Diagnostiek kleinevatenvasculitis

Beoordeeld: 01-07-2010

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de diagnose primaire kleinevatenvasculitis met renale activiteit?

Deelvraag a:

Een patiënt wordt op grond van niet-renale verschijnselen en bevindingen verdacht van een systemische kleinevatenvasculitis, of de diagnose is al gesteld. Welk onderzoek is nodig om eventuele renale betrokkenheid in het kader van de (vermoede) vasculitis vast te stellen dan wel uit te sluiten?

Deelvraag b:

Een
patiënt wordt op grond van verschijnselen en bevindingen zoals hematurie, proteïnurie
en/of gestoorde nierfunctie verdacht van renale kleinevatenvasculitis. Welk onderzoek is nodig om eventuele renale betrokkenheid vast te stellen en de diagnose primaire kleinevatenvasculitis te stellen?

Aanbeveling

Bij een patiënt die zich presenteert met een beeld verdacht voor primaire kleinevatenvasculitis dient, ter uitsluiting van renale betrokkenheid altijd onderzoek van het microscopisch urinesediment en ten minste kwalitatieve en bij voorkeur kwantitatieve bepaling van urine-eiwit, als mede een bepaling van het serumcreatinine ter beoordeling van de nierfunctie te worden verricht.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 3

Afwezigheid van (microscopische) hematurie, proteïnurie en gestoorde nierfunctie sluit nierbetrokkenheid op dat moment bij een patiënt die verdacht wordt van kleinevatenvasculitis uit.

C Rott 2000

Samenvatting literatuur

Deelvraag a) Een patiënt wordt op grond van niet-renale verschijnselen en bevindingen verdacht van een systemische kleinevatenvasculitis, of de diagnose is al gesteld. Welk onderzoek is nodig om eventuele renale betrokkenheid in het kader van de (vermoede) vasculitis vast te stellen dan wel uit te sluiten?

Naar aanleiding van de beantwoording van de uitgangsvragen van de modules over renale verschijnselen en over proteïnurie, hematurie en nierfunctiestoornissen kan worden gesteld dat bij de diagnostiek van renale betrokkenheid bij (vermoede) vasculitis een belangrijke rol is weggelegd voor kwalitatief en kwantitatief laboratoriumonderzoek van urine en nierfunctie. Kleinevatenvasculitis van de nieren zal zich uiten in de vorm van glomerulonefritis met als verschijnselen (microscopische) glomerulaire erytrocyturie met of zonder proteïnurie en/of gestoorde nierfunctie. De aanwezige gestoorde nierfunctie heeft vaak een snel progressief karakter in de loop van weken tot maanden. Ook vasculitis van niet-glomerulaire arteriolen en capillairen in de nier kan voorkomen, maar dit is zeer zelden aanwezig zonder bijkomende glomerulonefritis en leidt toch vaak tot verschijnselen van erytrocyturie, proteïnurie of gestoorde nierfunctie. Ten slotte zijn er enkele gevallen gepubliceerd waar uitsluitend een tubulo-interstitiële nefritis is vastgesteld in het kader van een kleinevatenvasculitis. Echter ook in deze laatste gevallen vormden urineafwijkingen en/of gestoorde nierfunctie de aanleiding tot het doen van de nierbiopsie.

Verschillende patiëntencaseseries (met name besproken in de module over renale verschijnselen bij kleinevatenvasculitis) laten zien dat in aanwezigheid van (glomerulaire) erytrocyturie en proteïnurie al of niet met gestoorde nierfunctie bij een patiënt met kleinevatenvasculitis, een nierbiopsie in een zeer hoog percentage (tot 100%) een glomerulonefritis toont welke compatibel is met actieve vasculitis. Negatieve nierbiopten zijn onder deze condities zeer zeldzaam en beperkt tot gevallen met geïsoleerde erytrocyturie en minimale of afwezige proteïnurie bij normale nierfunctie. Het is zeer wel mogelijk dat bij deze vormen van hooguit milde renale vasculitisbetrokkenheid, het zeer focale karakter van de histologische afwijkingen leidt tot een zogenaamde sampling error.

Er zijn geen studies gevonden die middels nierbiopsie hebben geanalyseerd of er sprake is van renale vasculitisactiviteit in afwezigheid van erytrocyturie, proteïnurie en gestoorde nierfunctie. Er is 1 studie waarbij bij obductie bij 31 patiënten met langer bestaande ANCA-geassocieerde vasculitis (range 1-132 maanden) is onderzocht welke manifestaties van (doorgemaakte) vasculitisactiviteit aantoonbaar waren: 26 van deze patiënten (84%) toonden tekenen van doorgemaakte of actieve glomerulonefritis bij obductie. [Rott, 2000] Bij 20 van deze 26 was de diagnose glomerulonefritis op basis van actieve vasculitis bij leven al histologisch bevestigd middels nierbiopsie, terwijl de overige 6 bij leven duidelijke urine- en nierfunctieafwijkingen suggestief voor actieve glomerulonefritis hadden laten zien. Over het algemeen wordt echter aangenomen dat afwezigheid van erytrocyturie, proteïnurie en gestoorde nierfunctie renale vasculitisactiviteit uitsluit.

Deelvraag b) Een patiënt wordt op grond van verschijnselen en bevindingen zoals hematurie, proteïnurie en/of gestoorde nierfunctie verdacht van renale kleinevatenvasculitis. Welk onderzoek is nodig om eventuele renale betrokkenheid vast te stellen en de diagnose primaire kleinevatenvasculitis te stellen?

