Voeding bij 0- tot 2-jarigen bij CF
Uitgangsvraag
Wat is de meest optimale voeding voor een kind (0 tot 24 maanden) met CF, met of zonder pancreasinsufficiëntie (PI)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wanneer start je met het ‘verrijken’ van borstvoeding/zuigelingenvoeding?
- Wat is dan de ideale samenstelling (kcal/kg/dag, eiwit/kg lichaamsgewicht, % Vet, % koolhydraten) van de voeding?
- Wanneer start je met het toedienen van voeding via sonde? Heeft het meerwaarde om te starten met oligo/monomere voeding in plaats van polymere sondevoeding.
Een deel van de vragen kan niet worden beantwoord met behulp van een systematische zoekactie in de literatuur, aanbevelingen zijn op basis van consensus in de werkgroep en andere richtlijnen opgesteld.
Aanbeveling
Adviseer exclusief voeden tot vier maanden met borstvoeding als voorkeursoptie, indien dit niet mogelijk is, adviseer standaard zuigelingen voeding. Vanaf vier maanden kan naast borstvoeding gestart worden met de introductie van bijvoeding.
Adviseer alleen energieverrijkte of monomere/oligomere zuigelingen voeding als er sprake is van onvoldoende gewichtstoename.
Start met de toediening van sondevoeding indien het niet mogelijk is om alleen via orale inname (inclusief energieverrijkte zuigelingenvoeding en drinkvoeding) aan de voedingsbehoeften te voldoen. Bespreek met alle betrokken disciplines de achteruitgang van de groei en de mogelijke oorzaken/oplossingen hiervan.
Overwegingen
Balans tussen voor- en nadelen en kwaliteit van het bewijs
Gezien het geringe bewijs met zeer lage bewijskracht kunnen geen conclusies getrokken worden met betrekking tot de cruciale (gewicht en lengte voor leeftijd) en belangrijke (exacerbatie/gebruik van antibiotica) uitkomstmaten. Voor alle drie de deelvragen geldt een kennislacune.
Borstvoeding
De literatuursearch en de ESPEN-ESPGHAN-ECFS richtlijn (Turck, 2016) geven aan dat er een gebrek is aan de ondersteuning van de voedingsadviezen voor zuigelingen met CF. Echter zowel de WHO als de ESPEN richtlijn spreekt een voorkeur uit om, indien haalbaar, exclusief borstvoeding te adviseren voor zuigelingen (leeftijd 0 tot 4 maanden) met CF. Op basis van één observationele studie lijken er aanwijzingen te zijn dat uitsluitend borstvoeding bijdraagt aan een betere longfunctie en minder infecties in vergelijking met al dan niet verrijkte flesvoeding, maar dit is gebaseerd op een klein aantal patiënten (Jadin, 2011). Indien borstvoeding niet haalbaar is wordt een standaard zuigelingen voeding geadviseerd.
Ideale samenstelling van de voeding
Uit de literatuurstudie blijkt dat er geen onderbouwing is uit onderzoek om antwoord te geven op de vraag wat de ideale samenstelling is van de voeding voor zuigelingen met CF. De ESPEN-ESPGHAN-ECFS richtlijn en de Australische voedingsrichtlijn geven algemene aanbevelingen (Turck, 2017; Saxby, 2017).
Zolang er geen bewijs is uit onderzoek, zullen algemene aanbevelingen de basis vormen voor voedingsadviezen aan zuigelingen met CF. Afhankelijk van de groeicurve zullen de adviezen aangepast moeten worden. We streven naar een groei op de 0 SD lijn voor gewicht en lengte naar leeftijd voor kinderen van dezelfde leeftijd en etniciteit.
De ESPEN-ESPGHAN-ECFS richtlijn geeft als advies: energiebehoefte kinderen ≤ 2jaar: 110 tot 200% energiebehoefte voor gezonde zuigelingen en kinderen van dezelfde leeftijd. Hiervan wordt 35 tot 40% van de energiebehoefte geleverd door vet, 20% door eiwit en 40 tot 45% door koolhydraten. Er is echter geen bewijs gevonden om standaard te starten met energieverrijkte voeding voor kinderen in de leeftijd van 0 tot 2 jaar.
Bij het geven van energieverrijkte voeding aan jonge kinderen dient overmatige (inhaal-) groei te worden vermeden. Er zijn toenemend gegevens dat overmatige groei in de eerste twee levensjaren kan leiden tot nadelige gezondheidseffecten op de lange termijn, zoals verminderde longfunctie (den Dekker, 2016), hypertensie (Mann, 2019) en verminderde lengtegroei.
De inname van energie moet worden verhoogd als er sprake is van onvoldoende gewichtstoename ondanks optimale pancreasenzymsuppletie (indien van toepassing). Dit kan door de frequentie van de voeding te verhogen of de voeding te verrijken. Borstvoeding of de standaardzuigelingen voeding kan verrijkt worden door het toevoegen van een extra schep zuigelingenvoeding. Het is ook mogelijk om te kiezen voor een kant-en-klare energieverrijkte zuigelingen voeding (Turck, 2017; Saxby, 2017).
Indien geen zuigelingenvoeding gebruikt wordt kan de energie-inname vergroot worden door te kiezen voor vaker kleine maaltijden, energierijke voeding of door het toevoegen van extra kcal (bijvoorbeeld toevoegen van extra margarine of olie of beiden). Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van medische drinkvoeding.
Indicatie toedienen van voeding via sonde
Wanneer de eigen verrijkte voeding en/of drinkvoeding geen gewichtstoename bewerkstellingen is het starten van sondevoeding de volgende stap. Dit is gebaseerd op consensus statements uit de ESPEN-ESPGHAN-ECFS richtlijn en de Nutrition Guidelines for Cystic Fibrosis in Australia en New Zealand, er is voor deze module geen aparte literatuuranalyse hiervoor uitgevoerd omdat verwacht wordt dat hier geen vergelijkend onderzoek naar verricht is. De wijze van toedoening, de soort sondevoeding en de tijden van voeden zal per individu bepaald moeten worden.
Wat vinden patiënten: patiëntenvoorkeur
Standpunt van de WHO is dat borstvoeding de optimale voeding is voor alle zuigelingen. Dit standpunt wordt in Nederland actief gepromoot door het Nederlands centrum Jeugdgezondheid (www.ncj.nl). Indien borstvoeding onvoldoende aanwezig is of om andere redenen niet haalbaar is kan gebruik worden gemaakt van standaard zuigelingenvoeding. Advies is om bij de leeftijd van vier maanden te starten met de introductie van bijvoeding.
