Diagnostische zenuwwortelblokkade bij LRS
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van diagnostische zenuwwortelblokkade bij het bepalen van de symptomatische zenuwwortel of indien van toepassing het operatieniveau?
Aanbeveling
Overweeg geen diagnostische zenuwwortelblokkade toe te passen voor het vaststellen van de symptomatische zenuwwortel.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De sensitiviteit en positief voorspellende waarde van een diagnostische segmentale zenuwwortelblokkade bij patiënten met verdenking op een LRS lijkt redelijk tot hoog (80 tot 91%): er wordt een groot aandeel terecht als positief gediagnosticeerd en er zijn relatief weinig fout-positieven.
Echter, de specificiteit (16,7 tot 33,3) en de negatief voorspellende waarde (22,2 tot 40%) lijken laag: er zijn relatief veel vals-negatieven (patiënten waarbij het niveau van de zenuwwortelcompressie niet wordt bevestigd door de wortelblokkade maar na operatie op hetzelfde niveau wel pijnvermindering hebben).
De reden voor de lage bewijskracht (GRADE) is het ontbreken van een echte ‘gouden’ standaard, loss to follow up en geen gebruik van elektrostimulatie (in geval van Williams, 2015) (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De literatuursamenvatting kent een hoge voorspellende waarde aan diagnostische blokkades toe echter is de bewijskracht laag. Er zal meer wetenschappelijk onderzoek verricht moeten worden om tot een sterkere aanbeveling te komen. De bijwerkingen zijn dezelfde als voor therapeutische wortelblokkades. Indien onder de conus (L2) geprikt is het complicatierisico minimaal (lokale pijn). Er is veel onderzoek gedaan naar effectiviteit en veiligheid van therapeutische wortelblokkades; deze resultaten zijn qua veiligheid door te trekken naar diagnostische blokkades.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt is het van belang dat zijn of haar herniaoperatie succesvol is. Een positieve segmentale wortelblokkade draagt daar mogelijk aan bij.
Het voordeel voor de patiënt is dat de slagingskans van een operatie voorspeld kan worden (een positieve blokkade voorspelt enig succes, echter een negatieve blokkade sluit een succesvolle operatie in termen van pijn en functioneren niet uit). Diagnostische blokkades mits onder niveau L2 (conus) uitgevoerd kunnen als veilig worden geclassificeerd.
Kosten (middelenbeslag)
Op basis van de geringe bewijskracht is een diagnostische wortelblokkade niet direct aan te bevelen (meer onderzoek nodig). De kosten staan gelijk aan die van de therapeutische wortelblokkade.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Het voornaamste bezwaar om de interventie aan te bevelen is de lage bewijskracht.
Haalbaarheid en implementatie
Er is geen procesevaluatie gedaan. De interventie staat qua opzet gelijk aan die van een therapeutische blokkade en is in die zin eenvoudig te implementeren. Immers, er is veel ervaring met therapeutische blokkades die in veel centra een dagelijkse praktijk zijn. Er zijn geen praktische bezwaren. Enkele andere bezwaren zijn de geringe bewijskracht (‘voegt het wat toe?), de lage negatief voorspellende waarde en de kosten.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Het belangrijkste argument in de besluitvorming is de geringe bewijskracht. De interventie wordt zwak ontraden op basis van kleine patiënten aantallen, een retrospectief design en ontbreken van een gouden standaard.
Onderbouwing
Achtergrond
Diagnostische zenuwwortelblokkaden worden uitgevoerd bij patiënten met uitstralende pijn naar het been om de vermoedelijk symptomatische segmentale zenuwwortel vast te stellen, als voorgaand diagnostisch onderzoek (lichamelijk onderzoek en MRI) voor de symptomen geen duidelijk niveau (radiculopathie) heeft kunnen vaststellen. Als er sprake is van een discusaandoening bij beeldvorming op meerdere niveaus, kan segmentale zenuwwortelblokkade gebruikt worden voor het onderscheiden van symptomatische van asymptomatische zenuwwortels (Datta, 2013). Segmentale zenuwwortelblokkade wordt in de praktijk uitgevoerd bij patiënten met LRS: 1) enerzijds om de LRS/ het niveau van zenuwwortel die de uitstraling lijkt te veroorzaken te bevestigen of 2) het operatieniveau te bepalen wanneer er al besloten is over te gaan tot operatie.