Er zijn geen studies die prospectief een vooraf gedefinieerde diagnostische strategie hebben onderzocht bij patiënten verdacht voor primaire kleinevatenvasculitis met renale activiteit. Meerdere retrospectieve en enkele prospectieve studies, vaak vanuit registraties van nierbiopten en/of patiënten met een bewezen primaire kleinevatenvasculitis, hebben klinische en serologische kenmerken van patiënten met verschillende vormen van primaire kleinevatenvasculitis in relatie tot renale ziekteactiviteit bestudeerd. Uit deze studies komt een aantal punten naar voren:

De combinatie van erytrocyturie en proteïnurie met een progressieve nierfunctiestoornis is een goed surrogaatcriterium voor histologisch bewezen actieve glomerulonefritis bij patiënten met een serologisch en/of histologisch buiten de nier aangetoonde primaire kleinevatenvasculitis.
Het aantonen van anti-neutrofiel cytoplasmatsiche antistoffen met specificiteit voor proteïnase-3 (PR3-ANCA), myeloperoxidase (MPO-ANCA) of humaan leukocyt elastase (HLE-ANCA) in het serum van een patiënt met erytrocyturie en proteïnurie met een progressieve nierfunctiestoornis, heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van systemische kleinevatenvasculitis (zie ook module in deze richtlijn aangaande laboratoriumonderzoek/serologie). [Sinico, 1994; Hagen, 1998; Cohen Tervaert, 1990, 1993; Kallenberg, 1994; Choi, 2001]
Er bestaan geen adequate serologische markers die de diagnose henoch-schönleinpurpura ondersteunen. [Jennette, 1994; Ozen, 2006]
Het vinden in het serum van cryoglobulines (meestal IgM en IgG), in combinatie met een verlaagd serumcomplement C4 en eventueel C3, pleit zeer sterk voor het bestaan van vasculitis secundair aan cryoglobulinemie. [Ferri, 2002]

Op grond van de bovengenoemde punten is het vaak in de klinische praktijk goed mogelijk door een combinatie van klinische en laboratoriumgegevens, specifieke serologie en ondersteund door histologisch bewijs van vasculitis buiten de nier (m.n. van huidbiopten) tot een klinische diagnose van een specifieke vorm van primaire kleinevatenvasculitis te komen. Met name de aanwezigheid van bepaalde kenmerken die of nooit of juist vrijwel altijd bij een bepaalde vorm van primaire kleinevatenvasculitis voorkomen, kunnen, zoals in tabel 1 weergegeven, belangrijk zijn om het aantal mogelijke diagnoses te reduceren. Ook zogenaamde klinische surrogaatparameters zoals bv. destructieve laesies in het kno-gebied bij de ziekte van Wegener, kunnen een zeer belangrijke rol spelen in het classificeren van een specifieke vorm van primaire kleinevatenvasculitis. [Sørensen, 2000; Watts, 2007] Zoals reeds gesteld zijn dergelijke strategieën om tot een diagnose te komen nooit prospectief getoetst. Wel zijn eerdere classificatiecriteria opgesteld aan de hand van klinische data in een groep van ca. 1000 patiënten met primaire vasculitis door de American College of Rheumatology, in de praktijk gebruikt als diagnostische criteria bij een groep van 198 patiënten verwezen met de vraagstelling vasculitis. Deze criteria blijken niet te functioneren door een onthutsend gebrek aan sensitiviteit en specificiteit.[Bloch, 1990; Rao, 1998] Wel moet hierbij worden aangetekend dat slechts 32 van de 198 patiënten tekenen van renale betrokkenheid toonden in de vorm van hematurie.

Bij een deel van de patiënten valt op grond van klinische en laboratoriumkenmerken, serologie en eventuele niet-renale histologie toch niet met zekerheid een diagnose te stellen. In geval van tekenen van renale betrokkenheid zal dan ook uiteindelijk bij een aanzienlijk deel van deze patiënten die verdacht worden van kleinevatenvasculitis toch een nierbiopsie nodig zijn om de diagnose van een specifieke vorm van primaire kleinevatenvasculitis te stellen. Een stroomdiagram voor diagnostiek is weergeven in de bijlage Samenvatting/diagnostische stroomdiagram.

Tabel 1. Differentieel diagnostische overwegingen op grond van klinische kenmerken, afwijkingen bij laboratoriumonderzoek en gegevens van de huidbiopsie (indien aanwezig) bij patiënten met verdenking op actieve systemische kleinevatenvasculitis (gemodificeerd naar Jennette 1997)

Kenmerk	Henoch-schönlein-purpura	Cryoglobulinemie	ziekte van Wegener	Microscopische polyangiitis*	Churg-strausssyndroom	Secundaire kleine-vatenvasculitis
Verschijnselen kno-gebied	-/±	-/±	+++	-/±	+++	-/±
Pulmonale afwijkingen	-/±	-/±	+++	+++	+++	+/++
IgA + C3 in huidbiopt	++++	±	±/+	±	±	+/++
IgG, IgM en C3 in huidbiopt	++	+++	±	±	±	++/+++
Cryoglobulines in serum	-	++++	-	-	-	±/+
PR3- of MPO-ANCA in serum	-	-	++++ (PR3>> MPO)	++++ (PR3<<MPO)	++/+++ (MPO; uitz. PR3)	-
Necrotiserende granulomen	-	-	+/++	-	+/++	-
Astma en/of eosinofilie	-	-	±	-	+++/++++	±
Afwijkend serumcomplement	±	+++/ ++++ (C4↓, soms C3↓)	-	-	-	+/++ (vaak C3 en C4↓)
Klinisch/serologisch bewijs voor een andere ziekte	±	+	-/±	-/±	-/±	+++/++++

- komt niet voor; ± komt sporadisch voor (<5%); + komt geregeld voor (tot 25%); ++ komt geregeld voor (25-50%); +++ komt zeer frequent voor; ++++ vrijwel altijd aanwezig

* de tot de nier beperkte vorm van pauci-immuun kleinevatenvasculitis wordt over het algemeen tot de microscopische polyangiitis gerekend, maar heeft per definitie geen extrarenale verschijnselen.

