Huidbiopt bij cutane vormen van mastocytose
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van het huidbiopt bij het diagnosticeren van cutane vormen van mastocytose?
Om de resultaten te structureren zijn twee deelvragen geformuleerd:
- Welke afkapwaarde voor het aantal mestcellen per mm² in de huid dient gehanteerd te worden bij patiënten met een verdenking op een cutane vorm van mastocytose om de diagnose te bevestigen?
- Wat is de sensitiviteit en specificiteit van immuunhistochemische markers CD2, CD25 en CD30 voor de diagnose systemische mastocytose met cutane betrokkenheid versus cutane mastocytose?
Aanbeveling
Neem een huidbiopt af bij volwassenen en kinderen waarbij een verdenking van cutane mastocytose bestaat en het teken van Darier negatief is.
Aanwezigheid van >75 mestcellen/mm² in de huid kan worden aangenomen als afwijkend en suggestief voor mastocytose. Een lager aantal mestcellen sluit mastocytose echter niet uit en behoeft zorgvuldige clinicopathologische correlatie.
Er zijn vooralsnog onvoldoende aanwijzingen dat aberrante expressie voor CD2, CD25 of CD30 op huidmestcellen differentieert tussen cutane mastocytose of systemische mastocytose met cutane betrokkenheid.
Vermeld een duidelijke differentiaal diagnose bij aanvraag van analyse van een huidbiopt en volg bij afname en registratie de adviezen in de appendix ‘Pathologisch onderzoek’. Stuur biopten voor analyse altijd naar de laboratoria van één van de expertisecentra.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
a
Doordat de studies onderling verschillen in methodiek, onder andere door het type (immuun)histochemische kleuring, de methode van tellen en het te tellen oppervlak, bestaat de body of evidence uit heterogene data van zeer lage kwaliteit. Door de heterogeniteit van de data blijft de juiste afkapwaarde voor het aantal mestcellen in de huid per mm² onduidelijk. Bovendien wordt er in meerdere studies overlap gezien tussen de waardes van mastocytose patiënten en van controlebiopten (Janssens et al., 2005; Bretterklieber et al., 2015).
b
De conclusie is gebaseerd op observationeel, vergelijkend onderzoek onder een kleine studiepopulatie. Niet alle studies hebben naar alle dezelfde CD expressies gekeken waardoor het afzonderlijke bewijs voor sensitiviteit en specificiteit van CD2, CD25 en CD30 als indicator voor systemische mastocytose dun is.
Professioneel perspectief
Voor een goede beoordeling door de patholoog is het van groot belang dat de aanvrager duidelijk vermeldt op het aanvraagformulier dat mastocytose in de differentiaal diagnose staat. Ook moeten er twee biopten worden afgenomen, één van de aangedane huid en één van de gezonde huid. Beoordeling van biopten met vraagstelling naar een zeldzame ziekte die soms erg subtiele histopathologische kenmerken heeft vereist specifieke expertise. Om het biopt van waarde te laten zijn moet worden voldaan aan een aantal kwaliteitseisen voor afname en registratie. Deze zijn beschreven in de appendix ‘Pathologisch onderzoek’.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
a
Wat moet worden opgemerkt is dat in bepaalde vormen van mastocytose (de vroegere TMEP) ook zeer lage mestcelwaarden gevonden kunnen en dat <75 MC/mm² mastocytose niet uitsluit. Daarnaast varieert het aantal mestcellen met locatie en lijkt hoger te zijn in distale locaties zoals onderbenen, onderarmen en het gezicht (Janssens et al., 2005; Weber et al., 2003). Hierbij is bekend dat huid die veel is blootgesteld aan de zon meer mestcellen per mm² bevat en dat ook leeftijd positief gecorreleerd is aan het aantal mestcellen per mm² (Kim et al., 2008).