Conclusies
Uitkomstmaat Diagnostisch waarde segmentale zenuwwortelblokkade (cruciaal)
|
Laag GRADE |
Bij patiënten met verdenking op een LRS en a) de zenuwwortel die de uitstraling lijkt te veroorzaken bevestigd moet worden of b) het operatieniveau vastgesteld moet worden.
De sensitiviteit en positief voorspellende waarde van een diagnostische segmentale zenuwwortelblokkade bij patiënten met verdenking op een LRS lijkt redelijk tot hoog (80 tot 91%): er wordt een groot aandeel terecht als positief gediagnosticeerd en er zijn relatief weinig fout-positieven.
Echter, de specificiteit (16,7 tot 33,3) en de negatief voorspellende waarde (22,2 tot 40%) lijken laag: er zijn relatief veel vals-negatieven (patiënten waarbij het niveau van de zenuwwortelcompressie niet wordt bevestigd door de wortelblokkade maar na operatie op hetzelfde niveau wel pijnvermindering hebben).
Bronnen: (Williams, 2015; Sasso, 2005) |
Uitkomstmaat Verschil segmentale zenuwwortelbokkade na MRI versus alleen MRI (cruciaal)
|
Laag GRADE |
Het verschil tussen segmentale zenuwwortelblokkade na MRI en alleen MRI lijkt niet klinisch (patiënt) relevant te zijn voor de sensitiviteit (93,3 versus 87,4%) en de positief voorspellende waarde (91,2 versus 88,4%) terwijl het verschil wel klinisch (patiënt) relevant lijkt te zijn voor de specificiteit (33,3 versus 16,7) en de negatief voorspellende waarde (40,0 versus 15,4%) in het voordeel van segmentale zenuwwortelblokkade.
Bronnen: (Sasso, 2005) |
Uitkomstmaat Functionele verbetering (belangrijk)
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over functionele verbetering. |
Uitkomstmaat terugkeer naar werk (belangrijk)
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over terugkeer naar werk. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Willams (2015) is een retrospectieve studie waarin de diagnostische waarde van een zenuwwortelblokkade wordt onderzocht bij patiënten met veronderstelde radiculaire beenpijn waar er nog onduidelijkheid bestond of zenuwwortelcompressie de oorzaak was van de klachten na anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek (niet nader gespecificeerd). Redenen van twijfel waren: 1) niveau bepalen (N=74); 2) atypische pijn (N=23) en 3) MRI niet overeenkomstig met lichamelijke klachten (N=3). De studiepopulatie omvatte patiënten met laterale recessus stenose (disk protusie, facet gewrichtshypertrofie of een combinatie) of foraminale stenose. De leeftijd en andere karakteristieken van de patiënten wordt niet vermeld. De zenuwwortelblokkade werd gezet onder begeleiding van fluoroscopie waarbij 2 ml 1% lidocaïne en 0,5 tot 1 ml iopamidol werd geïnjecteerd. Positionering werd bevestigd door anteroposterior en laterale fluorscopie waarna 1 ml 0,5% bupivacaïne hydrochloride en 1 ml (40mg) triamcinolone acetonide werd geïnjecteerd (niveau L1-S1). De blokkade werd niet met elektrostimulatie gecontroleerd maar patiënten werd gevraagd een beweging uit te voeren die normaal gesproken pijn uitlokte. Bij het uitblijven van pijn tijdens deze provocerende beweging werd dit gegradeerd als een positieve blokkade, bij het aanblijven van de pijn werd dit gegradeerd als een negatieve blokkade. Voor het definitief vaststellen (referentietest) of de segmentale zenuwwortelblokkade het juiste niveau had bepaald werd pijn drie maanden na de operatie gehanteerd. De operatietechniek was afhankelijk van de patiënt pathologie en omvatte microdiscectomie, mediale facetectomie en foraminotomie. Van de 96 patiënten die een zenuwwortelblokkade kregen werden er 60 geopereerd. Van de 60 patiënten die geopereerd werden hadden 51 patiënten een positieve blokkade en 9 een negatieve blokkade. Sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden worden gerapporteerd.