Referenties

1 - Bolton WK. Rapidly progressive glomerulonephritis. Semin Nephrol 1996; 16: 517-26.
2 - Cohen AH, Nast CC, Adler SG, Kopple JD. Clinical utility of kidney biopsies in the diagnosis and management of renal disease. Am J Nephrol 1989; 9: 309-15.
3 - Coppo R, Mazzucco G, Cagnoli L, Lupo A, Schena FP. Long-term prognosis of Henoch-Schönlein nephritis in adults and children. Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Schönlein purpura. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2277-83.
4 - Falk RJ. ANCA-associated renal disease. Kidney Int 1990; 38: 998-1010.
5 - Farrington K Levison DA Greenwood RN Cattell WR Baker LR. Renal biopsy in patients with unexplained renal impairment and normal kidney size. Q J Med 1989; 263: 221-33.
6 - Ferrario F, Rastaldi MP, D'Amico G. The crucial role of renal biopsy in the management of ANCA-associated renal vasculitis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 726-8.
7 - Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Current indications for renal biopsy: a questionnaire-based survey. Am J Kidney Dis 2000; 35: 448-57.
8 - Hauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC, Ferrario F, Noël LH, Waldherr R, et al; European Vasculitis Study Group (EUVAS). Determinants of outcome in ANCA-associated glomerulonephritis: a prospective clinico-histopathological analysis of 96 patients. Kidney Int 2002; 62: 1732-42.
9 - Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 337: 1512-23.
10 - Lind van Wijngaarden RA de, Hauer HA, Wolterbeek R, Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, et al. Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCA-associated vasculitis: A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2264-74.
11 - Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schönlein Purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-8.
12 - Richards NT, Darby S, Howie AJ, Adu D, Michael J. Knowledge of renal histology alters patient management in over 40% of cases. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1255-9.
13 - Seo P, Stone JH. The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med 2004; 117: 39-50.
14 - Shrestha S, Sumingan N, Tan J, Althous H, McWilliam L, Ballardie F. Prognostic serological markers of Henoch-Schonlein nephritis. Q J Med 2006; 99: 253-65.
15 - Vergunst CE, van Gurp E, Hagen EC, van Houwelingen HC, Hauer HA, Noël LH, et al. An index for renal outcome in ANCA-associated glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 532-8.
16 - Vizjak A, Rott T, Koselj-Kajtna M, Rozman B, Kaplan-Pavlovcic S, Ferluga D. Histologic and immunohistologic study and clinical presentation of ANCA-associated glomerulonephritis with correlation to ANCA antigen specificity. Am J Kidney Dis 2003; 41: 539-49.

Evidence tabellen

Evidence tabel ziekte van Wegener: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteur (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Fauci (1983)	85	n.v.	72 (85%)¹	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Anderson (1992)	265	1975-85	160 (60%)	121 (46%)	124 (47%)	95 (43%)⁵	n.v.
Hoffman (1992)	158	n.v.	28 (18%)²	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Luqmani (1994)	50	1980-1991	28 (56%)	27 (54%)	22 (44%)	25 (50%)⁵	n.v.
Boki (1997)	37	n.v.	9 (24%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)	19	1975-95	9 (47%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	33	1992-7	26 (79%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reinhold-Keller (2000)	155	1966-1993	83 (54%)	n.v.	n.v.	51 (33%)³_,8 (5%)⁴	n.v.
Sørensen (2000)	27	1993-97	15 (56%)	7 (26%)	11 (41%)	n.v.	n.v.
Koldingsnes (2000)	55	1984-98	42 (76%)	n.v.	n.v.	26 (47%)⁵_,11 (20%)⁶	n.v.
Lane (2005)	57	1998-2000	44 (77%)⁷	n.v.	n.v.	n.v.	13 (23%)
Gibson (2006)	73	1999-2003	55 (75%)	55 (75%)	15 (21%)⁸	19 (26%)⁹	n.v.
Mohammed (2007)	46	1997-2002	18 (39%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ nierbiopsie bewezen in 58 van 72 (rest alleen sediments en/of functieafwijkingen); in 9 patiënten (11%) het initiële symptoom/verschijnsel

² asymptomatisch in alle patiënten

³gestoorde nierfunctie, geen serum kreatinine vermeld

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵serum kreatinine > 150 µmol/l bij diagnose

⁶dialyse afhankelijk bij diagnose

⁷initiële symptoom/verschijnsel bij 1 (2%) van de patiënten

⁸proteïnurie ≥1 g/24h

⁹serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence tabel microscopische polyangiitis: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Savage (1985)	34
Guillevin (1996)	52	1981-?	52 (100%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)¹	70, 36²	1975-95	70, 36	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	85	1969-1995	67 (79%)	45 (53%)	54 (64%)	47 (55%)³,8 (9%)⁴	29 (34%)
Lane (2000)	25	1992-7	23 (92%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sørensen (2000)	12	1993-97	10 (83%)	6 (50%)	8 (67%)	n.v.	n.v.
Lane (2005)	24	1998-2000	22 (92%)⁵	n.v.	n.v.	n.v.	9 (38%)
Gibson (2006)	28	1999-2003	28 (100%)	28 (100%)	17 (61%)⁶	19 (68%)⁷	n.v.
Mohammed (2007)	27	1997-2002	20 (74%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ patiënten met bovenste en/of onderste luchtwegen symptomen compatibel met de ziekte van Wegener maar zonder bewijzende biopsie zijn geïncludeerd als microscopische polyangiitis

²patiënten met tot de nier beperkte pauci-immuun vasculitis/glomerulonefritis (‘renal limited vasculitis’) zijn apart vermeld

³serum kreatinine > 120 µmol/l

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵initiële symptoom/verschijnsel bij 8 (33%) van de patiënten

⁶proteïnurie ≥1 g/24h

⁷serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence-tabel churg-strausssyndroom: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Guillevin (1996)	82	1981-?	5 (6%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reid (1998)	23	1982-1995	11 (48%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	96	1963-1995	25 (26%)	n.v.	25 (26%)¹	5 (5%)	12 (13%)
Lane (2000)	15	1992-1997	3 (20%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Solans (2001)	32	1977-1999	4 (13%)	2 (6%)	n.v.	1 (3%)	n.v.
Della Rossa (2002)	19	1989-2000	4 (21%)	n.v.	n.v.	3 (16%)²	n.v.
Keogh (2003)	91	1990-2000	23 (25%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sablé-Fourtassou (2005)	112	1996-2002	18 (16%)	17 (15%)	n.v.	11 (10%)	n.v.
Sinico (2005)	93	1989-2004	25 (27%)³	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2005)	18	1998-2000	6 (33%)⁴	n.v.	n.v.	n.v.	4 (22%)

n.v. = niet vermeld

¹proteïnurie ≥ 1g/24h

²serum kreatinine > 150 µmol/l

³middels biopsie bewezen pauci-immuun necrotiserende glomerulonefritis in 13 patiënten

⁴initiële symptoom/verschijnsel bij geen (0%) van de patiënten

Evidence-tabel henoch-schönleinpurpura: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose¹

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Michel BA (1992)	25	n.v.	19 (76%)	19 (76%)	n.v.	n.v.	n.v.
Tancrede-Bohin (1997)	57	1985-1993	28 (59%)	20 (35%)	27 (47%)	n.v.	n.v.
Blanco (1997)	46	1975-1994	39 (85%)	36 (78%)	n.v.	6 (13%)²	n.v.
Tidman (1998)	7	1975-1995	7	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	11	1992-1997	7 (64%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Garcia-Porrua (2001)	28	1984-1998	18 (58%)	14 (50%)	6 (21%)	4 (14%)³	n.v.
Uppal (2006)	20	1998-2003	18 (90%)	17 (85%)	9 (45%)⁴	5 (25%)³	n.v.
Bernard (1968)	18	1956-1968	15 (83%)
Cream (1970)	77	1956-1968	38 (49%)
Debray (1971)	21	1971	10 (45%)
Bar-On (1972)	21	1959-1969	12 (57%)

n.v. = niet vermeld

¹in diverse review artikelen over henoch-schönleinpurpurawordt verwezen naar een viertal oudere studies voor het belichten van nierbetrokkenheid bij deze ziekte bij volwassenen. Details worden maar ten dele vermeld, de oorspronkelijke publicaties zijn niet ingezien.