Kosten
Er zijn geen kosten verbonden aan het adviseren van borstvoeding.
Haalbaarheid
Voor een groot deel van de zuigelingen met CF zal het exclusief voeden met borstvoeding haalbaar zijn. Indien er sprake is van onvoldoende productie of het achterblijven van de groei of om welke andere reden dan ook is zuigelingenvoeding een goed alternatief.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de behandeling van CF is veel aandacht voor voeding. Het is belangrijk dat ieder kind voldoende energie en voedingsstoffen binnen krijgt om te groeien en een gezond gewicht te behouden. Indien er sprake is van pancreasinsufficiëntie worden er pancreasenzymen gegeven. Veel ouders vragen zich na de diagnose CF af wat de beste voeding is voor hun kind. Bijvoorbeeld, mag de baby 'gewone' melk (blijven) drinken of moet de melk verrijkt worden?
Er is nog weinig bekend over de voeding voor zuigelingen met CF met of zonder PI. De Europese aanbevelingen uit 2002 voor voeding bij CF is 120 tot 150% van de aanbevolen kcal per dag. Dit is een brede range en er is geen richtlijn die aangeeft wanneer te beginnen met een energieverrijkte voeding bij zuigelingen met CF. Ook geven de huidige richtlijnen geen antwoord op de vraag of het meerwaarde heeft om bij kinderen die gedurende de nacht via de sonde gevoed worden te starten met oligo/monomere voeding in plaats van polymere sondevoeding. Daarnaast blijft het de vraag aan welke eisen de voeding van deze doelgroep moet voldoen met betrekking tot kcal, eiwitten, vet, en koolhydraten. Daarnaast zien we de laatste jaren een toenemend aantal kinderen met CF die overgewicht ontwikkelen. Omdat deze richtlijnen niet eenduidig zijn is er sprake van praktijkvariatie.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of borstvoeding voor gedurende tenminste twee maanden leidt tot een verschil in gewicht ten opzichte van borstvoeding korter dan twee maanden of (niet) verrijkte flesvoeding bij kinderen met CF en pancreasinsufficiëntie gedurende de eerste twee levensjaren .
Bronnen: (Jadin, 2011) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of borstvoeding leidt tot een verschil in lengte ten opzichte van borstvoeding korter dan 2 maanden of al dan niet verrijkte flesvoeding bij kinderen met CF en pancreasinsufficiëntie.
Bronnen: (Jadin, 2011) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of borstvoeding leidt tot een verschil in P. aeruginosa infecties of S. Aureus infecties ten opzichte van flesvoeding bij kinderen met CF en pancreasinsufficiëntie.
Bronnen: (Jadin, 2011) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of het voeden met een monomere zuigelingenvoeding vergeleken met het voeden met standaardzuigelingen voeding leidt tot een verschil in het gewicht bij kinderen met CF en PI.
Bronnen: (Ellis, 1998) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of het voeden met een monomere zuigelingenvoeding vergeleken met het voeden met standaard zuigelingenvoeding leidt tot een verschil in lengte bij kinderen met CF en PI.
Bronnen: (Ellis, 1998) |
Samenvatting literatuur
Er zijn twee studies geïncludeerd die onderzochten wat de meest optimale voeding is voor een kind (0 tot 24 maanden) met CF met of zonder pancreasinsufficiëntie (PI), waarvan één observationele studie (Jadin, 2011) en één RCT (Ellis, 1998).
PICO 1. Borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding
Jadin (2011) onderzocht in een retrospectieve cohort studie de verschillen in effecten van borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding op antropometrische en pulmonaire uitkomsten in een cohort van 103 zuigelingen met CF. De kinderen waren geboren tussen 1994 en 2006 en gerekruteerd via de CF klinieken van een universitair medisch centrum en een kinderziekenhuis in de Verenigde Staten. 24 kinderen hadden meconium ileus, 70 kinderen hadden PI maar geen meconium ileus, en negen kinderen hadden geen meconium ileus en geen PI. De borstvoedingsgroep bestond uit 53 zuigelingen die exclusief borstvoeding ontvingen, gecategoriseerd naar duur van borstvoeding (< 1 maand, 1 tot 2 maanden en ≥ 2 maanden). De flesvoedingsgroep bestond uit 50 zuigelingen die exclusief standaard zuigelingenvoeding ontvingen met een fles en nooit borstvoeding ontvingen. Deze groep werd gecategoriseerd naar energiedichtheid van de voeding (standaard: 68 kcal/ml; hoog: ≥ 75 kcal/ml). Gegevens over lengte, gewicht, voeding, en respiratoire infecties werden geëxtraheerd uit de patiënten registratie en medische dossiers vanaf geboorte tot een leeftijd van 2 jaar.
PICO 3: Polymere voeding versus monomere voeding
Ellis (1998) onderzocht in een gerandomiseerde, vergelijkende studie de effecten van het gebruik van een monomere zuigelingenvoeding, ten opzichte van standaard zuigelingenvoeding in kinderen (< 6 maanden) met CF én PI. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan de interventie of controlegroep. De interventiegroep (n=8) ontving de monomere zuigelingenvoeding, en de controlegroep (n=10) ontving standaard zuigelingenvoeding. Zuigelingen die borstvoeding ontvingen zijn geëxcludeerd van de studie. Van elke patiënt werden gegevens verzameld 1 maand na geboorte en vervolgens elke 3 maanden gedurende 1 jaar over antropometrie, ontlasting, nutritionele inname, medicatiegebruik en ziekenhuisopname.
PICO 1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding?
Resultaten
In de studie van Jadin (2011) zijn alle analyses om antropometrische en pulmonaire uitkomsten te vergelijken tussen de voedingsgroepen alleen gedaan in de groep zuigelingen met PI (n=70), omdat de subgroep met meconium ileus (n=24) en de subgroep zonder PI en meconium ileus (n=9) te klein waren.
