Patiënten met verhoogd risico op mastocytose gerelateerde botafwijkingen
Uitgangsvraag
Welke patiënten met mastocytose hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van mastocytose gerelateerde botafwijkingen?
Aanbeveling
Screen volwassenen en kinderen met aangetoonde systemische mastocytose na diagnose minimaal één keer op osteoporose door middel van een DXA-scan en Vertebral Fracture Assessment. Volg voor interpretatie en herhaalinterval van de screening de Richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ aan (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie).
Overweeg het fractuurrisico voor individuele patiënten in kaart te brengen, bijvoorbeeld door het bepalen van de botresorptiemarkers en het afnemen van de MastFX.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Het best beschikbare bewijs is meegenomen in de analyse, de bewijskracht van de geïncludeerde studies is echter zeer gering. Omdat de uitgangsvraag gebruik van prognostische en observationele studies impliceert, is hieruit toch een conclusie geformuleerd. Het studiedesign van de geïncludeerde studies brengt het risico van ongecontroleerde confounding met zich mee waardoor de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.
Professioneel perspectief:
Er is met het voorgaande literatuuronderzoek getracht een subpopulatie te identificeren van patiënten met mastocytose die een hoger risico lopen op osteoporose. Er is echter onvoldoende bewijs om een duidelijke subpopulatie aan te kunnenwijzen. Daarnaast is er geen bewijs gevonden voor een risicopopulatie bij kinderen met mastocytose. Op basis van klinische ervaring met volwassenen verwachten experts uit de werkgroep dat het bij kinderen met systemische mastocytose niet onmogelijk is dat er een verhoogd risico op osteoporose bestaat ten opzichte van kinderen zonder systemische mastocytose.
Verhoogde botresorptiemarkers (B-CTX) worden door enkele auteurs genoemd als risicofactor voor botafwijkingen (Barete et al., 2010; Rossini et al., 2011 & van der Veer et al., 2014). De experts in de werkgroep achten de botresorptiemarkers daarom een nuttige waarde om risico op botafwijkingen te identificeren en te vervolgen.
In populaties boven de 40 jaar wordt vaak ook gebruik gemaakt van een predictiemodel voor fractuurrisico. De MastFX is een op mastocytose patiënten aangepast predictiemodel voor fractuurrisico met een goede accuratesse (AUC: 0.80) (van der Veer et al., 2014). Het fractuurrisico volgens de MastFX kan worden berekend via https://www.evidencio.com/models/show/647. Naast het berekenen van het fractuurrisico, achten experts het van belang fragiliteitsfracturen op te sporen. Een Vertebral Fracture Assessment (VFA) is hierbij behulpzaam.
Rationale van de aanbeveling
Het is bekend dat patiënten met systemische mastocytose een hoger risico hebben op botafwijkingen zoals fragiliteitsfracturen en osteoporose dan leeftijdsgenoten. Er is onvoldoende bewijs om een subpopulatie met verhoogd risico binnen de mastocytose populatie te identificeren. Daarom adviseert de werkgroep het risico op osteoporose individueel in kaart te brengen (bijvoorbeeld met de MastFX) en voor screening gebruik te maken van DXA-scans en VFA.
Onderbouwing
Achtergrond
Botaandoeningen treden vaak op bij patiënten met systemische mastocytose (SM). Osteoporose en fragiliteitsfracturen (met name vertebraal) zijn de meest voorkomende botafwijkingen maar ook osteosclerose komt voor. Fragiliteitsfracturen kunnen gecombineerd met osteoporose voorkomen, maar worden bij mastocytosepatiënten soms ook gezien zonder afwijkende botdichtheid. Osteoporose is gekenmerkt door een afname van de botdichtheid, bij osteosclerose neemt de botdichtheid juist toe door het dichtgroeien van interne holtes in het bot. Bij deze botafwijkingen kunnen herhaaldelijk fracturen ontstaan die ernstig invaliderende gevolgen kunnen hebben voor de patiënt. Het herkennen van risicofactoren voor osteoporose en preventie van fracturen is daarom van belang voor het behoud van kwaliteit van leven van de patiënt (Van der Veer et al., 2014).
Om een subpopulatie met verhoogd risico op osteoporose binnen de mastocytose patiënten te kunnen identificeren is er in de literatuur gezocht naar de relatie tussen klinische karakteristieken en factoren (specifiek leeftijd, geslacht, tryptase en mastocytose in de huid), fractuurprevalentie en botdichtheid gemeten met DXA-scan, uitgedrukt in hazard ratio (HR), Odds Ratio(OR) en/of absoluut risico (AR).
