vakgroep VS Erasmus MC - diverse projectgroepen en kwaliteitsverbetering (allen onbetaald)	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de Stichting Melanoom, in de werkgroep te laten participeren. Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de Stichting Melanoom, in de werkgroep te laten participeren. Op dit moment is er nog geen consensus bereikt over het patiëntperspectief binnen deze module.

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Uit de inventarisatie van de knelpunten door werkgroep/commissie Melanoom van de NVvH (2017) bleek dat er een noodzaak was voor (revisie) van deze richtlijnmodule.

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad Zoekverantwoording voor verdere details.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:

• AMSTAR – voor systematische reviews.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien van toepassing: bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor: Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en welke worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennislacunes. Deze bijlage is te vinden onder de aanverwante producten.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via: secretariaat@kennisinstituut.nl

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.