Lichttherapie beschrijft behandeling met UVA of UVB licht. UVB heeft een kortere golflengte ten opzichte van UVA en dringt hierdoor minder diep door in de huid. UVB wordt voornamelijk in de epidermis en oppervlakkige dermis geabsorbeerd terwijl UVA tot diep in de dermis kan doordringen. UVB geeft een fotochemische reactie via chromoforen (moleculen die UV straling opnemen) zoals DNA en induceren zo apoptose van onder andere keratinocyten en circulerende immuun cellen. Daarnaast stimuleert UVB de aanmaak van anti-inflammatoire prostaglandines. De meest voorkomende bijwerking van UVB therapie is erytheem. Daarnaast kan UVB zorgen voor vroegtijdige huidveroudering en het ontstaan van lentigines. UVB wordt onder andere toegepast bij de behandeling van constitutioneel eczeem, vitiligo, psoriasis en prurigo nodularis. [Vangipuram 2016]

UVA dringt dieper door in de huid waardoor het effect heeft op cellen en structuren die dieper in de huid liggen. Een belangrijk effect van UVA straling is het induceren van apoptose in T cellen. UVA wordt vaak gebruikt in combinatie met psoralenen, PUVA lichttherapie. Psoralenen kunnen zowel lokaal of systemisch worden toegepast en vormen, onder invloed van UVA straling, covalente bindingen tussen beide DNA strengen en induceren op deze manier apoptose. Daarnaast zorgt het voor immunosuppressie door onder andere het induceren van apoptose bij lymfocyten en antigeen presenterende cellen. [Sethi 2004, Johnson 1996] Een belangrijke bijwerking van PUVA therapie is het verhoogde risico op huidkanker. [Archier et al.2012] Daarnaast kan PUVA voor hyperpigmentatie en vroegtijdige huidveroudering zorgen. [Vangipuram 2016] PUVA therapie wordt onder andere toegepast bij psoriasis en constitutioneel eczeem.

NB-UVB vs prednisolon 0,3mg/kg

Er zijn twee vergelijkende studies gevonden die het effect van UV behandeling bij lichen planus beschreven [Wackerngel 2007, Iraji 2011]. Beide studies onderzochten UV behandeling bij patiënten met cutane lichen planus maar slechts één van beide studies is een RCT. [Iraji 2011]

Narrow band (NB) UVB versus prednisolon 0,3mg/kg

In de RCT van Iraji et al. werd NB-UVB behandeling vergeleken met systemische behandeling met prednisolon bij 46 patiënten met cutane lichen planus in Iran. Patiënten werden geïncludeerd als minstens 20% van de huid was aangedaan. Patiënten in de NB-UVB groep werden 3 keer per week behandeld gedurende 6 weken. Bij start van de studie werd bij alle 23 patiënten de minimal erythema dose (MED) vastgesteld. Vervolgens werden patiënten behandeld met 70% van de MED, met een maximum dosering van 9J/cm². Patiënten in de prednisolongroep werden gedurende 6 weken behandeld met 0,3mg/kg prednisolon. Patiënten werden na de behandeling niet vervolgd.

Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaars

De mate van verandering in ernst van de ziekte werd na 6 weken vastgesteld op basis van de vermindering van pruritus, elevatie en erytheem van de laesies. Hoe de uiteindelijke score (mate van verbetering) werd vastgesteld wordt niet beschreven. In de NB-UVB groep liet 52,2% een complete verbetering zien, 47,89% een gedeeltelijke verbetering en 0% geen verbetering. In de prednisolongroep was dit respectievelijk 13%, 73,9% en 13%. Het verschil tussen beide groepen was statistisch significant verschillend waarbij de NB-UVB groep een grotere mate van verbetering liet zien (p=0,008).

Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten

Patiënttevredenheid over de mate van verbetering werd na de behandeling van 6 weken vastgesteld middels een VAS-score van 0 tot 10, waarbij 10 de grootste mate van verbetering aangaf. In de prednisolongroep gaf 8,7% een uitstekende mate van verbetering aan (VAS 9-10) en 34,8% een goede/zeer goede mate van verbetering (VAS 6-7). In de NB-UVB groep scoorde 43,5% uitstekend en 43,8% goed/zeer goed. De mate van verbetering was statistisch significant hoger in de NB-UVB groep (p=0,012).