Sasso (2005) is een retrospectieve waarin de diagnostische waarde van zenuwwortelblokkade en MRI wordt onderzocht bij patiënten met vermoeden van een cervicale of lumbale radiculopathie. Patiënten dienden een segmentale zenuwwortelblokkade, een MRI en een hernia operatie te hebben ondergaan om geïncludeerd te worden in de studie. Een segmentale zenuwwortelblokkade werd uitgevoerd bij patiënten met klachten gedurende minstens zes weken die niet reageerden op conservatieve behandeling en met discrepantie tussen lichamelijk onderzoek en radiologische beeldvorming. De segmentale zenuwwortelblokkade werd uitgevoerd onder begeleiding van fluoroscopie en contrastvloeistof, zenuwstimulatie en een beperkte hoeveelheid lokale verdoving. Iohexol werd geïnjecteerd (0,25 tot 0,75 ml) om visualisatie van een neurogram te bewerkstelligen. Om epidurale overloop te voorkomen werd 0,5 tot 0,75 ml 2% lidocaïne geïnjecteerd. Voor het definitief vaststellen (referentietest) of de segmentale zenuwwortelblokkade en de MRI het juiste niveau hadden bepaald werd pijnvermindering (≤ 2 op de VAS-schaal) twaalf maanden na de operatie gehanteerd. Van de 543 patiënten die een segmentale zenuwwortelblokkade en MRI ondergingen, werden 104 patiënten geopereerd. Van deze patiënten hadden 93 patiënten een positieve blokkade en 11 patiënten een negatieve blokkade.
Resultaten
Uitkomstmaten Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde
Wiliams (2015) rapporteert een sensitiviteit van 85,4% (95% BI 72,2 tot 93,9) een specificiteit van 16,7% (95% BI 2,6 tot 48,4%) een positief voorspellende waarde van 80,4% (95% BI 66,9 tot 90,2) en een negatief voorspellende waarde van 22,2% (95% BI 3,5 tot 59,9) (tabel 1).
Sasso (2005) rapporteert een sensitiviteit van 93,3% (95% BI 86,0 tot 97,0) en een specificiteit van 33,3% (95% 10,0 tot 65,0), een positief voorspellende waarde van 91,2% (95% BI 85,4 tot 97,0) en een negatief voorspellende waarde van 40,0 (10,4 tot 70,4). De waarden voor alleen MRI staan ook beschreven in Tabel 1. Bevindingen tussen segmentale zenuwwortelblokkade en MRI verschilden bij 20 patiënten van de 101 (19,8%) patiënten.
Tabel 1 Diagnostische accuratesse
|
|
Sensitiviteit (95% BI) |
Specificiteit (95% BI) |
Positief voorspellende waarde (95% BI) |
Negatief voorspellende waarde (95% BI) |
|
Williams, 2015 SZWB |
85,4 (72,2 tot 93,9) |
16,7 (2,6 tot48, 4) |
80,4 (66,9 tot 90,2) |
22,2 (3,5 tot 59,9) |
|
Sasso, 2005 SZWB |
93,3 (86,0 tot 97,0) |
33,3 (10 tot 65) |
91,2 (85,4 tot 97,0) |
40,0 (10,4 tot 70,4) |
|
Sasso, 2005 MRI alleen |
87,4 (79,0 tot 94,0) |
16,7 (2,0 tot 48,0) |
88,4 (81,6 tot 95,1) |
15,4 (-4,2 tot 35,0) |
SZWB: segmentale zenuwwortelblokkade; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet: het ontbreken van een echte ‘gouden’ standaard, loss to follow up en geen gebruik van elektrostimulatie (in geval van Williams, 2015) (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
Uitkomstmaat Functionele verbetering (belangrijk)
Williams (2015) en Sasso (2005) rapporteerden deze uitkomstmaten niet.
Bewijskracht van de literatuur
Er is geen GRADE-beoordeling voor functionele verbetering in verband met het ontbreken van studies.
Uitkomstmaat terugkeer naar werk (belangrijk)
Williams (2015) en Sasso (2005) rapporteerden deze uitkomstmaten niet.
Bewijskracht van de literatuur
Er is geen GRADE-beoordeling voor terugkeer naar werk in verband met het ontbreken van studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van segmentale zenuwwortelblokkade en een MRI ten opzichte van alleen MRI voor het bepalen van de symptomatische zenuwwortel?
