Symptomen koemelkallergie
Uitgangsvraag
Bij welke symptomen, aanwijzingen uit de (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek moet worden gedacht aan of overgegaan tot diagnostiek van KMA?
Aanbeveling
De diagnostiek van koemelkallergie begint met het nagaan van de klinische symptomen of met het vermoeden van de (ouders van de) patiënt of de hulpverleners dat de symptomen veroorzaakt worden door KMA (zie aanverwant product 'Uitwerking van de aanbevelingen')
Als de klinische symptomen aan KMA doen denken, wordt vervolgens een op KMA gerichte (voedings)anamnese afgenomen en wordt lichamelijk onderzoek verricht
In de 1e lijn wordt onderzoek naar sensibilisatie voor koemelk afgeraden
In de 2e en 3e lijn wordt bij een vermoeden van IgE-gemedieerde symptomen onderzoek naar sensibilisatie tegen koemelk uitgevoerd als er sprake is van:
• Duidelijke atopische symptomatologie (uitgebreid constitutioneel eczeem, hooi-
koorts, astma of anamnese van directe reacties op andere voedingsmiddelen),
om te bepalen wat het onderliggende mechanisme is (IgE-gemedieerd of niet),
maar niet als indicator voor de aanwezigheid van KMA
• Onduidelijkheid over de aard van het voedingsmiddel
• Doorgemaakte ernstige reacties: als hulpmiddel bij de identificatie van het
verdachte voedingsmiddel
Overwegingen
- In de knelpuntanalyse kwam naar voren dat er te snel wordt gedacht aan KMA en dat er onduidelijkheid is over de symptomen door het aspecifieke karakter ervan. Anderzijds komt het in de praktijk voor dat kinderen met een verhoogd risico op KMA of op ernstige reacties op koemelk niet tijdig worden herkend. Hierdoor bestaat enerzijds de kans op overdiagnostiek, terwijl anderzijds bij een kleine groep kinderen de diagnose KMA laat wordt gesteld. Een zorgvuldige diagnose is belangrijk omdat onterecht voorgeschreven eliminatiediëten nadelige effecten kunnen hebben, zoals afbuigende groei, stagnerende introductie van bijvoeding, fixatie op voedsel als oorzaak van onschuldige symptomen, sociale isolatie en een nadelinge invloed op de kwaliteit van leven (2,7-10). Een ander nadeel van overdiagnostiek is dat kinderen die werkelijk lijden aan voedselallergie, minder serieus genomen worden en dat de ernst van de aandoening wordt onderschat (8).
Daarom heeft de werkgroep besloten om bij de verdere uitwerking van de aanbevelingen de symptomen uitgebreid weer te geven en:
- Differentiaaldiagnostisch ook andere oorzaken die de klachten kunnen veroorzaken te benoemen;
- Symptomen te benoemen waarbij nadrukkelijk niet aan KMA moet worden gedacht;
- Symptomen te benoemen waarbij nadrukkelijk wel aan KMA moet worden gedacht;
- De relatie tussen KMA en constitutioneel eczeem (9,11), refluxziekte, eosinofiele oesofagitis, eosinofiele gastro-enteritis en enterocolitis, FPIES en obstipatie nader toe te lichten, omdat over de rol van KMA bij deze aandoeningen veel onduidelijkheid bestaat.
Ook is op basis van de ernst van de klinische symptomen een tweedeling gemaakt in patiënten die gediagnostiseerd kunnen worden in de 1e lijn en patiënten die moeten worden verwezen naar de 2e/3e lijn.
Tenslotte is besloten om de aanduiding van symptomen van de NICE-richtlijn (IgE-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd) te vervangen door de volgende benaming: directe symptomen (optredend binnen enkele minuten tot 2 uur na inname) en vertraagde symptomen (optredend na 2 uur tot enkele dagen na inname). De reden hiervoor is dat in deze richtlijn de bepaling van specifiek IgE in de 1e lijn wordt afgeraden, en slechts op indicatie in de 2e lijn wordt ingezet.
Sensibilisatieonderzoek
Voor het onderzoek naar sensibilisatie kan specifiek IgE tegen koemelk worden bepaald en kan een huidpriktest (SPT) met koemelk worden uitgevoerd.