Gewicht
De studie van Jadin (2011) vond dat het patroon van gewicht (uitgedrukt in z-scores ten opzichte van normeringsdata) significant verschilde tussen de groepen (p=0,0002). In de borstvoedingsgroep (≥ 2 maanden, n=10) nam het gewicht (uitgedrukt in z-score) snel af vanaf de geboorte tot 6 maanden (p=0,0001), stabiliseerde in maand 6 tot 12, en nam toe in het tweede levensjaar. In de overige vier groepen (borstvoeding < 1 maand, n=16; borstvoeding 1 tot 2 maanden, n=8; flesvoeding met standaard energiedichtheid, n=22; flesvoeding met hoge energiedichtheid, n=14) schommelde het gewicht ook enigszins maar werden geen significante verschillen gevonden over tijd in de eerste twee levensjaren (p=0,20-0,89) (Jadin, 2011).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies begint ‘laag’. De bewijskracht van de uitkomstmaat gewicht is met één niveau verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Lengte
Er werden geen significante verschillen gezien in lengte (uitgedrukt in z-score ten opzichte van normeringsdata) tijdens de eerste twee levensjaren in de vijf voedingsgroepen (Jadin, 2011).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies begint ‘laag’. De bewijskracht van de uitkomstmaat lengte is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Pulmonaire infecties
Het aantal Pseudomonas aeruginosa infecties vanaf geboorte tot het tweede levensjaar was lager in de borstvoedingsgroep dan in de flesvoedingsgroep (p = 0,003), maar verschilde niet naar duur van borstvoeding (Jadin, 2011).
Er zijn geen significante verschillen gevonden in S. Aureus infecties tussen de borstvoedings- en de flesvoedingsgroepen (p=0,22 voor de vergelijking van de 5 voedingsgroepen; p=0,95 voor de vergelijking van de borstvoedingsgroep met de flesvoedingsgroep) (Jadin, 2011).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor observationele studies begint ‘laag’. De bewijskracht van de uitkomstmaat pulmonaire infecties is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Overige uitkomstmaten
Voor de volgende uitkomstmaten zijn geen data beschikbaar: BMI, gebruik van antibiotica, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, cognitief functioneren.
PICO2: Wat zijn de (on)gunstige effecten van verrijkte voeding versus niet-verrijkte voeding en polymere voeding versus monomere voeding?
Er zijn geen studies gevonden die de effecten van verrijkte voeding met niet-verrijkte voeding vergeleken bij een kind (0 tot 24 maanden) met CF met of zonder PI. In het artikel van Jadin (2011), beschreven onder PICO 1, werden de effecten van borstvoeding vergeleken met flesvoeding, waarbij flesvoeding werd geclassificeerd naar standaard gehalte aan energie (niet-verrijkte voeding) en hoog energiegehalte (verrijkte voeding). Verschillen tussen standaard en hoog energiegehalte werden echter niet gerapporteerd.
PICO3: Wat zijn de (on)gunstige effecten van polymere voeding versus monomere voeding?
Resultaten
Gewicht
De studie van Ellis (1998) vond op geen enkel tijdstip gedurende het eerste levensjaar een significant verschil in gewicht (zowel uitgedrukt als absoluut gewicht als z-score) tussen kinderen die een monomere zuigelingenvoeding ontvingen (n=8) en kinderen die standaard zuigelingenvoeding ontvingen (n=10) (regressie coëfficiënt voor het verschil in gewicht in z-score over tijd tussen de groepen: -0,55, p=0,79).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor RCT’s begint op ‘hoog’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewicht is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onvolledige beschrijving, en de missende blindering van de allocatie van de behandelingen); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.
Lengte
De studie van Ellis (1998) vond op geen enkel tijdstip een significant verschillen in lengte (zowel uitgedrukt als absolute lengte als z-score) tussen kinderen die een monomere zuigelingenvoeding ontvingen en kinderen die standaard flesvoeding ontvingen (regressie coëfficiënt voor het verschil in lengte in z-score over tijd tussen de groepen: -1,05, p=0,61) (Ellis, 1998).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor RCT’s begint op ‘hoog’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat lengte is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onvolledige beschrijving, en de missende blindering van de allocatie van de behandelingen); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.
Overige uitkomsten:
Voor de volgende uitkomstmaten zijn geen data beschikbaar: BMI, pulmonaire infecties, gebruik van antibiotica, pulmonaire exacerbaties, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, cognitief functioneren.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van: (PICO 1) borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding, (PICO 2) verrijkte voeding versus niet-verrijkte voeding, en (PICO 3) polymere voeding versus (monomere)/oligomere voeding bij kinderen (0 tot 24 maanden) met CF met of zonder pancreasinsufficiëntie (PI) op groei, lichaamssamenstelling, aantal infecties/antibioticagebruik, CF exacerbaties, aantal ziekenhuisopnamen, kwaliteit van leven en cognitief functioneren?
PICO 1: Borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding
P (Patiënten): patiënten met CF van 0 tot 24 maanden;
I (Interventie): borstvoeding;
C (Comparison): standaard zuigelingenvoeding;
O (Outcomes): lengte, gewicht, BMI, gewicht voor leeftijd, lengte voor leeftijd, lichaamssamenstelling, aantal pulmonaire infecties, antibioticagebruik, pulmonaire exacerbaties, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, cognitief functioneren.
PICO 2: Verrijkte voeding versus niet-verrijkte voeding
P (Patiënten): patiënten met CF van 0 tot 24 maanden;
I (Interventie): verrijkte voeding* (verrijkte borstvoeding, verrijkte flesvoeding, verrijkte producten, orale calorie supplementen, orale voedingssupplementen, sondevoeding);
C (Comparison): niet-verrijkte voeding (borstvoeding of niet-verrijkte zuigelingenvoeding);
O (Outcomes): lengte, gewicht, BMI, gewicht voor leeftijd, lengte voor leeftijd, lichaamssamenstelling, aantal pulmonaire infecties, antibioticagebruik, pulmonaire exacerbaties, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, cognitief functioneren.
PICO 3: Polymere voeding versus monomere voeding
P (Patiënten) patiënten met CF van 0 tot 24 maanden;
I (Interventie) polymere voeding;
C (Comparison) monomere/ oligomere voeding;
O (Outcomes) lengte, gewicht, BMI, gewicht voor leeftijd, lengte voor leeftijd, lichaamssamenstelling, aantal pulmonaire infecties, antibioticagebruik, pulmonaire exacerbaties, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, cognitief functioneren.
