Geassocieerde aandoeningen
Aanbeveling
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage. |
IBD verhoogt het risico op thrombo-embolische complicaties, derhalve is klinische alertheid op deze extra-intestinale complicatie vereist en dient bij vaststellen van dit verschijnsel op gebruikelijke wijze antistollingtherapie te worden gestart.
Bij ongebruikelijke presentatie van trombose of recidieftrombose valt onderzoek naar protrombotische risicofactoren sterk te overwegen.
Therapeutisch effect mbt IBD is van antistollingtherapie in algemene zin niet te verwachten, positief noch negatief; effectieve IBD-therapie dient derhalve gestart of gecontinueerd naast de therapie tegen trombo-embolische verschijnselen.
De behandeling van pulmonale manifestaties is veelal niet anders dan bij niet-IBD-patiënten. In geval van een pneumonitis dient mesalazine, sulfasalazine en/of methotrexaat gestaakt te worden. Ingeval van pulmonale klachten en gebruik van anti-TNF-medicatie dient tuberculose overwogen te worden.
In deze module worden diverse geassocieerde aandoeningen besproken. Niet voor elk van deze aandoeningen zijn aanbevelingen geformuleerd. Aanvullende informatie m.b.t. deze aandoeningen is te vinden onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’.
Onderbouwing
Conclusies
9.3.1. Geassocieerde aandoeningen
|
Niveau 2 |
Sacroileitis en ankylosing spondylitis wordt gediagnosticeerd op grond van conventionele reumatologische criteria en wordt ondersteund door radiologische veranderingen waarbij de MRI het meest sensitief is.
B Fornaciari, 2001; Puhakka, 2004; Brown, 2004 |
|
Niveau 3 |
HLA B-27 komt vaak voor bij axiale artritis maar heeft geen diagnostische of therapeutische waarde.
C Bjarnason, 2003; Steer, 2003 |
|
Niveau 2 |
Bij axiale artritis zijn er argumenten voor intensieve fysiotherapie, sulfasalzine, NSAID’s, infliximab en adalimumab.
A2 Chen, 2005; Braun, 2002; Van der Heijde, 2005; Van der Heijde, 2006 |
9.3.2. Ander spier-/skeletziekten
|
Niveau 3 |
Fibromyalgie komt niet frequenter voor bij IBD.
C Palm, 2001 |
9.3.3. Leveraandoeningen
|
Niveau 3 |
Bij het ontbreken van een medicamenteuze oorzaak voor gevonden leverproefstoornissen dient eerst gebruikelijke problematiek door middel van echografie (steatosis, galstenen) en serologie (virale of autoimmuun hepatitis) te worden uitgesloten.
C Tischendorf, 2007 |
|
Niveau 2 |
Een MRI is het eerst uit te voeren diagnostische onderzoek voor detectie van een PSC.
B Vitellas, 2002; Talwalkar, 2004 |
|
Niveau 2 |
PSC verhoogt het risico op zowel cholangiocarcinoom als coloncarcinoom.
B Tischendorf, 2007, MacFaul, 2006 |
|
Niveau 2 |
Ursodeoxycholzuur verbetert de leverproeven bij PSC.
A2 Lindor, 1997 C Bjoro, 2006 |
|
Niveau 2 |
Een ERCP met dilatatie en kortdurende stenting is de voorkeurtherapie bij een dominante stenose.
B Ponsioen, 1998 |
|
Niveau 3 |
Een levertransplantatie is aangewezen bij een vergevorderde PSC.
C Bjoro, 2006 |
9.3.4. Vaataandoeningen
|
Niveau 2 |
Trombo-embolische verschijnselen worden bij IBD-patiënten frequenter vastgesteld dan op basis van het achtergrondrisico mag worden verwacht.
C Van Bodegraven, 2003 |
|
Niveau 3 |
In geval van trombo-embolische complicaties kan antistollingtherapie veilig op de gebruikelijke wijze naast de IBD-therapie worden gegeven.