In de 1e lijn wordt een sIgE-bepaling voor koemelk of een ‘screeningtest voor voedselallergenen’ (IgE-bepalingen voor een mix van voedingsmiddelen) afgeraden. Bij de aanwezigheid van sIgE voor koemelk is sensibilisatie aangetoond, maar is nog niet bewezen dat er een verband bestaat met de symptomen. Anderzijds kan een kind aan KMA lijden zonder aantoonbare sensibilisatie (1-3). Over het algemeen zijn sensitiviteit en specificiteit van sIgE en SPT bij KMA laag en lopen de gevonden waarden erg uiteen (1,2). Hierdoor bestaat de kans dat bij kinderen met sensibilisatie voor koemelk de diagnose KMA onterecht alleen op basis van sensibilisatieonderzoek wordt gesteld, vooral bij aspecifieke symptomen, zoals buikpijn en rode huiduitslag.
In de 2e en 3e lijn kan sensibilisatieonderzoek op indicatie worden uitgevoerd bij kinderen met een vermoeden van IgE-gemedieerde, dus meestal directe symptomen. Alleen bij directe symptomen is het dus in sommige gevallen zinvol om sIgE te bepalen of een SPT met koemelk te verrichten (1,2).
De DRACMA (2) raadt af om sensibilisatieonderzoek uit te voeren als er een koemelk provocatie wordt uitgevoerd. De werkgroep acht het echter wel zinvol om bij de volgende indicaties sensibilisatieonderzoek te doen, onafhankelijk van het feit of er een voedselprovocatie wordt uitgevoerd:
- Duidelijk atopische symptomatologie (uitgebreid constitutioneel eczeem, hooikoorts, astma, anamnese van directe reacties op andere voedingsmiddelen).
Sensibilisatieonderzoek is niet nuttig voor de diagnose, maar wel om te bepalen wat het onderliggende mechanisme is (IgE-gemedieerd of niet-IgE-gemedieerd) en voor de prognose wat betreft atopische symptomen. Sensibilisatie voor koemelk, samen met de aanwezigheid van matig (TIS-score 3-6) tot ernstig constitutioneel eczeem (TIS-score ≥ 6), verhoogt verder de kans op sensibilisatie voor andere sterk allergene producten (3,12);
- Bij een positieve koemelkprovocatie kan in de 2e en 3e lijn de snelheid van afname van sIgE wellicht gebruikt worden bij de beslissing of een volgende provocatie geïndiceerd is, hoewel de literatuur tegenstrijdige resultaten laat zien (2);
- Onduidelijkheid over de relatie tussen de ingenomen voedingsmiddelen en ontstane klachten;
- Anafylaxie na inname van (een product met) koemelk (zie module 'Locatie provocatietest koemelkallergie'), waarmee de diagnose kan zijn gesteld.
Voor een goede interpretatie van de test is het van belang dat de tests uitsluitend worden aangevraagd:
- Als de (voedings)anamnese daar aanleiding toe geeft (zoals het optreden van directe reacties) én
- als de behandelaar voldoende kennis heeft om de betekenis van de test te kunnen interpreteren (1).
Onderbouwing
Conclusies
|
Kwaliteit van het bewijs |
Door het nagaan van klinische symptomen, het afnemen van de (voedings)anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek kunnen relevante aanwijzingen worden verkregen op grond waarvan het diagnostisch onderzoek naar KMA geïndiceerd is.
NICE guidelines, 2011. |
|
Laag |
Samenvatting literatuur
Bij het beantwoorden van deze klinische vraag heeft de werkgroep ervoor gekozen om uit te gaan van de NICE-richtlijn (1), aangevuld met informatie van de DRACMA (2) en NIAID (3). Redenen hiervoor zijn:
- Uitgangsvraag 1 van NICE (“What elements should be included in an allergy-focussed clinical history?”) kwam precies overeen met uitgangsvraag 1 van deze richtlijn en heeft betrekking op zowel klinische symptomen en anamnestische gegevens als lichamelijk onderzoek;
- In de NICE-richtlijn wordt uitgegaan van symptomen en niet van diagnoses. De werkgroep geeft de voorkeur aan het weergeven van symptomen, omdat de patiënt zich meestal met symptomen presenteert, en niet met al gestelde diagnoses;
- In de NICE-richtlijn zijn de symptomen helder en overzichtelijk weergegeven. Daarnaast wordt duidelijk aangegeven in welke volgorde de hulpverlener te werk kan gaan voor de verdere diagnostiek van KMA.