Definities
Met verrijkte voeding wordt bedoeld: energieverrijkte voeding, eiwit verrijkte voeding, vet verrijkte voeding en/of koolhydraat verrijkte voeding. Borstvoeding of standaard zuigelingenvoeding kan verrijkt worden met een extra schepje standaard zuigelingenvoeding of het toevoegen van een eiwitmodule, vetmodule of een koolhydraatmodule. Daarnaast is ook kant-en-klare energieverrijkt zuigelingenvoeding beschikbaar.
Polymere voeding: bevat eiwitten, vetten en koolhydraten in de vorm van intacte moleculen. Deze voeding is geschikt bij een normaal functionerend verteringsstelsel. Voorbeelden van polymere voeding zijn borstvoeding en standaard zuigelingenvoeding.
Oligomere voeding is gehydrolyseerde voeding, waarbij eiwit gehydrolyseerd zijn tot korte keten peptiden, en vaak toegevoegd met koolhydraten en vetten met korte keten. Monomere voeding bevat eiwit in de vorm van aminozuren.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte ‘gewicht voor leeftijd’ en ‘lengte voor leeftijd’ voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en ‘exacerbatie/gebruik van antibiotica’ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 10 januari 2018 (PICO 1) en op 18 januari 2018 (PICO 2 en 3) met relevante zoektermen gezocht naar studies, gepubliceerd vanaf 1987, naar de (on)gunstige effecten van borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding (PICO1) en verrijkte voeding versus niet-verrijkte voeding (PICO2) en polymere versus monomere voeding (PICO3), voor een kind (0-24 maanden) met CF met of zonder PI. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie voor PICO 1 leverde 33 treffers op. Vergelijkende studies waarin de (on)gunstige effecten van borstvoeding zijn vergeleken met effecten van standaard zuigingenvoeding voor een kind (0 tot 24 maanden) met CF met of zonder PI zijn geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd. Eén van deze studies beschreef de effecten van polymere voeding versus monomere voeding in zuigelingen met CF en PI, en werd meegenomen bij PICO 3.
De literatuurzoekactie voor PICO 2 leverde 605 treffers op. Vergelijkende studies waarin de (on)gunstige effecten van verrijkte voeding zijn vergeleken met effecten van niet-verrijkte voeding voor een kind (0 tot 24 maanden) met CF met of zonder PI zijn geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).
De zoekactie voor PICO 3 leverde geen relevante artikelen op. Echter, de zoekactie voor PICO 1 leverde één relevante studie voor PICO 3 op die werd meegenomen.
In totaal zijn twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse (één voor PICO 1 en één voor PICO 3). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, Anessi-Maesano I, Arshad SH, et al. Early growth characteristics and the risk of reduced lung function and asthma: A meta-analysis of 25,000 children. J Allergy Clin Immunol. 2016 Apr;137(4):1026-1035. doi: 10.1016/j.jaci.2015.08.050.
- Ellis L, Kalnins D, Corey M, Brennan J, Pencharz P, Durie P. Do infants with cystic fibrosis need a protein hydrolysate formula? A prospective, randomized, comparative study. J Pediatr. 1998 Feb;132(2):270-6.
- Jadin SA, Wu GS, Zhang Z, Shoff SM, Tippets BM, Farrell PM, Miller T, Rock MJ, Levy H, Lai HJ. Growth and pulmonary outcomes during the first 2 y of life of breastfed and formula-fed infants diagnosed with cystic fibrosis through the Wisconsin Routine Newborn Screening Program. Am J Clin Nutr. 2011 May;93(5):1038-47. doi: 10.3945/ajcn.110.004119.
- Mann KD, Basterfield L, Wright C, Parkinson K, Reilly JK, Reilly JJ, Adamson AJ, Pearce MS; GMS core team. Birth weight and adolescent blood pressure measured at age 12 years in the Gateshead Millennium Study. J Dev Orig Health Dis. 2019 Jan 9:1-6. doi: 10.1017/S2040174418001095.
- Saxby N., Painter C., Kench A., King S., Crowder T., van der Haak N. and the Australian and New Zealand Cystic Fibrosis Nutrition Guideline Authorship Group (2017). Nutrition Guidelines for Cystic Fibrosis in Australia and New Zealand, ed. Scott C. Bell, Thoracic Society of Australia and New Zealand, Sydney. https://www.thoracic.org.au/documents/item/1045
- Turck D, Braegger CP, Colombo C, Declercq D, Morton A, Pancheva R, Robberecht E, Stern M, Strandvik B, Wolfe S, Schneider SM, Wilschanski M. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2016 Jun;35(3):557-77. doi: 10.1016/j.clnu.2016.03.004.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
Research question: Wat is de meest optimale voeding voor een kind (0-24 maanden) met CF en met of zonder pancreasinsufficiëntie (PI)?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Jadin, 2011 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: multi-center (two paediatric centers)
Country: United States
Source of funding: The study was supported by grants from the National Institutes of Health (R01 DK72126 and DK34108) and the Maternal and Child Health Bureau (Pediatric Pulmonary Center grant T72 MC 0008) |
Inclusion criteria: -born in 1994-2006 -diagnosed with CF
Exclusion criteria: None reported.
N total at baseline: I: 53 (51%) breastfed C: 50 (49%) formula-fed
Important prognostic factors2: Phenotypes: Meconium ileus (MI): 24/103 Pancreatic sufficiency (PS): 9/103 Pancreatic insufficiency, not MI (nonMI-PI): 70/103
Median age at diagnosis (weeks): MI: 1.1 NonMI-PI: 1.7 PS: 2.6
Sex: MI: 38% M NonMI-PI: 56% M PS: 67% M
Groups were not comparable at baseline. |
Breastfeeding: receiving breast milk only without formula of solid foods (ExBF).
Divided into: -ExBF<1 mo -ExBF 1-1.9 mo -ExBF ≥2 mo |
Formula-feeding: exclusively formula-fed, never breastfed (ExFM).
