Terug naar zoekresultaten

Koemelkallergie bij kinderen

Volgen
Initiatief: NVK Aantal modules: 8
Bijlagen
Download richtlijn

Effecten provocatietest koemelkallergie

Beoordeeld: 12-09-2012
ZonMw logo
Project nr: 2021002361
Einddatum 11-2026

Uitgangsvraag

Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van de open en de dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest bij de diagnostiek van koemelkallergie?

Aanbeveling

Voor de diagnostiek van KMA in de 1e lijn wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de DBPGVP. Bij een positieve test is de diagnose KMA gesteld.

 

Als de DBPGVP in de 1e lijn niet haalbaar is, wordt als op een na beste test de open voedselprovocatietest (OVP) uitgevoerd. Bij een negatieve test is de diagnose KMA verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld.

 

Voor de (initiële) diagnostiek van KMA in de 2e en 3e lijn wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de DBPGVP. 

 

Een OVP kan worden gebruikt voor het verwerpen van de diagnose KMA, op indicatie na een negatieve DBPGVP voor de introductie van koemelk in het dieet; en op langere termijn voor herevaluatie van het persisteren van KMA na een positieve DBPGVP.

 

Een eerste diagnose van anafylaxie, korter dan een jaar geleden, is geen contra-indicatie voor het uitvoeren van een voedselprovocatie. Wanneer het niet volledig zeker is dat koemelk de reactie heeft veroorzaakt, is het wenselijk om wel een voedselprovocatie uit te voeren voor een juiste diagnostiek.

Wanneer het anamnestisch zeer waarschijnlijk is dat de reactie is veroorzaakt door koemelk, waarbij de anafylactische reactie direct is opgetreden na geïsoleerde inname van koemelkeiwit bij aantoonbaar sIgE tegen koemelk, is een koemelkprovocatie meestal niet nodig (expert opinion).

Overwegingen

  • NICE en DRACMA stellen dat de diagnose KMA ook met een OVP kan worden gesteld als er directe objectieve symptomen optreden, die worden bevestigd door sensibilisatieonderzoek en die de anamnestische symptomen reproduceren (4,5) (expert opinion: geen onderliggende studies). Wel moet iedere 9 – 12 maanden een voedselprovocatie worden overwogen om na te gaan of de KMA nog bestaat of verdwenen is (bij anafylaxie na 12 maanden) (4).

 

  • De DRACMA geeft ten slotte de volgende overwegingen voor de keuze tussen OVP en DBPGVP (geen onderliggende studies): DBPGVP’s kunnen worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden, bij te verwachten vertraagde reacties, bij te verwachten subjectieve reacties en na een onduidelijke OVP.

    Indicaties voor een OVP volgens de DRACMA zijn directe, IgE-gemedieerde symptomen, een
    grote kans op een negatieve OVP, na een negatieve DBPGVP, en jonge kinderen.

 

  • Er zijn geen andere RCT’s over de diagnostische waarde van de OVP vs. de DBPGVP. Er zijn meer RCT’s nodig die de diagnostische waarde van OVP’s en DBPGVP’s tot onderwerp hebben, gedifferentieerd naar leeftijd, type voedingsmiddel, type reacties en anamnese.

 

  • Het grootste voordeel van de DBPGVP ten opzichte van de OVP is dat bias (subjectieve, bevooroordeelde waarneming) bij patiënten en betrokken hulpverleners maximaal wordt gereduceerd, waardoor de test zo betrouwbaar mogelijk is en over-diagnostiek sterk wordt gereduceerd (5). Hierdoor is de DBPGVP de meest betrouwbare test.

 

  • Nadelen van de DBPGVP zijn de lange tijdsduur en de hoge kosten ten opzichte van de gemakkelijker uitvoerbare OVP.

 

  • De volgende overwegingen pleiten voor ruim gebruik van de DBPGVP in de 2e en 3e lijn, maar ook in de 1e lijn:

       - In de knelpuntanalyse wordt aangegeven dat te snel wordt gedacht aan KMA;

       - Meerdere studies (8,12) wijzen op een hoge kans voor fout-positieve uitkomsten bij

         de OVP, maar één studie vindt daar geen aanwijzingen voor (7). Er is een groot

         gebrek aan goede vergelijkende studies;

       - In het rapport van de Gezondheidsraad en in het rapport Diagnostiek van Koemelk- 

         allergie in Nederland: Anders wordt aanbevolen om een gemakkelijk  uitvoerbare

         DBPGVP te ontwikkelen voor gebruik in de 1e lijn. (zie H2.2. Aanleiding).