Nice-richtlijn (1)
Er werden geen RCT’s gevonden die (voedings)anamnestische gegevens vergeleken met het niet afnemen van de (voedings)anamnese. Daarom zijn studies geëvalueerd waarin (voedings)anamnestische gegevens werden vermeld om patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, gezinsanamnese enz.), klinische verschijnselen, (voedings)anamnestische gegevens en kenmerken van lichamelijk onderzoek te identificeren die aanleiding moeten vormen voor nader onderzoek naar voedselovergevoeligheid. Hiervoor zijn 10 studies geselecteerd en beoordeeld. Ze bleken alle van lage kwaliteit. Daarnaast zijn 6 reviews beoordeeld op factoren die een voorspellende waarde hebben voor het bestaan van voedselallergie. De afzonderlijke studies zijn beoordeeld met de principes van GRADE.
Uit de 10 studies die de (voedings)anamnese gebruikten voor de diagnostiek van voedselallergie kwamen de volgende relevante items naar voren: leeftijd, geslacht, gezinsanamnese voor atopische ziekten, directe reacties (binnen 2 uur na inname), allergische symptomen (huid, neus, ogen, luchtwegen, maag en darmen en cardiovasculair), eerder doorgemaakte voedselallergieën, het niet ontstaan van tolerantie, duur van de borstvoeding, leeftijd bij introductie van koemelk en bijvoeding, huidige dieetgewoonten, roken of roken in nabijheid van het kind, in het verleden gediagnosticeerde symptomen, huidige medicatie, bezit van huisdieren en blootstelling aan allergenen in de omgeving. Uit de reviews van lage tot matige kwaliteit kwamen de volgende risicofactoren naar voren voor voedselallergie: atopische ziekten bij ouders, broertjes of zusjes (lage kwaliteit), vroeg optreden van constitutioneel eczeem en ernstiger vormen van constitutioneel eczeem (matige kwaliteit), vroege blootstelling aan voedselallergenen via de borstvoeding en het dieet van de moeder (tegenstrijdig bewijs van lage kwaliteit), keizersnede (variabel bewijs van lage tot matige kwaliteit), roken door de moeder tijdens de zwangerschap (lage kwaliteit), maag-darm- en huidsymptomen en systemische anafylaxie (lage kwaliteit).
Aanvullende literatuur
Voor deze uitgangsvraag zijn 1 RCT (4) en 2 observationele studies (5,6) geselecteerd en beoordeeld.
Kok et al (4) selecteerden in een derdelijnsallergiecentrum 52 kinderen met een positieve DBPGVP (leeftijd 0,4-13,2 jaar) voor koemelk en onderzochten of subjectieve orale allergiesymptomen (OAS) voor melk het ontstaan van objectieve symptomen voorspelden. OAS traden op bij 19,2% van de provocaties (10 kinderen). Bij 9 van de 10 kinderen gingen deze symptomen vooraf aan objectieve symptomen. Gezien de sterk geselecteerde studiepopulatie zijn deze resultaten niet generaliseerbaar naar algemene ziekenhuizen en de 1e lijn.
El Hodhod et al (5) includeerde in een observationele studie van lage kwaliteit 27 kinderen met chronische functionele obstipatie die niet goed reageerden op laxantia. De controlegroep bestond uit 30 kinderen, gematcht voor leeftijd en geslacht. De kinderen volgden gedurende 1 maand een koemelkvrij dieet, gevolgd door een verlengde open provocatie gedurende 2 weken, oplopend met 10 ml kunstvoeding of volle melk per dag. 21 van de 27 kinderen verbeteren op het dieet (responders), 6 verbeterden niet (non-responders). De gemiddelden waarden van sIgE en β-lactoglobuline van de responders was significant hoger (respectievelijk 0,82 ± 0,08 en 0,79 ± 0,13 IU/ml) dan die van de kinderen in de controlegroep (respectievelijk 0,26 ± 0,14 en 0,27 ± 0,14 IU/ml) en van de non-responders (respectievelijk 0,99 ± 0,08 en 0,95 ± 0,14 IU/ml). Doordat analyses en beoordeling niet geblindeerd hebben plaatsvonden, is er een overschatting van de positieve correlatie tussen sensibilisatie voor koemelk en obstipatieresultaat door bias. Bovendien kan ook tegen andere eiwitten dan β-lactoglobuline sensibilisatie optreden. De resultaten van de interventie zijn niet goed beschreven. Het kwaliteit van het bewijs is laag.
