Neurologische manifestaties bij lymeziekte
Uitgangsvraag
Neurologische manifestaties bij volwassenen bij lymeziekte
Aanbeveling
Doe bij een patiënt met een radiculopathie die niet berust op een hernia nuclei pulposi, serologisch onderzoek naar lymeziekte alleen indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn.
Doe bij dubbelzijdige perifere facialisparese in alle gevallen serologisch onderzoek naar lymeziekte.
Doe bij enkelzijdige perifere facialisparese serologisch onderzoek naar lymeziekte alleen indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn.
Doe bij verdenking op neuroborreliose serologisch onderzoek naar lymeziekte.
Herhaal serologisch onderzoek na 2 tot 4 weken bij verdenking op neuroborreliose indien het eerste serologisch onderzoek negatief was en werd gedaan terwijl de klachten korter dan 8 weken bestonden.
Doe bij klinische verdenking op neuroborreliose onderzoek van de liquor cerebrospinalis inclusief een bepaling van de intrathecale antistofproductie wanneer het serologisch onderzoek naar lymeziekte positief is of wanneer er bij ontbreken van antistoffen in het bloed een sterke verdenking is op neuroborreliose.
Neem voor de bepaling van de intrathecale antistofproductie op dezelfde dag als de afname van de liquor cerebrospinalis ook een monster af voor bepaling van antistoffen in het bloed.
Herhaal het serologisch onderzoek of de bepaling van intrathecale antistoffen niet ter beoordeling van het resultaat van de behandeling.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
De meest typische presentatie van neuroborreliose in Europa is het syndroom van Bannwarth, bestaande uit pijnlijke radiculitis, hersenzenuwuitval en lymfocytaire meningitis, maar er kan sprake zijn van een combinatie van tal van andere neurologische klachten.
B Hansen 1992, Ljøstad 2008 |
|
Niveau 2 |
Een hoog percentage van de patiënten met neuroborreliose en een perifere facialisparese heeft andere aanwijzingen voor infectie met B. burgdorferi s.l., zoals recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige aangezichtsverlamming of artritis.
B Kuiper 1992, Ljøstad 2005 |
|
Niveau 2 |
Intrathecale antistofproductie is een zeer sterke aanwijzing voor de diagnose neuroborreliose.
B Hansen 1992, Tumani 1995 |
|
Niveau 4 |
Chronische neuroborreliose is een zeldzaam voorkomende aandoening.
D EUCALB 2010, Logigian 1990 |
|
Niveau 4 |
Chronische lyme neuropathie kan voorkomen in afwezigheid van intrathecaal geproduceerde Borrelia-antistoffen en lymfocytaire pleiocytose.
D EUCALB 2010, Logigian 1990 |
Samenvatting literatuur
Na besmetting door een tekenbeet kan een vroeg-gedissemineerde of late lymeziekte ontstaan die gepaard kan gaan met verschijnselen van het zenuwstelsel (neuroborreliose). De diagnose neuroborreliose wordt in principe gesteld op basis van het klinisch beeld in combinatie met laboratoriumonderzoek (EUCALB 2009, Stanek 2009). De meest typische presentatie van neuroborreliose in Europa is het syndroom van Bannwarth, bestaande uit pijnlijke radiculitis, hersenzenuwuitval en lymfocytaire meningitis, maar er kan sprake zijn van een combinatie van tal van andere neurologische klachten (Ljøstad 2008, Ljøstad 2008). In een Deens prospectief onderzoek (Hansen 1992) bestond het klinisch spectrum bij 176 patiënten met pleiocytose en vroege, antistofpositieve neuroborreliose uit meningoradiculitis (86%), meningitis (5%) en myelomeningoradiculitis (4%). Elf patiënten met chronische neuroborreliose hadden chronische meningitis (n=3) en chronisch progressieve encefalomyelitis (n=8). Radiculaire pijn was bij 160 (86%) van de patiënten met neuroborreliose de eerste klacht. Negentig patiënten hadden een perifere facialisparese en 13 patiënten hadden last van dubbelzien. Een tekenbeet was slechts door 26% van de 187 patiënten opgemerkt, een erythema migrans door 16% van de patiënten.