 

Ten aanzien van de Nederlandse studie van Vlieg-Boerstra et al (10) kan nog gesteld worden dat slechts 5,4% van de DBPGVP’s fout-positief was doordat het kind zowel op placebo als op verum reageerde. Afgezet tegen het veel hogere percentage fout-positieve OVP’s in de studies van Venter et al en Brouwer et al (8,12), maar niet in die van Isolauri et al (7), zou dat kunnen betekenen dat de diagnostische waarde van placebo’s vooral is gelegen in het mogelijk maken van blindering en het reduceren van bias. Anderzijds impliceert het hoge percentage placeboreacties dat werd gevonden door Vlieg-Boerstra et al (10) en Hospers et al (15) ook dat het percentage fout-positieve reacties op verum hoog is, en daarmee ook het percentage fout-positieve DBPGVP’s. Het valideren van de DBPGVP als gouden standaard is nog niet goed mogelijk bij gebrek aan goede biomarkers. Fout-negatieve DBPGVP’s kunnen worden geïdentificeerd door het optreden van allergische reacties bij herintroductie van het voedingsmiddel, wat door een nieuwe DBPGVP bevestigd moet worden. De identificatie van fout-positieve DBPGVP’s is uitsluitend mogelijk door een n = 1-studie, waarbij de patiënt drie keer een dubbellinde provocatie met hetzelfde voedingsmiddel ondergaat. Dit is in de praktijk niet uitvoerbaar. Des te meer is adequate blindering van groot belang (17).

 

Op basis van het bovenstaande kan naar de mening van de werkgroep de OVP worden gebruikt:

•      Voor het uitsluiten van de diagnose KMA;

•      Voor herevaluatie van het dieet na een eerdere positieve DBPGVP;

•      Op indicatie (bijvoorbeeld bij sterk vooringenomen ouders of een ernstige reactie in de voorgeschiedenis), na een negatieve DBPGVP.

Onderbouwing

Een koemelkvrij dieet met een duidelijke afname van symptomen wordt gevolgd door voedselprovocatie om de diagnose KMA te bevestigen. Hierbij krijgt het kind onder medisch toezicht koemelk in opklimmende doses toegediend. Het vermoeden van KMA komt tot stand op basis van klinische symptomen, (voedings)anamnese, lichamelijk onderzoek en een positief effect van koemelkvrij dieet. Als de klachten niet afnemen, kan koemelk weer worden geïntroduceerd. Bij constitutioneel eczeem kan de TIS-score worden gebruikt om de afname van constitutioneel eczeem te objectiveren. Er zijn 2 vormen van voedselprovocatietests met koemelk die in Nederland vaak worden gebruikt:

  • De open voedselprovocatie test met koemelk (OVP). Hierbij krijgt het kind openlijk in oplopende doses onder medisch toezicht koemelk toegediend:

-       op locatie

-       op locatie beginnend en thuis afgemaakt (volgens de “Landelijke Standaard” (1) en de NHG Standaard Voedselovergevoeligheid (2)

-       thuis bij borstvoeding (de “Landelijke Standaard” (1) en de NHG Standaard Voedselovergevoeligheid (2);

  • De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie met koemelk (DBPGVP). Hierbij krijgt het kind op locatie in oplopende doses onder medisch toezicht in twee sessies testvoeding met of zonder koemelk toegediend, waarbij noch de betrokken behandelaars noch de patiënt (en de ouders) op de hoogte zijn wanneer de testvoeding koemelk bevat. 

 

Kwaliteit van het bewijs

In het algemeen wordt aangenomen dat de diagnose KMA het meest betrouwbaar kan worden gesteld met de DBPGVP.

Hoewel deze test wordt beschouwd als de gouden standaard (referentietest) voor de diagnose voedselallergie, is deze test op veel onderdelen nog niet gestandaardiseerd en gevalideerd. Er zijn slechts weinig studies over de diagnostische waarde van DBPGVP’s ten opzichte van OVP’s en naar de methodologie van DBPGVP’s.

