Behandeling van chronische P. aeruginosa
Uitgangsvraag
Hoe worden CF patiënten het beste behandeld wanneer er langdurig een Pseudomonas aeruginosa in het sputum wordt aangetoond?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met een chronische P. aeruginosa infectie een onderhoudsbehandeling te starten met een inhalatieantibioticum.
Overweeg de onderhoudsbehandeling met inhalatieantibiotica te staken indien gedurende één jaar alle sputumkweken negatief zijn, met een minimum van drie kweken.
Overweeg bij een chronische P. aeruginosa infectie azitromycine toe te voegen aan de behandeling.
Overwegingen
Inhalatie antibiotica
Het geven van inhalatie antibiotica (verneveling of droogpoederinhalatie) bij patiënten met CF met een chronische P. aeruginosa infectie leidt tot een geringe verbetering in FEV1 ten opzichte van placebo. Er is geen verschil aangetoond in effect op de verschillende uitkomstmaten tussen de verschillende inhalatie antibiotica of bepaalde toedieningsvormen. Slechts één studie heeft gekeken naar exacerbatiefrequentie waarbij het gebruik van vernevelde tobramycine het aantal exacerbaties zou kunnen verminderen in vergelijking tot colistine droog poeder, dit betrof een studie met weinig patiënten met een andere uitgangsvraag.
De EAGER study (beschreven in de studie van Konstan (2011) (in review Elborn (2016)) vergeleek het gebruik van drie behandelcycli met tobramycine droog poeder inhalatie met tobramycine vernevelingen (TOBI) in 553 patiënten. De microbiële respons (CFU) was gelijk in beide groepen met een hogere tevredenheid over de behandeling (gemak, gevoel van effectiviteit, algemene tevredenheid) in de droog poeder groep. Echter er was een significant hoger aantal patiënten met hoest in de droog poeder groep (25.3% versus 4.3%). Deze bijwerking wordt in de praktijk frequent gezien bij droog poeder inhalaties (zowel bij tobramycine als colistine).
Bij iedere keuze voor een inhalatieantibioticum dienen diverse factoren te worden afgewogen zoals verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij chinolonen) therapietrouw (frequentie en duur vernevelen), antibiogram.
De werkgroep adviseert bij start van een nieuw inhalatieantibioticum een proefverneveling of -inhalatie bij start van een nieuw inhalatieantibioticum in het ziekenhuis te verrichten.
Er zijn geen vergelijkende studies die de effectiviteit van intermitterend versus continu behandelen vergelijken. In de praktijk wordt bij klinische achteruitgang in de stopmaand vaak overgegaan op een continu regime (één middel continu versus per maand alternerend schema met twee middelen).
Macroliden
Naast inhalatieantibiotica worden volwassen CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa infectie frequent behandeld met een macrolide meestal in de vorm van azitromycine onderhoud in de dosering 1 maal daags 250 mg of drie keer per week 500 mg. Bij kinderen wordt minder frequent een macrolide toegevoegd aan de behandeling. Het effect van een onderhoudsbehandeling met een macrolide is goed onderzocht in de volwassen patiëntenpopulatie. Vijf studies, opgenomen in een review artikel (Southern, 2012), toonden een verbetering in FEV1 (mean difference na zes maanden 3.97%) en een afname in exacerbatie frequentie (OR 1.96 na zes maanden behandeling). Daarnaast waren er significant minder orale antibiotica nodig in de azitromycine groep en was er grotere gewichtstoename in deze groep ten opzichte van placebo. Het bijwerkingenprofiel was doorgaans mild. Bij het voorscrhijven van macroliden dient rekening gehouden te worden met de interactie met chinolonen en mogelijke QT-tijdverlenging.
De effecten van langdurigere behandeling zijn niet uitgebreid onderzocht. Clement (2006) toonde na 1 jaar behandeling een effect op de exacerbatie frequentie aan. Echter, de FEV1 nam af richting placebo. Het belangrijkste bezwaar van langdurige behandeling is het gevaar op resistentieontwikkeling; dit heeft zeker zijn impact op populatieniveau waar macrolide resistente infecties (met name mycobacteriën) een steeds groter probleem vormen. Een overweging is dan te screenen op NTM alvorens te starten met azitromycine onderhoud (Binder,2013).
Kosten
Tappenden (2013) keek in hun studie naar de kosten-effectiviteit van colistine droog poeder en tobramycine droog poeder inhalaties ten opzichte van tobramycine vernevelingen. Het is onwaarschijnlijk dat zowel colistine als tobramycine droog poeder inhalaties kosten effectiever zijn dan tobramycine vernevelingen. Om dit goed te onderzoeken zou een RCT naar de langetermijneffecten van beide droog poeder inhalatoren in vergelijking met vernevelingen nodig zijn, in deze studie zou de health related quality of life bepaald dienen te worden. Echter ook de relatie tussen uitkomsten als longfunctie en de kwaliteit van leven zijn nog onduidelijk. Derhalve kan geen uitspraak worden gedaan over de kosteneffectiviteit van de verschillende inhalatie antibiotica.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige situatie worden de meeste patiënten met een chronische P. aeruginosa infectie behandeld met een onderhoud inhalatie antibioticum eventueel aangevuld met azitromycine. De keuze van inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid en gevoeligheid in antibiogram bepaald. Voor toediening kan gebruik worden gemaakt van een vernevelaar of van een droog poeder inhalatie. Het beleid ten aanzien van continue verneveling versus intermitterend vernevelen is wisselend, afhankelijk van de ervaring/overtuiging van de behandelaar en overwegingen als gebruiksgemak voor patiënt, (in)stabiliteit in de stopmaand en risico op resistentievorming wordt een keuze gemaakt voor continu vernevelen met hetzelfde inhalatie antibioticum, een alternerend schema met stop maand, dan wel continue toediening van twee verschillende inhalatie antibiotica in een alternerend schema. De vraag is of er een aantoonbaar verschil is tussen de verschillende behandelmethoden.
Conclusies
FEV1(%) verandering
|
Redelijk GRADE |
Het gebruik van levofloxacine, aztreonam, colistine of tobramycine (droog poeder en verneveld) verbetert waarschijnlijk de FEV1% vergeleken met placebo.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Laag GRADE |
Het gebruik van levofloxacine is mogelijk vergelijkbaar in effect op de FEV1% ten opzichte van vernevelde tobramycine, tobramycine droog poeder, aztreonam (driemaal daags) en vernevelde colistine.
Bronnen: (Elborn, 2016) |
|
Laag GRADE |
Het geven van vernevelde tobramycine is mogelijk vergelijkbaar in effect op FEV1% ten opzichte van colistine droog poeder.