Vroege neuroborreliose
Meningoradiculitis is de belangrijkste manifestatie van vroege neuroborreliose (Hansen 1992). De meeste patiënten met vroege neuroborreliose presenteren zich met een meningoradiculitis (Ljøstad 2008, Hansen 1992). De klachten en verschijnselen bij een meningoradiculitis bestaan uit heftige pijn in een extremiteit of de romp, al dan niet gepaard gaande met gevoelsstoornissen en krachtsverlies. Pijn in een arm of een been is een vaak voorkomende klacht met een grote diversiteit aan oorzaken. Het is onbekend hoe vaak neuroborreliose voorkomt als oorzaak van een radiculopathie wanneer een hernia nucleus pulposi door middel van non-invasief beeldvormend onderzoek is uitgesloten. Een meningitis als geïsoleerd symptoom van neuroborreliose met hoofdpijn en meningeale prikkelingsverschijnselen, dus zonder radiculitis of neuritis cranialis, is weinig beschreven. Casuïstische mededelingen zijn verschenen over het optreden van o.a. polyneuropathie (Halperin 2003), mononeuritis multiplex (Elamin 2009), acute encefalitis (Pfister 1993), parkinsonisme (Cassarino 2003), opsoclonus-myoclonus syndroom (Skeie 2007), myelitis Meurs 2004). In het symptomencomplex van vroege neuroborreliose komt regelmatig ook een perifere facialisparese voor. Echter, bij volwassen patiënten die zich presenteren met een geïsoleerde perifere facialisparese zonder enige andere neurologische aandoening lijkt infectie met B. burgdorferi s.l. in een kleine minderheid de oorzaak (Ljøstad 2008, Hansen 1992, Kuiper 1992, Ljøstad 2005, Puhakka 1992, Schmutzhard 1985, Hanner 1993, Bjerkhoel 1989, Kohler 1999, Jonsson 1990, Hyden 1993). Het percentage patiënten waarbij een infectie met B. burgdorferi s.l. als veroorzaker van een acute perifere facialisparese voorkomt verschilt sterk tussen verschillende studies (0-45%). Deze verschillen hangen samen met de verschillende definities voor neuroborreliose die worden gebruikt in deze studies. Een hoog percentage van de patiënten met neuroborreliose en een perifere facialisparese heeft andere aanwijzingen voor infectie met B. burgdorferi s.l., zoals recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige aangezichtsverlamming of artritis (Ljøstad 2008, Hansen 1992, Kuiper 1992, Ljøstad 2005, Puhakka 1992, Schmutzhard 1985, Hanner 1993, Bjerkhoel 1989, Kohler 1999, Jonsson 1990, Hyden 1993).
Chronische neuroborreliose
Chronische neuroborreliose kan zich uiten in de vorm van een langer bestaande encefalitis, encefalomyelitis, meningo-encefalitis, radiculomyelitis, en/of hersenzenuw uitval (Ljøstad 2008, Hansen 1992, Logigian 1990). Casuïstische mededelingen zijn verschenen over het optreden van een cerebrale vasculitis waardoor optreden van herseninfarcten en hersenbloedingen (Topakian 2008), myositis met krachtsverlies en focale pijnklachten (Holmgren 2006), polyneuropathie en multiple mononeuropathie (Halperin 2003, Elamin 2009). Polyneuropathie in het kader van acrodermatitis chronica atroficans is vooral van het axonale type (Halperin 2003). Er zijn geen gegevens over de prevalentie van neuroborreliose onder patiënten met een poly- of mononeuropathie. De werkgroep gebruikt de term chronische neuroborreliose voor de hierboven beschreven aandoeningen en zondert encefalopathie hiervan uit zoals ook de European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB) doet.