Divided into: -ExFM20 (standard caloric density, 20kcal/oz) -ExFM22+ (high caloric density, ≥22kcal/oz) |
Length of follow-up: 24 months
Loss-to-follow-up: None due to retrospective design
|
Weight gain from birth (∆WtZBR)
In the nonMI-PI group, ∆WtZBR declined from birth to 6 mo (P= 0.0001) in infants who were ExBF≥2 mo. Absolute weight gain was significantly lower in the ExBF≥2mo group between 2–4 mo and 4– 6 mo than in the other 4 groups (P = 0.008 and P = 0.012, respectively)
Pulmonary outcome measures:
Pseudomonas aeruginosa infections through the age of 2y was fewer in ExBF than in ExFM infants (P = 0.003) but did not differ by the duration of ExBF. No significant differences in S. aureus infections between ExBF and ExFM (P = 0.22 in 5 feeding groups; P = 0.95 between ExBF and ExFM).
At 2 y of age, CXR scores were significantly different between the 5 feeding groups (P = 0.015), with the ExBF=1mo group having the best score, which was significantly better than the score for the ExBF≥2mo group.
All analyses that compared growth and pulmonary outcomes were stratified or conducted separately by phenotype (PS, MI, and nonMI-PI). Mixed-effects models with repeated measures were performed with adjustment for sex, birth weight, CF center, and age. |
Effect of other feeding characteristics, such as duration and amount of partial breastfeeding partial formula-feeding, were not analysed. |
|
Ellis, 1998 |
Type of study: prospective, randomized, comparative study
Setting: single-center
Country: Canada
Source of funding: the study is supported by research grants from Ross Products Division, Abbot Laboratories, Columbus, Ohio and from the Canadian Cystic Fibrosis Foundation. |
Inclusion criteria: - <6 mon of age - diagnosed with CF (by typical manifestations of disease + >2 increased sweat chloride values (>60 mmol/L) - diagnosed with PI (by evidence of fat losses exceeding 15% of fat intake after 72 hrs fecal balance study) Exclusion criteria: -breastfed
N total at baseline: Intervention: 8 Control: 10
Important prognostic factors2: Mean age ± SD, at diagnosis (in days): I: 60±51 C: 58±54
Birth weight C: 3.6±2.7
Sex: unknown
Groups are comparable at baseline |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Hydrolyzed protein formula (Alimentum, ready-to-feed form)
|
Describe control (treatment/procedure/test): Conventional cow’s milk-based formula (Similac, as a concentrated liquid)
|
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention:4 Reasons (describe) 1= intolerance to the formula 3= refusing to drink the formula (in month 6-9)
Control: 1 Reasons (describe) 1= intolerance to the formula
Data were analysed by including or excluding the patients who did not complete the study. This did not change the results.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Anthropometric outcomes The two treatment groups showed no significant differences in any anthropometric measurements by the end of the first month of treatment. The two groups showed no significant differences in growth parameters throughout the study. The z-scores for length and weight showed improvement over the 12 month period, and the rates of change in z-scores between study entry and 12 month period were similar in both groups. In the mixed model allowing separate slopes for height z-score versus age in the two groups, the estimates (with 95%CI) for Alimentum and Similac groups were 0.822 (0.622-1.302) and 0.957 (0.453-1.191) (slightly favouring Similac group).
Other outcomes Energy intake with each formula was the same at 1 and 3 months, but at 6 and 12 months the hydrolysate-fed infants had significantly higher age-adjusted energy intake. Daily protein and fat intake were similar in the two groups, except at 6 months the Alimentum-fed group had higher fat intake (p=0.03). There were no differences in fecal energy or fecal fat at entry or throughout the study. |
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Borstvoeding versus standaard zuigelingenvoeding
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Jadin, 2011 |
Unlikely
Note: all children meeting the inclusion criteria were included |
Unclear
Note: not described, but retrospective study |
Unlikely |
Unlikely
Note: adjustments for confounders were performed |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: Polymere voeding versus monomere voeding
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ellis, 1998 |
Randomisation method not described. |
Unclear
Note: not described |
Likely
Note: treatment and placebo are different in form |
Likely
Note: treatment and placebo are different in form |
Unclear
Note: not described |
Unclear
Note: not described |
Unlikely
Note: data were analysed by including or excluding the drop-outs. This did not change the results. |
Unclear
Note: not described |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclea
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Krebs 2000 |
Voldoet niet aan PICO : Zinc homeostatis is not relevant outcome |
|
Powers 2002 |
Controle met healthy controls is niet relevant |
|
Okebukola 2017 |
Voldoet niet aan PICO: Vit E is een andere uitgangsvraag, bovendien resultaten van kinderen<2 jaar niet los gepresenteerd van kinderen >2 jaar |
|
Smyth 2017 |
Voldoet niet aan PICO: kinderen >2 jaar. |
|
Visca 2013 |
Kinderen<2 jaar niet los gepresenteerd van kinderen >2 jaar |
|
Powers 2006 |
Kinderen<2 jaar niet los gepresenteerd van kinderen >2 jaar |
|
Powers 2005 |
Kinderen<2 jaar niet los gepresenteerd van kinderen >2 jaar |
|
Jelalian 1998 |
Voldoet niet aan PICO: kinderen >2 jaar |
|
Leung 2017 |
Voldoet niet aan PICO: over de impact CF screening op voedingsstatus |
|
Ledder 2015 |
Voldoet niet aan PICO: kinderen >2 jaar |
|
Rosenfeld 1999 |
Voldoet niet aan PICO: kinderen >2 jaar |
|
Lusman 2016 |
Beschrijvend artikel: geen origineel research |
|
Lai 2016 |
Preliminary analysis, short report |
|
Lai 2016 |
Poster/symposium abstract |
|
Shoff 2015 |
Poster/symposium abstract |
|
Busche 2014 |
Poster/symposium abstract |
|
Francis 2015 |
Voldoet niet aan PICO: kinderen >2 jaar |
|
Chaves 2012 |
Portugees |
|
Lai 2015 |
Poster abstract |
|
Leung 2015 |
Symposium abstract |
|
Kappler 2006 |
Letter to the editor |
|
Shepherd 2002 |
Letter to the editor |
|
Soto-Mart |
Symposium abstract |
|
Huebner 2014 |
Poster/symposium abstract |
|
Munck 2013 |
Poster/symposium abstract |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-10-2019
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze kwaliteitsstandaard is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen de besturen van de NVALT, NVK en NCFS of de modules van deze kwaliteitsstandaard nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de kwaliteitsstandaard heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de kwaliteitsstandaard komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVALT, NVK en NCFS zijn regiehouders van deze Kwaliteitsstandaard en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze kwaliteitsstandaard deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de kwaliteitsstandaard delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Voeding bij kinderen met CF in de leeftijd van 0-24 maanden |
NVK en NVALT |
2020 |
2025
|
Eens in de vijf jaar |
NVK en Roundtable werkgroep diëtisten, NVD en NVMDL |
Nieuwe voedingsrichtlijnen voor kinderen in de leeftijd van 0-24 mnd met CF. Op korte termijn zijn er geen studies te verwachten bij kinderen in de leeftijd van 0-24 maanden. |
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
De ontwikkeling van de medisch inhoudelijke modules binnen deze Kwaliteitsstandaard werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De module over psychosociale zorg en de organisatie van zorg modules werden ondersteund vanuit de Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en gefinancierd vanuit ZonMW. De financierders hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de kwaliteitsstandaard.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een evidence-based kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis, een combinatie van een zorgstandaard en een medisch specialistische richtlijn om patiënten met Cystic Fibrosis optimale afgestemde zorg te bieden.