Bronnen: (Tappenden, 2013) |
|
Laag GRADE |
Het geven van vernevelde tobramycine is mogelijk vergelijkbaar in effect op FEV1% ten opzichte van tobramycine droog poeder.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het geven van colistine droog poeder lijkt de FEV1% niet of nauwelijks te verbeteren ten opzichte van vernevelde colistine.
Bronnen: (Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van aztreonam zou de FEV1% kunnen verbeteren vergeleken met vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van droogpoeder tobramycine zou de FEV1% kunnen verbeteren vergeleken met vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over het effect van verschillende doseringen op de FEV1%.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
Exacerbatie frequentie
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van vernevelde tobramycine zou exacerbaties kunnen verminderen in vergelijking tot colistine droog poeder.
Bronnen: (Tappenden, 2013) |
Gewichtsverandering
|
Zeer laag GRADE |
Het geven van antibiotica via inhalatie lijkt nauwelijks van invloed op gewichtsverandering in vergelijking tot placebo.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het geven van colistine droog poeder lijkt nauwelijks van invloed op gewichtsverandering in vergelijking tot vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Tappenende, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het geven van aztreonam lijkt nauwelijks van invloed op gewichtsverandering in vergelijking tot vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Tappenende, 2013) |
Kwaliteit van leven
|
Laag GRADE |
Het geven van levofloxacine, colistine of tobramycine (zowel droog poeder als verneveld) is mogelijk vergelijkbaar in effect op kwaliteit van leven ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van aztreonam driemaal daags zou kwaliteit van leven enigszins kunnen verbeteren ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van colistine droog poeder lijkt nauwelijks van invloed op kwaliteit van leven ten opzichte van vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van aztreonam lijkt zou de kwaliteit van leven enigszins kunnen verbeteren ten opzichte van vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
Resistentievorming
|
Zeer laag GRADE |
Vernevelde tobramycine lijkt resistentie enigszins te verminderen vergeleken met droog poeder tobramycine.
Bronnen: (Tappenden, 2013) |
Sputum dichtheid van P. aeruginosa
|
Laag GRADE |
Het gebruik van levofloxacine vermindert mogelijk de sputum dichtheid van P. aeruginosa na vier weken ten opzichte van placebo.
Het gebruik van levofloxacine is mogelijk vergelijkbaar in effect op de sputum dichtheid van P. aeruginosa na 24 weken ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Elborn, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van aztreonam lijkt de sputum dichtheid van P. aeruginosa enigszins te verminderen ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van vernevelde tobramycine lijkt de sputum dichtheid van P. aeruginosa enigszins te verminderen ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van tobramycine droog poeder lijkt de sputum dichtheid van P. aeruginosa enigszins te verminderen in vergelijking met vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Laag GRADE |
Het gebruik van levofloxacine vermindert mogelijk de sputum dichtheid van P. aeruginosa niet ten opzichte van tobramycine (droog poeder en verneveld), aztreonam en colistine.
Bronnen: (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van aztreonam lijkt de sputum dichtheid van P. aeruginosa niet of nauwelijks te verminderen ten opzichte van vernevelde tobramycine.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van vernevelde tobramycine 300 mg/5 ml lijkt de sputum dichtheid van P. aeruginosa niet of nauwelijks te verminderen ten opzichte van vernevelde tobramycine 300 mg/4 ml
Bronnen: (Máiz, 2012) |
Negatieve kweek
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van vernevelde tobramycine lijkt het aantal negatieve kweken na behandeling enigszins te verhogen ten opzichte van placebo.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
|
Zeer laag GRADE |
Het gebruik van vernevelde tobramycine lijkt het aantal negatieve kweken niet of nauwelijks te verhogen ten opzichte van placebo na de run-out fase.
Bronnen: (Máiz, 2012) |
Toedieningsschema
|
- GRADE |
We zijn onzeker over het effect van verschillende toedieningsschema’s (continu versus intermitterend). |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Drie systematische reviews zijn geïncludeerd die 26 unieke RCT’s en één cross-over trial samenvatten (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) (zie evidencetabel voor individuele studies). Eén RCT werd in alle drie de reviews beschreven en 4 RCT’s werden in de reviews van Elborn (2016) en Máiz (2012) geïncludeerd. Doordat de reviews verschillende PICO’s beschreven, zijn ze alledrie geïncludeerd.
Eén systematische review (Elborn, 2016) bevat een netwerk meta-analyse van 15 studies met in totaal 3537 patiënten van zes jaar of ouder, waarbij levofloxacine wordt vergeleken met placebo, vernevelde tobramycine, tobramycine droog poeder, aztreonam en vernevelde colistine in verschillende doseringen en behandelschema’s na vier weken en na 24 weken.
Tappenden (2013) bevat twee non-inferiority trials en een cross-over trial met in totaal 906 patiënten. De non-inferiority trials vergelijken tobramycine droog poeder met vernevelde tobramycine en colistine droog poeder met vernevelde tobramycine. De cross-over trial vergelijkt colistine droog poeder met tobramycine droog poeder.
Máiz (2012) vergelijkt 18 trials met in totaal 3366 patiënten. Als interventie kregen patiënten aztreonam, colistine of tobramycine (verneveld en droog poeder), waarbij de controlegroep in 12 van de 18 studies placebo kreeg. De follow-up duur varieerde van 28 dagen tot 10,5 maanden.
Doordat de uitkomstmaten op verschillende manier zijn gerapporteerd, de follow-up duur verschilt per studie en er verschillende interventie- en controlegroepen worden gebruikt, zijn de data niet gepoold in een meta-analyse. De reviews zijn gefinancierd door farmaceutische bedrijven of hebben coauteurs die in dienst zijn van de farmaceutische industrie.
Resultaten
FEV1(%) verandering
Antibiotica versus placebo
De patiënten die placebo innamen hadden een grotere afname in FEV1 vergeleken met degenen die levofloxacine kregen (gemiddeld verschil: -9,7 (95% BI -15,0 tot -4,3)) van FEV1% vanaf baseline ten opzichte van levofloxacine na 24 weken (Elborn, 2016). Máiz (2012) vond dat de FEV1 van patiënten met verschillende typen antibiotica (aztreonam, vernevelde tobramycine, tobramycine droog poeder, colistine) significant verbeterden ten opzichte van placebo. Vanwege de verschillende typen antibiotica, toedieningsschema’s en variatie in gerapporteerde effectmaten verwijzen wij naar de evidencetabel voor de effectgrootten.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1 verandering vanaf baseline is met één niveau verlaagd van hoog naar redelijk gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias) en de heterogeniteit in de rapportage van uitkomstmaten.