Encefalopathie
Een veel voorkomend probleem wordt gevormd door de patiënten die in het beloop van lymeziekte persisterende klachten hebben van bij voorbeeld geheugenverlies, cognitieve traagheid, vermoeidheid, hoofdpijn, slaap- en stemmingsstoornissen (Logigian 1990, Fallon 2008, Berglund 2002, Feder 2007, MMWR 1997, ILADS 2004). Dit beeld wordt zowel bij onbehandelde als behandelde lymeziekte beschreven (Logigian 1990, Fallon 2008, Berglund 2002, Feder 2007, MMWR 1997, ILADS 2004). Dit complex van symptomen wordt wel aangeduid met de term ‘lyme-encefalopathie’. Encefalopathie (letterlijk ziekte van de hersenen) is een syndroomdiagnose van diffuus gestoorde hersenfunctie in het kader van een (hersen)ziekte, zonder tekenen van infectie van de hersenen (in dat geval spreekt men van encefalitis). Er zijn verschillende hypothesen in omloop over de etiologie en de pathogenese van ‘lyme-encefalopathie’ die uiteenlopen van persisterende infectie (die als zodanig niet aantoonbaar is want dan is er sprake van encefalitis; (zie module "persisterende klachten bij lymeziekte") tot toxische beschadiging van zenuwcellen.De pathogenese van ‘lyme-encefalopathie’ is een controversieel onderwerp waarover op basis van de huidige wetenschappelijke kennis geen zekere uitspraak is te doen.
Aanvullende diagnostiek
B. burgdorferi s.l. is moeilijk te isoleren. In gespecialiseerde laboratoria werd B. burgdorferi s.l. geïsoleerd in slechts 10-15% van de patiënten met meningoradiculitis in het kader van de ziekte van Lyme (Bjerkhoel 1989). Het stellen van de diagnose neuroborreliose is daarom in belangrijke mate gebaseerd op de klinische gegevens, vaak gesteund door een positieve antistoftest. Er bestaan diverse richtlijnen voor de diagnostiek van neuroborreliose. Door de EUCALB (EUCALB 2009), Centers for Disease Control (CDC) MMWR 1997), en de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) (ILADS 2004) zijn definities voor de diagnose neuroborreliose gesteld. Belangrijk zijn de verschillen tussen de richtlijnen betreffende de omschrijving van de klinische symptomen en het al of niet obligaat stellen van liquorafwijkingen wat betreft celaantal, eiwitverhoging en specifieke antistofproductie voor de diagnose. Liquorafwijkingen zijn uitsluitend te verwachten bij manifestaties met betrokken-heid van de meningen (meningitis, meningoradiculitis), en niet bij perifere zenuwaandoeningen door lymeziekte.
Voor de diagnostische accuraatheid van antistoftesten in bloed en liquor cerebrospinalis wordt verwezen naar modules over diagnostiek in deze richtlijn.
Bij lymemeningoradiculitis zijn er doorgaans antistoffen aantoonbaar in het bloed. In een grote studie onder patiënten met door intrathecale antistofproductie bewezen lymemeningitis en pleiocytose van de liquor bedroeg de sensitiviteit van een IgG-ELISA 76%, terwijl daarnaast 16% van de patiënten alleen IgM-, maar geen IgG-antistoffen had en dus 8% had IgM noch IgG antistoffen (Hansen 1992). De serologie kan dus negatief zijn vooral bij vroege neuroborreliose (<6 weken na infectie); bij klinische verdenking moet serologie dan ook herhaald worden na deze periode (Hansen 1991, Tumani 1995). Bij aanwezigheid van antistoffen in het bloed wordt aanbevolen om bij verdenking op lymemeningitis onderzoek van de liquor cerebrospinalis te doen, inclusief antistofbepaling. Dit wordt ook aanbevolen bij afwezigheid van antistoffen in het bloed en sterke verdenking op lymemeningitis. Voor het beoordelen van de intrathecale antistofproductie is het van belang dat naast antistoffen in de liquor tegelijkertijd ook antistoffen in het serum worden onderzocht. Indien er een sterke verdenking op de diagnose recente neuroborreliose (<6-8 weken) is en de ELISA is negatief wordt geadviseerd ook een PCR te doen op liquor cerebrospinalis.
Na succesvolle behandeling kunnen de Borrelia-antistoffen jarenlang in het bloed aantoonbaar blijven. Ook intrathecale antistoffen kunnen langdurig aantoonbaar blijven (Tumani 1995). Herhaling van serologie na behandeling van neuroborreliose is daarom niet zinvol.