Wanneer de afkapwaarde te laag ligt impliceert dit meer risico op vals positieven bij oudere patiënten (Kirsten, 2016). Ook is gebleken dat normale huid van patiënten met een voorgeschiedenis van basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom een hogere mestcelcount heeft een groter aantal mestcellen vergeleken met de huid van patiënten zonder voorgeschiedenis van deze huidkankers (Chan et al., 2006).
b
Hoewel eerder is gesuggereerd is dat CD30 expressie in huidbiopten geassocieerd is met een slechtere prognose of agressiever verloop van de ziekte is deze conclusie niet te trekken uit de geanalyseerde data van twee studies (Russano et al., 2018; Greenberger et al., 2019). Daar de studie van Holman et al., (2008) liet zien dat CD25 een specifieke marker is voor SM in vergelijking met CM, is er ook een studie die dit niet laat zien (Lange et al., 2015). CD2 bleek in deze laatste studie van Lange et al., (2014) wel significant te verschillen in SM vergeleken met CM.
Rationale van de aanbeveling
Het huidbiopt is diagnostisch van waarde bij patiënten met een verdenking cutane mastocytose mits aan de kwaliteitseisen voor afname en registratie wordt voldaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Wanneer een patiënt huidafwijkingen heeft die vermoedelijk het gevolg zijn van een vorm van mastocytose in de huid, zijn er meerdere diagnostische testen mogelijk. De meest praktische diagnostische test kan direct bij lichamelijk onderzoek uitgevoerd worden door een aantal keer stevig over een voor mastocytose verdachte huidafwijking te wrijven, bijvoorbeeld met de achterkant van een kweekstokje, en vervolgens de huid na enkele minuten nogmaals te beoordelen. Als de huidafwijking nu gezwollen is, is de test positief. Dit wordt het teken van Darier genoemd. Gezien de zeldzaamheid van de diagnose bestaat er ondanks een duidelijk positief teken van Darier toch vaak de behoefte om de diagnose histologisch te bevestigen. Bij een negatief teken van Darier is histologisch onderzoek de enige manier om mastocytose te bevestigen.
Microscopisch kan de diagnose vervolgens vastgesteld worden door het tellen van het aantal mestcellen per mm2. Screening voor reactiviteit op tryptase antilichamen en de immuunhistochemische marker CD117 kunnen worden gebruikt om mestcellen in een huidbiopt op te sporen. Hierbij duidt een verhoogd aantal mestcellen op een vorm van mastocytose in de huid. De exacte afkapwaarde voor een verhoogd aantal mestcellen in de huid is hierbij in de literatuur niet eenduidig. Soms is het nodig om een biopt van gezonde huid af te nemen om te vergelijken met lesionale huid.
Hoewel de aberrante mestcelexpressie van CD2 en/of CD25 op het beenmergbiopt als een minor criterium geldt bij de diagnose van systemische mastocytose, is er weinig bekend over deze markers op mestcellen in het huidbiopt in cutane versus systemische mastocytose. Slechts enkele studies hebben deze markers tezamen met expressie voor CD30 onderzocht in cutane mastocytose versus systemische mastocytose met cutane betrokkenheid.
Conclusies
a
|
Kwaliteit van bewijs –
|
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat >75 MC/mm² kan worden aangenomen als afwijkend en suggestief voor een vorm van mastocytose in de huid.
Referentie: Janssens et al., 2005; Weber et al., 2003; Cowen et al., 1979; Rosen, 1987; Garriga, 1987; Wilkinson, 1992; Grimbaldeston, 2003; Janssens, 2005 Bretterklieber; 2015; Kim, 2008; Sweet, 1996 |
b
|
Kwaliteit van bewijs: -
|
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat expressie van CD2 en/of CD25 in mestcellen kan worden gezien als een specifieke marker voor systemisch mastocytose met cutane betrokkenheid versus cutane mastocytose. Referentie: Holman et al., 2008; Lange et al., 2014; |
Samenvatting literatuur
a Afkapwaarde voor mestceldichtheid
Verschillende auteurs onderzochten het aantal mestcellen in de huid per mm² bij gezonde of overleden personen en/of cutane mastocytose patiënten. Een overzicht van de beschikbare data uit deze studies wordt weergegeven in tabel 1. Er werden alleen publicaties opgenomen in de tabel waarin het aantal mestcellen per mm² werd uitgedrukt om op die manier de studies onderling te kunnen vergelijken. De studies verschillen onderling wel in methodiek, onder andere door het type (immuun)histochemische kleuring, de methode van tellen en het te tellen oppervlak.