Levofloxacine versus andere antibiotica
De netwerk meta-analyse van Elborn (2016) vond zowel na vier als na 24 weken een kleinere toename van FEV1% vanaf baseline bij het gebruik van vernevelde tobramycine, vernevelde colistine en tobramycine droog poeder ten opzichte van levofloxacine, maar deze veranderingen waren niet significant verschillend. Patiënten met aztreonam hadden een grotere, maar niet significante, verandering van FEV1% (5,9, (95% BI -5 tot 18)) ten opzichte van levofloxacine na vier weken, maar een lagere niet significante verandering (-2,4 (95% BI -7,3 tot 2,6)) na 24 weken.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met twee niveaus verlaagd van hoog naar laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias), de verschillen in de follow-up duur en de verschillende interventie- en controlegroepen en heterogeniteit in de resultaten.
Colistine droog poeder versus vernevelde tobramycine
De review van Tappenden (2013) vond dat colistine droog poeder (continu) en tobramycine droog poeder (intermitterend) niet leidt tot een slechtere FEV1% dan vernevelde tobramycine (intermitterend), het gemiddelde relatieve verschil van de interventie versus de controlegroep ten opzichte van de baseline bedroeg -1,7 (SD 1,9) na vier weken en -2,63 (SD 2,1) na 20 weken (p-waarde niet gerapporteerd). Een andere trial (Goldman, 2012) binnen Máiz (2012) toont geen significante verschillen in FEV1 tussen patiënten met vernevelde tobramycine (intermitterend) versus colistine droog poeder (continu) na 24 weken (-0.97% (95% Bl -2,74 tot 0,86)).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); heterogeniteit in de rapportage van uitkomstmaten, de follow-up duur en de verschillende interventie- en controlegroepen.
Tobramycine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Eén studie (Konstan, 2011) geïncludeerd in alle drie de reviews (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) vond dat tobramycine droog poeder niet leidt tot een slechtere FEV1% dan vernevelde tobramycine (beide intermitterend), het gemiddelde relatieve verschil van de interventie versus de controlegroep ten opzichte van de baseline bedroeg -0,8 (SD 1,6) na vier weken en 1,1 (SD 1,8) na 20 weken (p-waarde niet gerapporteerd).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); heterogeniteit in de rapportage van uitkomstmaten, de follow-up duur en de verschillende interventie- en controlegroepen.
Colistine droog poeder versus vernevelde colistine
De review van Tappenden (2013) vond dat colistine droog poeder (continu) niet leidt tot een slechtere FEV1% dan vernevelde colistine (continu), het gemiddelde relatieve verschil van de interventie versus de controlegroep ten opzichte van de baseline bedroeg -3,0 (SD 8,0) na vier weken (p-waarde niet gerapporteerd). Deze studie was klein (n=16), en had veiligheid als belangrijkste uitkomstmaat (Davies, 2004).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Aztreonam versus vernevelde tobramycine
Eén trial binnen Máiz (2012) vergeleek aztreonam met vernevelde tobramycine (beide intermitterend) en toont dat de relatieve FEV1% (FEV1 na behandeling ten opzichte van baseline) bij behandeling met aztreonam na 28 dagen significant hoger was (gemiddelde relatieve verandering 7.8% (95% BI 3,7% tot 11,7%), verandering van FEV1 in de azathioprine groep van baseline tot 28 dagen: 8,35% ten opzichte van 0.55%) dan bij behandeling met tobramycine verneveling.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Vernevelde tobramycine 300 mg/4 ml versus vernevelde tobramycine 300 mg/5 ml
Eén studie binnen Máiz (2012) vergeleek de doseringen 300 mg/4 ml versus 300 mg/5 ml vernevelde tobramycine, waarbij de verandering in FEV1% respectievelijk 7,0% en 7,5% was (p<0,01).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat FEV1(%) verandering vanaf baseline is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Exacerbatie frequentie
Colistine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Eén trial binnen Tappenden (2013) rapporteerde exacerbaties, 31,1% van de patiënten met colistine droog poeder (continu) versus 26,1% van de patiënten met vernevelde tobramycine (intermitterend, p-waarde niet vermeld) hadden minstens 1 acute exacerbatie bij een follow-up duur van 24 weken.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat exacerbatie frequentie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Gewichtsverandering
Antibiotica versus placebo
Twee trials binnen Máiz (2012) rapporteerden gewichtsveranderingen bij het gebruik van aztreonam. Eén trial vond een verschil van 1,1 versus 0,1% (p<0,01) na 28 dagen in het voordeel van aztreonam en een de andere trial vond in de aztreonam groep een gewichtstoename van 0,77% na 28 dagen in het voordeel van aztreonam (p=0,05). Een andere trial vond een grotere gewichtstoename bij gebruik van colistine versus placebo (waardes niet gerapporteerd). Twee studies vonden een gewichtstoename bij patiënten met vernevelde tobramycine versus placebo, waarvan één geen cijfers rapporteerde en de andere studie een toename van 0,39 kg ten opzichte van placebo (p<0,05) vond.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverandering is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); heterogeniteit in de rapportage van uitkomstmaten, de follow-up duur en er verschillende interventie- en controlegroepen en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Colistine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Tappenden (2013) includeerde één trial die een BMI-verandering rapporteerde van 0,08 (SD 0,78) bij patiënten met colistine versus 0,17 (0,89) bij patiënten met tobramycine.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverandering is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Aztreonam versus vernevelde tobramycine
Eén trial binnen Máiz (2012) vond een significante gewichtstoename bij de aztreonam groep na vier, 12 en 16 weken (geen cijfers gerapporteerd) ten opzichte van vernevelde tobramycine (beide intermitterend), maar na 24 weken was de toename niet meer significant (0,58 versus 0,06 (p=0,29)).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverandering is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Kwaliteit van leven
Antibiotica versus placebo
Levofloxacine (-1,07 (95% BI -4,00 tot 1,87)), vernevelde tobramycine (-3,11 (95% BI -6,65 tot 0,42)) en aztreonam (tweemaal daags) (4,66 (95% BI -0,21 tot 9,54)) verschilden niet in verbetering ten opzichte van baseline op de Cystic Fibrosis Questionnaire Reist Respiratory Symptoms Scale (CFQ-R RSS) na vier weken, en na 24 weken in vergelijking met placebo (Elborn, 2016). Eén studie binnen Máiz (2012) vond geen significant verschil na 29 dagen tussen behandeling met tobramycine droog poeder en placebo (verschil 11,1 punten (p=0,08)) en een andere studie vond geen significant verschil tussen vernevelde tobramycine versus placebo (cijfers niet gerapporteerd). Alleen patiënten met aztreonam (driemaal daags) verbeterden gemiddeld 2,6 (95% BI -1,75 tot -6,95) punten meer ten opzichte van placebo op de CFQ-R RSS (Elborn, 2016). Máiz (2012) vond drie studies die de CFQ-R RSS rapporteerde voor aztreonam (driemaal daags) versus placebo allen na 28 dagen behandeling; 2 met een significante verbetering (7,1 voor aztreonam versus -2,6 punten voor placebo (p<0,01)); 5 punten verbetering in de interventiegroep (p=0,02)), terwijl de derde studie geen significant verschil vond (3,2 punten voor aztreonam versus 1,4 punten (p=0,44).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd van hoog naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling, subjectieve uitkomst zonder blindering en detection bias); heterogeniteit in de rapportage van uitkomstmaten en verschillende interventie- en controlegroepen.