Conclusies
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn aanwijzingen dat mannen met mastocytose meer risico lopen op de ontwikkeling van osteoporose, osteopenie en fragiliteitsfracturen dan vrouwen met mastocytose.
Referentie: Barete et al. 2010; Broesby-Olson, 2016; Van der Veer et al. (2012); Van der Veer et al. (2014) |
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat patiënten met afwijkend bloedbeeld (anemie, eosinofilie, trombocytopenie), een gevorderd type SM, en botresorptiemarkers (B-CTX) vaker osteosclerose ontwikkelen dan patiënten zonder deze karakteristieken. Referentie: Barete et al. 2010; Rossini et al.(2011) |
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen correlatie bestaat tussen serum tryptase waarden en osteoporose. |
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de kans op osteoporose hoger is bij ISM patiënten zonder MPCM |
Samenvatting literatuur
In een Deense cohortstudie (Broesby-Olsen et al., 2016) is een populatie van patiënten met SM (n = 687) vergeleken met een referentie populatie (n = 68.700) van personen zonder SM. Het risico op osteoporose bleek significant groter in de mastocytose groep (HR = 3.6), en osteoporose kwam vaker voor bij patiënten met een gevorderd subtype SM dan bij patiënten met een niet gevorderd subtype SM (HR 6.8 respectievelijk 2.1). Het AR na 1, 5 en 10 jaar na diagnose was 2.3% (95% CI 1.3-3.6), 5.8% (95% CI 4.0-8.0) en 7.2% (95%CI 5.2-9.8). Osteoporose kwam bij mastocytose significant vaker voor bij mannen, terwijl het in het referentie cohort juist vaker gezien werd bij vrouwen. Het overall fractuurrisico van de mastocytose populatie is vergeleken mt de referentie populatie maar bleek niet significant verhoogd. De studie was ingericht op het bepalen van het overall aantal fracturen en daarbij zijn mogelijk veel vertebrale fracturern ongediagnosticeerd gebleven of gediagnosticeerd als osteoporose. Omdat vertebrale fracturen de meest voorkomende fragiliteitsfracturen zijn is uit deze studieresultaten niet te concluderen dat het risico op fragiliteitsfracturen van met name de wervels verhoogd is ten opzichte van een referentiepopulatie.
De studie van Barete et al. (2010) onderzocht in een cohort van patiënten met systemische mastocytose (n = 75) onder andere de relatie tussen de D816V mutatie en osteoporose. In deze studie kon geen relatie tussen osteoporose en D816V mutatie worden aangetoond. Patiënten met een afwijkend bloedbeeld (anemie, eosinophilie, trombocytopenie) of met een gevorderd type SM hadden significant vaker osteosclerose dan patiënten zonder deze karakteristieken. Ook in deze studie worden mastocytose-gerelateerde botafwijkingen vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen (57% vs 26%). In deze studie werden significant verhoogde serum tryptase waarden gezien bij patiënten met osteosclerose ten opzichte van patiënten met osteoporose (190 µg/L [62–734] vs. 94 µg/L [12–421]. Fragiliteitsfracturen zijn in deze studie niet apart onderzocht.
De studie van Van der Veer et al. (2012) betreft een observationele studie naar de prevalentie van fracturen en osteoporose bij patiënten die gediagnosticeerd zijn met indolente systemische mastocytose (ISM) (n = 157). In deze studie werden doorgemaakte fracturen met behulp van statusonderzoek en vragenlijsten aan patiënten, alsmede DXA-scans en radiologisch onderzoek in kaart gebracht. Hogere leeftijd (OR 1.079) en mannelijk geslacht (OR 2.801) bleken onafhankelijk en significant gecorreleerd aan fracturen en osteoporose. De fracturen betroffen met name fragiliteitsfracturen van de wervels. Daarnaast bleek de prevalentie van osteoporose en fracturen beduidend hoger bij mannen (46% <50 jaar; 73% > 50 jaar) in vergelijking met vrouwen (18% <50 jaar; 58%> 50 jaar) en was er een correlatie tussen de afwezigheid van huidverschijnselen en de diagnose osteoporose (OR 2.52).
Van der Veer et al. (2014) betreft ook een observationele studie (n = 181) met als doel om risico factoren voor nieuwe fragiliteitsfracturen te identificeren. Bij multivariate analyse bleken mannelijk geslacht (HR 2.04), hoge waarden van botresorptiemarkers (CTX) (HR 2.64), lage botdichtheid van het femur (t-waarde) (HR 2.19), afwezigheid van cutane mastocytose (HR 2.05) en alcoholgebruik (HR 3.45) onafhankelijke voospellers voor fragiliteitsfracturen.