Tabel 1 mestceldichtheid
|
Referentie |
Populatie |
Afnameplaats |
Detectie techniek |
Telling dermis |
Mestceldichtheid (gemiddeld) |
|
Cowen, 1979 |
Gezonde proefpersonen (n=9)
|
Onderarm |
Basische fuchsine en alkaline methyleen blauw |
Gehele dermis
|
43.58 ± 6.06 (SE) MC/mm²
|
|
Bovenarm |
50.47 ± 4.90 (SE) MC/mm² |
||||
|
Rosen, 1987 |
Obducties (n=55) |
Bovenbeen (non-UV) |
Leder |
Papillaire dermis |
60 ± 3.62 (SD) MC/mm² |
|
Nek (UV) |
|
|
65 ± 4.08 (SD) MC/mm² |
||
|
Garriga, 1987
|
Gezonde proefpersonen (n=9)
|
Binnenzijde onderarm |
Toluidine blauw |
Gehele dermis
|
38 ± 4 (SE) MC/mm²
|
|
Systemische mastocytose (n=12)
|
Aangedane huid: Niet-aangedane huid: |
||||
|
Urticaria Pigmentosa (n=6) |
Aangedane huid: Niet-aangedane huid: |
||||
|
Wilkinson, 1992 |
Gezonde proefpersonen (n=10)
|
Onbekend |
Leder |
Superficiële dermis
|
54 ± 7 (SE) MC/mm²
|
|
Mastocytose met huidverschijnselen (n=30) |
Aangedane huid:
|
||||
|
Sweet, 1996 |
Urticaria Pigmentosa (n=15)
|
Armen, benen, romp of nek |
Giemsa |
Gehele dermis
|
Aangedane huid (mediaan):
|
|
Urticaria Pigmentosa (nodulair) (n=7)
|
Aangedane huid (mediaan): |
||||
|
Gezonde proefpersonen (n=11) |
8.2 (range 2-16.1) MC/mm²
|
||||
|
Kim, 2008
|
Gezonde proefpersonen (n=22) |
Billen (non-UV) |
Anti-tryptase en anti-chymase |
Gehele dermis
|
69.8 ± 3.9 MC/mm² |
|
Gezicht (UV) |
109.0 ± 8.5 MC/mm² |
||||
|
Weber, 2003
|
Gezonde proefpersonen (n=150) |
Gehele lichaam (mapping)
|
Toluidine blauw |
Gehele dermis |
20 - 60 (minimum - maximum) MC/mm²
|
|
Grimbaldeston, 2003 |
Gezonde proefpersonen (n=19) |
Bil
|
Antihistamine en anti-CD117 |
Gehele dermis
|
35.0 (range 12–47) MC/mm² |
|
Binnenkant arm
|
39.0 (range 21–57) MC/mm² |
||||
|
Schouder
|
33.0 (range 16–65) MC/mm² |
||||
|
Hand |
64.0 (range 31–110) MC/mm² |
||||
|
Bretterklieber, 2015 |
Obductie patienten (n=10) |
Niet aangedane huid in de nek |
Anti-tryptase en anti-CD117 |
Gehele dermis
|
39 (range 14-62) MC/mm² |
|
Systemische mastocytose (n=5) |
Niet aangedane huid in de nek |
124 (range 84–178) MC/mm²
|
|||
|
Janssens, 2005 |
Gezonde proefpersonen (n=141) - perilaesionaal van BCC (n=25) en andere dermatosen (melanocytaire naevi, dermatofibromen etc (n=95), mammareducties (n=21) |
Proximaal (romp bovenarm, bovenbeen)
|
Anti-tryptase |
Gehele dermis |
77 ± 33.6 (SD) MC/mm² |
|
Distaal (onderarm, onderbeen) |
108.2 ± 41.4 (SD) MC/mm² |
||||
|
Mastocytose (onduidelijk welke type) (n=14) |
Distaal (onderarm, onderbeen) |
821 ± 582 MC/mm (range 78 to 2409) |