²serum kreatinine > 1,5 mg/dl (= 133 µmol/l)

³serum kreatinine > 150 µmol/l

⁴1 patiënt presenteerde zich met een nefrotisch syndroom

Evidence-tabel essentiële cryoglobulinaemie: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Gorevic (1980)	40	1960-1978	22 (55%)	n.v.	22 (55%)¹	10 (25%)	14 (35%)
Frankel (1992)	13	1976-1990	10 (77%)	9( 69%)	8 (62%)²	3 (23%)	n.v.
Tarantino (1995)	105³	1966-1990	105 (100%)³	86 (79%)	105 (100%)⁴	48 (47%)	86 (82%)

n.v. = niet vermeld

¹ 5 patiënten (13%) presenteerden zich met een nefrotisch syndroom

²4 patiënten (31%) presenteerden zich met proteïnurie in de nefrotische range (> 3,5 g/24h)

³studie wel geïncludeerd ondanks dat geselecteerd is op nierbetrokkenheid (derhalve 100%) i.v.m. duidelijke beschrijving renale verschijnselen en onderverdeling in diverse groepen en het niet beschikbaar zijn van veel andere studies

⁴21 patiënten (20%) presenteerden zich met nefrotisch syndroom

Evidence-tabel voorkomen van verschillende vormen van primaire kleine vaten vasculitis in series/registraties uit van nierbiopten bij volwassenen met voor zover mogelijk vermelding van klinische indicatie voor het verrichten van een nierbiopsie.

Auteur	Land	Periode	Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-schönleinpurpura	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985	189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
Nefrotisch syndroom		45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
Geïsoleerde proteïnurie		23	0 (0%)		n.v.	0 (0%)
Hematurie en proteïnurie¹		94	0 (0%)		n.v.	1 (1,1%)
Acuut en chronisch nierfalen		27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993	13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
Nefrotisch syndroom		3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
Hematurie en proteïnurie¹		3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie		622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
Acuut nierfalen		1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997	2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	4264	n.v.	n.v.	n.v.
Acuut nierfalen en > 60 jaar	USA	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000	3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001	8439
Nefrotisch syndroom		2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
Asymptomatische urine afwijkingen¹		1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
Acuut nierfalen		1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
Chronisch nierfalen		335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004	635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

²onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

Evidence tabel vasculitis als oorzaak van acute nierinsufficiëntie in prospectieve/retrospectieve observationele studies

Auteur	Land	Populatie	Definitie acuut nierfalen (kreatinine waarde)	Observatie-periode	Incidentie acuut nierfalen (per 10⁶/jaar)	Incidentie nierfalen t.g.v. vasculitis (per 10⁶/jaar)
Liano (1996)	Spanje	4.200.000	> 177 µmol/l stijging en/of > 266 µmol/l en normale niergrootte	9 maanden	209	5-6*
Hegarty (2005)	Engeland	2.600.000	≥ 500 µmol/l en/of noodzaak tot dialyse	6 weken	380,125**	14
Prescott (2007)	Schotland	5.054.800	noodzaak start dialyse	36 weken	286	2

* inclusief patiënten met geïsoleerde necrotiserende glomerulonefritis

** alleen patiënten met geïsoleerd nierfalen

Evidence tabel asymptomatische hematurie met of zonder proteïnurie en normale nierfunctie

Auteur (jaartal)	Land	Evaluatie¹	Aantal	Proteïnurie (>0,3g/24h)	Urologische oorzaak	Renale oorzaak	Vasculitis
Sultana (1996)	UK	Urologisch	614	n.v.	128 (20,8%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	381	n.v.	47 (12,3%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	233	n.v.	81 (34,8%)	n.v.	n.v.
McGregor (1998)	UK	Nefrologisch	111²	0	n.v.t.	62 (87%)²	0
Khadra (1999)	UK	Urologisch	1930	n.v.	572 (29,6%)	190 (9,8%)	n.v.
		Microscopische hematurie	982	n.v.	220 (22,4%)	92 (9,4%)	n.v.
		Macroscopische hematurie	948	n.v.	352 (37,1%)	98 (10,3%)	n.v.
Boman (2001)	Zweden	Urologisch	504	n.v.	96 (19,0%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	247	n.v.	34 (13,8%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	211	n.v.	62 (29,4%)	n.v.	n.v.
Hall (2004)³	UK	Nefrologisch	135	46 (34%)	n.v.t.	91 (67%)	0
Eardley (2004)³	UK	Nefrologisch	169	0	n.v.t.	156 (92%)	0
Van Paassen (2004)³	Nederland	Nefrologisch	489	249 (51%)	n.v.t.	386 (79%)	45 (9,2%)⁴
Huussen (2006)	Nederland	Urologisch	134	11 (8%)	69 (52%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	43	n.v.	12 (28%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	91	n.v.	57 (63%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld; n.v.t. = niet van toepassing

¹ studies uitgevoerd met of vrijwel alleen data urologische of nefrologische evaluatie; derhalve zowel selectie als diagnostische bias sterk aanwezig

²bij 75 van 111 werd een nierbiopsie verricht; derhalve 87%

³data afkomstig uit nierbiopsie database

⁴hematurie zonder proteïnurie 7 van 240 (3,3%); hematurie met proteïnurie 38 van 249 (15,3%)

Niet meegenomen studies (i.v.m. onvoldoende data/detail): Mohr DN et al. JAMA 1986; 256: 224-9.

