Tranexaminezuur ter preventie van HPP bij meerlingzwangerschap

Beoordeeld: 25-07-2022

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van het preventief geven van tranexaminezuur bij vrouwen met een meerling ter preventie van een hemorrhagia post partum (HPP)?

Aanbeveling

Geef niet routinematig tranexaminezuur post partum om een HPP te voorkomen bij vrouwen die zwanger waren van een meerling (deze aanbeveling komt overeen met de richtlijnmodule TXA in preventieve en therapeutische setting HPP, 2019).

Geef iedere vrouw zwanger van een meerling tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea 1 gram tranexaminezuur (100 mg/ml IV, 1 ml per minuut) indien er meer dan 500 ml bloedverlies optreedt in de eerste drie uur na de geboorte van de kinderen en herhaal dit na 30 minuten indien het bloeden niet is gestopt (deze aanbeveling komt overeen met de richtlijnmodule TXA in preventieve en therapeutische setting HPP, 2019).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit de systematische literatuuranalyse komen geen studies naar voren waarin de effectiviteit van tranexaminezuur wordt onderzocht ter preventie van HPP bij vrouwen die zwanger waren van een meerling. Hoewel er geen direct bewijs is voor de meerwaarde van tranexaminezuur bij vrouwen zwanger van een meerling, zijn er wel studies waarin de meerwaarde van tranexaminezuur wordt onderzocht bij zwangere vrouwen ongeacht of het een eenlingzwangerschap of een meerlingzwangerschap betreft. De conclusies van deze studies zijn geformuleerd in de module “Tranexaminezuur in preventieve en therapeutische setting HPP”.

De werkgroep is van mening dat de overwegingen in de module via bovenstaande link ook gelden voor de huidige uitgangsvraag en heeft ervoor gekozen de conclusies en aanbevelingen zoals geformuleerd in de module ‘Tranexaminezuur ter preventie van HPP’ over te nemen in deze module.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het toedienen van dit medicament bij een patiënte die vanwege het bloedverlies al een indicatie heeft voor een intraveneuze toegang vormt voor zowel de patiënt als voor de zorgverleners geen extra belasting.

Kosten (middelenbeslag)

Het voorgestelde beleid is al geïmplementeerd post partum in Nederland met bloedverlies > 500 ml en het expliciteren van deze indicatie ook voor meerlingzwangerschappen zal geen toename van kosten en middelenbeslag geven.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Omdat er een uniform beleid gevoerd wordt voor alle zwangeren ongeacht of het een eenling- of een meerlingzwangerschap betreft, worden voor de implementatie geen bezwaren verwacht. In tegenstelling; het uniformeren van beleid voor de verschillende patiëntengroepen schept alleen maar meer duidelijkheid.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Naar aanleiding van de WOMEN-trial beveelt de WHO in alle gevallen van een HPP van 500 ml of meer 1 gram tranexaminezuur te geven, ongeacht de oorzaak van de HPP. Aangezien er geen aanwijzingen zijn voor negatieve uitkomsten van tranexaminezuur bij vrouwen die zwanger waren van een meerling, volgt de richtlijncommissie de aanbeveling over tranexaminezuur bij vrouwen die zwanger waren van een eenling.

Onderbouwing

Achtergrond

Het is bekend dat post partum toedienen van tranexaminezuur het aantal sterfgevallen ten gevolge van HPP bij zwangeren in het algemeen reduceert. Het is onduidelijk wat het effect van het post partum toedienen van tranexaminezuur op maternale mortaliteit en morbiditeit is specifiek bij vrouwen die zwanger waren van een meerling. In deze module wordt de waarde bepaald van tranexaminezuur ter preventie van HPP bij vrouwen die zwanger waren van een meerling.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the value of postpartum tranexamic acid administration in women with multiple pregnancy in the prevention of PPH?

P: women with multiple pregnancy postpartum;

I: tranexamic acid + oxytocin;

C: regular care: oxytocin;

O: post partum haemorrhage > 1000 mL/ > 2500 mL, blood transfusion, maternal mortality, Intensive Care admission, complications, trombosis, surgical interventions, embolization, manual placenta removal, balloon tamponade, B-lynch, postpartum hysterectomy, breastfeeding and patient experiences.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered maternal mortality and postpartum blood loss (> 1000 mL) as a critical outcome measure for decision making; and complications, trombosis, surgical interventions, embolization, manual placenta removal, balloon tamponade, B-lynch, postpartum hysterectomy, breastfeeding and patient experiences as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

A priori, the working group did not define minimal clinical important differences for the outcome measures.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 7th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 41 hits. Studies were selected based on the following criteria:

The study population had to meet the criteria as defined in the PICO.
Intervention as defined in the PICO.
Original research or systematic review.

No studies were initially selected based on title and abstract screening. There were no studies included in the analysis of the literature.