Colistine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Tappenden (2013) vond één studie die op geen enkel domein van de CFQ-R een significant verschil vond tussen colistine droog poeder (continu) en vernevelde tobramycine (intermitterend, verschil −0,53 punten (p=0,76) voor “Respiratory Symptoms”). Eén studie binnen Máiz (2012) vond geen significant verschil tussen beide antibiotica op de CFQ-R RSS.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling, subjectieve uitkomst zonder blindering en detection bias); en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Vernevelde colistine versus vernevelde tobramycine
Eén studie binnen Máiz (2012) vond geen verschil in kwaliteit van leven tussen vernevelde colistine (continu) en vernevelde tobramycine (intermitterend) (cijfers niet gerapporteerd).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling, subjectieve uitkomst zonder blindering en detection bias); en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Aztreonam versus vernevelde tobramycine
Eén studie (Máiz, 2012) vergeleek de CFQ-R RSS tussen aztreonam versus vernevelde tobramycine (beide intermitterend) na 28 dagen behandeling en vond een verschil van respectievelijk 8,2 versus 2,6 punten (p=0,05).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling, subjectieve uitkomst zonder blindering en detection bias); en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Resistentievorming
Vernevelde tobramycine versus tobramycine droog poeder
Eén studie in het review van Tappenden (2013) vergeleek de resistentievorming bij vernevelde tobramycine (3%) versus tobramycine droog poeder (8%) (beide intermitterend, p-waarde niet vermeld).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat resistentievorming is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Sputum dichtheid van P. aeruginosa
Antibiotica versus placebo
Elborn (2016) vond dat de sputum dichtheid van P. aeruginosa van de levofloxacine groep lager was dan placebo na vier weken (gemiddeld verschil 0,64 log10 CFU/g (95% BI 0,31 tot 0,98)), maar na 24 weken was het effect van levofloxacine vergelijkbaar met placebo. Máiz (2012) rapporteerde studies met een significante daling in de sputum dichtheid variërend van 0,7 (p<0,01) tot 1,5 (p<0,01) log10 CFU/g voor patiënten die aztreonam (3 studies) gebruikten ten opzichte van placebo. Voor vernevelde tobramycine versus placebo was dit in één studie met een verschil van -0,8 versus 0,3 (p<0,01). Twee studies (Máiz, 2012) vergeleken tobramycine droog poeder met placebo waarbij 1 studie een daling van 1,91 (SE 2,54) versus 0,15 (SE 0,68) voor niet-mucoïde fenotype en 2,61 log10 CFU/g (SE 2,53) versus 0,43 log10 CFU/g (SE 1,05) voor mucoïde fenotype rapporteerde en de andere studie een verschil in afname van 1,2 log10 CFU/g (significantie voor beide studies niet gerapporteerd).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat sputum dichtheid van P. aeruginosa is met twee niveaus verlaagd van hoog naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias) en de verschillen in follow-up duur en heterogeniteit van de resultaten.
Tobramycine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Tappenden (2012) en Máiz (2012) includeerden één studie waarbij tobramycine droog poeder werd vergeleken met vernevelde tobramycine (beide intermitterend) en daling van sputumdichtheid rapporteerden van 1,6 log10 CFU/g versus 0,92 log10 CFU/g voor mucoïde fenotype en 1,77 log10 CFU/g versus 0,73 voor niet-mucoïde fenotype (p-waarde niet vermeld).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat sputum dichtheid van P. aeruginosa is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Levofloxacine en de andere antibiotica
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen levofloxacine en vernevelde tobramycine (-0,15 (95% BI -0,66 tot 0,36)), tobramycine droog poeder (-0,61 (95% BI -1,56 tot 0,34)), aztreonam (tweemaal daags) (-0,08 (95% BI -0,68 tot 0,53)), aztreonam (driemaal daags) (-0,10 (95% BI -0,62 tot 0,43)) en colistine (0,11 (95% BI -0,67 tot 0,89)) (Elborn, 2016).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat resistentievorming is met twee niveaus verlaagd van hoog naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias) en imprecisie.
Aztreonam versus vernevelde tobramycine
Eén studie binnen Máiz (2012) vond een verandering in sputum dichtheid van -0,86 (aztreonam) versus -0,60 (vernevelde tobramycine) (beide intermitterend, p<0,01).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat resistentievorming is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Vernevelde tobramycine 300 mg/4 ml versus vernevelde tobramycine 300 mg/5 ml
Eén studie binnen Máiz (2012) vergeleek de doseringen 300 mg/4 ml versus 300 mg/5 ml vernevelde tobramycine, waarbij er een daling in sputum dichtheid was van 2,1 (vernevelde tobramycine 300 mg/4 ml) versus 1,9 (vernevelde tobramycine 300 mg/5 ml).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat resistentievorming is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Negatieve kweek
Vernevelde tobramycine versus placebo
Máiz (2012) rapporteerde 2 studies met significante verschillen in negatieve kweek tussen vernevelde tobramycine versus placebo van 35% versus 17% (p=0,03) en 31% versus 14% (p=0,02) na de behandeling, maar na de run-out fase waren er geen significante verschillen meer gevonden tussen de groepen in beide studies (p=0,20 en p=0,44).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat negatieve kweek is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Tobramycine droog poeder versus vernevelde tobramycine
Eén studie binnen Máiz (2012) vond een verschil van 2% in negatieve kweken tussen behandeling met tobramycine droog poeder (12%) en vernevelde tobramycine (10%) (beide intermitterend) in negatieve kweken (significantie onbekend).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat negatieve kweek is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de missende blindering van de allocatie van de behandeling en detection bias); en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Met welk(e) middel(en) en met welk toedieningsschema kunnen patiënten met CF en een chronische P. aeruginosa infectie het beste worden behandeld.