Evidence tabel voorkomen van verschillende vormen van primaire kleine vaten vasculitis in series/registraties nierbiopten bij volwassenen met voor zover mogelijk vermelding van klinische indicatie voor het verichten van een nierbiopsie

Auteur (jaartal)	Land	Periode		Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-Schönlein	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985		189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
			Nefrotisch syndroom	45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
			Geïsoleerde proteïnurie	23	0 (0%)	n.v.	0 (0%)
			Hematurie en proteïnurie¹	94	0 (0%)	n.v.	1 (1,1%)
			Acuut en chronisch nierfalen	27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993		13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
			Nefrotisch syndroom	3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
			Hematurie en proteïnurie¹	3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
			Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie	622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
			Acuut nierfalen	1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997		2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998		4264	n.v.	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	Acuut nierfalen en > 60 jaar	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000		3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001		8439
			Nefrotisch syndroom	2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
			Asymptomatische urine afwijkingen¹	1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
			Acuut nierfalen	1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
			Chronisch nierfalen	335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Van Paassen (2004)	Nederland (Limburg)	1987-2003		1348	130 (9,6%)	21 (1,6%)	11 (0,8%)
			Geïsoleerde erythocyturie	210	6 (2,8%)	0 (0%)	1 (0,5%)
			Geïsoleerde proteïnurie⁴	101	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
			Nefrotisch syndroom	352	9 (2,6%)	9 (2,6%)	4 (1,1%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat <120 µmol/l)	249	26 (10,4%)	8 (3,2%)	4 (1,6%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat 120-300 µmol/l)	60	11 (18,3%)	2 (3,3%)	0 (0%)
			Nierfalen (>300 µmol/l)	238	78 (32,8%)	2 (0,8%)	2 (0,8%)
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004		635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

¹ betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

² onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³ inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

⁴ proteïnurie < 3,0 g/24h

Studies niet geïncludeerd voor het genereren van data over frequenties van primaire kleine vaten vasculitis in series van nierbiopten: Gesualdo L et al. Kidney Int 2004; 66: 890-4.

Evidence tabel oog en orbita wegenergranulomatose

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasc.	Prim. vraag-stelling	Gouden standaard	Studie-omvang	Leeftijd ptn	Resultaten
Pakrou	2006	Review	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt, ocular involvement: 50-60% cases, 87% during pts lifetime, 8-16% presenting feature	Biopsie: Clas-sic triad 50% + orbital ca-ses, lab tests recommended: ANCA (IF and/or ELI-SA), CT-scan, MRI, ICG angiography	1276 abstracts	?	Tarsal-conjunctiva dis.: 4-16%, Episcleritis: ?, Necrotizing scleritis: 50% ocular WG, (Sclero-) keratitis: ?, Uveïtis: ?, Retinal disease: ?, Nasolacrimal disease: 10% (52% orbital and adnexal WG), Orbital and adnexal disease: ?, Optic nerve involvement: ? (rare), Ophthalmoplegia: ?
Woo	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Orbitale en ad-nexale WG	Beschrijving symptomen	Vragenlijst	29		Sympt: orbita massa, epiphora, orbita pijn, diplopie. Proptosis: 69%, ductus nasolacrimalis obstructie: 52%, oogbewegingsbeperking: 52%, liderytheem en oedeem: 31%, botdestructie: 21%, visusdaling 17%, nasolacri-male fistel 7%. C-ANCA+ 52% patiënten (90% syst. ziekte, 32% limited WG), p-ANCA + 10% ptn
Wolff-Kormann	1990	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving symptomen		8		Conjunctivitis, episcleritis, scleritis, corneosclerale ulceratie, uveïtis, ocular proptosis, 1x limited Wegener 6 jr later gegeneraliseerd
Harper	2001	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog en systeem- ziekte bij WG		47	18-90	40,4% man, 59,6% vrouw, 57,4% eerst systeem dan oog, 6,3% eerst oog dan systeem, 6,3% oog en systeem, 30% alleen oog
Haynes	1977	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog- en systeem-ziekte bij WG
Fechner	2002	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Def. klin. en path. karakte-ristieken sub-groep ptn met betrokkenheid orbita	Biopsie	15	gem 54	12 alleen orbit, 3 ptn ook sinuspathologie. Presenting signs: lidswelling: 6, loss of vision: 4, diplopie: 3, eye pain: 3, proptosis: 2
Stavrou	1993	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Verschil limited en classic	Criteria ACR, biopsie	N=15 li-mited, 13 ANCA+ N =16 clas-sic, 16 ANCA+	Limited 45 gem Classic 64 gem	Limited en classic zelfde oogheelkundige manifestaties: Orbital (2L, 2C): pijn, proptosis, verminderde motiliteit, eyelid edema, visusverlies, involvement ductus nasola-crimalis (5L, 2C), episcleritis (3L, 5C), scleritis (1L, 3C), dry eyes (8L, 9C), CRVO (2C), CRAO (1C), peripheral corneal pannus 88,5% neussymptomen bij pres.
Duncker	1982	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt		26		Granulomateuze sinusitis gecombineerd met orbita ductus nasolacrimalis obstructie, proptosis, oogspieren, n. opticus, vasculitis conjunctivitis/episcleritis/scleritis/ uveitis/granulomateuze vasculitis retinae/n.opticus. 50% ptn oogsymptomen
Kornblutt	1980	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt hoofd en nek WG	Biopsie	N=47	15-75 gem 42,2	55% ptn met neussymptomen had oog verschijnselen: conjunctivitis, episcleritis, cornea ulceratie, proptosis, scleromalacie, CRAO
Newman	1995	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=4	?	1x NIII, nIV palsy, 1x nIII palsy, 1xnIv+nVI palsy, 1x horizontal gaze deviation, ANCA eerst -, 1x later +
Proven-zale	1996	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Criteria ACR	N=14	53 gem	CT: 9, MRI: 3, CT+MRI: 2, 16 orbitae (2 ptn bilateraal), 11 orbitae orbita+sinusziekte+boterosie, 5 orbitae al-leen orbitaal. Hypointens signaal op T2 suggereert WG
Mc Donald	1983	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=108, 24 oog of orbita	?	24 ptn: 14 orbitale massa, 8 corneosclerale aandoening, 1 retinale arteritis, 1 obstructie ductus nasolacrimalis
Akpek	1999	Retro-spectief	n.v.t.	Epi-scleritis	Episcleritis en syst. ziekte		N=100	18-76	69% vrouwen, 32% bilateraal, nodulair 16%, 36% systeemziekte, 1%: WG, 1% Cogan
Akpek	2004	Retro-spectief	n.v.t.	Scleritis	Beschrijving		N=243		7% inf. (VZV 4,5%), 37% reum. ziekte (RA 15,2%), 4,1% ANCA + (4 cANCA, 1 pANCA), meerderheid bekend met syst.ziekte
Taka-nashi	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Churg- Strauss	Met oogheel-kundige afwijkingen		N=2 + 21 review		2 groepen: orbitale pseudotumor (chronic onset, conjunctival involvement, pos. orbital imaging, neg. ANCA, neg. nIV, nVI palsy, good visual prog. en ischaemische vasc (sudden onset, neg. conjunctival involvement, neg. orbital imaging, pos. ANCA), occasional nIV, nVI involvement, poor visual prognosis