Doelgroep
De doelgroep zijn alle patiënten met Cystic Fibrosis. De kwaliteitsstandaard behelst de gebieden van diagnostiek, behandeling en follow-up conform de diverse stadia van de aandoening en de verschillende leeftijdscategorieën.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CF en vertegenwoordigers van de NCFS.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze kwaliteitsstandaard.
Werkgroep
- Drs. G.D. (George) Nossent, longarts, UMCG te Groningen, NVALT (voorzitter)
- Dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, UMCG te Groningen, NVALT
- S. (Sigrid) Amstelveen-Bökkerink, diëtist, Radboud UMC te Nijmegen, NVD
- Dr. H.G.M. (Bert) Arets, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Drs. J.M.W. (Annemarie) van den Berg, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. M.C. (Maaike) Berkhout, KNO arts, OLVG te Amsterdam, NVKNO
- Dr. F.A.J.A. (Frank) Bodewes, kinderarts-MDL, UMCG te Groningen, NVK
- A. (Annet) Bongen, maatschappelijk werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- J. (Jacqueline) Boekhoff, maatschappelijk werker, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, BPSW
- Drs. L.H. (Hassan) el Bouzzaoui, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- D. (Dagmar) Brocke, maatschappelijker werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- Drs. E.J. Brokaar, poliklinisch apotheker, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVZA
- Dr. I. (Inez) Bronsveld, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. A. (Agnes) Clement-de Boer, kinderarts (endocrinologie), Hagaziekenhuis te Den Haag, NVK
- W. (Wytze) Doeleman, fysiotherapeut, UMC Utrecht te Utrecht, KNFG
- Dr. M.M. (Menno) van der Eerden, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Prof. Dr. C.K. (Kors) van der Ent, Kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. B.C.T. (Boudien) Flapper, kinderarts-sociale pediatrie, UMCG te Groningen, NVK
- Dr. L. (Lianne) van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, KNGF
- Drs. N. (Nanko) de Graaf, kinderradioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Dr. V. (Vincent) Gulmans, Hoofd Onderzoek en Kwaliteit van zorg NCFS te Baarn, NCFS
- Prof. dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. D.M. (Danielle) Hendriks, kinderarts (MDL), Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. J.J.E. Hendriks, kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK
- Prof. dr. B. (Bart) van Hoek, MDL-arts, UMC te Leiden, NVMDL
- Drs. R.A.S. (Rogier) Hoek, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Dr. A. (Ageeth) Hofsteenge, kinderdiëtist, Amsterdam UMC, locatie VUMC en AMC, te Amsterdam, NVD
- Drs. C. (Chantal) Hoge, MDL arts, Maastricht UMC+ te Maastricht, NVMDL
- F.M. (Francis) Hollander, diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Prof. dr. R.H.J. (Roderick) Houwen, kinderarts MDL, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. J. (Jakko) van Ingen, arts microbioloog, Radboud UMC te Nijmegen, NVMM
- Dr. H.M. (Hettie) Janssens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- Drs. A.J. (Arjan) Jansz, arts microbioloog, Stichting PAMM te Eindhoven, NVMM
- H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, HMC Bronovo te Den Haag en Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- C. (Cora) de Kiviet, verpleegkundig specialist, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- A. (Annelies) Kok, verpleegkundig consulent, Erasmus MC te Rotterdam, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Dr. B.G.P. (Bart) Koot, kinderarts (MDL), Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- M.A. (Marian) Kruijswijk, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. C.J. (Christof) Majoor, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- R. (Renske) van der Meer, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. P.J.F.M. (Peter) Merkus, kinderlongarts, Radboud MC te Nijmegen, NVK
- Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts (endocrinologie), Diabeter te Rotterdam, NVK
- Drs. A.F. (Ad) Nagelkerke, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVK
- drs. J. (Jacquelien) Noordhoek, directeur patiëntenorganisatie NCFS te Baarn, NCFS
- Marit van Oirschot-van de Ven, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. M (Marianne) Nuijssink, kinderlongarts, Haga ziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, Radboudumc te Nijmegen, NVALT
- Dr. S. (Sietze) Reitsma, KNO-arts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVKNO
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, afdelingshoofd Klinische Chemie, Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- Dr. B.L. (Bart) Rottier, kinderlongarts, UMCG te Groningen, NVK
- R.A. (Revka) Schrijver, verpleegkundig consulent, Hagaziekenhuis te Den Haag, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Drs. L. (Luciënne) Speleman, KNO arts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht, te Utrecht, NVKNO
- Dr. S.W.J. (Suzanne) Terheggen-Lagro, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- Prof. dr. H.A.W.M (Harm) Tiddens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- H. (Hilda) Vale-Eeman, kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC, locatie AMC te, Amsterdam, V&VN
- Dr. H. (Hester) van der Vaart, longarts UMCG te Groningen, NVALT
- Dr. H.W. (Harold) de Valk, internist-endocrinoloog UMCU te Utrecht, NIV
- Dr. M. (Marieke) Verkleij, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VGCT
- Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- M. (Marion) Wessels, Verpleegkundige, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. B.J. (Barbara) Wijnberg-Williams, klinisch psycholoog, UMCG te Groningen en Isala Ziekenhuis te Zwolle, NIP
- Dr. K.M. (Karin) de Winter- de Groot, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. P.J.G. (Petra) Zwijnenburg, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VKGN
Met ondersteuning van
- Dr. F. (Floor) Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Ir. T. (Teus) van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. (Anne) Speijer, coördinator kwaliteit van zorg, VSOP
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. G.D. (George) Nossent (voorzitter) |
Longarts UMCG |
Bestuurslid NVALT |
Geen |
Geen actie |
|
O. Akkerman |
Longarts, fulltime, UMCG |
Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
S. Amstelveen-Bokkerink |
Diëtist Radboudumc Dekkerswald |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Arets |
Kinderlongarts, UMC Utrecht |
Academisch kinder(long)arts, deels Associate Professor Medisch Onderwijs Universiteit.