P (Patiënten): CF patiënten chronisch geïnfecteerd met P. aeruginosa (volgens Leeds criteria);
I (Interventie): inhalatie antibiotica tobramycine, colistine, aztreonam, levofloxacine, ceftazidim, meropenem; allen continu of intermitterend;
C (Comparison): placebo of een ander antibioticum dat hierboven genoemd is; allen continu of intermitterend;
O (Outcomes): longfunctie, exacerbatiefrequentie, BMI, QoL, resistentievorming, longschade op CT-scan, microbioom.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 8 november 2017 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek studies gepubliceerd vanaf 1987 gericht op behandeling van patiënten met CF chronisch geïnfecteerd met P. aeruginosa met inhalatie antibiotica tobramycine, colistine, aztreonam , levofloxacine, ceftazidim, meropenem allen of dagelijks of met een stop periode. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 396 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde trials die inhalatie antibiotica tobramycine, colistine, aztreonam, levofloxacine, ceftazidim, meropenemvergelijken met een placebobehandeling of een ander antibioticum zoals hiervoor genoemd en ten minste één van de volgende uitkomstmaten hanteren: longfunctie, exacerbatie frequentie, gewichtsverandering (BMI), kwaliteit van leven, resistentievorming, CT of microbioom. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd. De definitie van een chronische infectie met P. aeruginosa was volgens Leeds criteria. Deze definitie bleek in de literatuur niet te worden gehanteerd, waarna er is besloten om literatuur te includeren als de auteurs benoemden dat het om patiënten met chronische P. aeruginosa infecties ging.
Drie systematische reviews (Elborn, 2016; Máiz, 2012; Tappenden, 2013) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Binder AM, Adjemian J, Olivier KN, Prevots DR. Epidemiology of nontuberculous mycobacterial infections and associated chronic macrolide use among persons with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 1;188(7):807-12. doi:10.1164/rccm.201307-1200OC. PubMed PMID: 23927602; PubMed Central PMCID: PMC3826274.
- Clement A, Tamalet A, Leroux E, Ravilly S, Fauroux B, Jais JP. Long term effects of azithromycin in patients with cystic fibrosis: A double blind, placebo controlled trial. Thorax. 2006 Oct;61(10):895-902.
- Elborn JS, Vataire AL, Fukushima A, Aballea S, Khemiri A, Moore C, Medic G, Hemels ME. Comparison of Inhaled Antibiotics for the Treatment of Chronic Pseudomonas aeruginosa Lung Infection in Patients With Cystic Fibrosis: Systematic Literature Review and Network Meta-analysis. Clin Ther. 2016 Oct;38(10):2204-2226. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.08.014.
- Máiz L, Girón RM, Olveira C, Quintana E, Lamas A, Pastor D, Cantón R, Mensa J. Inhaled antibiotics for the treatment of chronic bronchopulmonary Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis: systematic review of randomised controlled trials. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jun;14(9):1135-49. doi: 10.1517/14656566.2013.790366.
- Southern KW, Barker PM, Solis-Moya A, Patel L. Macrolide antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD002203. doi: 10.1002/14651858.CD002203.pub4. Review.
- Tappenden P, Harnan S, Uttley L, Mildred M, Carroll C, Cantrell A. Colistimethate sodium powder and tobramycin powder for inhalation for the treatment of chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection in cystic fibrosis: systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2013 Dec;17(56):v-xvii, 1-181. doi: 10.3310/hta17560. Review.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: Hoe worden CF patiënten het beste behandeld wanneer er langdurig een P. aeruginosa in het sputum wordt aangetoond?
Abbreviations: AZLI: aztreonam lysine; CF: Cystic Fibrosis; CFQ-R-RSS: Cystic Fibrosis Questionnaire Revised Respiratory Symptoms Scale; CFU: colony-forming unit; CI: Confidence Interval; C: Control; COL(-P): colistin (inhalation powder); CrI: Confidence relative Interval; DPI: dry; powder for inhalation; FEV: Forced Expiratory Volume; HRQoL: Health Related Quality of Life; I: Intervention; MIC: minimal inhibitory concentration; NR: Not Reported; NS: Not Significant; SR: Systematic Review; TIP: tobramycin inhalation powder; TIS: tobramycin inhaled solution; TOB: tobramycin
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Elborn et al, 2016 |
yes |
yes |
yes |
yes |
Not applicable |
yes |
yes |
no |
SR: yes; included articles: unclear |
|
Tappenden et al, 2013 |
yes |
yes |
yes |
yes |
Not applicable |
yes |
yes |
yes |
SR: yes; included articles: unclear |
|
Máiz et al, 2012 |
No* |
No** |
No*** |
yes |
Not applicable |
no |
yes |
no |
SR: no; included articles: unclear |
*outcomes are not predefined
** EMBASE was not searched
*** it is unclear which references are excluded for which reasons
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
nr |
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
15 |
Uttley 2013 |
Zelfde systematisch review als Tappenden, 2013, Tappenden beschrijft meer uitkomstmaten |
|
18 |
Hutchinson 2013 |
Geen full-text beschikbaar |
|
19 |
Das 2012 |
Voldoet niet aan PICO (zowel chronische als niet-chronische infecties geïncludeerd) |
|
6 |
Hamed 2017 |
Geen systematisch review |
|
17 |
Flume 2016 |
Meegenomen in systematisch review (Elborn, 2016) |
|
28 |
Schechter 2015 |
Voldoet niet aan PICO (uitkomstmaat is kosten-effectiviteit) |
|
58 |
Schuster 2013 |
Meegenomen in systematisch review |
|
62 |
McKeage 2013 |
Beschrijft 3 RCT’s die zijn geïncludeerd door Máiz 2012 |
|
64 |
Galeva 2013 |
Meegenomen in systematisch review (Máiz, 2012) |
|
65 |
Frayman 2013 |
Voldoet niet aan PICO (andere interventie dan de beschreven antibiotica) |
|
68 |
Clancy 2013 |
Voldoet niet aan PICO (andere interventie dan de beschreven antibiotica) |
|
71 |
Azoica 2013 |
Geen systematisch review |
|
72 |
Trapnell 2012 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
84 |
Vandevanter 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
86 |
Sordé 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
87 |
Parkins 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
91 |
Lo 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
93 |
Kirkby 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
94 |
Hoiby 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
96 |
Geller 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
101 |
Ballmann 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
102 |
Assael 2011 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
105 |
Van Westreenen 2010 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
119 |
De Vrankrijker 2010 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
139 |
Retsch-Bogart 2008 |
Meegenomen in systematisch review (Máiz, 2012) |
|
141 |
McCoy 2008 |
Meegenomen in systematisch review (Elborn, 2016; Máiz, 2012) |
|
158 |
Lenoir 2007 |
Meegenomen in systematisch review (Máiz, 2012) |
|
166 |
Chuchalin 2007 |
Meegenomen in systematisch review (Elborn, 2016; Máiz, 2012) |
|
191 |
Saiman 2003 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
200 |
Sermet-Gaudelus 2002 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
203 |
Moss 2002 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
204 |
Hodson 2002 |
Meegenomen in systematisch review (Elborn, 2016; Máiz, 2012) |
|
205 |
Hodson 2002 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
249 |
MacLusky 1989 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
|
35 |
Sawicki 2012 |
Gepubliceerd voor zoekdatum geïncludeerde systematisch review (Máiz, 2012) met dezelfde PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-10-2019
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze kwaliteitsstandaard is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen de besturen van de NVALT, NVK en NCFS of de modules van deze kwaliteitsstandaard nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de kwaliteitsstandaard heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de kwaliteitsstandaard komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVALT, NVK en NCFS zijn regiehouders van deze Kwaliteitsstandaard en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze kwaliteitsstandaard deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de kwaliteitsstandaard delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Behandeling van chronische P. aeruginosa |
NVK en NVALT |
2020 |
2025 |
Eens in de vijf jaar |
NVK en NVALT |
- |
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
De ontwikkeling van de medisch inhoudelijke modules binnen deze Kwaliteitsstandaard werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De module over psychosociale zorg en de organisatie van zorg modules werden ondersteund vanuit de Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en gefinancierd vanuit ZonMW. De financierders hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de kwaliteitsstandaard.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een evidence-based kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis, een combinatie van een zorgstandaard en een medisch specialistische richtlijn om patiënten met Cystic Fibrosis optimale afgestemde zorg te bieden.