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

In geen van beide groepen traden significante bijwerkingen op.

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

Dit werd niet onderzocht.

Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet onderzocht.

Duur van remissie

Dit werd niet onderzocht.

Bewijskracht

De bewijskracht van de literatuur begon voor alle uitkomstmaten op hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit een RCT. Voor alle uitkomstmaten is de bewijskracht met een niveau verlaagd aangezien er beperkingen waren in de opzet van de studie. De studie was niet geblindeerd en het proces van randomisatie wordt niet beschreven. Daarnaast is er afgewaardeerd wegens onnauwkeurigheid. De uitkomsten zijn gebaseerd op een zeer kleine onderzoekspopulatie. Tevens is afgewaardeerd wegens indirectheid. De uitkomsten zijn bepaald na 6 weken, wat aanzienlijk korter is dan de termijn die bij het bepalend van de uitkomstmaten is vastgesteld, namelijk 3 tot 6 maanden. Bovendien is het niet duidelijk hoe de mate van verbetering volgens behandelaars precies is vastgesteld.

NB-UVB versus PUVA

Wackernagel et al. vergeleken in een niet-gerandomiseerd retrospectief onderzoek NB-UVB met PUVA behandeling bij 28 patiënten met gedissemineerde lichen planus in Oostenrijk. Vijftien patiënten werden behandeld met 8-MOP capsules gevolgd door PUVA bestraling. Patiënten slikten 0,6mg/kg 8-MOP 1 uur vóór UVA bestraling (0,5-1,5 J/cm²). Indien patiënten klachten kregen na inname van 8-MOP, zoals misselijkheid, werd het middel vervangen door een minder sterke variant (5-MOP). Patiënten werden twee tot vier keer per week behandeld totdat verbetering optrad, patiënten besloten te stoppen of behandelaar de behandeling stopzette wegens onvoldoende resultaten. Gemiddeld werden patiënten 10,5 weken behandeld. Patiënten in de UVB groep werden twee tot vier keer per week behandeld gedurende gemiddeld 8,2 weken (golflengte 311nm, intensiteit 0,2-0,5 J/cm²). Follow-up was gemiddeld 20,5 weken in de PUVA groep (2-49 maanden) en 36,7 in de UVB groep (3-60 maanden).

Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaars

Volledige respons gedefinieerd als het verdwijnen van meer dan 90% van de palpabele laesies. Wanneer dit tussen de 50 en 90% lag werd dit gedefinieerd als een partiele respons. In de PUVA groep bereikte 67% een complete respons en 33% een partiele. In de UVB groep was dit respectievelijk 31% en 46%. De respons was significant beter in de PUVA groep (p=0,04).

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

In de PUVA groep kregen 2 van de 15 patiënten (13%) last van misselijkheid na inname van 8-MOP psoraleen. Na overstap naar 5-MOP verdween deze bijwerking. In de UVB groep werden geen bijwerkingen gerapporteerd. Het relatieve risico is hierbij 4,38 (95% BI: 0,23 tot 83,62).

Duur van remissie

In de PUVA groep werd na een gemiddelde follow-up van 20,5 maanden (range 2-49 maanden) bij 7 van de 15 patiënten (47%) een verergering of recidief van de ziekte gezien. In de UVB groep was dit het geval bij 3 van de 10 patiënten (30%) na een gemiddelde follow-up van 35,7 maanden (range 3-60 maanden), het relatieve risico hierbij is 1,56 (95% BI: 0,52 tot 4,63).

Onderbouwing

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met lichen planus (≥18 jaar)

I: Lichttherapie (UVA, UVB of PUVA)

C: Geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen planus

O: Zie hieronder

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair:

• Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaar na drie tot zes maanden (cruciaal)
• Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten aan het na drie tot zes maanden (cruciaal)
• Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)

Secundair:

• Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
• Verandering in kwaliteit van leven (belangrijk)
• Duur van remissie (belangrijk)

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd als bijlage [bijlage 2]. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze. Studies werden geïncludeerd wanneer deze voldeden aan de elementen van de PICO. Interventies die niet in Nederland beschikbaar zijn, werden geëxcludeerd.

De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 tot 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Indien er voor een behandeling geen RCT’s beschikbaar waren werden vergelijkende observationele studies geïncludeerd.

Er werden in totaal 27 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 25 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de tabel in bijlage 4.

Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013]