Bij patiënten met vroege lymemeningitis en intrathecale antistofsynthese als inclusiecriterium was in 95% van de gevallen pleiocytose in de liquor cerebrospinalis aantoonbaar (Hansen 1991, Tumani 1995). Het ontbreken van pleiocytose kan incidenteel voorkomen bij lange ziekteduur en spontane remissie van het ziektebeeld, of na behandeling met orale antibiotica. Bij patiënten met vroege neuroborreliose en pleiocytose als inclusiecriterium is in 79 tot 94% van de gevallen intrathecale antistofproductie aangetoond (Hansen 1992).
Patiënten die na behandeling voor lymeziekte persisterende klachten hebben die zoals hiervoor beschreven kunnen worden samengevat onder de term encefalopathie, hebben recht op een zorgvuldige evaluatie van deze klachten door de neuroloog. Dat zal, mede gezien de uitgebreide differentiaaldiagnose van deze klachten, meestal betekenen een uitgebreid laboratoriumonderzoek, beeldvorming (MRI), liquoronderzoek en eventueel neuro-psychologisch onderzoek.
Een PCR op liquor cerebrospinalis kan een hulpmiddel zijn bij de diagnostiek van recente neuroborreliose. De sensitiviteit is beperkt. Bepaling van antistofsynthese is bij late neuroborreliose altijd en bij vroege neuroborreliose meestal gevoeliger (zie (sub)modules diagnostiek).
Bij patiënten met neuroborreliose kunnen op beeldvorming (een CT-scan en MRI van de hersenen en/of ruggenmerg) focale afwijkingen zichtbaar zijn: o.a. aankleurende hersenvliezen, multifocale witte stof afwijkingen, infarcten in cortex en basale ganglia, en hydrocephalus (Stanek 2009, Ljøstad 2008). Geen van deze afwijkingen op beeldvorming is speci-fiek voor de diagnose neuroborreliose.
Bij patiënten met persisterende neurocognitieve klachten in het beloop van lymeziekte kunnen afwijkingen worden gevonden bij neuropsychologisch onderzoek en op SPECTscans van de hersenen. Omdat vergelijkbare afwijkingen ook bij andere aandoeningen worden gevonden, hebben de genoemde onderzoeken geen diagnostische waarde voor het stellen van de diagnose lymeziekte. Er is onvoldoende kennis over de waarde van deze onderzoeken voor het beoordelen van de effectiviteit van antibiotische behandeling van lymeziekte, zodat deze toepassing vooralsnog alleen op zijn plaats is in het kader van wetenschappelijk onderzoek (Newberg 2002, Logigian 1997, Fallon 1997).
Referenties
- Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP. Diagnosis of lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005;18(3):484-509.
- Berglund J, Stjernberg L, Ornstein K, Tykesson-Joelsson K, Walter H. 5-y follow-up study of patients with neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2002;34(6):421-5.
- Bjerkhoel A, Carlsson M, Ohlsson J. Peripheral facial palsy caused by the Borrelia spirochete. Acta Otolaryngol 1989;424-30.
- Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-10):1-55.
- Cassarino DS, Quezado MM, Ghatak NR, Duray PH. Lyme-associated parkinsonism: a neuropathologic case study and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2003;127(9):12041206.
- Elamin M, Alderazi Y, Mullins G, Farrell MA, O'Connell S, Counihan TJ. Perineuritis in acute lyme neuroborreliosis. Muscle Nerve 2009;39(6):851-854.
- European Union Concerted Action for Lyme borreliosis (EUCALB), Diagnosis of Lyme borreliosis http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/index.php?lang=en
- Fallon BA, Das S, Plutchok JE, Tager F, Liegner K, van Heertum R. Functional brain imaging and neuropsychological testing in lyme disease. Clin Inf Dis 1997; 25 suppl 1:S57-63.
- Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, et al. A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology 2008;70(13):992-1003.
- Feder HM Jr, Johnson BJ, O'Connell S, et al. A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med 2007;357(14):1422-30.
- Halperin JJ. Lyme disease and the peripheral nervous system. Muscle Nerve 2003;28(2):133143.
- Hanner P, Edstrom S, Slagvold P, Kaijser B. Peripheral facial palsy: antibody levels to Borrelia in serum and CSF. Clin Otolaryngol 1993;18:419-22.
- Hansen K, Lebech AM. Lyme neuroborreliosis: a new sensitive diagnostic assay for intrathecal synthesis of Borrelia burgdorferi s.l.--specific immunoglobulin G, A, and M. Ann Neurol 1991; 30: 197-205.