PICO
P: patiënten met rugpijn met uitstraling waarvan de symptomatische zenuwwortel onduidelijk is;
I: segmentale wortelblokkade na MRI;
C: MRI;
R: pijnvermindering en functieverbetering na de operatie;
O: positief voorspellende waarde, pijn en functioneren.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte een positief voorspellende waarde een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en pijn en functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde voor sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde 70 tot 85% als redelijk en > 85% als goed. Een verschil van 10% tussen segmentale zenuwwortelblokkade na MRI en alleen segmentale zenuwwortelblokkade werd gedefinieerd als klinisch (patiënt) relevant.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 24 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, observationele studies en overige designstudies die de waarde van diagnostische zenuwwortelblokkade aanvullend aan MRI hebben onderzocht bij patiënten met LRS. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 317 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- gepubliceerd na 2012 (na verschijnen systematische review over segmentale zenuwwortelblokkade van Datta, 2013);
- artikel full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands;
- diagnostische zenuwwortelblokkade onder geleide van contrast.
Allereerst werd gezocht naar studies die de diagnostische waarde van de segmentale zenuwwortelblokkade vergeleken met de diagnostische waarde van MRI. Omdat slechts één studie daaraan voldeed, besloot de werkgroep ook studies te includeren die geen vergelijking met MRI onderzochten.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Datta S, Manchikanti L, Falco FJ, Calodney AK, Atluri S, Benyamin RM, Buenaventura RM, Cohen SP. Diagnostic utility of selective nerve root blocks in the diagnosis of lumbosacral radicular pain: systematic review and update of current evidence. Pain Physician. 2013 Apr;16(2 Suppl):SE97-124. Review. PubMed PMID: 23615888.
- Sasso RC, Macadaeg K, Nordmann D, Smith M. Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy: comparison to magnetic resonance imaging. J Spinal Disord Tech. 2005 Dec;18(6):471-8. PubMed PMID: 16306832.
- Williams AP, Germon T. The value of lumbar dorsal root ganglion blocks in predicting the response to decompressive surgery in patients with diagnostic doubt. Spine J. 2015 Mar 2;15(3 Suppl):S44-9. doi: 10.1016/j.spinee.2015.01.004. Epub 2015 Jan 8. PubMed PMID: 25576901.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Williams, 2015 |
Type of study 1: Retrospective
Setting and country: Hospital, UK
Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: Patients with potentially symptomatic nerve root compression as a consequence of either lateral recess stenosis (including disc protrusion, facet joint hypertrophy, and a combination of both) or foraminal stenosis.
Exclusion criteria:
No patient was included whose symptoms were attributable to malignant, infective, or traumatic compression. Patients who underwent a purely therapeutic DRGB, in whom the diagnosis was clear, were excluded.
N=96 Prevalence: not reported
Mean age ± SD: Not reported. Adults
Sex: % M / % F Not reported Other important characteristics: L5 most common. |
Describe index test: Diagnostic nerve root block. Fluoroscopy guided, not by electrostimulation
Procedures were performed in a surgical theatre suite under sterile conditions with the patient in the prone position. No patient required intravenous analgesics or anxiolytics. Under uniplanar fluoroscopic guidance, a 12-cm 22- G spinal needle was inserted from a paraspinal entry point and advanced to the superoanterior margin of the intervertebral foramen of the targeted level. When the needle appeared to be in the appropriate place, 2 mL of 1% lidocaine and 0.5 to 1 mL of iopamidol (Niopam 300, Bracco SpA, Milan, Italy) were infiltrated, and correct placement was confirmed with anteroposterior and lateral fluoroscopy, interpreted by the senior author. Once achieved, 1-mL 0.5% bupivacaine hydrochloride and 1-mL (40 mg) triamcinolone acetonide were injected, and the needle was withdrawn. The senior author undertook contemporaneous documentation of whether a positive DRGB was achieved, as described previously.
Cut-off point(s): Pain relief
Comparator test3: Surgical outcome
Cut-off point(s): Outcome (pain relief) 3 months after surgery. |
Describe reference test2: Result after surgery
Cut-off point(s): Good result
|
Time between the index test en reference test: > 3 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? Loss to follow up: for analysis were interpreted as good outcome.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
Sensitivity 85.4% (95% CI 72.2 – 93.9) Specificity 16.7% (95% CI 2.6 – 48.4%) Positive predictive value: 80.4% (95% CI 66.9-90.2) Negative predictive value: 22.2% (95% CI 3.5 – 59.9).
True positive: 41 False negative: 7 False positive: 10 True negative: 2
|
|
|
Sasso, 2005 |
Type of study: Retrospective
Setting and country:
Funding and conflicts of interest:not reported |
Inclusion criteria: undergone SNI, MRI, and a nerve root decompression surgery and had a follow-up evaluation .12 months post surgery.