Rossini et al. (2011) keek naar prevalentie en presentatie van botaandoeningen bij patiënten met indolente systemische mastocytose (n = 83). Hierbij werden bone mineral density, bone turnover markers, fracturen en mastocytose kenmerken onderzocht. In deze studie werd geen significant verschil gevonden in mastocytose-gerelateerde botafwijkingen bij patiënten met of zonder MPCM; evenmin was er geen significante relatie tussen T-score en Z-score bone mineral density (BMD) en serum tryptase waarden. Sterk verhoogde serum tryptase en botresorptiemarkers (B-CTX) werden gezien bij patiënten met osteosclerose terwijl bij patiënten met osteoporose zowel lage, normale als verhoogde waarden werden gezien, het verschil tussen de groepen was niet significant.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de appendix ‘Systematisch literatuuronderzoek’ en de zoekmethode is beschreven in de module ‘Methode’.
|
Inclusie en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Van alle op basis van titel/abstract geïncludeerde resultaten zijn er (n = 9) gelabeld als relevant voor deze vraag. Na full tekst beoordelen zijn er alsnog 4 artikelen geëxcludeerd wegens ontbreken van de juiste uitkomstmaat(n = 2), studiedesign (n = 1) of ontbreken van full tekst (n = 1). De studies die zijn geïncludeerd in de analyse (n = 5) worden beschreven.
Referenties
- Barete, S., Assous, N., De Gennes, C., Grandpeix, C., Feger, F., Palmerini, F.,... & Francès, C. (2010). Systemic mastocytosis and bone involvement in a cohort of 75 patients. Annals of the rheumatic diseases, 69(10), 1838-1841.
- Broesby‐Olsen, S., Farkas, D. K., Vestergaard, H., Hermann, A. P., Møller, M. B., Mortz, C. G.,... & Frederiksen, H. (2016). Risk of solid cancer, cardiovascular disease, anaphylaxis, osteoporosis and fractures in patients with systemic mastocytosis: a nationwide population‐based study. American journal of hematology, 91(11), 1069-1075.
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. (2011, januari). Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie. Via Richtlijnendatabase.nl: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie/osteoporose_en_fractuurpreventie_-_startpagina.html
- Rossini, M., Zanotti, R., Bonadonna, P., Artuso, A., Caruso, B., Schena, D.,... & Adami, S. (2011). Bone mineral density, bone turnover markers and fractures in patients with indolent systemic mastocytosis. Bone, 49(4), 880-885.
- Van der Veer, E., Van Der Goot, W., De Monchy, J. G. R., Kluin‐Nelemans, H. C., & Van Doormaal, J. J. (2012). High prevalence of fractures and osteoporosis in patients with indolent systemic mastocytosis. Allergy, 67(3), 431-438.
- van der Veer, E., Arends, S., van der Hoek, S., Versluijs, J. B., de Monchy, J. G., Elberink, J. N. O., & van Doormaal, J. J. (2014). Predictors of new fragility fractures after diagnosis of indolent systemic mastocytosis. Journal of allergy and clinical immunology, 134(6), 1413-1421.
Evidence tabellen
Risk of bias tabel - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
|
|
Selection |
Comparability |
Exposure |
|
Van der Veer 2012
|
1. Representativeness of exposed cohort ⍟ |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed cohort |
2.Controls for additional factors (weight, smoking, alcohol) ⍟ |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of |
|
3.Adequacy of follow-up ⍟ |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Van der Veer, 2014
|
1. Representativeness of exposed cohort ⍟ |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed cohort |
2.Controls for additional factors (weight, smoking, alcohol) ⍟ |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of |
|
3.Adequacy of follow-up ⍟ |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Rossini, 2011
|
1. Representativeness of exposed cohort ⍟ |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed cohort |
2.Controls for additional factors (steroids, metabolic disease, drugs that interfere with bone mech) ⍟ |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of |
|
3.Adequacy of follow-up ⍟ |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Barete, 2010 |
1. Representativeness of exposed cohort ⍟ |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed cohort |
2.Controls for additional factors (weight, smoking, alcohol) ⍟ |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of |
|
3.Adequacy of follow-up ⍟ |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Broesby-Olsen, 2016 |
1. Representativeness of exposed cohort ⍟ |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed cohort ⍟ |
2.Controls for additional factors |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of |
|
3.Adequacy of follow-up |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
Evidence profielen
Het grootste deel van de body of evidence bestaat uit niet-vergelijkende studies. De conclusies in deze module zijn daarom niet met GRADE beoordeeld. Omdat er ook niet naar specifieke uitkomstmaten is gekeken maar er een verkenning is gedaan van alle mogelijke risicofactoren voor osteoporose konden er tevens geen alternatieve evidence profielen worden opgesteld. Het studiedesign van de geïncludeerde studies brengt het risico van ongecontroleerde confounding met zich mee waardoor de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-02-2022
Laatst geautoriseerd : 05-01-2022
Geplande herbeoordeling : 17-02-2022
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVvAKI of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NvvAKI is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het uiteindelijke doel is het geven van hoog kwalitatieve en gepersonaliseerde zorg voor patiënten met mastocytose. Hiervoor wordt in dit project een richtlijn ontwikkeld waarin indicatiestelling, diagnostiek, behandeling, symptoombestrijding, follow-up, werkverdeling en adviezen aan de patiënt bij mastocytose uniform belicht worden.