Met name op basis van de 2 grootste studies die gepubliceerd zijn door Janssens et al. (2005) en Weber et al.(2003) kan over het algemeen worden aangenomen dat tot 75 MC/mm² wordt beschouwd als normaal, hoewel het aantal mestcellen iets hoger kan uitvallen wanneer alleen in de superficiële dermis wordt geteld in het gezicht of op de onderarmen en handen, onderbenen en voeten (Weber 2003; Janssens 2005). Een mestceldichtheid boven de 75 MC/mm² wordt aangenomen als afwijkend en suggestief voor mastocytose.
b Sensitiviteit en specificiteit van immuunhistochemische markers bij diagnosestelling
Holman et al. (2008) onderzochten de expressie van CD25 in huidbiopten in een observationele retrospectieve studie onder volwassen cutane mastocytose patiënten met MPCM (n = 20) en systemische mastocytose (n = 10). CD25 expressie werd gezien bij 100% van de systemische mastocytose patiënten en in 25% van de cutane mastocytose patiënten.
Een grote tekortkoming van deze studie is dat niet bij alle patiënten een beenmerg onderzoek werd verricht, met name niet bij de patiënten die uiteindelijk werden geclassificeerd als cutane mastocytose. Volgens de huidige WHO-criteria is in deze groep systemische mastocytose met cutane betrokkenheid daarmee niet uitgesloten en dit beïnvloedt de sensitiviteit en specificiteit van de onderzochte markers. Daarnaast was de follow-up van deze patiëntengroep erg kort of incompleet.
Lange et al. (2014) onderzochten de expressie van CD2 en CD25 in huidbiopten onder volwassen cutane mastocytose patiënten (n=21) en systemische mastocytose patiënten met cutane betrokkenheid (n=31) versus controles (n=23). Expressie voor CD2 was significant hoger in systemische mastocytose met cutane betrokkenheid (80,6%) versus cutane mastocytose patienten(47,6%). Er was geen significant verschil in CD25 expressie tussen sytemische mastocytose en cutane mastocytose.
Greenberger et al. (2019) onderzochten de sensitiviteit van CD2, CD25 en CD30 als diagnostische marker in huidbiopten van kinderen met cutane mastocytose waaronder MPCM (n=19) en mastocytoom (n=5) versus gezonde huid ter controle. CD30 bleek in deze analyse hoog sensitief als diagnostische marker (84%) gevolgd door CD2 (44%) en CD25 (60%). Alle gezonde huidbiopten toonden geen expressie. Geen van de markers was verschillend tussen de verschillende vormen van cutane mastocytose en er was geen associatie met het ziektebeloop. Een nadeel van de studie is de korte follow-up van gemiddeld 40 maanden (veel patiënten waren nog niet volwassen) en dat er geen serum tryptase levels beschikbaar waren voor associatie met de onderzochte markers.