Exclusion criteria: Not reported
N= 101
Prevalence: not reported
Mean age ± SD: Not reported
Sex: % M / % F Not reported
Other important characteristics: Duration of symptoms prior to SNI: 1.5 to 27 months (mean 4.7 months), Interval between SNI and Surgery: 1–3 months (mean 1.5 months), Postsurgical follow-up ranged from 12 to 26 months (mean 16.2 months). 18 cervical and 83 lumbar spine surgery. |
Describe index test: Selective nerve root block, including use of fluoroscopy with contrast material, nerve stimulation, and limited volume of local anesthetic. Cut-off point(s): The SNI was considered a positive test if >95% pain relief occurred. Comparator test: Surgical outcome
Cut-off point(s): Outcome 12 months following surgery
|
Describe reference test: Surgical outcome
Cut-off point(s): Good surgical outcome
|
Time between the index test en reference test:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Sensitivity SNRB: 93.3 (86.0-97.0) MRIL 87.4 (79.0-94.0)
Specificity: SNRB: 33.3 (10.0-65.0) MRI: 16.7 (2.0-48.0)
Pos pred value SNRB: 91.2 (85.4 – 91.0) MRI: 88.4 (81.6 – 95.1)
Neg pred. value SNRB: 40.0 (10.4 – 70.4) MRI: 15.4 (4.2- 35.0) |
|
|
1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999). 2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn. 3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). |
|||||||
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Williams, 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
Electrostimulation not used. |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes but with a minimal level of uncertainty
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? No, some did not receive surgery Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis?Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Unclear, pt characteristics and prevalence not described
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW but possible |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR some loss to follow up and not all patients received surgery |
||
|
Sasso, 2005 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes but with a minimal level of uncertainty
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear (12 months) Did all patients receive a reference standard? No Not all patients received surgery Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Unclear |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Unclear, pt characteristics and prevalence not described
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW but possible |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR some loss to follow up and not all patients received surgery |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Beynon, 2019 |
Ook andere studiedesigns geïncludeerd, geïncludeerde studies die voldoen los beschreven. |
|
Datta, 2013 |
Ook andere studiedesigns geïncludeerd |
|
Dooley, 1988 |
Techniek segmentale zenuwwortelblokkade voldoet niet |
|
North, 1996 |
Studiedesign voldoet niet |
|
Schutz, 1973 |
Techniek segmentale zenuwwortelblokkade voldoet niet |
|
Yeom, 2008 |
Studiedesign voldoet niet |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-09-2020
Laatst geautoriseerd : 21-09-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Diagnostische zenuwwortel-blokkade |
NVN |
2020 |
2025 |
1x per 5 jaar |
NVN |
- |
|
1 Naam van de module 2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders) 3 Maximaal na vijf jaar 4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar 5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft 6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen |
||||||
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
-
Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
-
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
- Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
- Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
- Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
- Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
- Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
- Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
- Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
- Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
- Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
- Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
- Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
- Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN
Met ondersteuning van
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Ondernomen actie? |
|
Boerman |
neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis |
lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
20-6-2018 |
Geen actie |
|
Brouwer |
Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+ |
Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen. |
12-6-2018 |
Geen actie |
|
Buddeke |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2018 |
Geen actie |
|
de Haan |
Orthopaedisch chirurg, Amphia breda |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-6-2018 |
Geen actie |
|
de Schepper |
Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek |
geen |
1-5-2018 |
Geen actie |
|
Henneman |
Radiolooog MUMC+, Maastricht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
16-12-2019 |
Geen actie |
|
Hoving |
Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB. |
geen |
2-7-2018 |
Geen actie |
|
Kingma |
Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
11-6-2018 |
Geen actie |
|
Lamberts |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2014 |
Geen actie |
|
Smeets |
Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte) |
Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald) |
geen |
geen |
Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn. |
Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie |
geen |
8-6-2018 |
Geen actie |
|
Staal |
Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte), |
-Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14-5-2018 |
Geen actie |
|
ter Meulen |
Neuroloog zaans MC |
Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc |
geen |
27-6-2018 |
Geen actie |
|
Terheggen |
Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte) |
Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald) |
geen |
Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS |
geen |
geen |
geen |
3-7-2018 |
Geen actie |
|
Thomassen |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
19-7-2018 |
Geen actie |
|
Vleggeert |
Neurochirurg LUMC, (1,0 fte) |
- Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald) |
geen |
geen |
Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds). |
geen |
geen |
25-4-2018 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.