- Hansen K, Lebech AM. The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study of 187 patients with Borrelia burgdorferi s.l. specific intrathecal antibody production. Brain 1992;115 :399-423.
- Holmgren AR, Matteson EL. Lyme myositis. Arthritis Rheum 2006;54(8):2697-2700.
- Hyden D, Roberg M, Forsberg P, Fridell E, Fryden A, Linde A, et al. Acute ÒidiopathicÓ peripheral facial palsy: Clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids. Am J Otolaryngol 1993;14:179-86.
- International Lyme and Associated Diseases Society. www.ilads.org, assessed 10-2-0009.
- Jonsson L, Stiernstedt G, Carlson J, Stromberg A, Sjoberg O, Larsson A. Serum and cerebrospinal fluid examination in the diagnosis of Borrelia infection in BellÕs palsy. Acta Otolaryngol 1990;110:421-6.
- Kohler A, Chofflon M, Szajzel R, Magistris MR. Cerebral fluid in acute peripheral facial palsy. J Neurol 1999;246:165-9.
- Kuiper H, Devriese PP, de Jongh BM, Vos K, Dankert J. Absence of Lyme borreliosis among patients with presumed Bell's palsy. Arch Neurol 1992;49(9):940-943.
- Ljøstad U, Henriksen TH. Management of neuroborreliosis in European adult patients. Acta Neurol Scand Suppl 2008;188:22-28.
- Ljøstad U, Okstad S, Topstad T, Mygland A, Monstad P. Acute peripheral facial palsy in adults. J Neurol 2005;252(6):672-676.
- Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7(8):690-695.
- Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. N Engl J Med 1990;323(21):1438-44.
- Logigian EL, Johnson KA, Kijewski MF, Kaplan RF, Becker JA, Jones KJ et al. Reversible cerebral hypoperfusion in lyme encefalopathy. Neurology 1997;49:1661-70.
- Meurs L, Labeye D, Declercq I, Pieret F, Gille M. Acute transverse myelitis as a main manifestation of early stage II neuroborreliosis in two patients. Eur Neurol 2004;52(3):186-188.
- Newberg A, Hassan A, Alavi A. Cerebral metabolic changes associated with lyme disease. Nucl Met Commun 2002; 23:773-7.
- Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B et al. Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia burgdorferi s.l. infection. Neurology 1993;43(2):433-435.
- Puhakka HJ, Laurikainen E, Viljanen M, Meurma O, Valkama H. Peripheral facial palsy caused by Borrelia burgdorferi s.l. and viruses in south-werstern Finland. Acta Otolaryngol (Stockh) 1992;Suppl. 492:103-6.
- Schmutzhard E, Stanek G. Norrelia burgdorferi s.l., a possible cause of BellÕs palsy? Clin Neurol Neurosurg 1985;87:255-7.
- Skeie GO, Eldoen G, Skeie BS, Midgard R, Kristoffersen EK, Bindoff LA. Opsoclonus myoclonus syndrome in two cases with neuroborreliosis. Eur J Neurol 2007;14(12):e1-e2.
- Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis: a European perspective on diagnosis and clinical management. Curr Opin Infect Dis 2009;22(5):450-454.
- Topakian R, Stieglbauer K, Nussbaumer K, Aichner FT. Cerebral vasculitis and stroke in Lyme neuroborreliosis. Two case reports and review of current knowledge. Cerebrovasc Dis 2008;26(5):455-461.
- Tumani H, Nolker G, Reiber H. Relevance of cerebrospinal fluid variables for early diagnosis of neuroborreliosis. Neurology 1995;45(9):1663-1670.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2013
Laatst geautoriseerd : 01-07-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
INITIATIEF:
Richtlijnconsortium Nederland
ORGANISATIE:
CBO
MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
- Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
IN SAMENWERKING MET:
- Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
- Nederlands Huisartsen Genootschap
FINANCIERING:
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).
1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.
De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.
Gebruikers richtlijn
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd.
De werkgroep is als volgt samengesteld:
- Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
- Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO
- Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
- Drs. H.P.J. Stinis, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
- Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap
Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten, eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.
Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Kosteneffectiviteit
Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.