Russano et al. (2018) onderzochten CD30 expressie in huidbiopten van patiënten met cutane mastocytose (n=29) en systemische mastocytose met cutane betrokkenheid (n=13) versus normale huid en huid van patiënten met urticaria (n = 21). CD30 expressie bleek een hoog sensitieve marker voor mastocytose, 92,8% van de patiënten met mastocytose bleken CD30 positief. Er werd een hoger percentage en sterkere expressie op mestcellen gevonden in cutane mastocytose vergeleken met systemische mastocytose. Het nadeel van de studie is dat er geen statistische onderbouwing is voor de verkregen resultaten.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de appendix ‘Systematisch literatuuronderzoek’ en de zoekmethode is beschreven in de module ‘Methode’.
|
Inclusie en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Van alle op basis van titel/abstract geïncludeerde resultaten zijn er (n = 12) gelabeld als relevant voor deze vraag. Na het full tekst beoordelen van deze artikelen zijn er (n = 7) alsnog geëxcludeerd wegens design (n = 1), of ontbreken van gewenste uitkomstmaten (n = 6). Met het nalopen van de referentielijsten werden nog (n = 10) artikelen aan de inclusie worden toegevoegd. De artikelen die werden geïncludeerd (n= 15) voor de analyse worden beschreven per onderwerp.
Referenties
- Bretterklieber, A., Beham-Schmid, C., Sturm, G. J., Berghold, A., Brezinschek, R., Aberer, W., & Aberer, E. (2015). Anaphylaxis with clonal mast cells in normal looking skin - a new entity? Allergy, 70(7), 864–872. https://doi.org/10.1111/all.12634
- Chan, I. J., & Tharp, M. D. (2018). Comparison of lesional skin c-KIT mutations with clinical phenotype in patients with mastocytosis. Clinical and Experimental Dermatology, 43(4), 416–422. https://doi.org/10.1111/ced.13362
- Cowen, T., Trigg, P., & Eady, R. A. J. (1979). Distribution of mast cells in human dermis: development of a mapping technique. British Journal of Dermatology, 100(6), 635–640. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1979.tb08066.x
- Garriga, M. M., Friedman, M. M., & Metcalfe, D. D. (1988). A survey of the number and distribution of mast cells in the skin of patients with mast cell disorders. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 82(3), 425–432. https://doi.org/10.1016/0091-6749(88)90015-2
- Greenberger, S., Landov, H., Confino, Y., Vaknine, H., Avivi, C., Baum, S., & Barzilai, A. (2019). Immunophenotype of pediatric‐onset mastocytosis does not correlate with clinical course. Pediatric Dermatology, 477–481. https://doi.org/10.1111/pde.13850
- Grimbaldeston, M. A., Simpson, A., Finlay-Jones, J. J., & Hart, P. H. (2003). The effect of ultraviolet radiation exposure on the prevalence of mast cells in human skin. British Journal of Dermatology, 148(2), 300–306. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2003.05113.x
- Hartmann, K., Escribano, L., Grattan, C., Brockow, K., Carter, M. C., Alvarez-Twose, I., Matito, A., Broesby-Olsen, S., Siebenhaar, F., Lange, M., Niedoszytko, M., Castells, M., Oude Elberink, J. N. G., Bonadonna, P., Zanotti, R., Hornick, J. L., Torrelo, A., Grabbe, J., Rabenhorst, A., … Valent, P. (2016). Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 137(1), 35–45. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.08.034
- Hollmann, T. J., Brenn, T., & Hornick, J. L. (2008). CD25 Expression on Cutaneous Mast Cells From Adult Patients Presenting With Urticaria Pigmentosa is Predictive of Systemic Mastocytosis. American Journal of Surgical Pathology, 32(1), 139–145. https://doi.org/10.1097/pas.0b013e3180ca9a02