Doelgroep
De doelgroep zijn alle patiënten met Cystic Fibrosis. De kwaliteitsstandaard behelst de gebieden van diagnostiek, behandeling en follow-up conform de diverse stadia van de aandoening en de verschillende leeftijdscategorieën.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CF en vertegenwoordigers van de NCFS.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze kwaliteitsstandaard.
Werkgroep
- Drs. G.D. (George) Nossent, longarts, UMCG te Groningen, NVALT (voorzitter)
- Dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, UMCG te Groningen, NVALT
- S. (Sigrid) Amstelveen-Bökkerink, diëtist, Radboud UMC te Nijmegen, NVD
- Dr. H.G.M. (Bert) Arets, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Drs. J.M.W. (Annemarie) van den Berg, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. M.C. (Maaike) Berkhout, KNO arts, OLVG te Amsterdam, NVKNO
- Dr. F.A.J.A. (Frank) Bodewes, kinderarts-MDL, UMCG te Groningen, NVK
- A. (Annet) Bongen, maatschappelijk werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- J. (Jacqueline) Boekhoff, maatschappelijk werker, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, BPSW
- Drs. L.H. (Hassan) el Bouzzaoui, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- D. (Dagmar) Brocke, maatschappelijker werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- Drs. E.J. Brokaar, poliklinisch apotheker, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVZA
- Dr. I. (Inez) Bronsveld, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. A. (Agnes) Clement-de Boer, kinderarts (endocrinologie), Hagaziekenhuis te Den Haag, NVK
- W. (Wytze) Doeleman, fysiotherapeut, UMC Utrecht te Utrecht, KNFG
- Dr. M.M. (Menno) van der Eerden, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Prof. Dr. C.K. (Kors) van der Ent, Kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. B.C.T. (Boudien) Flapper, kinderarts-sociale pediatrie, UMCG te Groningen, NVK
- Dr. L. (Lianne) van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, KNGF
- Drs. N. (Nanko) de Graaf, kinderradioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Dr. V. (Vincent) Gulmans, Hoofd Onderzoek en Kwaliteit van zorg NCFS te Baarn, NCFS
- Prof. dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. D.M. (Danielle) Hendriks, kinderarts (MDL), Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. J.J.E. Hendriks, kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK
- Prof. dr. B. (Bart) van Hoek, MDL-arts, UMC te Leiden, NVMDL
- Drs. R.A.S. (Rogier) Hoek, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Dr. A. (Ageeth) Hofsteenge, kinderdiëtist, Amsterdam UMC, locatie VUMC en AMC, te Amsterdam, NVD
- Drs. C. (Chantal) Hoge, MDL arts, Maastricht UMC+ te Maastricht, NVMDL
- F.M. (Francis) Hollander, diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Prof. dr. R.H.J. (Roderick) Houwen, kinderarts MDL, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. J. (Jakko) van Ingen, arts microbioloog, Radboud UMC te Nijmegen, NVMM
- Dr. H.M. (Hettie) Janssens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- Drs. A.J. (Arjan) Jansz, arts microbioloog, Stichting PAMM te Eindhoven, NVMM
- H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, HMC Bronovo te Den Haag en Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- C. (Cora) de Kiviet, verpleegkundig specialist, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- A. (Annelies) Kok, verpleegkundig consulent, Erasmus MC te Rotterdam, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Dr. B.G.P. (Bart) Koot, kinderarts (MDL), Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- M.A. (Marian) Kruijswijk, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. C.J. (Christof) Majoor, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- R. (Renske) van der Meer, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. P.J.F.M. (Peter) Merkus, kinderlongarts, Radboud MC te Nijmegen, NVK
- Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts (endocrinologie), Diabeter te Rotterdam, NVK
- Drs. A.F. (Ad) Nagelkerke, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVK
- drs. J. (Jacquelien) Noordhoek, directeur patiëntenorganisatie NCFS te Baarn, NCFS
- Marit van Oirschot-van de Ven, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. M (Marianne) Nuijssink, kinderlongarts, Haga ziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, Radboudumc te Nijmegen, NVALT
- Dr. S. (Sietze) Reitsma, KNO-arts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVKNO
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, afdelingshoofd Klinische Chemie, Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- Dr. B.L. (Bart) Rottier, kinderlongarts, UMCG te Groningen, NVK
- R.A. (Revka) Schrijver, verpleegkundig consulent, Hagaziekenhuis te Den Haag, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Drs. L. (Luciënne) Speleman, KNO arts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht, te Utrecht, NVKNO
- Dr. S.W.J. (Suzanne) Terheggen-Lagro, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- Prof. dr. H.A.W.M (Harm) Tiddens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- H. (Hilda) Vale-Eeman, kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC, locatie AMC te, Amsterdam, V&VN
- Dr. H. (Hester) van der Vaart, longarts UMCG te Groningen, NVALT
- Dr. H.W. (Harold) de Valk, internist-endocrinoloog UMCU te Utrecht, NIV
- Dr. M. (Marieke) Verkleij, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VGCT
- Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- M. (Marion) Wessels, Verpleegkundige, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. B.J. (Barbara) Wijnberg-Williams, klinisch psycholoog, UMCG te Groningen en Isala Ziekenhuis te Zwolle, NIP
- Dr. K.M. (Karin) de Winter- de Groot, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. P.J.G. (Petra) Zwijnenburg, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VKGN
Met ondersteuning van
- Dr. F. (Floor) Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Ir. T. (Teus) van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. (Anne) Speijer, coördinator kwaliteit van zorg, VSOP
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. G.D. (George) Nossent (voorzitter) |
Longarts UMCG |
Bestuurslid NVALT |
Geen |
Geen actie |
|
O. Akkerman |
Longarts, fulltime, UMCG |
Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
S. Amstelveen-Bokkerink |
Diëtist Radboudumc Dekkerswald |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Arets |
Kinderlongarts, UMC Utrecht |
Academisch kinder(long)arts, deels Associate Professor Medisch Onderwijs Universiteit.