B Koutroubakis, 2005; De Bievre, 2007 |
|
Niveau 4 |
Alhoewel er bij IBD en met name de ZvC zich een vaatontsteking kan voordoen is er geen eenduidige associatie tussen klassieke vasculitiden en IBD.
C Pounder, 1995 |
9.3.5. Ongebruikelijke aandoeningen
|
Niveau 3 |
Klinisch relevante pulmonale manifestaties of een hemolytische anemie bij IBD-patiënten zijn zeldzaam.
C Godet, 1997; Gumaste, 1989; Giannadaki, 1997 |
Samenvatting literatuur
9.3.1. Geassocieerde aandoeningen
Axiale artritis bestaat uit sacroileitis en ankyloserende spondylitis (AS, ook wel ziekte van Bechterew). Een asymptomatische sacro-ileitis komt frequent voor; tot 50 % van de IBDpatiënten heeft een afwijkende Technetium botscan zonder klachten (Fornaciari 2001). Symptomatische sacroileitis wordt gekarakteriseerd door lage rugpijn die verbetert na beweging. Deze sacro-ileitis is niet geassocieerd met HLA-B27. Bij een ankyloserende spondylitis staat chronische lage rugpijn op de voorgrond hetgeen vaak onafhankelijk van ziekteactiviteit in de darm aanwezig is. De prevalentie van HLA-B27 positieve en negatieve AS bij IBD is 3-10 % (De Vlam, 2004). De diagnose wordt gesteld op klinische gronden. Bij onderzoek wordt een beperkte spinale flexie en in later stadia een verminderde thorax excursies bij ademen gevonden.In de beginfase zijn conventionele rugfotos vaak normaal. Een CT of technetium botscan zijn sensitiever. De gouden standaard is echter MRI (Puhakka, 2004; Braun, 2004). Een associatie met HLA B-27 is in 50-75 % aanwezig maar heeft geen rol in de behandeling van de individuele patiënt (Bjarnason, 2003; Steer, 2003).
Behandeling
De behandeling van een sacroileitis bestaat uit fysiotherapie, pijnstilling met paracetamol en sulfasalazine (Van Bodegraven 2003). NSAID’s vormen de eerste en disease modifying antirreumatic drugs (DMARD) de tweede lijns therapie bij AS alhoewel grote placebogecontroleerde trials ontbreken (Generini, 2002; Dougados, 2002). Sulfasalazine verlaagt de bezinking en verbetert de ochtendstijfheid maar heeft geen invloed op de pijn of het ziektebeloop (Chen, 2005). De effectiviteit van corticosteroïden is slecht gerapporteerd maar intra-articulaire injecties kan in selecteerde gevallen helpen. In een recent review werd geen bewijs gevonden voor het gebruik van methotrexaat bij AS (Chen, 2006). De effectiviteit en veiligheid van infliximab (Braun, 2002; Generini, 2004; van der Heijde, 2005) en adalimumab (Van der Heijde, 2006) bij AS is in gerandomiseerde trials aangetoond, echter niet in een opzet als eerstelijns behandeling.
9.3.2. Ander spier-/skeletziekten
Trommelstokvingers komen voor bij een minderheid van de patiënten en dan mn bij de ZvC (Collins, 1993). Andere meer uitgesproken hypertrofische osteoarthropathieen zijn zeldzaam (Shim, 1997). Fibromyalgie komt niet vaker voor bij IBD-patiënten (Palm, 2001).
9.3.3. Leveraandoeningen
Er is een groot aantal leveraandoeningen beschreven bij IBD (Riegler, 1998). Een vette lever kan ontstaan in het kader van ondervoeding en langdurige ziekte (Bargiggia, 2003). In de lever kunnen granulomen maar ook leverabcessen voorkomen in relatie tot een darmontsteking. Pericholangitis, chronische hepatitis, cirrose en het verhoogd voorkomen van galstenen zijn beschreven bij IBD (Parente, 2007). Daarnaast kennen veel medicamenten zoals die gebruikt worden bij IBD hepatotoxische bijwerkingen.