 

De kwaliteit van de studies is matig vanwege gebrek aan standaardisatie van de DBPGVP en gebrek aan diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose KMA.

Matig

 

Bij het beantwoorden van deze vraag is uitgegaan van de RAND (3) working paper (RAND Health working paper series) opgesteld voor de recent gepubliceerde Amerikaanse NIAID-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van voedselallergie, omdat deze vraag in dit rapport beantwoord is met behulp van de GRADE-methodiek. Aanvullende informatie is verkregen uit DRACMA (4) en NIAID (5).

 

Indicaties voor voedselprovocatie zijn (4):

  • Het voor het eerst stellen van de diagnose KMA volgend op een sterke klachtenreductie bij gebruik van koemelkvrij dieet
  • De follow-up van de diagnose KMA om vast te stellen of tolerantie is opgetreden
  • In de 2e of 3e lijn, in individuele situaties: onderzoek naar KMA bij kinderen met sensibilisatie voor koemelkeiwit die nog niet eerder koemelkproducten hebben gebruikt of alleen via de borstvoeding koemelkeiwit hebben gekregen.
  • In de 2e of 3e lijn, in individuele situaties: de evaluatie van tolerantie voor koemelkeiwit na verhitting.

 

Een eerste diagnose van anafylaxie, korter dan een jaar geleden, is geen contra-indicatie voor het uitvoeren van een voedselprovocatie. Wanneer het niet volledig zeker is dat koemelk de reactie heeft veroorzaakt, is het wenselijk om wel een voedselprovocatie uit te voeren voor een juiste diagnostiek.

Waneer het anamnestisch zeer waarschijnlijk is dat de reactie is veroorzaakt door koemelk, waarbij de anafylactische reactie direct is opgetreden na geïsoleerde inname van koemelkeiwit bij aantoonbaar sIgE tegen koemelk, is een koemelkprovocatie meestal niet nodig (expert opinion).NB: Dit geldt niet als exclusiecriterium voor de follow-up van anafylaxie bij koemelkallergie. Onderzoek heeft laten zien (6) dat bij een deel van de kinderen met anafylaxie tolerantie op kan treden.

 

 

De diagnostische waarde van de DBPGVP vs. de OVP

RAND (3)

Met een negatieve OVP of DBPGVP kan de diagnose KMA worden verworpen.

Isolauri et al (7) randomiseerden 183 kinderen (2 – 36 maanden) met constitutioneel eczeem die verwezen waren naar kinderarts of dermatoloog en een koemelkvrij dieet volgden, voor OVP of DBPGVP. Deze studie had een score van 10 van 12 op de QUADAS (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy Scale), waardoor de kwaliteit van deze studie als matig gekwalificeerd werd (geen wijze van randomisatie vermeld, exclusie van kinderen niet vermeld, geldt alleen voor kinderen met constitutioneel eczeem). In deze studie werd bij de OVP gebruik gemaakt van een standaardkunstvoeding. Bij de DBPGVP bestond de placebovoeding uit een AA en de verumvoeding uit AA met 10 g mageremelkpoeder per 100 ml placebovoeding. De voedselprovocatie duurde maximaal een week. De reacties van de kinderen werden geobjectiveerd in het ziekenhuis. Er was geen verschil in het aantal positieve tests tussen de groep kinderen met een OVP en een DBPGVP (54%), noch in het aantal vroege of late reacties of in de dosis waarop werd gereageerd. Er werden geen placeboreacties gemeld, hoewel 1% van de kinderen positief reageerde na een negatieve DBPGVP.

Venter er al (8) heeft de ouders van 11 kinderen uit een geboortecohort met directe symptomen op een positieve OVP bereid gevonden om hen opnieuw een DBPGVP met datzelfde voedingsmiddel te laten ondergaan. 8 van de 11 OVP’s waren ook positief bij de DBPGVP, maar bij 3 kinderen (27%) kon de diagnose niet worden bevestigd en was de OVP dus fout-positief. Van deze kinderen hadden er 2 subjectieve symptomen en 1 objectieve symptomen tijdens de OVP.