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (published correction appears in Lancet. 2017 May 27;389(10084):2104). Lancet. 2017;389(10084):2105–2116. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4.
Heesen M1, Böhmer J, Klöhr S, Rossaint R, VAN DE Velde M, Dudenhausen JW, Straube S. Prophylactic tranexamic acid in parturients at low risk for post-partum haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Oct;58(9):1075-85. doi: 10.1111/aas.12341. Epub 2014 Jul 29.
Ker K, Shakur H, Roberts I. Does tranexamic acid prevent postpartum haemorrhage? A systematic review of randomised controlled trials. BJOG. 2016 Oct;123(11):1745-52.
Li C1, Gong Y, Dong L, Xie B, Dai Z. Is prophylactic tranexamic acid administration effective and safe for postpartum hemorrhage prevention?: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(1):e5653.
Sentilhes L, Winer N, Azria E, et al. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Vaginal Delivery. N Engl J Med. 2018;379(8):731–742. doi:10.1056/NEJMoa1800942
WHO aanbeveling: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259374/1/9789241550154-eng.pdf?ua=1.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-07-2022

Laatst geautoriseerd : 10-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Tranexaminezuur ter preventie HPP	NVOG	2022	2027	5 jaar	NVOG	Nieuwe evidence

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen zwanger van een meerling.

Werkgroep

Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
Dr. K.E.A. (Karien) Hack, gynaecoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn, NVOG
Dr. J.M. (Annemieke) Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
Dr. M. (Marieke) Sueters, gynaecoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
Dr. P.L.J. (Philip) DeKoninck, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het ErasmusMC Sophia te Rotterdam, NVOG
Dr. J.B. (Jan) Derks, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVOG
Prof. dr. E. (Enrico) Lopriore, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVK
Drs. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
H. (Hanna) den Hartog-van Veen, zelfstandig verloskundige te Alphen aan den Rijn, KNOV
J. (Jolein) Vernooij, klinisch verloskundige, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, KNOV
J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patientenfederatie Nederland
Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep

Meelezers

J. (José) van Bijsterveld, Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen
J.D.M. (Jacobien) Wagemaker, MSc, Care4Neo
Leden van de Otterlo-werkgroep (2020)

Met ondersteuning van

Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.A.C. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Gemelde belangen	Actie
Bax*	Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC	Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald)	Geen	Geen actie
Beenakkers	Anesthesioloog UMCU/WKZ	Geen	Geen	Geen actie
DeKoninck	Gynaecoloog, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie
Derks	Gynaecoloog/ perinatoloog	Geen	Geen	Geen actie
Duvekot	Gynaecoloog, Erasmus MC	Directeur 'Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er	Geen	Geen actie
Hack	Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn	Bestuurslid Werkgroep Klinische Verloskunde (NVOG) - onbetaald Lid Wetenschapscommissie (NVOG) - onbetaald Lokale Taskforce Stoppen-met-Roken Apeldoorn e.o. - onbetaald		Geen actie
Koenen	Gynaecoloog, ETZ Tilburg	Incidenteel juridische expertise (betaald)	Geen	Geen actie
Lopriore	Hoofd afdeling neonatologie LUMC sinds 2013 hoogleraar neonatologie, in het bijzonder foetale geneeskunde sinds 2016	Geen	Geen	Geen actie
Middeldorp	Leids Universitair Medisch Centrum Gynaecoloog perinatoloog sectiehoofd Verloskunde	Geen	LUMC is nationaal verwijscentrum voor foetale behandeling, dus ook voor de behandeling van gecompliceerde monochoriale zwangerschappen. Mede vanwege deze expertise is naar ik aanneem om mijn medewerking aan deze richtlijn verzocht De inhoud van de richtlijn zal mijns inziens niet tot financieel gewin van het LUMC leiden.	Geen actie
Mooij	Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen actie
Sueters	Gynaecoloog, LUMC	Geen	Geen	Geen actie
Van Zuylen	Anesthesioloog i.o. Amsterdam UMC- locatie AMC	Geen	Geen	Geen actie
Van Veen	1e lijns verloskundige, zzp'er, waarneemster voor Vivre praktijk voor verloskunde en echoscopie in Alphen a/d Rijn	Sensiplanconsulente: cursussen geven, vrijwilligersvergoeding. Toetsgroepbegeleider: voor 1e lijns verloskundigen, onbetaald	Geen	Geen actie
Vernooij	Klinisch verloskundige (1fte) - Physician Assistant in opleiding - klinisch verloskundige Werkgever: OLVG locatie Oost, Amsterdam	Geen	Geen	Geen actie

*Voorzitter werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen af te vaardigen in de clusterwerkgroep. De conceptrichtlijn werd tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference met onder andere meerlingen als onderwerp.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Meerlingzwangerschap