Controles Marfan syndroom
Uitgangsvraag
Wat is de frequentie en aard van de controles bij volwassenen en kinderen?
Aanbeveling
Kinderen
Kinderen met het Marfan syndroom worden gecontroleerd door een multidisciplinair team op een marfanpoli.
Indien kindergeneeskundige controles frequenter nodig zijn dan kindercardiologische controles, kan in goed overleg een deel van de kindergeneeskundige controles en zorg bij een regionale kinderarts plaatsvinden.
Bij kinderen dient in elk geval iedere 2 jaar een controle bij de oogarts plaats te vinden.
Controles na aortachirurgie:
Bij kinderen kan de postoperatieve follow-up meestal met echo gebeuren.
Volwassenen
Volwassen marfanpatiënten worden gedurende het leven gecontroleerd door een cardioloog verbonden aan een marfanpoli of in goed overleg afwisselend bij de regionale cardioloog en de cardioloog betrokken bij de marfanpoli.
Controles door een oogarts of orthopedisch chirurg vinden plaats op indicatie.
Overweeg een periodiek onderzoek van de oogdruk en van het aspect van de oogzenuw.
Controles na aortachirurgie:
Maak bij volwassenen een uitgangs-CT/MRI vóór ontslag na de operatieve ingreep. Herhaal deze na 6 maanden, 1 jaar, 2 jaar en 3 jaar. Vervolgens bij stabiele diameters elke 2 jaar. Intensiveer de controles zodrao weer groei wordt waargenomen om de groeisnelheid vast te stellen.
Overwegingen
Kinderen
Kinderen met Marfan syndroom worden hun hele jeugd periodiek gezien door een aantal medisch specialisten, bij voorkeur verbonden aan en in het kader van een multidisciplinair spreekuur speciaal voor deze kinderen.
Frequentie van controles: deze wordt meestal bepaald door de kindercardiologische situatie:
Bij stabiele niet-verwijde aortawortel: na 2 jaar.
Bij verwijde aortawortel (Z < +3): na 1 jaar.
Bij verwijde aortawortel (Z > +3): na een half jaar.
Bij instellen bètablokker medicatie: na 3-6 maanden.
Een kinderarts, kinderendocrinoloog of coördinerend arts ziet het kind bij iedere controle. Bij elke controle vindt een volledig algemeen lichamelijk onderzoek plaats. Bij extreme lengtegroei en als de lengte 150 cm bereikt heeft, wordt een lengtevoorspelling gemaakt met behulp van een skeletleeftijd door kinderarts of kinderendocrinoloog. Indien frequentere kindergeneeskundige controles gewenst zijn dan bepaald door de kindercardiologische situatie, kan overwogen worden om in goed overleg een deel van de zorg bij een regionaal kinderarts te laten plaatsvinden.
Kindercardioloog: ziet het kind bij elke controle. Echocardiografie bij elke controle. ECG en MRI aorta op indicatie.
Kinderorthopedisch chirurg: ziet het kind op indicatie, namelijk bij klachten van het bewegingsapparaat of op instigatie kinderarts/coördinator.
Klinisch geneticus: ziet het kind bij stellen diagnose, bij uitslag DNA diagnostiek en daarna op indicatie.
Kinderoogarts: ziet het kind bij eerste controle, daarna indien geen oogheelkundige afwijkingen van belang, elke twee jaar. Indien wel oogafwijkingen van belang (meestal lens(sub)luxatie)) frequentie van controle afhankelijk van oogafwijkingen. Als het eerste onderzoek plaatsvindt in het eerste levensjaar, dan binnen een jaar herhalen.
Controles na aortachirurgie:
Bij kinderen kan de postoperatieve follow-up meestal met echo gebeuren.
Tabel: Controleschema kinderen met Marfan syndroom
|
Specialist |
Aard reguliere controle |
Frequentie |
|
kindercardioloog |
echocardiografie, ECG |
stabiele niet verwijde aortawortel 2-jaarlijks; verwijde aortawortel maar Z <+3 na 1 jaar; verwijde aortawortel Z >+3 na 1/2 jaar |
|
coördinerend arts1 |
lichamelijk onderzoek; lengtevoorspelling (bij 150 cm of bij extreme lengtegroei); signaleren psychosociale problemen; coördinatie van zorg |
elke controle op geleide kindercardioloog2 |
|
kinderoogarts |
refractiebepaling, spleetlamponderzoek in maximale mydriasis |
indien geen belangrijke oogafwijkingen 2-jaarlijks; indien oogafwijkingen van belang controles afhankelijk van de bevindingen |
|
kinderorthopedisch chirurg |
lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek |
op indicatie |
|
klinisch geneticus |
stellen diagnose, uitslag DNA-onderzoek |
op indicatie |
|
1dit kan een algemeen kinderarts, klinisch geneticus of kinderendocrinoloog zijn 2 indien frequentere controles nodig zijn kan in goed overleg een deel van de zorg bij een regionaal kinderarts plaatsvinden |
||
Volwassenen
Levenslange en regelmatige controle wordt verricht in een marfancentrum waar specialisten met ruime expertise op dit gebied betrokken zijn. Meestal zijn jaarlijkse controles bij de cardioloog voldoende. Bij patiënten die een operatie aan de thoracale aorta gehad hebben is het van belang dat de cardioloog en de cardio-thoracaal chirurg onderling afstemmen wie van hen de patiënt vervolgt ten aanzien van specifieke aortaproblematiek. Op indicatie vindt verwijzing plaats naar andere specialismen. Hier zal specifiek onderzoek plaatsvinden afhankelijk van de klachten.