In dezelfde studie werden 35 kinderen met vertraagde reacties tijdens een verlengde OVP (1 week) opnieuw geprovoceerd met een verlengde DBPGVP. Bij 20 van de 35 kinderen was ook de DBPGVP positief. Alle 15 kinderen (42%) met een negatieve DBPGVP en dus met een fout-positieve OVP hadden subjectieve symptomen tijdens de OVP. In totaal kon dus de uitslag van 28 van de 46 OVP’s (61%) worden bevestigd met DBPGVP’s, maar 18 van de 46 (39%) van de OVP’s, overwegend met subjectieve symptomen, waren fout-positief. Deze studie suggereert dat bij objectieve symptomen OVP’s even goed voldoen als DBPGVP’s. De beperkende factor van deze studie is dat de ouders van 29 van de 70 kinderen (40%) met een positieve OVP de DBPGVP weigerden. Een ander nadeel van deze studie is dat het maar weinig kinderen betreft.

In een aantal studies is gekeken naar placeboreacties in DBPGVP’s. Mehl et al (9) voerden DBPGVP’s uit bij 437 kinderen en vonden bij 3% van de DBPGVP’s (10 van de 431) placeboreacties. Deze studie had een score van 9 van 12 op de QUADAS schaal, waardoor de kwaliteit van deze studie als matig gekwalificeerd werd. Vlieg-Boerstra et al (10) vond bijna 13% placeboreacties bij 132 DBPGVP’s. Bij 65% van deze “reacties” waren de symptomen objectief. De auteurs stelden dat het optreden van placeboreacties de noodzaak van dubbelblind testen bevestigde. Van deze studie is in de RAND geen kwalitatieve beoordeling vermeld.

Samenvattend wordt gesteld dat, hoewel de DBPGVP de gouden standaard is, deze test op veel onderdelen nog niet gevalideerd en gestandaardiseerd is. Er zijn slechts weinig studies over de noodzaak en methodologie van DBPGVP’s. Valkuilen bij het uitvoeren van DBPGVP’s kunnen de aantallen placeboreacties zijn, de samenstelling van de testvoeding en de vorm waarin het allergene voedingsmiddel is verwerkt in de testvoeding. De kwaliteit van de geïncludeerde studies is matig.

 

Aanvullende literatuur

Voor deze uitgangsvraag is van de literatuurzoekactie (juli 2008 tot maart 2011) 1 SR geselecteerd en beoordeeld. Er zijn geen studies gevonden die resultaten van OVP’s hebben vergeleken met DBPGVP’s. De SR van goede kwaliteit van Chafen et al (11), gepubliceerd in 2010, vormt de basis voor de NIAID-richtlijn van de VS voor de diagnostiek en behandeling van voedselallergie en is een samenvatting van het RAND working rapport (3). In deze review wordt gesteld dat in het algemeen wordt aangenomen dat voedselprovocaties onder dubbelblinde en placebogecontroleerde omstandigheden moeten plaatsvinden. Hoewel de DBPGVP door moet gaan voor de gouden standaard, zijn er weinig studies die de diagnostische waarde van de OVP hebben vergeleken met die van de DBPGVP. De DBPGVP wordt niet op grote schaal toegepast door gebrek aan gespecialiseerd personeel, tijd, geld, risico voor anafylaxie en gebrek aan overeenstemming over de criteria voor een positieve test. Toch is het van groot belang om de diagnose goed te stellen: daarmee voorkomt men fout-positieve diagnoses, onnodige eliminatiediëten, deficiënties in het dieet, angst, zorgen en sociale isolatie. Dit risico is het grootst in de algemene populatie, waarbij niet-specifieke symptomen als huiduitslag foutief kunnen worden toegeschreven aan voedselallergie. Het grootste probleem bij de diagnostiek van voedselallergie is dat er geen eenheid is in de literatuur over diagnostische criteria (11).

Vanwege de schaarsheid aan gegevens heeft de werkgroep, als aanvulling op de geselecteerde literatuur van DRACMA, NIAID en RAND, nog 4 Nederlandse studies toegevoegd, waarvan één een observationele studie is, 2 studies receptuurvalidatie beschrijven en één studie koemelkprovocaties in een ziekenhuis behandelt.

In studies van Vlieg-Boerstra et al (13,14) is testmateriaal (receptuur) met behulp van sensorisch onderzoek gevalideerd op blindering voor gebruik in DBPGVP’s. Zonder gebruik te maken van adequaat geblindeerde receptuur kan de dubbelblinde studieopzet niet worden gegarandeerd. Voor melk zijn diverse recepten beschreven.