Een primaire scleroserende cholangitis (PSC) is de meest voorkomende biliaire complicatie bij IBD en heeft een slechte prognose. PSC-patiënten hebben vaker CU (71-78%) dan de ZvC (2-13%) (Olsson, 1991; Fausa, 1991; Broome, 1996; Farrant, 1992; Rabinovitz, 1990).Van de patiënten met CU ontwikkelt 2,4-3,7 % een PSC (Shepherd, 1983; Olsson, 1991). PSC kan voorafgaan aan de darmziekte en in veel gevallen is de darmziekte asymptomatisch zodat hier actief naar gezocht moet worden. Bij cholestatische leverproefstoornissen of biliaire klachten kan men laagdrempelig een echografie laten verrichten voor het vaststellen van galstenen, steatosis of cirrosis. Wanneer bij leverproefstoornissen de echografie normaal is, een medicamenteuze oorzaak onwaarschijnlijk wordt geacht en er serologisch geen aanwijzingen zijn voor een virale of autoimmuun hepatitis dient een PSC te worden uitgesloten. Een MRI is de gebruikelijke diagnostische test (Vitellas, 2002; Talwalkar, 2004). Wanneer de MRCP normaal is en de klinische verdenking op small duct disease blijft bestaan is een leverbiopsie mogelijk effectiever dan een ERCP en dus te verkiezen (Talwalkar, 2004; MacFaul, 2006). PSC is geassocieerd met HLA A1-B-8-Dr3, DR 6 en DR2. Een overlap beeld tussen autoimmuun pancreatitis en PSC is geassocieerd met een verhoogde IgG4 (Hirano 2006). Bij een bewezen PSC is het risico op cholangiocarcinoom (10-30%) (Tischendorf, 2007) of coloncarcinoom verhoogd (MacFaul, 2006) en dient surveillance hierop te worden aangepast (zie hoofstuk 10).
Behandeling
Ursodeoxycholzuur (UDCA) in een dosering van tenminste 20 mg/kg is de gebruikelijke therapie bij patiënten met PSC (Cullen, 2006). UDCA verlaagt de leverenzymen maar kan de ziekte niet afremmen (Lindor, 1997; Mitchell, 2001). Behandeling met corticosteroïden heeft tegenstrijdige resultaten laten zien en zowel tacrolimus als infliximab lieten geen histologische verbetering zien. Een overlap beeld met een autoimmuun pancreatitis en PSC reageert goed op corticosteroïden (Erkelens, 1999).
In het geval van een dominante strictuur dient een ERCP met brushcytologie en dilatatie te worden overwogen (Ponsioen, 1998). Een levertransplantatie is de enige optie voor patiënten met ernstige PSC alhoewel de ziekte nadien in 20-40 % van de gevallen terug kan komen (Bjoro, 2006; Gordon, 2006).
9.3.4. Vaataandoeningen
Bloederige diarree kenmerkt IBD, zeker CU, maar ook de ZvC. Paradoxaal zijn er eveneens vele rapporten, waarvan de eerste al terug gaat tot 1936, die aangeven dat tromboembolische gebeurtenissen vaker dan gebruikelijk worden aangetroffen bij IBD-patiënten. Het is inderdaad met een veelheid van epidemiologische studieopzetten waarschijnlijk gemaakt dat primair of secundair de stollingscascade wordt geactiveerd bij IBD. Hierbij gaat het om 1. protrombotische metabole veranderingen zoals verhoogde cardiolipine concentraties, hyperhomocysteinemie en zo voorts 2. veranderingen in de stollingscascade en in stollingseiwitten en 3. genetische veranderingen geassocieerd met IBD en verhoogde stollingsneiging. De veranderingen worden zowel bij actieve ontsteking als bij ziekte in remissie aangetroffen, en lijken –zeker deels- ziektespecifiek (Van Bodegraven, 2003; Vrij, 2003; Twig, 2005).