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Bakker |
Longarts, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Deelname aan diverse studies Vertex (chloortransportmodulatoren) |
Geen trekker van module CFTR modulatoren (wel meelezer).
Toelichting op onderzoek gesponsord door Vertex: Betrokken bij inclusie van patiënten en dataverzameling. Niet betrokken bij data-analyse, wel principal investigator, geen auteur. |
|
T. van Barneveld |
Directeur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
|
Geen |
Geen actie |
|
A. van den Berg |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Berkhout |
KNO-arts in opleiding in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Opleider: Prof. dr. F.G. Dikkers |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Bodewes |
Kinderarts-MDL UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Boekhoff |
medisch maatschappelijk werker Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Bongen |
Medisch maatschappelijk werker UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Bouazzaoui |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
D. Brocke |
Medisch maatschappelijk werk UMC Utrecht Divisie Hart en Longen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Brokaar |
Poliklinisch apotheker in de Haga Apotheek, HagaZiekenhuis |
Geen |
Gedeeltelijke vergoeding voor internationaal CF congres door Novartis (2012 en 2014) |
Geen actie |
|
I. Bronsveld |
Pulmonoloog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Clement - Boers, de |
Kinderarts, diabetes HAGA/Julianaziekenhuis Den Haag |
Voorzitter Stichting D-Support (ondersteuning voor gezinnen met diabetes) onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
W. Doeleman |
Fysiotherapeut UMC-Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Eeman |
Kinderverpleegkundig consulent CF Werkgever: Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Eerden |
Longarts Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
K. van der Ent |
Kinderarts, hoogleraar kinderlongziekten UMC Utrecht |
|
Onderzoeksubsidies afgelopen vijf jaar:
Instituut heeft betalingen ontvangen voor klinische studies en adviesraad bijeenkomsten van Gilead, Vertex, GSK, Nutrica, TEVA, ProQR, Galapagos en Proteastasis.
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor er financiële belangen zijn. |
|
B. Flapper |
Kinderarts, sociale pediatrie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
L. van der Giessen |
0,8 Kinderfysiotherapeut Erasmus MC Sophia 0,1 Coordinator onderwijs Erasmus MC 0,1 docentbegeleiding Erasmus MC |
B. Gastdocent Hogeschool Rotterdam Post HBO kinderfysio B. Cursusleider NPI B. Gastdocent Maas en Meer (B=betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
V. Gulmans |
Hoofd onderzoek en kwaliteit van zorg bij Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
Geen |
Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen. |
Geen actie |
|
H. Heijerman |
Longarts, hoofd afdeling longziekten UMC Utrecht. |
|
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor advies is gegeven. |
|
D. Hendriks |
kinderarts-maagdarmleverziekten Juliana Kinderziekenhuis/Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Hendriks |
kinderarts-longarts in Zuyderland MC en 0,1 fte gedetachteerd naar MUMC + voor CF zorg. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Hoek |
gastroenteroloog en hepatoloog, LUMC Hoogleraar |
Geen |
Geen gesponsord onderzoek op het gebied van CF. Bij genoemde studies mogelijk auteur en: Novartis: PI, inclusie patiënten Zambon: PI, design studies, data analyse Chiesi: design studie, patiënt inclusie, data analyse Abbvie, Norgine, Astellas: patiënt inclusie CLIF: patiënt inclusie Perspectum: patiënt inclusie, design deel van studie Organ Assist: PI, patiënt inclusie Novartis - deelname aan internationale medicijnstudie bij auto-immuun hepatitis Zambon-unrestricted grant voor onderzoek naar auto-immuun hepatitis en overlap syndromen Chiesi - investigator-initiated studie naar farmacoklnetiek van Envarsus (tacrolimus) na levertransplantatie Abbvie - studie naar langetermijn effect op leverfibrose na DAA behandeling van hepatitis C Norgine - deelname aan rifaximin bij hepatische encefalopathie studie CLIF consortium - deelname aan internationale studies naar accuut - op chronisch leverfalen Perspectum - studies naar nieuew NRI technieken bij leverziekte en na levertransplantatie Astellas - deelname aan immuunsuppressie studie na levertransplantatie OrganAssist - deelname aan studie met machineperfusie voor levertransplantatie |
Geen actie |
|
R. Hoek |
Longarts Erasmus MC Centrum voor Longtransplantatie Centrum voor Cystic Fibrosis en Recidiverende Luchtweginfecties |
Nederlands Transplantatievereniging
allen onbezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
A. Hofsteenge |
Dietist: CF-team (kindergeneeskunde) (Vumc en AMC) Kindergeneeskunde (polikliniek) (VUmc) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. van Hoge |
Maag- darm- leverarts MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Hollander-Kraaijeveld |
Diëtist UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Houwen |
Hoofd afdeling kinder-MDL UMCU/WKZ |
De (poli)klinische zorg voor patienten met MDL problematiek, het geven van onderwijs alsmede het vooruitbrengen van de zorg en kennis op dit gebied, onder meer door (meewerken aan) publicaties. Tevens aansturen van de subafdeling kinder-MDL. Deze taken worden verricht in een 100% dienstverband. |
|
Geen actie |
|
J. van Ingen |
Arts-microbioloog, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Mede-auteur van de internationale richtlijn voor diagnostiek en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacterieën bij pantiënten met CF (Floto, 2016). |
Geen actie |
|
H. Janssens |
Kinderlongarts, Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis |
Voorzitter CF-team Sophia |
Co-promotor bij meerdere studies gefinancierd door unrestricted grant van Chiesi en Gilead. |
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa (Gilead, Chiesi), geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. -Studies van Chiesi en Gilead waren met een unrestricted grant, financieen gerund door Sophia BV. De aard van de studies kon door het onderzoeksteam vrij ingevuld worden en gepubliceerd. -Deelname centrum aan sponsor initiated studies van Vertex, en Gilead. Geen mede-auteur. Als voorzitter van CF-team verantwoordelijk voor uitvoer van de studie, en beoordeling adverse events en lab uitslagen van deelnemende patiënten. |
|
A. Jansz |
arts-microbioloog, St PAMM, streeklaboratorium voor de volksgezondheid Veldhoven |
Coördinerend arts-microbioloog, RIVM/IDS, Bilthoven, een detachering van 20% auditor voor de RvA |