Brouwer et al (12) testten 50 kinderen (jonger dan 12 maanden) uit een eerstelijnspopulatie met een koemelkvrij dieet met een OVP met koemelk op het CB. Hiervan reageerden 8 positief en 6 dubieus. Deze 14 kinderen werden binnen een maand dubbelblind en placebogecontroleerd geprovoceerd met koemelk. Vier DBPGVp’s waren positief; 10/14 positieve of dubieuze OVP’s bleken dus fout–positief te zijn (71%). Hospers et al (15) beschreven de resultaten van 43 DBPGVP’s met koemelk bij kinderen (mediane leeftijd 14 maanden) in een algemeen ziekenhuis. De diagnose werd verworpen bij 28 kinderen (68%). Bij 10 kinderen (24%) traden placeboreacties op. Bij 8 van deze 10 kinderen waren de symptomen op de placebotest identiek aan die bij de anamnese. Deze studies waren zonder grote methodologische tekortkomingen, maar de studiepopulaties waren klein.

In maart 2011, net buiten de sluitingstermijn van de literatuurzoekactie voor deze richtlijn, werd een predictiemodel gepubliceerd, gebruik makend van resultaten van SPT, sIgE, totaal IgE minus sIgE, symptomen, geslacht en leeftijd, dat met grote precisie de uitkomst van open en dubbelblinde provocaties met melk, ei en pinda zou voorspellen in 2e en 3e lijnscentra (16). Dit model moet nog worden gevalideerd en op grotere schaal in meer centra getest, maar het is mogelijk voor de toekomst een bruikbaar instrument voor de screening van patiënten die in aanmerking komen voor een voedselprovocatie. 

  1. Kneepkens CMF, van Drongelen KI, Aarsen CJE. Landelijke Standaard Voedselal-lergie bij zuigelingen. 5e druk. Den Haag: Voedingscentrum, 2005.
  2. Lucassen PLB, Albeda FW, van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Eerste herziening. Huisarts Wet 2010;53:537-53.
  3. Chafen JJS, Newberry S, Riedl M, Bravata D, Maglione M, Suttorp M et al. Prevalence, natural history, diagnosis, and treatment of food allergy. A systematic review of the evidence. A RAND working paper. Prepared for the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. August 2010. www.rand.org.
  4. Fiochhi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K et al. World Al-lergy Organisation (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 suppl:1-125.
  5. Boyce JA, Assa’ad A, Burks WA, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-58.
  6. Vlieg-Boerstra BJ , Duiverman EJ , van der Heide S, Bijleveld CMA , Kukler J, Dubois AEJ. Should children with a history of anaphylaxis to foods undergo challenge testing? Clin Exp Allergy 2008;38:1935-42.
  7. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol1996;97(1 Pt 1):9-15.
  8. Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Gant C, et al. Comparison of open and double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitiv-ity amongst children. J Hum Nutr Diet 2007;20:565-79.
  9. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Verstege A, Wahn U, Beyer K, et al. The atopy patch test in the diagnostic workup of suspected food-related symptoms in children. J Allergy Clin Immunol 2006;118:923-9.
  10. Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CM, Kukler J, Duiverman EJ, Dubois AE. Placebo reactions in double-blind, placebo-controlled food challenges in children. Allergy 2007;62:905-12.
  11. Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp M et al. Diag-nosing and magaging common food allergies. A systematic review. JAMA 2010;303:1848-1856.
  12. Brouwer ML, Wolt-Plompen SAA, Dubois AEJ, van der Heide S, Jansen DF, Hoijer MA et al. No effects of probiotics on atopic dermatitis in infancy: a randomized placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy 2006;36:899-906.
  13. Vlieg-Boerstra BJ, Bijleveld CM, van der Heide S, Beusekamp BJ, Wolt-Plompen SA, Kukler J et al. Development and validation of challenge materials for double-blind, pla-cebo-controlled food challenges in children. J Allergy Clin Immunol 2004;113:341-6.
  14. Vlieg-Boerstra BJ, Herpertz I, Pasker L, van der Heide S, Kukler J, Jansink C et al. Val-idation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults. Allergy 2011;66:948-54.
  15. Hospers IC, de Vries-Vrolijk K, Brand PLP. Double-blind, placebo-controlled cow's milk challenge in children with alleged cow's milk allergies, performed in a general hospital: diagnosis rejected in two-thirds of the children. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: 1292-7.
  16. DunnGalvin A, Daly D, Cullinane C, Stenke E, Keeton D, Erlewyn-Lajeunesse M et al. Highly accurate prediction of food challenge outcome using routinely available clinical data. J Allergy Clin Immunol 2011;127:633-9.e1-3.
  17. Vlieg-Boerstra BJ. Standardization amd validation of double-blind placebo-controlled food challenges in children. RUG. Proefschrift 2008.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-09-2012