De studie van Katz et al (6) betreft een prospectieve cohortstudie (13.234 pasgeborenen, response rate 98,4%) naar prevalentie en natuurlijk beloop van ’food protein-induced enterocolitis syndrome’ (FPIES) voor koemelk bij kinderen jonger dan 9 maanden in Israël. De cumulatieve incidentie van FPIES door koemelkallergie was 0,34% (44/13.019 kinderen). De symptomen begonnen bij alle kinderen onder de leeftijd van 6 maanden. 90% van de kinderen was tolerant op de leeftijd van 3 jaar. Doordat de diagnose koemelkallergie met open provocaties heeft plaatsvonden, is de uitkomst mogelijk overschat door bias. Omdat de diagnose FPIES in Nederland niet veel gesteld wordt, zijn de resultaten van deze studie niet generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie.
Zoeken en selecteren
Zie aanverwant product 'Overzicht zoekresultaten'.
Referenties
- NICE clinical guideline 116 Food allergy in children and young people National Institute for Health and Clinical Excellence (2011). Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care and community settings. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk/guidance/CG116.
- Fiochhi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K et al. World Allergy Organisation (WAO) diagnosis and rationale for action against cows milk allergy (DRAC-MA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 suppl:1-125.
- Boyce JA, Assaad A, Burks WA, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the united states: Report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-58.
- Kok EE, Meijer Y, Kentie PA, Pasmans SG, Knulst AC, Hoekstra MO. Oropharyngeal symptoms predict objective symptoms in double-blind, placebo-controlled food challenges to cow's milk. Allergy 2009;64:1226-7.
- El-Hodhod MA, Younis NT, Zaitoun YA, Daoud SD. Cows milk allergy related pediatric constipation: Appropriate time of milk tolerance. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21;e407-12.
- Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow's milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
- Van der Velde JL, Flokstra-de Blok BM, Dunngalvin A, Hourihane JO, Duiverman EJ, Dubois AE. Parents report better health-related quality of life for their food-allergic children than children themselves. Clin Exp Allergy 2011;41:1431-9.
- Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp M et al. Diag-nosing and magaging common food allergies. A systematic review. JAMA 2010; 303:1848-56.
- Lucassen PLB, Albeda FW, van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Eerste herziening. Huisarts Wet 2010;53:537-53.
- Meijer Y, Brand PLP, Duijvesteijn Y, Vlieg-Boerstra BJ. Diagnostiek naar voedselallergie in de 2e lijn. Consensus sectie kinderallergologie.Ned Tijdsch Geneeskd (geaccepteerd).
- Bruin-Weller MS de, Knulst AC, Meijer Y, CAFM Bruijnzeel-koomen, SGM Pasmans. Eval-uation of the child with atopic dermatitis, Clin Exp Allergy 2012;42:352-62.
- Willemsen MG, Valburg RWC van, Dirven-Meijer PC, Oranje AP, van der Wouden JC, Moed H. et al, Determination the severity of atopic dermatitis in children presenting in gen-eral practice: an easy and fast method. Dermatol Res Pract 2009;2009:357046.
- Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G et al.. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007;62:857-71.
- Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics 2002;110:972-84.
- Syrigou EJ, Pitsios C, Panagiotou I, Chouliaras G, Kitsiou S, Kanariou M, Roma-Giannikou E. Food allergy-related paediatric constipation: the usefulness of atopy patch test. Eur J Pediatr 2011;170:1173-8.
- Lucassen P. Colic in infants. Clin Evid (online) 2010;02:309.
- Multidisciplinaire richtlijn Excessief huilen bij zuigelingen (in ontwikkeling). www.ncj.nl
- Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk-induced reflux in infants less than one year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(suppl):S36-44.
- Kamer B, Chilarski A, Lange A, Piaseczna-Piotrowska A. Gastroesophageal reflux in in-fants with food allergy. Med Sci Monit 2000;6:348-52.
- Nielsen RG, Bindslev-Jensen C, Kruse-Andersen S, Husby S. Severe gastroesophageal reflux disease and cow milk hypersensitivity in infants and children: disease association and evaluation of a new challenge procedure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:383-91.
- Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol 2004;113:11-28.