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Bakker |
Longarts, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Deelname aan diverse studies Vertex (chloortransportmodulatoren) |
Geen trekker van module CFTR modulatoren (wel meelezer).
Toelichting op onderzoek gesponsord door Vertex: Betrokken bij inclusie van patiënten en dataverzameling. Niet betrokken bij data-analyse, wel principal investigator, geen auteur. |
|
T. van Barneveld |
Directeur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
|
Geen |
Geen actie |
|
A. van den Berg |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Berkhout |
KNO-arts in opleiding in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Opleider: Prof. dr. F.G. Dikkers |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Bodewes |
Kinderarts-MDL UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Boekhoff |
medisch maatschappelijk werker Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Bongen |
Medisch maatschappelijk werker UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Bouazzaoui |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
D. Brocke |
Medisch maatschappelijk werk UMC Utrecht Divisie Hart en Longen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Brokaar |
Poliklinisch apotheker in de Haga Apotheek, HagaZiekenhuis |
Geen |
Gedeeltelijke vergoeding voor internationaal CF congres door Novartis (2012 en 2014) |
Geen actie |
|
I. Bronsveld |
Pulmonoloog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Clement - Boers, de |
Kinderarts, diabetes HAGA/Julianaziekenhuis Den Haag |
Voorzitter Stichting D-Support (ondersteuning voor gezinnen met diabetes) onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
W. Doeleman |
Fysiotherapeut UMC-Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Eeman |
Kinderverpleegkundig consulent CF Werkgever: Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Eerden |
Longarts Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
K. van der Ent |
Kinderarts, hoogleraar kinderlongziekten UMC Utrecht |
|
Onderzoeksubsidies afgelopen vijf jaar:
Instituut heeft betalingen ontvangen voor klinische studies en adviesraad bijeenkomsten van Gilead, Vertex, GSK, Nutrica, TEVA, ProQR, Galapagos en Proteastasis.
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor er financiële belangen zijn. |
|
B. Flapper |
Kinderarts, sociale pediatrie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
L. van der Giessen |
0,8 Kinderfysiotherapeut Erasmus MC Sophia 0,1 Coordinator onderwijs Erasmus MC 0,1 docentbegeleiding Erasmus MC |
B. Gastdocent Hogeschool Rotterdam Post HBO kinderfysio B. Cursusleider NPI B. Gastdocent Maas en Meer (B=betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
V. Gulmans |
Hoofd onderzoek en kwaliteit van zorg bij Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
Geen |
Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen. |
Geen actie |
|
H. Heijerman |
Longarts, hoofd afdeling longziekten UMC Utrecht. |
|
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor advies is gegeven. |
|
D. Hendriks |
kinderarts-maagdarmleverziekten Juliana Kinderziekenhuis/Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Hendriks |
kinderarts-longarts in Zuyderland MC en 0,1 fte gedetachteerd naar MUMC + voor CF zorg. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Hoek |
gastroenteroloog en hepatoloog, LUMC Hoogleraar |
Geen |
Geen gesponsord onderzoek op het gebied van CF. Bij genoemde studies mogelijk auteur en: Novartis: PI, inclusie patiënten Zambon: PI, design studies, data analyse Chiesi: design studie, patiënt inclusie, data analyse Abbvie, Norgine, Astellas: patiënt inclusie CLIF: patiënt inclusie Perspectum: patiënt inclusie, design deel van studie Organ Assist: PI, patiënt inclusie Novartis - deelname aan internationale medicijnstudie bij auto-immuun hepatitis Zambon-unrestricted grant voor onderzoek naar auto-immuun hepatitis en overlap syndromen Chiesi - investigator-initiated studie naar farmacoklnetiek van Envarsus (tacrolimus) na levertransplantatie Abbvie - studie naar langetermijn effect op leverfibrose na DAA behandeling van hepatitis C Norgine - deelname aan rifaximin bij hepatische encefalopathie studie CLIF consortium - deelname aan internationale studies naar accuut - op chronisch leverfalen Perspectum - studies naar nieuew NRI technieken bij leverziekte en na levertransplantatie Astellas - deelname aan immuunsuppressie studie na levertransplantatie OrganAssist - deelname aan studie met machineperfusie voor levertransplantatie |
Geen actie |
|
R. Hoek |
Longarts Erasmus MC Centrum voor Longtransplantatie Centrum voor Cystic Fibrosis en Recidiverende Luchtweginfecties |
Nederlands Transplantatievereniging
allen onbezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
A. Hofsteenge |
Dietist: CF-team (kindergeneeskunde) (Vumc en AMC) Kindergeneeskunde (polikliniek) (VUmc) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. van Hoge |
Maag- darm- leverarts MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Hollander-Kraaijeveld |
Diëtist UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Houwen |
Hoofd afdeling kinder-MDL UMCU/WKZ |
De (poli)klinische zorg voor patienten met MDL problematiek, het geven van onderwijs alsmede het vooruitbrengen van de zorg en kennis op dit gebied, onder meer door (meewerken aan) publicaties. Tevens aansturen van de subafdeling kinder-MDL. Deze taken worden verricht in een 100% dienstverband. |
|
Geen actie |
|
J. van Ingen |
Arts-microbioloog, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Mede-auteur van de internationale richtlijn voor diagnostiek en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacterieën bij pantiënten met CF (Floto, 2016). |
Geen actie |
|
H. Janssens |
Kinderlongarts, Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis |
Voorzitter CF-team Sophia |
Co-promotor bij meerdere studies gefinancierd door unrestricted grant van Chiesi en Gilead. |
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa (Gilead, Chiesi), geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. -Studies van Chiesi en Gilead waren met een unrestricted grant, financieen gerund door Sophia BV. De aard van de studies kon door het onderzoeksteam vrij ingevuld worden en gepubliceerd. -Deelname centrum aan sponsor initiated studies van Vertex, en Gilead. Geen mede-auteur. Als voorzitter van CF-team verantwoordelijk voor uitvoer van de studie, en beoordeling adverse events en lab uitslagen van deelnemende patiënten. |
|
A. Jansz |
arts-microbioloog, St PAMM, streeklaboratorium voor de volksgezondheid Veldhoven |
Coördinerend arts-microbioloog, RIVM/IDS, Bilthoven, een detachering van 20% auditor voor de RvA |