Laatst geautoriseerd  : 12-09-2012

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2017

Uiterlijk in 2016 wordt door Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als eerste eindverantwoordelijke en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn wordt eerder gereviseerd indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMW.

 

Aanleiding

Voor de diagnostiek van koemelkallergie (KMA) is tot nu toe in Nederland geen gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld die geschikt is voor zowel de consultatiebureaus (CB’s) en huisartsen in de 1e lijn als de 2e lijn (algemene ziekenhuizen) en de 3e lijn (academische ziekenhuizen). Hierdoor is er geen eenduidigheid in de diagnostiek van KMA en verloopt de communicatie tussen de zorgverleners in de verschillende echelons niet optimaal. Dit leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg voor kinderen met een vermoeden van KMA. In 2007 is de Werkgroep Koemelkallergie in het leven geroepen, bestaande uit jeugdartsen en kinderartsen uit de 1e, 2e en 3e lijn. De werkgroep organiseerde een expertmeeting met huisartsen, jeugdartsen, diëtisten en kinderartsen. Naar aanleiding van deze expertmeeting en knelpuntanalyses onder jeugdartsen en kinderartsen over de diagnostiek van KMA zijn zowel voor de 1e als 2e en 3e lijnsgezondheidszorg knelpunten geformuleerd (zie aanverwant product 'Knelpuntenanalyse') (1). Dit heeft geresulteerd in het rapport “Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders” van november 2008 (2) en een tweede bijeenkomst waarin het rapport werd gepresenteerd. Het doel van het rapport was om de basis te leggen voor een nationaal geïntegreerde richtlijn voor de diagnose KMA en zo het percentage onjuist gediagnosticeerde kinderen te terug te dringen. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) heeft hierbij een prominente plaats.

In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA, die in milde gevallen ook op het CB kan worden toegepast. Een dergelijke test zal leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e lijnsgezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen (Advies Gezondheidsraad Voedselallergie, 2007) (3).

Uit een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis uitgevoerde enquête (niet gepubliceerde data) blijkt dat in 2010 in ca. 40 Nederlandse ziekenhuizen de dubbelblinde provocatietest

wordt uitgevoerd voor de diagnostiek van KMA. Het blijkt dat de DBPGVP met koemelk steeds vaker wordt toegepast in plaats van de open provocatie.

In 2011 is in opdracht van de NVK (SKMS) en met financiering van ZonMw een begin gemaakt met het ontwikkelen van de huidige richtlijn. De DBPGVP als gouden standaard voor de diagnostiek van KMA neemt daarbij een belangrijke plaats in. Gezien het recente verschijnen van de mondiale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie, DRACMA (Diagnostic and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) van de World Allergy Organisation (WAO) (4), is dit een goed moment voor de introductie van een uniforme en zoveel mogelijk evidencebased werkwijze in Nederland bij de diagnostiek van KMA.

Deze richtlijn maakt voor de 1e lijn onderdeel uit van de nieuwe Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-richtlijn Voedselallergie (uitvoering VUmc/AMC). Deze JGZ-richtlijn Voedselallergie vervangt de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (Kneepkens, 5e druk 2005) (5).Voor adviezen over preventie en de introductie van bijvoeding wordt naar de JGZ-richtlijn Voedselallergie verwezen. Verder is de richtlijn in samenwerking met het NHG en NVD tot stand gekomen.

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van jeugdartsen, wordt het JGZ-team verstaan, bestaande uit jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.

 

Definities

Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE)-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk. Dit wordt aangetoond door de aanwezigheid van sIgE in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. De aanwezigheid van sensibilisatie betekent niet dat inname van het allergeen per definitie leidt tot een allergische reactie (4,6).

 

Bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar. De vorm met gastro-intestinale klachten op basis van eosinofilie (eosinofiele gastro-enteritis en enterocilitis) is zeldzaam: de diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal (4,6).