Het palet aan trombo-embolische verschijnselen betreft (on)gecompliceerde veneuze alsook arteriële trombose, hetgeen wijst op een heterogene ontstaansoorzaak. Tromboveneuze occlusies van kuitvenen of onderste extremiteiten (diepe veneuze trombose), wel of niet met longembolieën, maar ook ongebruikelijker lokalisaties als van bovenste extremiteiten, cerebrale trombose of vena portae trombose, zijn veelvuldig beschreven (Van Bodegraven, 2003; Twig, 2005).
De prevalentie van trombo-embolische processen bij IBD-patiënten varieert van 6 tot 40% in literatuur van de dertiger tot 70-er jaren. De incidentie is in een groot aantal onderzoeken eveneens bestudeerd en varieert van 0,4-7,1 per 100.000 patiënten per jaar. Met name het onderzoek van Bernstein, gebaseerd op de gezondheidszorgdatabase van de provincie Manitoba in Canada heeft de incidentie van trombo-embolische en diepe veneuze trombose goed vastgelegd (Bernstein, 2001a). Afgezet tegen incidentiecijfers in Nederland (Rosendaal 1997) en Amerikaanse populatiegebaseerde gegevens uit Olmstead County (Heit, 2001) uit de niet geselecteerde populaties -incidenties van respectievelijk 0,05% uit de CBS gegevens met betrekking tot ontslagdiagnose uit Nederlandse ziekenhuizen en 0,07% uit de County gemeenschap en 9,6% bij de uit die groep gehospitaliseerde mensen- lijkt deze incidentie dus duidelijk verhoogd.
Screening op risicofactoren en preventie
De incidentie van trombo-(embolische) verschijnselen is niet zo hoog dat primaire screening van IBD-patiënten op risicofactoren van plasmatische, metabole of genetische aard voor trombo-embolieën gerechtvaardigd is. Risicofactoronderzoek lijkt echter wel te overwegen bij een eerste presentatie van een ongebruikelijk of onverklaarbaar trombo-embolische proces, danwel tweede presentatie van een diepe veneuze trombose of longembolie; te denken valt aan screenen op plasmatische, metabole en genetische risicofactoren, omdat zeker bij gehospitaliseerde patiënten trombo-embolische complicaties dreigen (Rosendaal, 1997; Heit, 2002). Dit omdat IBD op zich een risicofactor is, en zeker bij actieve ziekte, velerlei plasmatische veranderingen kunnen bijdragen aan een verhoogde recidiefkans (Twig, 2005). Gunstig effect in de zin van risicoverlaging op recidieftrombose danwel ongunstig effect in de zin van tractus digestivusbloeding of verhoogde kans op opvlamming van antistollingtherapie is niet aangetoond, bij primaire profylaxe evenmin als in secundaire profylactische zin. Acetylsalicylzuur vormt hierop een uitzondering en blijft een relatief gecontraindiceerd geneesmiddel bij IBD-patiënten.
De duur van antistollingtherapie is niet onderzocht, evenmin het effect van met meer dan gebruikelijke voortvarendheid inductietherapieën te starten bij vroege verschijnselen van opvlamming van IBD (door bijvoorbeeld volledige mucosale heling na te streven).
Behandeling
De behandeling van trombo-embolische processen bij IBD is niet anders dan normaal; er zijn geen aanwijzingen dat het beloop van IBD, mits adequaat behandeld, ongunstiger verloopt door antistollingtherapie.
Therapeutische werking van heparine(-derivaten) als monotherapie bij CU of de ZvC mag niet worden verwacht (Koutroubakis, 2005; De Bievre, 2007). In adjuvante setting zou heparine mogelijk enig therapeutisch effect hebben bij immunosuppressie gebruikende CUpatiënten (Vrij, 2001).
Vasculitis
Er zijn klassieke vormen van arteritis beschreven bij IBD maar waarschijnlijk betreft dit coïncidentie (Busato, 2000; Levitsky, 2002). Een mazeleninfectie is geponeerd als oorzaak van vasculitis bij de ZvC (Wakefield, 1989; Daszak, 1997). Overtuigend bewijs hiervoor is niet gevonden, integendeel (Pounder, 1995).