Geen |
Geen actie |
|
H. van der Kamp |
kinderarts-endocrinoloog (0,7 fte) werkzaam in het WKZ Utrecht en in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (0,15 fte). |
Lid bestuur NVE (onbetaald) Lid adviesgroep groeihormoon (onbetaald) Lid adviesgroep neonatale screening AGS & CHT (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
C. de Kiviet |
Verpleegkundig Specialist Bij CF-centrum UMC Utrecht, locatie WKZ |
Lid van Accreditatiecommissie Van de RSV (Register Verpleegkundig Specialismen) >Vacatievergoeding per bijeenkomst -Beoordelaar scholing voor herregistratie Verpleegkundig Specialisten > Vergoeding per beoordeelde scholing |
Geen |
Geen actie |
|
A. Kok |
verpleegkundig consulent CF Erasmus MC-Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Koot |
kinderarts AMC Amsterdam |
Bestuur sectie kinder MDL, NVK, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
M. Kruiswijk |
verpleegkundig specialist afdeling Cystic Fibrosis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. Majoor |
Longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Inclusie patiënten aan fase IIa, IIb, III en IV studies van Vertex en Galapagos |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
R. van der Meer |
Longarts, aandachtsgebied Cystic Fibrose. Werkzaam in Hagaziekenhuis. Den Haag. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
P. Merkus |
Kinderarts-pulmonoloog, Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis |
|
Deelname Studies bij CF door farmaceutische bedrijven: Vertex, PTC (PI, betrokken bij inclusie, betrokken bij data-analyse) |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
D. Mul |
Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter |
|
Geen |
Geen actie, trekker module diabetes (screening en behandeling)
Toelichting op deelname adviesraad medisch Novo Nordisk: conflicteert niet met trekkersrol van diabetes modules. |
|
A. Nagelkerke |
Kinderlongarts VU medisch centrum |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
J. Noordhoek |
Directeur Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
|
|
Geen actie |
|
M. Nuijsink |
Kinderarts Juliana Kinderziekenhuis/ HAGA ziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. van Oirschot-van de Ven |
Kinderverpleegkundig consulent CF, Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Reijers |
Longarts, Radboud UMC, Nijmegen |
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
S. Reitsma |
KNO-arts AMC Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Y de Rijke |
Afdelingshoofd Klinische Chemie Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Rottier |
UMC Groningen, kinderlongarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Schrijver |
Verpleegkundig consulent CF Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Speijer |
Coördinator kwaliteit van zorg |
Lid advies - en expertcommissie AQUA van Zorginstituut Nederland.
|
Geen |
Geen actie |
|
L. Speleman |
paediatrische KNO, UMC Utrecht Wilhelminakinderziekenhuis |
|
Geen |
Geen actie |
|
S. Terheggen-Lagro |
Kinderlongarts AMC |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Tiddens |
Kinderlongarts, Erasmus MC, Sofia kinderziekenhuis
|
|
|
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. iABC: Co-investigator, CT aquisitie, analyse van CTs, geen betrokkenheid bij inclusie van patiënten ALPINE II: betrokken bij inclusie van patiënten |
|
H. van der Vaart |
Longarts UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. de Valk |
Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Verkade |
Kinderarts MDL, UMCG Groningen |
|
Geen |
Geen actie |
|
M. Verkleij |
GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Weersink |
longarts, AMC Amsterdam |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Wessels-Bakker |
Verpleegkundig Specialist Longtransplantatie, onderzoeker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Wijnberg-Williams |
Klinisch psycholoog/medisch psycholoog, richting kinderen en jeugdigen, UMCG (0,4 fte) en Isala ziekenhuis (0,7fte) |
Lid van Accreditatiecommissie Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt) (vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
F. Willeboordse |
Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Via werk partner aandelen bij moederbedrijf Johnson & Johnson. Partner is werkzaam bij Janssen Vaccines BV. |
Geen actie |
|
K. Winter-de Groot |
kinderarts-pulmonoloog WKZ/UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
P. Zwijnenburg |
kinderarts-klinisch geneticus VUMC afd. klinische genetica |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de werkgroep van de patiëntenorganisatie NCFS en de VSOP voor zeldzame en genetische aandoeningen. De uitgangsvragen zijn getoetst via een online peiling onder patiënten en ouders. Voor sommige onderwerpen is het patiënten-panel van de NCFS geraadpleegd om input te verkrijgen over patiëntenvoorkeuren over een behandeling of screeningsmethode.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de kwaliteitsstandaarden de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de kwaliteitsstandaard in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Deze medisch inhoudelijke modules in deze kwaliteitsstandaard is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Voor de modules over psychosociale zorg en de modules over organisatie van zorg is er volgens de AQUA methode gewerkt: GRADE. De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/docs/Criteria_for_using_GRADE_2016-04-05.pdf).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de stuurgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VSOP, NCFS, NVK, NVALT, Patiëntenfederatie, Lareb, NVMDL, ZiN, ZN, NIP, NVKNO, VKGN, Vereniging innovatieve geneesmiddelen, NVKC, V&VN, NVMM, KNGF, NIV, NVvR, NVD, NVAB, NVZA via een invitational conference.
De concept uitgangsvragen zijn door de NCFS online voorgelegd aan mensen met CF en ouders van kinderen met CF. Vrijwel alle uitgangsvragen werden door tenminste 85% van de 68 respondenten als zinvol tot zeer zinvol ervaren. Bij twee vragen was dit percentage lager (56% respectievelijk 72%), veroorzaakt door het feit dat 25% van de respondenten bij deze vragen geen mening had.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de stuurgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er is voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Voor deze kwaliteitsstandaard was de Europese Best Practice richtlijn van de ECFS (Castellani, 2018) een belangrijk uitgangspunt voor bijna alle modules.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018.
revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006. Epub 2018 Mar 3. Review.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.