n.v.t. = niet van toepassing; WG = wegenergranulomatose

Evidence tabel ziekte van Wegener: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteur (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Fauci (1983)	85	n.v.	72 (85%)¹	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Anderson (1992)	265	1975-85	160 (60%)	121 (46%)	124 (47%)	95 (43%)⁵	n.v.
Hoffman (1992)	158	n.v.	28 (18%)²	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Luqmani (1994)	50	1980-1991	28 (56%)	27 (54%)	22 (44%)	25 (50%)⁵	n.v.
Boki (1997)	37	n.v.	9 (24%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)	19	1975-95	9 (47%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	33	1992-7	26 (79%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reinhold-Keller (2000)	155	1966-1993	83 (54%)	n.v.	n.v.	51 (33%)³_,8 (5%)⁴	n.v.
Sørensen (2000)	27	1993-97	15 (56%)	7 (26%)	11 (41%)	n.v.	n.v.
Koldingsnes (2000)	55	1984-98	42 (76%)	n.v.	n.v.	26 (47%)⁵_,11 (20%)⁶	n.v.
Lane (2005)	57	1998-2000	44 (77%)⁷	n.v.	n.v.	n.v.	13 (23%)
Gibson (2006)	73	1999-2003	55 (75%)	55 (75%)	15 (21%)⁸	19 (26%)⁹	n.v.
Mohammed (2007)	46	1997-2002	18 (39%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ nierbiopsie bewezen in 58 van 72 (rest alleen sediments en/of functieafwijkingen); in 9 patiënten (11%) het initiële symptoom/verschijnsel

² asymptomatisch in alle patiënten

³gestoorde nierfunctie, geen serum kreatinine vermeld

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵serum kreatinine > 150 µmol/l bij diagnose

⁶dialyse afhankelijk bij diagnose

⁷initiële symptoom/verschijnsel bij 1 (2%) van de patiënten

⁸proteïnurie ≥1 g/24h

⁹serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence tabel microscopische polyangiitis: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Savage (1985)	34
Guillevin (1996)	52	1981-?	52 (100%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)¹	70, 36²	1975-95	70, 36	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	85	1969-1995	67 (79%)	45 (53%)	54 (64%)	47 (55%)³,8 (9%)⁴	29 (34%)
Lane (2000)	25	1992-7	23 (92%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sørensen (2000)	12	1993-97	10 (83%)	6 (50%)	8 (67%)	n.v.	n.v.
Lane (2005)	24	1998-2000	22 (92%)⁵	n.v.	n.v.	n.v.	9 (38%)
Gibson (2006)	28	1999-2003	28 (100%)	28 (100%)	17 (61%)⁶	19 (68%)⁷	n.v.
Mohammed (2007)	27	1997-2002	20 (74%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ patiënten met bovenste en/of onderste luchtwegen symptomen compatibel met de ziekte van Wegener maar zonder bewijzende biopsie zijn geïncludeerd als microscopische polyangiitis

²patiënten met tot de nier beperkte pauci-immuun vasculitis/glomerulonefritis (‘renal limited vasculitis’) zijn apart vermeld

³serum kreatinine > 120 µmol/l

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵initiële symptoom/verschijnsel bij 8 (33%) van de patiënten

⁶proteïnurie ≥1 g/24h

⁷serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence-tabel churg-strausssyndroom: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Guillevin (1996)	82	1981-?	5 (6%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reid (1998)	23	1982-1995	11 (48%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	96	1963-1995	25 (26%)	n.v.	25 (26%)¹	5 (5%)	12 (13%)
Lane (2000)	15	1992-1997	3 (20%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Solans (2001)	32	1977-1999	4 (13%)	2 (6%)	n.v.	1 (3%)	n.v.
Della Rossa (2002)	19	1989-2000	4 (21%)	n.v.	n.v.	3 (16%)²	n.v.
Keogh (2003)	91	1990-2000	23 (25%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sablé-Fourtassou (2005)	112	1996-2002	18 (16%)	17 (15%)	n.v.	11 (10%)	n.v.
Sinico (2005)	93	1989-2004	25 (27%)³	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2005)	18	1998-2000	6 (33%)⁴	n.v.	n.v.	n.v.	4 (22%)

n.v. = niet vermeld

¹proteïnurie ≥ 1g/24h

²serum kreatinine > 150 µmol/l

³middels biopsie bewezen pauci-immuun necrotiserende glomerulonefritis in 13 patiënten

⁴initiële symptoom/verschijnsel bij geen (0%) van de patiënten

Evidence-tabel henoch-schönleinpurpura: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose¹

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Michel BA (1992)	25	n.v.	19 (76%)	19 (76%)	n.v.	n.v.	n.v.
Tancrede-Bohin (1997)	57	1985-1993	28 (59%)	20 (35%)	27 (47%)	n.v.	n.v.
Blanco (1997)	46	1975-1994	39 (85%)	36 (78%)	n.v.	6 (13%)²	n.v.
Tidman (1998)	7	1975-1995	7	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	11	1992-1997	7 (64%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Garcia-Porrua (2001)	28	1984-1998	18 (58%)	14 (50%)	6 (21%)	4 (14%)³	n.v.
Uppal (2006)	20	1998-2003	18 (90%)	17 (85%)	9 (45%)⁴	5 (25%)³	n.v.
Bernard (1968)	18	1956-1968	15 (83%)
Cream (1970)	77	1956-1968	38 (49%)
Debray (1971)	21	1971	10 (45%)
Bar-On (1972)	21	1959-1969	12 (57%)

n.v. = niet vermeld

²serum kreatinine > 1,5 mg/dl (= 133 µmol/l)