Geen |
Geen actie |
|
H. van der Kamp |
kinderarts-endocrinoloog (0,7 fte) werkzaam in het WKZ Utrecht en in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (0,15 fte). |
Lid bestuur NVE (onbetaald) Lid adviesgroep groeihormoon (onbetaald) Lid adviesgroep neonatale screening AGS & CHT (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
C. de Kiviet |
Verpleegkundig Specialist Bij CF-centrum UMC Utrecht, locatie WKZ |
Lid van Accreditatiecommissie Van de RSV (Register Verpleegkundig Specialismen) >Vacatievergoeding per bijeenkomst -Beoordelaar scholing voor herregistratie Verpleegkundig Specialisten > Vergoeding per beoordeelde scholing |
Geen |
Geen actie |
|
A. Kok |
verpleegkundig consulent CF Erasmus MC-Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Koot |
kinderarts AMC Amsterdam |
Bestuur sectie kinder MDL, NVK, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
M. Kruiswijk |
verpleegkundig specialist afdeling Cystic Fibrosis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. Majoor |
Longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Inclusie patiënten aan fase IIa, IIb, III en IV studies van Vertex en Galapagos |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
R. van der Meer |
Longarts, aandachtsgebied Cystic Fibrose. Werkzaam in Hagaziekenhuis. Den Haag. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
P. Merkus |
Kinderarts-pulmonoloog, Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis |
|
Deelname Studies bij CF door farmaceutische bedrijven: Vertex, PTC (PI, betrokken bij inclusie, betrokken bij data-analyse) |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
D. Mul |
Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter |
|
Geen |
Geen actie, trekker module diabetes (screening en behandeling)
Toelichting op deelname adviesraad medisch Novo Nordisk: conflicteert niet met trekkersrol van diabetes modules. |
|
A. Nagelkerke |
Kinderlongarts VU medisch centrum |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
J. Noordhoek |
Directeur Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
|
|
Geen actie |
|
M. Nuijsink |
Kinderarts Juliana Kinderziekenhuis/ HAGA ziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. van Oirschot-van de Ven |
Kinderverpleegkundig consulent CF, Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Reijers |
Longarts, Radboud UMC, Nijmegen |
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
S. Reitsma |
KNO-arts AMC Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Y de Rijke |
Afdelingshoofd Klinische Chemie Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Rottier |
UMC Groningen, kinderlongarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Schrijver |
Verpleegkundig consulent CF Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Speijer |
Coördinator kwaliteit van zorg |
Lid advies - en expertcommissie AQUA van Zorginstituut Nederland.
|
Geen |
Geen actie |
|
L. Speleman |
paediatrische KNO, UMC Utrecht Wilhelminakinderziekenhuis |
|
Geen |
Geen actie |
|
S. Terheggen-Lagro |
Kinderlongarts AMC |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Tiddens |
Kinderlongarts, Erasmus MC, Sofia kinderziekenhuis
|
|
|
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. iABC: Co-investigator, CT aquisitie, analyse van CTs, geen betrokkenheid bij inclusie van patiënten ALPINE II: betrokken bij inclusie van patiënten |
|
H. van der Vaart |
Longarts UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. de Valk |
Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Verkade |
Kinderarts MDL, UMCG Groningen |
|
Geen |
Geen actie |
|
M. Verkleij |
GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Weersink |
longarts, AMC Amsterdam |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Wessels-Bakker |
Verpleegkundig Specialist Longtransplantatie, onderzoeker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Wijnberg-Williams |
Klinisch psycholoog/medisch psycholoog, richting kinderen en jeugdigen, UMCG (0,4 fte) en Isala ziekenhuis (0,7fte) |
Lid van Accreditatiecommissie Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt) (vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
F. Willeboordse |
Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Via werk partner aandelen bij moederbedrijf Johnson & Johnson. Partner is werkzaam bij Janssen Vaccines BV. |
Geen actie |
|
K. Winter-de Groot |
kinderarts-pulmonoloog WKZ/UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
P. Zwijnenburg |
kinderarts-klinisch geneticus VUMC afd. klinische genetica |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de werkgroep van de patiëntenorganisatie NCFS en de VSOP voor zeldzame en genetische aandoeningen. De uitgangsvragen zijn getoetst via een online peiling onder patiënten en ouders. Voor sommige onderwerpen is het patiënten-panel van de NCFS geraadpleegd om input te verkrijgen over patiëntenvoorkeuren over een behandeling of screeningsmethode.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de kwaliteitsstandaarden de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de kwaliteitsstandaard in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Deze medisch inhoudelijke modules in deze kwaliteitsstandaard is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Voor de modules over psychosociale zorg en de modules over organisatie van zorg is er volgens de AQUA methode gewerkt: GRADE. De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/docs/Criteria_for_using_GRADE_2016-04-05.pdf).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de stuurgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VSOP, NCFS, NVK, NVALT, Patiëntenfederatie, Lareb, NVMDL, ZiN, ZN, NIP, NVKNO, VKGN, Vereniging innovatieve geneesmiddelen, NVKC, V&VN, NVMM, KNGF, NIV, NVvR, NVD, NVAB, NVZA via een invitational conference.
De concept uitgangsvragen zijn door de NCFS online voorgelegd aan mensen met CF en ouders van kinderen met CF. Vrijwel alle uitgangsvragen werden door tenminste 85% van de 68 respondenten als zinvol tot zeer zinvol ervaren. Bij twee vragen was dit percentage lager (56% respectievelijk 72%), veroorzaakt door het feit dat 25% van de respondenten bij deze vragen geen mening had.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de stuurgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er is voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Voor deze kwaliteitsstandaard was de Europese Best Practice richtlijn van de ECFS (Castellani, 2018) een belangrijk uitgangspunt voor bijna alle modules.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018.
revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006. Epub 2018 Mar 3. Review.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.