- Janssens, A. S. (2005). Mast cell distribution in normal adult skin. Journal of Clinical Pathology, 58(3), 285–289. https://doi.org/10.1136/jcp.2004.017210
- Kim, M.-S., Kim, Y. K., Lee, D. H., Seo, J. E., Cho, K. H., Eun, H. C., & Chung, J. H. (2009). Acute exposure of human skin to ultraviolet or infrared radiation or heat stimuli increases mast cell numbers and tryptase expression in human skinin vivo. British Journal of Dermatology, 160(2), 393–402. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2008.08838.x
- Kirsten, N., Tournier, E., Lepage, B., Lamant, L., Hermine, O., Paul, C., & Bulai Livideanu, C. (2016). Immunohistochemical staining for diagnosis of cutaneous mastocytosis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 31(3), e160–e162. https://doi.org/10.1111/jdv.13946
- Lange, M., yawrocki, A., Nedoszytko, B. "., Wasag, B., Niedoszytko, M., Jassem, E., Nowicki, R., ymijewski, M. ". A., & Biernat, W. (2014). Does the Aberrant Expression of CD2 and CD25 by Skin Mast Cells Truly Correlate with Systemic Involvement in Patients Presenting with Mastocytosis in the Skin? International Archives of Allergy and Immunology, 165(2), 104–110. https://doi.org/10.1159/000368799
- Rosen, L. B., & Frank, B. (1987). Mast Cells in Sun-Exposed and Non—Sun-Exposed Skin. The American Journal of Dermatopathology, 9(3), 208–211. https://doi.org/10.1097/00000372-198706000-00005
- Russano de Paiva Silva, G., Tournier, E., Sarian, L. O., Bulai-Livideanu, C., Delsol, G., Lamant, L., Vassallo, J., Brousset, P., & Laurent, C. (2018). Prevalence of CD30 immunostaining in neoplastic mast cells. Medicine, 97(21), e10642. https://doi.org/10.1097/md.0000000000010642
- Sweet, W. L., & Smoller, B. R. (1996). Perivascular mast cells in urticaria pigmentosa. Journal of Cutaneous Pathology, 23(3), 247–253. https://doi.org/10.1111/j.1600-0560.1996.tb01474.x
- Valent, P., Akin, C., Escribano, L., Födinger, M., Hartmann, K., Brockow, K., Castells, M., Sperr, W. R., Kluin-Nelemans, H. C., Hamdy, N. A. T., Lortholary, O., Robyn, J., van Doormaal, J., Sotlar, K., Hauswirth, A. W., Arock, M., Hermine, O., Hellmann, A., Triggiani, M., … Metcalfe, D. D. (2007). Standards and standardization in mastocytosis: Consensus Statements on Diagnostics, Treatment Recommendations and Response Criteria. European Journal of Clinical Investigation, 37(6), 435–453. https://doi.org/10.1111/j.1365-2362.2007.01807.x
- Walls, A. F., Jones, D. B., Williams, J. H., Church, M. K., & Holgate, S. T. (1990). Immunohistochemical identification of mast cells in formaldehyde-fixed tissue using monoclonal antibodies specific for tryptase. The Journal of Pathology, 162(2), 119–126. https://doi.org/10.1002/path.1711620204
- Weber, A., Knop, J., & Maurer, M. (2003). Pattern analysis of human cutaneous mast cell populations by total body surface mapping. British Journal of Dermatology, 148(2), 224–228. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2003.05090.x
- Wilkinson, B., Jones, A., & Kossard, S. (1992). Mast cell quantitation by image analysis in adult mastocytosis and inflammatory skin disorders. Journal of Cutaneous Pathology, 19(5), 366–370. https://doi.org/10.1111/j.1600-0560.1992.tb00607.x
Evidence tabellen
Gezien de uitgebreide overzichtstabel van alle geïncludeerde studies voor vraag a die gepresenteerd is in de literatuursamenvatting, zijn deze studies niet meer meegenomen in de summary tabel.