³serum kreatinine > 150 µmol/l

⁴1 patiënt presenteerde zich met een nefrotisch syndroom

Evidence-tabel essentiële cryoglobulinaemie: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Gorevic (1980)	40	1960-1978	22 (55%)	n.v.	22 (55%)¹	10 (25%)	14 (35%)
Frankel (1992)	13	1976-1990	10 (77%)	9( 69%)	8 (62%)²	3 (23%)	n.v.
Tarantino (1995)	105³	1966-1990	105 (100%)³	86 (79%)	105 (100%)⁴	48 (47%)	86 (82%)

n.v. = niet vermeld

¹ 5 patiënten (13%) presenteerden zich met een nefrotisch syndroom

²4 patiënten (31%) presenteerden zich met proteïnurie in de nefrotische range (> 3,5 g/24h)

⁴21 patiënten (20%) presenteerden zich met nefrotisch syndroom

Auteur	Land	Periode	Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-schönleinpurpura	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985	189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
Nefrotisch syndroom		45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
Geïsoleerde proteïnurie		23	0 (0%)		n.v.	0 (0%)
Hematurie en proteïnurie¹		94	0 (0%)		n.v.	1 (1,1%)
Acuut en chronisch nierfalen		27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993	13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
Nefrotisch syndroom		3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
Hematurie en proteïnurie¹		3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie		622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
Acuut nierfalen		1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997	2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	4264	n.v.	n.v.	n.v.
Acuut nierfalen en > 60 jaar	USA	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000	3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001	8439
Nefrotisch syndroom		2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
Asymptomatische urine afwijkingen¹		1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
Acuut nierfalen		1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
Chronisch nierfalen		335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004	635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

²onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

Evidence tabel vasculitis als oorzaak van acute nierinsufficiëntie in prospectieve/retrospectieve observationele studies

Auteur	Land	Populatie	Definitie acuut nierfalen (kreatinine waarde)	Observatie-periode	Incidentie acuut nierfalen (per 10⁶/jaar)	Incidentie nierfalen t.g.v. vasculitis (per 10⁶/jaar)
Liano (1996)	Spanje	4.200.000	> 177 µmol/l stijging en/of > 266 µmol/l en normale niergrootte	9 maanden	209	5-6*
Hegarty (2005)	Engeland	2.600.000	≥ 500 µmol/l en/of noodzaak tot dialyse	6 weken	380,125**	14
Prescott (2007)	Schotland	5.054.800	noodzaak start dialyse	36 weken	286	2

* inclusief patiënten met geïsoleerde necrotiserende glomerulonefritis

** alleen patiënten met geïsoleerd nierfalen

Evidence tabel asymptomatische hematurie met of zonder proteïnurie en normale nierfunctie

Auteur (jaartal)	Land	Evaluatie¹	Aantal	Proteïnurie (>0,3g/24h)	Urologische oorzaak	Renale oorzaak	Vasculitis
Sultana (1996)	UK	Urologisch	614	n.v.	128 (20,8%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	381	n.v.	47 (12,3%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	233	n.v.	81 (34,8%)	n.v.	n.v.
McGregor (1998)	UK	Nefrologisch	111²	0	n.v.t.	62 (87%)²	0
Khadra (1999)	UK	Urologisch	1930	n.v.	572 (29,6%)	190 (9,8%)	n.v.
		Microscopische hematurie	982	n.v.	220 (22,4%)	92 (9,4%)	n.v.
		Macroscopische hematurie	948	n.v.	352 (37,1%)	98 (10,3%)	n.v.
Boman (2001)	Zweden	Urologisch	504	n.v.	96 (19,0%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	247	n.v.	34 (13,8%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	211	n.v.	62 (29,4%)	n.v.	n.v.
Hall (2004)³	UK	Nefrologisch	135	46 (34%)	n.v.t.	91 (67%)	0
Eardley (2004)³	UK	Nefrologisch	169	0	n.v.t.	156 (92%)	0
Van Paassen (2004)³	Nederland	Nefrologisch	489	249 (51%)	n.v.t.	386 (79%)	45 (9,2%)⁴
Huussen (2006)	Nederland	Urologisch	134	11 (8%)	69 (52%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	43	n.v.	12 (28%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	91	n.v.	57 (63%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld; n.v.t. = niet van toepassing

¹ studies uitgevoerd met of vrijwel alleen data urologische of nefrologische evaluatie; derhalve zowel selectie als diagnostische bias sterk aanwezig

²bij 75 van 111 werd een nierbiopsie verricht; derhalve 87%

³data afkomstig uit nierbiopsie database

⁴hematurie zonder proteïnurie 7 van 240 (3,3%); hematurie met proteïnurie 38 van 249 (15,3%)

Niet meegenomen studies (i.v.m. onvoldoende data/detail): Mohr DN et al. JAMA 1986; 256: 224-9.

Auteur (jaartal)	Land	Periode		Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-Schönlein	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985		189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
			Nefrotisch syndroom	45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
			Geïsoleerde proteïnurie	23	0 (0%)	n.v.	0 (0%)
			Hematurie en proteïnurie¹	94	0 (0%)	n.v.	1 (1,1%)
			Acuut en chronisch nierfalen	27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993		13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
			Nefrotisch syndroom	3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
			Hematurie en proteïnurie¹	3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
			Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie	622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
			Acuut nierfalen	1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997		2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998		4264	n.v.	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	Acuut nierfalen en > 60 jaar	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000		3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001		8439
			Nefrotisch syndroom	2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
			Asymptomatische urine afwijkingen¹	1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
			Acuut nierfalen	1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
			Chronisch nierfalen	335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Van Paassen (2004)	Nederland (Limburg)	1987-2003		1348	130 (9,6%)	21 (1,6%)	11 (0,8%)
			Geïsoleerde erythocyturie	210	6 (2,8%)	0 (0%)	1 (0,5%)
			Geïsoleerde proteïnurie⁴	101	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
			Nefrotisch syndroom	352	9 (2,6%)	9 (2,6%)	4 (1,1%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat <120 µmol/l)	249	26 (10,4%)	8 (3,2%)	4 (1,6%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat 120-300 µmol/l)	60	11 (18,3%)	2 (3,3%)	0 (0%)
			Nierfalen (>300 µmol/l)	238	78 (32,8%)	2 (0,8%)	2 (0,8%)
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004		635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

¹ betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

² onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³ inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

⁴ proteïnurie < 3,0 g/24h

Studies niet geïncludeerd voor het genereren van data over frequenties van primaire kleine vaten vasculitis in series van nierbiopten: Gesualdo L et al. Kidney Int 2004; 66: 890-4.