 

Prevalentie

Het vermoeden van voedselallergie (of van voedselovergevoeligheid) komt veel vaker voor dan aangetoonde voedselallergie. Er worden vaak diëten toegepast zonder dat goed beoordeeld is of de klachten wel aan allergie te wijten zijn (4). Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%) (4,7-9). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af (10,11). 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is om een evidencebased instrument te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA bij kinderen in Nederland, zodat de diagnose zo betrouwbaar en veilig mogelijk kan worden gesteld, met goede afstemming van zorgtaken tussen 1e, 2e en 3e lijn. De richtlijn is toepasbaar in zowel de 1e en 2e als 3e lijn, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis

 

Doelgroepen

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.B. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC (voorzitter en projectleider), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. B.J. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist/postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC (medeprojectleider), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Dr. T. (Tom) Hendriks, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. C.M.F. (Frank) Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten,VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. T. (Ton) Kuijpers, epidemioloog, CBO

Drs. M. (Marleen) Luning, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Drs. Y. (Yolanda) Meijer, kinderarts-allergoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. A.M. (Helen) Silvius, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. E. (Esther) de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.L. (Carry) Wensing, arts Maatschappij & Gezondheid, tak Jeugdgezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling zijn opvraagbaar bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de commentaarronde zijn de Patiëntenverenigingen Stichting Voedselallergie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk benaderd voor commentaar. Deze commentaren zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Verder is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor de diagnostiek van koemelkallergie (zie aanverwante producten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het NVK, kwaliteitskoepel van medisch specialisten en overige betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn mogelijk te maken zijn aanpassingen van de randvoorwaarden op de CB’s noodzakelijk. Om de implementatie te stimuleren en daadwerkelijk te realiseren, heeft de werkgroep voor de 2e en 3e lijn indicatoren ontwikkeld. Verder zal samen met de werkgroep JGZ richtlijn Voedselallergie een implementatieplan worden opgesteld en worden zo mogelijk indicatoren voor de 1e lijn worden ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten, mits hiervoor financiering gevonden kan worden. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Voor de vergoeding van hypoallergene kunstvoedingen is helaas geen formele diagnose door provocatie (meer) vereist. Voor een succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat adequate diagnostiek (bij voorkeur DBPGVP) (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voedselprovocatie (zie module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig. 

Werkwijze

Knelpuntanalyse

Knelpunten zijn geformuleerd naar aanleiding van de knelpuntanalyses die zijn uitgevoerd in 2007, 2009 en 2010 in het kader van:

  • De expertmeeting in 2007 met een representatieve steekproef van 34 CB-medewerkers uit het hele land, 33 kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhui-zen en 2 kinderartsen werkzaam in academische ziekenhuizen;
  • Een in 2009 onder jeudartsen uitgevoerd onderzoek naar de toepassing van de Landelijke Standaard van voedselallergie bij zuigelingen (1);
  • Een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU uitgevoerde enquête (niet gepu-bliceerd, 2010);
  • Een knelpuntanalyse (2011) ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijn Voed-selallergie voor de Jeugdgezondheidszorg (uit te brengen eind 2012). (Zie Knelpuntanalyse hieronder).

 

Werkwijze van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samen-gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de bij de diagnostiek, behandeling en be-geleiding van patiënten met KMA betrokken medische en paramedische disciplines en een adviseur van het CBO (zie: ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede naar spreiding wat betreft (academische) achtergrond. Zowel jeugdgezondheidszorg als kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde en diëtetiek waren vertegenwoordigd in de werkgroep.

De werkgroep werkte gedurende 19 maanden, vanaf 1 februari 2011 tot 4 juni 2012 in 11 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De voorzitter en de project-leiders zorgden gezamenlijk voor de coördinatie van de werkzaamheden, ondersteund door de adviseur van het CBO.

De adviseur van het CBO zocht op systematische wijze literatuur, die vervolgens samen met een van de werkgroepleden is beoordeeld en geselecteerd. Berber Vlieg-Boerstra heeft vervolgens in overleg met de andere werkgroepleden de teksten geschreven. De werkgroepen beoordeelden de geschreven wetenschappelijke onderbouwingen, overige overwegingen en aanbevelingen. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen be-sproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn werd in september 2011 aan de verenigingen gestuurd voor commen-taar. Na verwerking van het commentaar en na de proefimplementatie is de richtlijn op 4 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en nadien ter autorisatie naar de rele-vante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Gradering van de kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van vertrouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).

 

Figuur 1a. Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

 

hoog

er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

matig

 

er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

Figuur 1b. De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

Risk of Bias (RoB)

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Publicatie bias

 

- 1   Waarschijnlijk

- 2   Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1   Groot

+ 2   Zeer groot

 

Dosis response relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1       zou een effect kunnen reduceren

+ 1       zouden een tegengesteld effect             kunnen suggereren terwijl de

            resultaten geen effect laten zien.

 

 

Knelpuntenanalyse

 

Knelpunten op de CB’s:

 

Zorginhoudelijke aspecten:

 Veel fout-positieve diagnoses doordat:

    • Er te snel wordt gedacht aan KMA;
    • Het niet duidelijk is bij welke symptomen gedacht moet worden aan KMA;
    • Provocaties thuis worden uitgevoerd en niet worden geobjectiveerd door de arts;
  • Voedselprovocaties niet dubbelblind maar open worden uitgevoerd;
  • Voedselprovocaties vaak niet worden uitgevoerd na een succesvolle eliminatiefase.

Veel niet afgemaakte diagnoses door: 

    • Onwil van de ouders om te belasten wegens riante vergoedingsregeling van dieetvoedingen en angst voor terugkeer van de symptomen: slechts bij 52,5% van de kinderen bij wie het dieet effectief was wordt de belasting uitgevoerd. Uit het onderzoek van de Pree (1) blijkt dat slechts bij 28% van de kinderen het volledige protocol van belasten wordt doorlopen;
    • Weinig dubbelblinde provocaties met koemelk in de 2e lijn (2007); in 2010 wordt deze test in meer dan 40 van de ruim 90 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd).Vanuit de Landelijke Standaard wordt een eHF-W geadviseerd in de 1e lijn, terwijl de klinische indruk bestaat bij sommige hulpverleners dat caseïne effectiever is bij constitutioneel eczeem.

 

Organisatorische aspecten: 

Onvoldoende tijd 

Taakverdeling diëtist en jeugdarts en samenwerking met huisarts en 2e lijn:

    • Geen eenduidig beleid;
    • Wisselende afstemming met en verwijzing naar diëtist;
    • Weinig afstemming met huisarts en 2e lijn (o.a. doorverwijzingen);
    • Gebrekkige afbakening van taken ;
    • Terwijl de Jeugdarts geen indicatie ziet voor gebruik van een eHF, schrijft de kinderarts vaak zonder goede diagnostiek een eHF voor.

Communicatie met de ouders:

    • Ouders beginnen vaak al op eigen initiatief met eHF;
    • Onwil van ouders om hele diagnostische traject te doorlopen.

 

Knelpunten in de ziekenhuizen:

Zorginhoudelijk

Diagnostische tests: 

    • Tweederde van de ziekenhuizen heeft een voorkeur voor de DBPGVP voor de diagnostiek van KMA maar werkt op dat moment nog met een open provocatie test;
    • In 35% van de ziekenhuizen is geen protocol aanwezig voor de diagnostiek van KMA.

 

Productkeuze: 

    • Wisselende keuze voor eHF-W, eHF-C of AA: ca. 35% van de kinderartsen kiest regelmatig voor eHF-W, ca. 50% kiest regelmatig voor eHF-C, ca 50% kiest regelmatig voor AA en 10% kiest voor de voeding waarmee het kind wordt verwezen (meerdere antwoorden mogelijk);
    • Huisarts of CB adviseert in 2/3 van de kinderen een partieel hydrolydaat (PHF) in plaats van eHF bij het vermoeden van KMA;
    • 2010: Ca. 1/3 van de ziekenhuizen die provocaties met koemelk uitvoeren gebruikt kant-en-klare test materialen.

 

Organisatorisch

Samenwerking 1e en 2e lijn:

    • In 2/3 van de gevallen geen (structureel) overleg met de Jeugdgezondheidszorg (CB) of de huisarts;
    • Onduidelijk wie de regie heeft: de kinderarts, huisarts of de jeugdarts, HA of jeugd-Arts.

 

Referenties

  1. De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ

2009;41:106-110.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Verwijzing koemelkallergie