- Steffen RM, Wyllie R, Petras RE, Caulfield ME, Michener WM, Firor HV et al. The spec-trum of eosinophilic gastroenteritis. Clin Pediatr 1991;30:404-11.
- Machida HM, Catto Smith AG, Gall DG, Trevenen C, Scott RB. Allergic colitis in infancy: clinical and pathologic aspects. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:22-6.
- Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosin-ophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206.
- Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gas-troenterology 2007;133:1342-63.
- Leonard SA, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: an update on natural history and review of management. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:95-101.
- Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, Notarbartolo A. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. J Pediatr 1995;126:34-9.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Constitutioneel eczeem. Utrecht: CBO, 2006.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2012
Laatst geautoriseerd : 12-09-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
Uiterlijk in 2016 wordt door Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als eerste eindverantwoordelijke en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn wordt eerder gereviseerd indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMW.
Aanleiding
Voor de diagnostiek van koemelkallergie (KMA) is tot nu toe in Nederland geen gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld die geschikt is voor zowel de consultatiebureaus (CB’s) en huisartsen in de 1e lijn als de 2e lijn (algemene ziekenhuizen) en de 3e lijn (academische ziekenhuizen). Hierdoor is er geen eenduidigheid in de diagnostiek van KMA en verloopt de communicatie tussen de zorgverleners in de verschillende echelons niet optimaal. Dit leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg voor kinderen met een vermoeden van KMA. In 2007 is de Werkgroep Koemelkallergie in het leven geroepen, bestaande uit jeugdartsen en kinderartsen uit de 1e, 2e en 3e lijn. De werkgroep organiseerde een expertmeeting met huisartsen, jeugdartsen, diëtisten en kinderartsen. Naar aanleiding van deze expertmeeting en knelpuntanalyses onder jeugdartsen en kinderartsen over de diagnostiek van KMA zijn zowel voor de 1e als 2e en 3e lijnsgezondheidszorg knelpunten geformuleerd (zie aanverwant product 'Knelpuntenanalyse') (1). Dit heeft geresulteerd in het rapport “Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders” van november 2008 (2) en een tweede bijeenkomst waarin het rapport werd gepresenteerd. Het doel van het rapport was om de basis te leggen voor een nationaal geïntegreerde richtlijn voor de diagnose KMA en zo het percentage onjuist gediagnosticeerde kinderen te terug te dringen. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) heeft hierbij een prominente plaats.
In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA, die in milde gevallen ook op het CB kan worden toegepast. Een dergelijke test zal leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e lijnsgezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen (Advies Gezondheidsraad Voedselallergie, 2007) (3).
Uit een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis uitgevoerde enquête (niet gepubliceerde data) blijkt dat in 2010 in ca. 40 Nederlandse ziekenhuizen de dubbelblinde provocatietest
wordt uitgevoerd voor de diagnostiek van KMA. Het blijkt dat de DBPGVP met koemelk steeds vaker wordt toegepast in plaats van de open provocatie.
In 2011 is in opdracht van de NVK (SKMS) en met financiering van ZonMw een begin gemaakt met het ontwikkelen van de huidige richtlijn. De DBPGVP als gouden standaard voor de diagnostiek van KMA neemt daarbij een belangrijke plaats in. Gezien het recente verschijnen van de mondiale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie, DRACMA (Diagnostic and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) van de World Allergy Organisation (WAO) (4), is dit een goed moment voor de introductie van een uniforme en zoveel mogelijk evidencebased werkwijze in Nederland bij de diagnostiek van KMA.
Deze richtlijn maakt voor de 1e lijn onderdeel uit van de nieuwe Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-richtlijn Voedselallergie (uitvoering VUmc/AMC). Deze JGZ-richtlijn Voedselallergie vervangt de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (Kneepkens, 5e druk 2005) (5).Voor adviezen over preventie en de introductie van bijvoeding wordt naar de JGZ-richtlijn Voedselallergie verwezen. Verder is de richtlijn in samenwerking met het NHG en NVD tot stand gekomen.
Waar in deze richtlijn wordt gesproken van jeugdartsen, wordt het JGZ-team verstaan, bestaande uit jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.
Definities
Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE)-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk. Dit wordt aangetoond door de aanwezigheid van sIgE in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. De aanwezigheid van sensibilisatie betekent niet dat inname van het allergeen per definitie leidt tot een allergische reactie (4,6).
Bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar. De vorm met gastro-intestinale klachten op basis van eosinofilie (eosinofiele gastro-enteritis en enterocilitis) is zeldzaam: de diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal (4,6).
Prevalentie
Het vermoeden van voedselallergie (of van voedselovergevoeligheid) komt veel vaker voor dan aangetoonde voedselallergie. Er worden vaak diëten toegepast zonder dat goed beoordeeld is of de klachten wel aan allergie te wijten zijn (4). Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%) (4,7-9). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af (10,11).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Het doel van deze richtlijn is om een evidencebased instrument te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA bij kinderen in Nederland, zodat de diagnose zo betrouwbaar en veilig mogelijk kan worden gesteld, met goede afstemming van zorgtaken tussen 1e, 2e en 3e lijn. De richtlijn is toepasbaar in zowel de 1e en 2e als 3e lijn, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis
Doelgroepen
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen.
Samenstelling werkgroep
Dr. A.B. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC (voorzitter en projectleider), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. B.J. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist/postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC (medeprojectleider), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Dr. T. (Tom) Hendriks, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. C.M.F. (Frank) Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten,VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. T. (Ton) Kuijpers, epidemioloog, CBO
Drs. M. (Marleen) Luning, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Drs. Y. (Yolanda) Meijer, kinderarts-allergoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Drs. A.M. (Helen) Silvius, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Dr. E. (Esther) de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Drs. C.L. (Carry) Wensing, arts Maatschappij & Gezondheid, tak Jeugdgezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling zijn opvraagbaar bij de NVK.
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de commentaarronde zijn de Patiëntenverenigingen Stichting Voedselallergie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk benaderd voor commentaar. Deze commentaren zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Verder is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor de diagnostiek van koemelkallergie (zie aanverwante producten).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het NVK, kwaliteitskoepel van medisch specialisten en overige betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn mogelijk te maken zijn aanpassingen van de randvoorwaarden op de CB’s noodzakelijk. Om de implementatie te stimuleren en daadwerkelijk te realiseren, heeft de werkgroep voor de 2e en 3e lijn indicatoren ontwikkeld. Verder zal samen met de werkgroep JGZ richtlijn Voedselallergie een implementatieplan worden opgesteld en worden zo mogelijk indicatoren voor de 1e lijn worden ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten, mits hiervoor financiering gevonden kan worden. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Voor de vergoeding van hypoallergene kunstvoedingen is helaas geen formele diagnose door provocatie (meer) vereist. Voor een succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat adequate diagnostiek (bij voorkeur DBPGVP) (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voedselprovocatie (zie module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig.
Werkwijze
Knelpuntanalyse
Knelpunten zijn geformuleerd naar aanleiding van de knelpuntanalyses die zijn uitgevoerd in 2007, 2009 en 2010 in het kader van:
- De expertmeeting in 2007 met een representatieve steekproef van 34 CB-medewerkers uit het hele land, 33 kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhui-zen en 2 kinderartsen werkzaam in academische ziekenhuizen;
- Een in 2009 onder jeudartsen uitgevoerd onderzoek naar de toepassing van de Landelijke Standaard van voedselallergie bij zuigelingen (1);
- Een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU uitgevoerde enquête (niet gepu-bliceerd, 2010);
- Een knelpuntanalyse (2011) ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijn Voed-selallergie voor de Jeugdgezondheidszorg (uit te brengen eind 2012). (Zie Knelpuntanalyse hieronder).
Werkwijze van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samen-gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de bij de diagnostiek, behandeling en be-geleiding van patiënten met KMA betrokken medische en paramedische disciplines en een adviseur van het CBO (zie: ‘Samenstelling van de werkgroep’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede naar spreiding wat betreft (academische) achtergrond. Zowel jeugdgezondheidszorg als kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde en diëtetiek waren vertegenwoordigd in de werkgroep.
De werkgroep werkte gedurende 19 maanden, vanaf 1 februari 2011 tot 4 juni 2012 in 11 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De voorzitter en de project-leiders zorgden gezamenlijk voor de coördinatie van de werkzaamheden, ondersteund door de adviseur van het CBO.