9.3.5. Ongebruikelijke aandoeningen
Uit longfunctieonderzoek in cohorten met IBD-patiënten blijkt dat bij een aanzienlijk percentage van hen (tot 50%) afwijkingen gevonden kunnen worden (Godet, 1997) en dat deze afwijkingen lijken te correleren met de ziekteactiviteit (Herrlinger, 2002). Het merendeel van deze afwijkingen is echter subklinisch en heeft dan ook geen consequenties voor de klinische praktijk.
Klinisch significante pulmonale manifestaties zijn zeldzaam in IBD-patiënten. Bovendien betreft dit een breed spectrum van medicijngeïnduceerde afwijkingen, infectieuze problematiek, autoimmuun manifestaties, tromboembolische complicaties en bronchitis, bronchiectasieen en bronchiolitis obliterans (Storch, 2003). Het zal duidelijk zijn dat een eenduidig advies ten aanzien van diagnostiek of therapie voor een individuele IBD-patiënt met pulmonale klachten onmogelijk is.
Enkele manifestaties, echter, verdienen aandacht gezien feit dat vroegtijdige onderkenning van belang is voor het klinisch beloop. Medicijngeïnduceerde pulmonale problemen worden vooral gezien in relatie met gebruik van mesalazine en sulfasalazine. Het gaat hierbij om de eosinofiele pneumonie, gekenmerkt door eosinofiele infiltraten in de long, al dan niet vergezeld van eosinofilie in het perifere bloed. Het staken van het veroorzakend agens resulteert normaal gesproken in een vlot herstel. Bij twijfel kan een rechallenge worden overwogen (Storch, 2003). In potentie levensbedreigende longschade kan door methotrexaat worden veroorzaakt, alhoewel dit tot op heden eigenlijk alleen beschreven is bij patiënten met reumatoïde artritis (Imokawa, 2000). Indien echter een pneumonitis wordt geconstateerd bij een methotrexaat-gebruikende IBD dient het medicijn zonder uitstel te worden gestopt totdat de toedracht duidelijk is.
Wat infectieuze pulmonale complicaties aangaat: hierbij dient vooral de tuberculose, geassocieerd met het gebruik van anti-TNF medicatie genoemd te worden (Keane, 2001).Vroegtijdige herkenning, behandeling en het staken van het medicament zijn van groot belang. Hiernaast kan immunosuppressie gepaard gaan met opportunistische infecties zoals aspergillose, nocardia en, in geval van ciclosporine gebruik, Pneumocystis carinii (Storch, 2003). De overige pulmonale manifestaties bij IBD-patiënten verschillen in presentatie, diagnostiek en behandeling niet wezenlijk van deze longaandoeningen bij niet-IBD-patiënten.
Hemolytische anemie
Autoimmuun hemolytische anemie komt vooral voor bij patiënten met CU, met een gerapporteerde prevalentie van ongeveer 1% (Gumaste,1989; Giannadaki, 1997). Het is vooral geassocieerd met ziekteactiviteit en pancolitis. Behandeling van de ziekteactiviteit met corticosteroïden en/of immunosuppressie resulteert veelal in een afname van de anemie.
Zelden is een splenectomie noodzakelijk.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2009
Laatst geautoriseerd : 06-06-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.
Doel en doelgroep
Aanleiding
De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.
De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied.
Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.
In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.
Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.
Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.
Samenstelling werkgroep
- Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
- Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
- Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
- Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
- Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Belangenverklaringen
Overzicht activiteiten werkgroepleden
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage.
Inbreng patiëntenperspectief
De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.
Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:
- 107 "enteropathy"/ all subheadings
- 382 "enteritis"/ all subheadings
- 935 explode "colitis"/ all subheadings
- 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
- 1250 #1 or #2 or #3 or #4
- 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
Niveau van bewijs van de conclusies
|
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.