Evidence tabel oog en orbita wegenergranulomatose

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasc.	Prim. vraag-stelling	Gouden standaard	Studie-omvang	Leeftijd ptn	Resultaten
Pakrou	2006	Review	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt, ocular involvement: 50-60% cases, 87% during pts lifetime, 8-16% presenting feature	Biopsie: Clas-sic triad 50% + orbital ca-ses, lab tests recommended: ANCA (IF and/or ELI-SA), CT-scan, MRI, ICG angiography	1276 abstracts	?	Tarsal-conjunctiva dis.: 4-16%, Episcleritis: ?, Necrotizing scleritis: 50% ocular WG, (Sclero-) keratitis: ?, Uveïtis: ?, Retinal disease: ?, Nasolacrimal disease: 10% (52% orbital and adnexal WG), Orbital and adnexal disease: ?, Optic nerve involvement: ? (rare), Ophthalmoplegia: ?
Woo	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Orbitale en ad-nexale WG	Beschrijving symptomen	Vragenlijst	29		Sympt: orbita massa, epiphora, orbita pijn, diplopie. Proptosis: 69%, ductus nasolacrimalis obstructie: 52%, oogbewegingsbeperking: 52%, liderytheem en oedeem: 31%, botdestructie: 21%, visusdaling 17%, nasolacri-male fistel 7%. C-ANCA+ 52% patiënten (90% syst. ziekte, 32% limited WG), p-ANCA + 10% ptn
Wolff-Kormann	1990	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving symptomen		8		Conjunctivitis, episcleritis, scleritis, corneosclerale ulceratie, uveïtis, ocular proptosis, 1x limited Wegener 6 jr later gegeneraliseerd
Harper	2001	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog en systeem- ziekte bij WG		47	18-90	40,4% man, 59,6% vrouw, 57,4% eerst systeem dan oog, 6,3% eerst oog dan systeem, 6,3% oog en systeem, 30% alleen oog
Haynes	1977	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog- en systeem-ziekte bij WG
Fechner	2002	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Def. klin. en path. karakte-ristieken sub-groep ptn met betrokkenheid orbita	Biopsie	15	gem 54	12 alleen orbit, 3 ptn ook sinuspathologie. Presenting signs: lidswelling: 6, loss of vision: 4, diplopie: 3, eye pain: 3, proptosis: 2
Stavrou	1993	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Verschil limited en classic	Criteria ACR, biopsie	N=15 li-mited, 13 ANCA+ N =16 clas-sic, 16 ANCA+	Limited 45 gem Classic 64 gem	Limited en classic zelfde oogheelkundige manifestaties: Orbital (2L, 2C): pijn, proptosis, verminderde motiliteit, eyelid edema, visusverlies, involvement ductus nasola-crimalis (5L, 2C), episcleritis (3L, 5C), scleritis (1L, 3C), dry eyes (8L, 9C), CRVO (2C), CRAO (1C), peripheral corneal pannus 88,5% neussymptomen bij pres.
Duncker	1982	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt		26		Granulomateuze sinusitis gecombineerd met orbita ductus nasolacrimalis obstructie, proptosis, oogspieren, n. opticus, vasculitis conjunctivitis/episcleritis/scleritis/ uveitis/granulomateuze vasculitis retinae/n.opticus. 50% ptn oogsymptomen
Kornblutt	1980	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt hoofd en nek WG	Biopsie	N=47	15-75 gem 42,2	55% ptn met neussymptomen had oog verschijnselen: conjunctivitis, episcleritis, cornea ulceratie, proptosis, scleromalacie, CRAO
Newman	1995	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=4	?	1x NIII, nIV palsy, 1x nIII palsy, 1xnIv+nVI palsy, 1x horizontal gaze deviation, ANCA eerst -, 1x later +
Proven-zale	1996	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Criteria ACR	N=14	53 gem	CT: 9, MRI: 3, CT+MRI: 2, 16 orbitae (2 ptn bilateraal), 11 orbitae orbita+sinusziekte+boterosie, 5 orbitae al-leen orbitaal. Hypointens signaal op T2 suggereert WG
Mc Donald	1983	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=108, 24 oog of orbita	?	24 ptn: 14 orbitale massa, 8 corneosclerale aandoening, 1 retinale arteritis, 1 obstructie ductus nasolacrimalis
Akpek	1999	Retro-spectief	n.v.t.	Epi-scleritis	Episcleritis en syst. ziekte		N=100	18-76	69% vrouwen, 32% bilateraal, nodulair 16%, 36% systeemziekte, 1%: WG, 1% Cogan
Akpek	2004	Retro-spectief	n.v.t.	Scleritis	Beschrijving		N=243		7% inf. (VZV 4,5%), 37% reum. ziekte (RA 15,2%), 4,1% ANCA + (4 cANCA, 1 pANCA), meerderheid bekend met syst.ziekte
Taka-nashi	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Churg- Strauss	Met oogheel-kundige afwijkingen		N=2 + 21 review		2 groepen: orbitale pseudotumor (chronic onset, conjunctival involvement, pos. orbital imaging, neg. ANCA, neg. nIV, nVI palsy, good visual prog. en ischaemische vasc (sudden onset, neg. conjunctival involvement, neg. orbital imaging, pos. ANCA), occasional nIV, nVI involvement, poor visual prognosis

n.v.t. = niet van toepassing; WG = wegenergranulomatose

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2010

Laatst geautoriseerd : 01-07-2010

Geplande herbeoordeling :

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.

De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:

Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.

Met dank aan:

Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.

In samenwerking met:

Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)

Inbreng patiëntenperspectief

In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)

De belangrijkste bevindingen waren:

Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.

Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis

Inleiding

De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.

Het diagnosetraject

Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.

In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.

Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.

Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.

Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.

Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.

Kwaliteitsaspecten

Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:

De Richtlijn

De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.

De Huisarts

Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:

De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:

primaire en secundaire vasculitis;
lokale en systemische vasculitis;
wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.

De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.

De medisch specialist

Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:

Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.

Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:

Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.

De patiënt en de mantelzorger(s)

Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.

Daarom is het uiterst belangrijk dat:

De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.

Registratie

Tot slot is de FWS van mening dat er:

Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Uitgangsvragen

In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:

1a. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1b. Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1c. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

1d. Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

2a. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?

2b. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.

Samenvatting literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.

De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

Referentie

Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Kleine vaten vasculitis

Kleine vaten vasculitis

Diagnostiek kleinevatenvasculitis

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Nefrotisch syndroom

Acuut en chronisch nierfalen

Auteur

Populatie

Nefrotisch syndroom

Acuut en chronisch nierfalen

Auteur

Populatie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen