Bij kinderen is er een hogere incidentie van hoofd/hersenletsel dan bij volwassenen doordat kinderen tot zeker het vijfde levensjaar vaker vallen. Tevens is er een proportioneel grotere hoofd­omtrek/inhoud in deze levensfase, waardoor er een grotere kans is dat de hersenen bij het letsel betrokken zijn.

Op de schoolleeftijd (met name middelbare school) worden de hoofd/hersenletsels met name veroorzaakt door sportgerelateerde vallen en  verkeersonge­vallen. 

Het merendeel van de hoofd/hersenletsels is licht van ernst. Het komt bij de kleinere kinderen echter relatief vaak voor dat er geen klachten of symptomen bij presentatie aanwezig zijn, terwijl er toch sprake is van een schedelfractuur of ander hoofd/hersenletsel.

In deze module wordt beschreven welke kinderen voor nader onderzoek ingestuurd zouden moeten worden naar een afdeling spoedeisende hulp (SEH). Deze verwijzing wordt bij kinderen niet automatisch gevolgd door een CT-cerebrum. Dit zal mede afhangen van de klinische symptomen in de tijd en de aanwezige risicofactoren. Deze risicofactoren worden beschreven in de module: CT indicaties voor kinderen. Een  mogelijkheid is eveneens een klinische observatie.

De diagnose traumatisch hoofdletsel kan in principe worden gesteld op iedere locatie door iedere (para)medicus. Het besluit om een patiënt met een traumatisch hoofdletsel naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) te verwijzen, gebeurt op basis van de bevindingen bij een eerste anamnese en/of onderzoek.

Bij verwijzing naar een SEH wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die wel c.q. niet met spoed door een ambulance worden vervoerd.

Verdere gradatie van de ernst van het traumatisch hoofdletsel gebeurt, na eventuele verwijzing naar een afdeling SEH, op die afdeling door een arts die bevoegd c.q. bekwaam is in het beoordelen van mogelijk hersenletsel. 

De Engelse NICE richtlijn Head Injury (NICE, 2007) hanteert duidelijke criteria voor verwijzing van een traumatisch hoofdletsel naar een afdeling SEH van een ziekenhuis. Het komt er op neer dat alle patiënten met tekenen van hersenletsel en/of een risico op posttraumatische intracraniële afwijkingen worden verwezen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzing door een telefonische hulpdienst en een verwijzing via huisartsen en ambulances. Daarnaast wordt er nog een onderscheid gemaakt in spoedverwijzing per ambulance en reguliere verwijzing. Het besluit om te verwijzen, en om dit al dan niet met spoed te doen, gebeurt op basis van zogenaamde risicofactoren.

In de NICE richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzingen via huisartsen en/of ambulances en verwijzing via telefonische hulpdiensten.

De volgende aanbevelingen worden in de NICE richtlijn gedaan met betrekking tot verwijzing van traumatisch hoofdletsel door:

A.   Ambulances en/of huisartsen

Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance

• Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek
• voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
• focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
• verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
• amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma
• aanhoudende hoofdpijn
• braken
• posttraumatisch insult
• craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
• hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
• bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
• gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
• drugs- en/of alcoholintoxicatie
• verdenking op niet-accidentele oorzaak
• bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose

Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:

• geprikkeld en/of veranderd gedrag
• zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft
• sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)
• blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger

De professionele zorgverlener dient hierbij te besluiten of ambulancevervoer noodzakelijk is

B.   Telefonische hulpdiensten

Groep 1. spoedverwijzing naar SEH met ambulance

• voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
• focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
• verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
• posttraumatisch insult
• hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
• de patiënt is niet in staat zonder ambulance veilig naar de SEH te komen

Groep 2. reguliere verwijzing naar de SEH

• anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval. (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)
• amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval
• veranderd gedrag (prikkelbaar, verward, passief, suf, etc)
• aanhoudende hoofdpijn
• braken
• craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
• bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
• gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
• drugs en/of alcoholintoxicatie
• verdenking op niet-accidentele oorzaak
• bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose

Geadviseerd wordt zo nodig bovenstaande termen aan te passen zodat communicatie via telefoon vereenvoudigd wordt.

In de NICE-richtlijn wordt de telefonische hulpdienst geadviseerd naar de huisarts te verwijzen indien geen van bovenstaande factoren aanwezig is, maar er wel sprake is van sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) en of blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger.

Valhoogte

De literatuur bevat een review (Chadwick 2008) met specifieke vraagstelling: wat is het risico op overlijden na korte vallen (<1,5 m) bij kinderen tussen de 0 en 5 jaar.  Onderzocht werden boeken, standpunten van medische verenigingen, literatuur reviews, openbare traumadatabases en peer-reviewed gepubliceerde artikelen. Er zijn 814 artikelen gevonden en uiteindelijk 188 relevant geacht en beoordeeld.

De vraagstelling betrof kinderen die aan een hoofdletsel ten gevolge van de val zijn overleden. Hierbij gaat het alleen om verticale vallen zonder bijkomende versnelling.

Uit de EPIC database werd berekend dat de kans op een fataal verlopende val van minder dan 1,5 meter kleiner is dan 0,5 per 1 miljoen kinderen per jaar.

De grootste beperking van het review is het ontbreken van de beoordeling van de kwaliteit van alle beoordeelde studies. Tevens is er een groot verschil in definities van hoogte van de val. Ook is de betrouwbaarheid van de anamnese van ouders (dan wel verzorgers of verpleging) met betrekking tot de valhoogte uiteraard onzeker.

Als extra risicofactor op intracraniële afwijkingen door een toegenomen energie-impact lokaal geldt: het vallen op een klein voorwerp of een rand. Tevens lijkt het type ondergrond van belang, waarbij deze waarschijnlijk het belangrijkste is bij een val >1½ meter. Er blijft onduidelijkheid of een val van een trap als meerdere kleine vallen moeten worden gezien, dan wel als één lange val (slechts 2 kleine studies genoemd, geen sterfgevallen). Vallen van de trap in een buggy gezeten, dan wel in de armen van de ouders meevallen gelden allebei als risicoverhogend.

Een waardevolle aanvulling in deze is het artikel van Williams (1991). Hierin worden 398 kinderen beschreven die vanwege een val werden ingestuurd. Williams constateert dat de anamnese met betrekking tot valhoogte betrouwbaarder is wanneer de val (mede) is waargenomen door een andere persoon dan de verzorger op dat moment. Wanneer dit het geval was, waren er geen levensbedreigende letsels bij een val onder de 3 meter. Wanneer slechts de verzorger de hoogte van de val weergaf, dus een onbevestigde val, waren er 2 doden na een val opgegeven als minder dan 1½ meter.

Dunning (2006) geeft in een recente persoonlijke communicatie aan dat in hun groep patiënten er geen enkele patiënt met een val <2 meter een positieve CT schedel/hersenen had bij afwezigheid van de andere risicofactoren uit de CHALICE predictieregel. Daarom is voor een afkapgrens van 3 meter gekozen. Doordat lang niet alle patiënten in deze studie een CT hebben ondergaan, kan het aantal patiënten met Intracraniële afwijkingen of  schedelfracturen onderschat zijn.

In de NICE–richtlijn 2007 (4.16) wordt als criterium voor verwijzing naar de SEH een val van een hoogte van meer dan 1 meter of vijf traptreden genoemd (volwassenen en kinderen), waarbij wel wordt aangegeven (NICE 4.8) dat een lagere drempel (niet nader gespecificeerd) gehanteerd zou moeten worden voor kinderen jonger dan vijf jaar. 

Kindermishandeling

Met name bij jonge kinderen komt kindermishandeling relatief vaak voor als oorzaak van traumatisch hoofd/hersenletsel. Arbogast (2005) onderzocht de gegevens van 314 kinderen <4 jaar met fataal hoofdletsel uit de Pennsylvania Trauma Outcomes Study (1986-2002), en concludeert dat in 37% van deze gevallen sprake is van kindermishandeling. Hierbij nam de frequentie af van 60% onder het jaar, 40% tussen 1 en 2 jaar tot onder de 10% tussen de 3 en 4 jaar.

Keenan (2003) heeft 152 kinderen tot 2 jaar onderzocht die ten gevolge van traumatisch hersenletsel opgenomen werden op de IC of overleden. Bij 80 kinderen (52,6%) was sprake van kindermishandeling. De incidentie van traumatisch hersenletsel door mishandeling wordt door Keenan geschat op 29,7 per 100.000 persoonsjaren in het eerste levensjaar en 3,8 per 100.000 persoonsjaren in het tweede levensjaar.

Keenan (2004) vergeleek de kenmerken van 80 kinderen met traumatisch hoofdletsel ten gevolge van mishandeling met 72 kinderen met accidenteel traumatisch hoofdletsel. De kinderen waren 2 jaar of jonger en opgenomen op een pediatrische intensive care afdeling of overleden. Gekeken werd naar klachten, klinische verschijnselen, beloop en uitkomst. Kinderen met accidenteel hoofdletsel (uitgezonderd auto-ongevallen) waren vaker asymptomatisch (44.8% vs 8.3%) en hadden vaker anamnestisch een duidelijk trauma als oorzaak. Mishandelde kinderen hadden vaker retinabloedingen, metafyse-fracturen, ribfracturen en subdurale bloedingen. Alleen onderzoek van het skelet en oogheelkundig onderzoek zou 8 (10.0%) van de gevallen van mishandeling missen. Keenan concludeert dat bij verdenking op mishandeling skelet- en oogonderzoek kunnen helpen de diagnose te stellen, maar adviseert om bij een sterke verdenking een CT schedel/hersenen of MRI te doen.

Hettler (2003) onderzocht bij kinderen van 0-3 jaar met een hoofdletsel de voorspellende waarde van de anamnese voor kindermishandeling (gedefinieerd op basis van radiologische en oftalmologische bevindingen en lichamelijk onderzoek). Het niet hebben van een duidelijk trauma in de anamnese had een specificiteit van 97% en een positief voorspellende waarde van 92% voor kindermishandeling.

Kindermishandeling houdt echter niet op na het 2^e of 4^e levensjaar. Christian (1997) bestudeerde de dossiers van 139 kinderen die op de SEH kwamen met letsel ten gevolge van huiselijk geweld. Hoewel 48% jonger was dan 2 jaar, varieerde de leeftijd van 2 weken tot 17 jaar. Omdat de symptomen gering kunnen zijn en kunnen lijken op accidenteel hoofdletsel, benadrukt Christian de noodzaak om extra alert te zijn op non-accidenteel letsel bij kinderen met trauma’s.

Aanwijzingen voor kindermishandeling zijn: onduidelijk anamnese (over de aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerd hebben van het trauma) (Keenan 2004, Hettler 2003), lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp (Swaiman 1999), relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val (Keenan 2004, Swaiman 1999), een val die niet bevestigd kan worden door een andere persoon dan de verzorger van het kind op het moment van het ongeval (Williams 1991), ander letsel dan het hoofdletsel (Feldman 2001, Keenan 2004).