|
Studie/ jaartal
|
Design |
Doel studie |
Aantal patiënten, Inclusiecriteria, follow-up en uitval |
Interventie
|
Relevante uitkomstmaten
|
Resultaten
|
Bijwerkingen
|
Opmerkingen |
|
Russano et al, 2018 |
Retro- spectieve analyse |
Evaluatie van expressie CD30 in cutane en systemische mastocytose |
Biopten van Volwassenen en kinderen met SM of CM (n=42) en controle groep van normale huid (n=5) en urticaria (n=16) |
Huidbiopt analyse |
Frequentie CD30 bij mestcellen in de huid bij diagnose CM of SM |
CD30 expressie kwam voor bij géén van de samples van normale huid en urticaria en bij 92.8% van de mastocytose patiënten. |
|
|
|
Greenberger et al., 2019 |
Cohort |
Evaluatie van immunofenotype in cutane en systemische mastocytose |
Kinderen met mastocytose (n=25) en onbekend aantal samples van gezonde huid als controle |
Huidanalyse biopt + follow up |
Sensitiviteit en specificiteit van expressie CD30 CD2en CD25 bij mestcellen in de huid voor diagnose CM of SM
|
CD25 blijkt hoog specifiek (100)%, middelmatige sensitiviteit (60%) CD2 blijkt hoog specifiek (100%) maar laag sensitief (44%) CD30 blijkt hoog sensitief (84%) als diagnostische marker, CD30 is niet getest bij |
|
Er werd geen correlatie gevonden tussen het immunofenotype en de klinische vorm of het beloop van de ziekte. |
|
Lange et al., 2014 |
Observationele studie |
Frequentie van CD2 en CD25 expressie onderzoeken |
Volwassenen met diagnose mastocytose (n = 52). Presentatie met MPCM, (n=31) voldeden aan criteria voor systemische mastocytose |
Analyse huidbiopt |
Expressie CD2 en CD25 |
CD2-positive sMCs warden gevonden bij 47.6% of CM cases en bij 80.6% of SM cases. Vergeleken met 23.8% CD25 positieve |
|
|
|
Holmann et al, 2008 |
Observationele studie |
|
Volwassen patiënten met mastocytose (n = 30) |
Huidbiopt analyse |
Sensitiviteit en specificiteit van expressie CD25 bij mestcellen in de huid voor SM |
CD25 expressie is gezien bij 100% van de SM patiënten en 25% van de UP patiënten. |
|
|
Risk of bias tabel - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
|
|
Selection |
Comparability |
Exposure |
|
Cowen, 1979
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of ⍟ |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rosen, 1987
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection (crossover) |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Garriga, 1987
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Wilkinson, 1992
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Sweet, 1996
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Kim, 2008
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection (crossover) |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Weber, 2003
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Grimbaldeston, 2003
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Bretterklieber, 2015
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Janssens, 2005 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Russano, 2018 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Greenberger, 2019 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Lange et al, 2014
|
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Hollman, 2008 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
Om dat er naast vergelijkende studies ook veel niet vergelijkende observationele studies zijn geïncludeerd kon de body of evidence niet met GRADE worden beoordeeld. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).
|
Aantal studies (Patiënten) |
Methodologische kwaliteit |
Heterogeneniteit |
Imprecisie |
Indirect bewijs |
Publicatie bias |
|
Uitkomstmaat: afkapwaarde afwijkend aantal mestcellen per mm2 in huidbiopt Belang: 7 |
|||||
|
10 (666) |
Mogelijke bias door ontbreken van een controlegroep in sommige studies. |
Zeer heterogene data door: meetmethoden, staining, onderzochte populatie, afname locatie huidbiopt, lesionaal/ niet lesionale huid |
Niet belangrijk |
Meerdere studies in deze body of evidence hebben geen mastocytosepatiënten onderzocht of kijken zelfs primair naar gezonde huid of andere huidaandoeningen dan mastocytose |
Niet gevonden
|
|
Uitkomstmaat: sensitiviteit / specificiteit CD2, 25 en 30 expressie Belang: 5 |
|||||
|
4(201) |
Laag risico op bias |
Zeer heterogene data door: meetmethoden, staining, onderzochte populatie, afname locatie huidbiopt, lesionaal/ niet lesionale huid |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
Niet gevonden
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-02-2022
Laatst geautoriseerd : 05-01-2022
Geplande herbeoordeling : 17-02-2022
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVvAKI of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NvvAKI is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het uiteindelijke doel is het geven van hoog kwalitatieve en gepersonaliseerde zorg voor patiënten met mastocytose. Hiervoor wordt in dit project een richtlijn ontwikkeld waarin indicatiestelling, diagnostiek, behandeling, symptoombestrijding, follow-up, werkverdeling en adviezen aan de patiënt bij mastocytose uniform belicht worden.
Doelgroep
Medisch specialisten en andere zorgverleners die te maken hebben met patiënten met mastocytose.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit:
- Dr. J. (Hanneke) Oude Elberink, Internist-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. M. (Maud) Hermans, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. P. (Paul) van Daele, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. G. (Gerben) Ferwerda, internist-allergoloog/immunoloog, DC Klinieken & Radboud UMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. F. (Floor) Heubels-Moenen, internist-hematoloog, MUMC, Maastricht, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. B. (Bart) Span, internist-hematoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. P. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. R. (Rob) Fijnheer, internist-hematoloog, Meander ziekenhuis, Amersfoort, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. A. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. I (Inge) Bocca, kinderarts, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. N. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. E. (Elise) Huismans, Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. A. (André) Mulder, Arts Klinische Chemie/Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
- Dr. V. (Vincent) van der Velden, Medisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI) en Nederlandse vereniging voor cytologie (NVC)
- Prof. Dr. S. (Suzanne) Pasmans, Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. M. (Marja) Oldhoff, Dermatoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. J. (Jeffrey) Damman, Dermato-Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. A. (Arjan) Diepstra, Hemato-Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. G. (Gilles) Diercks, Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. J. (Joop) Lefrandt, Internist-Endocrinoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
De werkgroep is geadviseerd door twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Mastocytose Vereniging Nederland, namelijk:
- Drs. B. (Brigit) Fokkinga, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
- Mw. G. (Ghislaine) van de Zande, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NvvAKI.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers te includeren als leesgroep en uit te nodigen in de discussie voor de overwegingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter (Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog), vice-voorzitter (Dr. M.A.W. Hermans, internist-allergoloog/immunoloog) en een werkgroep van verschillende specialisten is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een schriftelijke invitational conference het conceptraamwerk met knelpunten voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Reacties en aanvullingen op de knelpunten uit deze inventarisatie zijn meegenomen in de definitieve knelpunten die uitgangspunt vormen voor deze richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Een methodologisch adviseur heeft de werkgroep begeleid in het formuleren van uitgangsvragen en uitkomstmaten. De vastgestelde knelpunten zijn hiervoor als startpunt gebruikt zodanig dat de aanbeveling die volgt uit de uitgangsvraag, handvatten biedt voor de specialist om met het knelpunt om te gaan. De uitgangsvragen zijn vervolgens vertaald in zoekvragen voor literatuuronderzoek. Bij de zoekvragen zijn relevante uitkomstmaten gezocht om zo tot vragen in een PICO - format te komen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in samenvattingstabellen (summary of findings). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur die per module is uitgewerkt.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek.
Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld. Hierdoor was er voor sommige onderwerpen in de richtlijn een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies. In dit geval is de evidence-based approach toegepast door op zoek te gaan naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn er daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies kunnen niet met GRADE beoordeeld worden, conclusies zijn in dit geval aangeduid met ‘kwaliteit van bewijs: - ‘. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Patiëntenparticipatie
De Mastocytose Vereniging Nederland participeert in de werkgroep om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is een vertegenwoordiger bij iedere vergadering aanwezig, net als de andere werkgroepleden. Ook wordt de conceptrichtlijn geaccordeerd door de Mastocytose Vereniging Nederland. Tevens wordt een patiënten samenvatting van de richtlijn via de website van de vereniging aangeboden aan patiënten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.