Oogarts:
Er zijn aanwijzingen dat primair open kamerhoek glaucoom vaker voorkomt bij patiënten met Marfan syndroom (Izquierdo et al., 1992; Nahum & Spierer, 2008). Daarom kan een periodiek onderzoek van de oogdruk en van het aspect van de oogzenuw door een oogarts overwogen worden. In de meeste gevallen kan de oogarts in de eigen regio hierbij worden ingeschakeld.
Echocardiografie:
Bij stabiele patiënten wordt een jaarlijkse poliklinische controle aangeraden met echocardiografie van de aortawortel. Ook klepinsufficiënties en ventrikelfunctie kunnen goed worden vervolgd met echocardiografie.
MRI:
Een uitgangs-MRI met afbeelding van de gehele aorta wordt verricht bij de eerste controle en minstens elke 5 jaar herhaald als de dimensies voorbij de aortawortel normaal zijn. Indien er sprake is van aneurysmavorming in de distale aorta is tenminste jaarlijkse herhaling van de MRI geïndiceerd. CT-scintigrafie kan in plaats van MRI gebruikt worden als er een contraindicatie is voor MRI, zoals claustrofobie of het dragen van een pacemaker. Ook voor het vroegtijdig opsporen van complicaties na chirurgie aan de aorta kan CT soms meer aangewezen zijn dan een MRI. Zie hiervoor de overwegingen in het hoofdstuk Beeldvorming.
Bij een chronische dissectie van de aorta dient de patiënt jaarlijks gecontroleerd te worden met behulp van een CT-scan (of MRI), zodat aneurysmavorming bijtijds wordt gesignaleerd (Hiratzka et al., 2010).
Met MRI kan ook de elasticiteit van de aorta worden gemeten. Elasticiteit van de thoracale aorta descendens kan een voorspellende waarde hebben voor het optreden van progressieve groei ter plaatse (Nollen et al., 2004).
Indien er een indicatie is voor electieve operatie kan met behulp van een CT-scan de waarschijnlijkheid van coronarialijden worden beoordeeld, omdat katheterinterventies een zeker risico met zich meebrengen bij patiënten met een gedilateerde en verzwakte aortawand. Indien de CT-scan wel aanwijzingen laat zien voor coronarialijden, dient de katheterisatie echter alsnog plaats te vinden.
Om herhaalde metingen goed te kunnen vergelijken moeten de controles van de aortadiameter steeds met dezelfde techniek worden uitgevoerd.
Controles na aortachirurgie
Bij volwassenen wordt een uitgangs-CT/MRI gemaakt vóór ontslag na de operatieve ingreep. Deze wordt herhaald na 6 maanden, 1 jaar, 2 jaar en 3 jaar. Vervolgens bij stabiele diameters elke twee jaar. Zodra weer groei wordt waargenomen moeten de controles geïintensiveerd worden om de groeisnelheid vast te stellen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is geen wetenschappelijke literatuur over de noodzaak en het interval van medische controles bij kinderen of volwassenen met Marfan syndroom.
Conclusies
Referenties
- Hiratzka, L.F., Bakris, G.L., Beckman, J.A., Bersin, R.M., Car, V.F., Casey, jr D.E., Eagle, K.A., Hermann, L.K., Isselbacher, E.M., Kazerooni, E.A., Kouchoukos, N.T., Lytle, B.W., Milewicz, D.M., Reich, D.L., Sen, S., Shinn, J.A., Svensson, L.G., Williams, D.M. (Writing group members). 2010. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional radiology, Society of Thoracic Surgeons and Society for Vascular Medicine. Circulation, 121, e266-e369.
- Izquierdo, N.J., Traboulsi, E.I., Enger, C., & Maumenee, I.H. (1992). Glaucoma in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc., 90, 111122.
- Nahum, Y., & Spierer, A. (2008). Ocular features of Marfan syndrome: diagnosis and management, Isr Med Assoc J., 10, 179-181.
- Nollen, G.J., Groenink, M., Tijssen, J.G., Van Der Wall, E.E., & Mulder, B.J. (2004). Aortic stiffness and diameter predict progressive aortic dilatation in patients with Marfan syndrome. Eur Heart J., 25(13), 1146-52.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.
De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.
Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
|
Cobben, J.M. dr. |
nee |
|
Hilhorst-Hofstee, drs. Y. |
nee |
|
Kempers, dr. M.J.E. |
nee |
|
Lind, dr. J. |
nee |
|
Mulder, prof.dr. B.J. |
nee |
|
Pals, dr. G. |
nee |
|
Rijlaarsdam, drs. M.E.B. |
nee |
|
Sminia, drs. M.L. |
nee |
|
Struijs, dr. P.A.A. |
nee |
|
Swart-Van den Berg, drs. M. |
nee |
|
Versteegh, drs. M.I.M. |
nee |
|
|
|
|
Klankbordgroeplid |
|
|
Berg, van den, prof.dr. M.P. |
nee |
|
Royen, dr. B.J. Van |
nee |
|
Reimer, dr. A. |
niet bekend |
|
Tintelen, van, drs. J.P. |
niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.
Samenvatting focusgroepbijeenkomst
Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.
De volgende punten zijn aan bod gekomen:
Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?
Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.
Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?
Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.
Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?
De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.
Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?
De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.
Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?
Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.
Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.
De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.