Doelgroep
Medisch specialisten en andere zorgverleners die te maken hebben met patiënten met mastocytose.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit:
- Dr. J. (Hanneke) Oude Elberink, Internist-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. M. (Maud) Hermans, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. P. (Paul) van Daele, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. G. (Gerben) Ferwerda, internist-allergoloog/immunoloog, DC Klinieken & Radboud UMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. F. (Floor) Heubels-Moenen, internist-hematoloog, MUMC, Maastricht, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. B. (Bart) Span, internist-hematoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. P. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. R. (Rob) Fijnheer, internist-hematoloog, Meander ziekenhuis, Amersfoort, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. A. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. I (Inge) Bocca, kinderarts, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. N. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. E. (Elise) Huismans, Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. A. (André) Mulder, Arts Klinische Chemie/Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
- Dr. V. (Vincent) van der Velden, Medisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI) en Nederlandse vereniging voor cytologie (NVC)
- Prof. Dr. S. (Suzanne) Pasmans, Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. M. (Marja) Oldhoff, Dermatoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. J. (Jeffrey) Damman, Dermato-Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. A. (Arjan) Diepstra, Hemato-Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. G. (Gilles) Diercks, Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. J. (Joop) Lefrandt, Internist-Endocrinoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
De werkgroep is geadviseerd door twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Mastocytose Vereniging Nederland, namelijk:
- Drs. B. (Brigit) Fokkinga, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
- Mw. G. (Ghislaine) van de Zande, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NvvAKI.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers te includeren als leesgroep en uit te nodigen in de discussie voor de overwegingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter (Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog), vice-voorzitter (Dr. M.A.W. Hermans, internist-allergoloog/immunoloog) en een werkgroep van verschillende specialisten is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een schriftelijke invitational conference het conceptraamwerk met knelpunten voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Reacties en aanvullingen op de knelpunten uit deze inventarisatie zijn meegenomen in de definitieve knelpunten die uitgangspunt vormen voor deze richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Een methodologisch adviseur heeft de werkgroep begeleid in het formuleren van uitgangsvragen en uitkomstmaten. De vastgestelde knelpunten zijn hiervoor als startpunt gebruikt zodanig dat de aanbeveling die volgt uit de uitgangsvraag, handvatten biedt voor de specialist om met het knelpunt om te gaan. De uitgangsvragen zijn vervolgens vertaald in zoekvragen voor literatuuronderzoek. Bij de zoekvragen zijn relevante uitkomstmaten gezocht om zo tot vragen in een PICO - format te komen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in samenvattingstabellen (summary of findings). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur die per module is uitgewerkt.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek.
Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld. Hierdoor was er voor sommige onderwerpen in de richtlijn een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies. In dit geval is de evidence-based approach toegepast door op zoek te gaan naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn er daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies kunnen niet met GRADE beoordeeld worden, conclusies zijn in dit geval aangeduid met ‘kwaliteit van bewijs: - ‘. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Patiëntenparticipatie
De Mastocytose Vereniging Nederland participeert in de werkgroep om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is een vertegenwoordiger bij iedere vergadering aanwezig, net als de andere werkgroepleden. Ook wordt de conceptrichtlijn geaccordeerd door de Mastocytose Vereniging Nederland. Tevens wordt een patiënten samenvatting van de richtlijn via de website van de vereniging aangeboden aan patiënten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.