De adviseur van het CBO zocht op systematische wijze literatuur, die vervolgens samen met een van de werkgroepleden is beoordeeld en geselecteerd. Berber Vlieg-Boerstra heeft vervolgens in overleg met de andere werkgroepleden de teksten geschreven. De werkgroepen beoordeelden de geschreven wetenschappelijke onderbouwingen, overige overwegingen en aanbevelingen. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen be-sproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.
De conceptrichtlijn werd in september 2011 aan de verenigingen gestuurd voor commen-taar. Na verwerking van het commentaar en na de proefimplementatie is de richtlijn op 4 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en nadien ter autorisatie naar de rele-vante beroepsverenigingen gestuurd.
Gradering van de kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van vertrouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).
Figuur 1a. Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE
|
hoog |
er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect |
|
matig
|
er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect |
Figuur 1b. De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden |
Risk of Bias (RoB)
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Inconsistentie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatie bias
|
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden |
Groot effect
|
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis response relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding
|
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zouden een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Knelpuntenanalyse
Knelpunten op de CB’s:
Zorginhoudelijke aspecten:
Veel fout-positieve diagnoses doordat:
- Er te snel wordt gedacht aan KMA;
- Het niet duidelijk is bij welke symptomen gedacht moet worden aan KMA;
- Provocaties thuis worden uitgevoerd en niet worden geobjectiveerd door de arts;
- Voedselprovocaties niet dubbelblind maar open worden uitgevoerd;
- Voedselprovocaties vaak niet worden uitgevoerd na een succesvolle eliminatiefase.
Veel niet afgemaakte diagnoses door:
- Onwil van de ouders om te belasten wegens riante vergoedingsregeling van dieetvoedingen en angst voor terugkeer van de symptomen: slechts bij 52,5% van de kinderen bij wie het dieet effectief was wordt de belasting uitgevoerd. Uit het onderzoek van de Pree (1) blijkt dat slechts bij 28% van de kinderen het volledige protocol van belasten wordt doorlopen;
- Weinig dubbelblinde provocaties met koemelk in de 2e lijn (2007); in 2010 wordt deze test in meer dan 40 van de ruim 90 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd).Vanuit de Landelijke Standaard wordt een eHF-W geadviseerd in de 1e lijn, terwijl de klinische indruk bestaat bij sommige hulpverleners dat caseïne effectiever is bij constitutioneel eczeem.
Organisatorische aspecten:
Onvoldoende tijd
Taakverdeling diëtist en jeugdarts en samenwerking met huisarts en 2e lijn:
- Geen eenduidig beleid;
- Wisselende afstemming met en verwijzing naar diëtist;
- Weinig afstemming met huisarts en 2e lijn (o.a. doorverwijzingen);
- Gebrekkige afbakening van taken ;
- Terwijl de Jeugdarts geen indicatie ziet voor gebruik van een eHF, schrijft de kinderarts vaak zonder goede diagnostiek een eHF voor.
Communicatie met de ouders:
- Ouders beginnen vaak al op eigen initiatief met eHF;
- Onwil van ouders om hele diagnostische traject te doorlopen.
Knelpunten in de ziekenhuizen:
Zorginhoudelijk
Diagnostische tests:
- Tweederde van de ziekenhuizen heeft een voorkeur voor de DBPGVP voor de diagnostiek van KMA maar werkt op dat moment nog met een open provocatie test;
- In 35% van de ziekenhuizen is geen protocol aanwezig voor de diagnostiek van KMA.
Productkeuze:
- Wisselende keuze voor eHF-W, eHF-C of AA: ca. 35% van de kinderartsen kiest regelmatig voor eHF-W, ca. 50% kiest regelmatig voor eHF-C, ca 50% kiest regelmatig voor AA en 10% kiest voor de voeding waarmee het kind wordt verwezen (meerdere antwoorden mogelijk);
- Huisarts of CB adviseert in 2/3 van de kinderen een partieel hydrolydaat (PHF) in plaats van eHF bij het vermoeden van KMA;
- 2010: Ca. 1/3 van de ziekenhuizen die provocaties met koemelk uitvoeren gebruikt kant-en-klare test materialen.
Organisatorisch
Samenwerking 1e en 2e lijn:
- In 2/3 van de gevallen geen (structureel) overleg met de Jeugdgezondheidszorg (CB) of de huisarts;
- Onduidelijk wie de regie heeft: de kinderarts, huisarts of de jeugdarts, HA of jeugd-Arts.
Referenties
- De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ
2009;41:106-110.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.