Vanwege heterogeniteit van de aandoening IH met het unieke, natuurlijke ontwikkelingspatroon met complicaties en associaties kunnen zorg en behandeling van IH complex zijn. Hoewel alle IH tot op zekere hoogte involueren, laat een significant aantal IH blijvende restafwijkingen achter. De uiteindelijke omvang, de snelheid van involutie en de resultaten na natuurlijke involutie zijn in de eerste maanden/jaren moeilijk te voorspellen, zelfs niet door de meest ervaren artsen. Deze ingewikkelde verhouding tussen groei, mogelijke complicaties en associaties, spontane involutie en mogelijke restafwijkingen speelt een belangrijke rol in elke beslissing over het al dan niet en het wanneer en hoe behandelen. [Consensusdocument 2017]

Het doel van de behandeling hangt af van de fase waarin het IH zich bevindt. In de proliferatiefase is de therapie gericht op het stoppen van de groei, voorkomen of beperken van complicaties en het induceren van remissie. Buiten de proliferatiefase kan ook gekozen worden voor behandeling om regressie van het hemangioom te versnellen. In deze module wordt een overzicht gegeven van de behandelindicaties bij patiënten met IH.

Onderstaande tekst is een overzicht van de bestaande literatuur over de indicaties van behandeling voor IH. Aangevuld met ervaringen en aanbevelingen voor/vanuit de klinische praktijk.

Beloop en complicaties

De meeste IH geven weinig last en involueren spontaan zonder dat er een behandelinterventie nodig is. Echter ongeveer 5-24% (de gerapporteerde percentages variëren per studie) van de verwezen patiënten met een IH ontwikkelt complicaties en heeft mogelijk behandeling nodig. Complicaties zijn afhankelijk van de grootte, locatie en het patroon van het IH. [Leaute-Labreze 2017, Hoeger 2015, Haggstrom 2006] Grotere IH hebben een hogere kans op complicaties (bijvoorbeeld: obstructie/compressie van belangrijke anatomische structuren, ulceratie of bloeding) dan kleinere IH. Bij elke oppervlakte-toename van 10 cm², neemt de kans op complicaties met 5% toe. Ook segmentale IH hebben 11 keer meer kans op het ontwikkelen van complicaties dan focale IH. De kans op het krijgen van complicaties is bij IH in het gelaat 1,7 keer verhoogd vergeleken met IH elders op het lichaam. [Haggstrom 2006]

Iedere patiënt met een IH dat een verhoogd risico heeft op complicaties of associaties dient te worden verwezen naar (een lid van) een multidisciplinair team van een expertisecentrum voor evaluatie, specifieke diagnostiek en indicatiestelling of opstart van behandeling [Leaute-Labreze 2017]. Tevoren kan eventueel aan de hand van foto’s, middels teledermatologie, worden overlegd.[Consensus document 2017] Omdat groei van IH vroeg kan optreden en onvoorspelbaar kan zijn, wordt zorgverleners geadviseerd tijdig (het liefst zo snel mogelijk) te verwijzen dan wel overleggen met een expertisecentrum [Krowchuk 2019]. De ervaring van de werkgroep is dat behandeling door artsen met specifieke ervaring met IH in een expertisecentrum, waar de benadering multidisciplinair is, meerwaarde biedt voor patiënten en ouders.

Risico op restafwijkingen

Onbehandelde IH-patiënten, verwezen naar 2^e of 3^e lijn, houden in meer dan 50% van de gevallen restafwijkingen over na involutie van het IH. Daarom is het identificeren van risico-factoren voor restafwijkingen cruciaal voor de besluitvorming omtrent de mogelijke behandeling van het IH.

De meest voorkomende restafwijkingen zijn teleangiëctastieën, vetweefsel (fibrofatty tissue), atrofische littekens en verslapte huid. Andere, minder vaak voorkomende, restafwijkingen zijn, erytheem en hyper- of hypopigmentatie. [Baselga 2016, Bauland 2011]

Twee retrospectieve studies hebben gekeken naar klinische karakteristieken (zoals type, begrenzing en oppervlak) van onbehandelde IH welke mogelijk van invloed zijn op het ontstaan en type van restafwijkingen. Het cohort van beide studies bestond uit patiënten met een IH die respectievelijk tussen 2003 en 2013 en tussen 1985 en 2000 waren verwezen naar een universitair centrum.

In de eerste studie zijn de foto’s van 187 niet-systemische behandelde IH uit 4 verschillende universitaire centra geanalyseerd tot en met het moment van regressie. Ongeveer 55% van de patiënten met een IH behield significante restafwijkingen. Oppervlakkige en diepe IH waren significant minder vaak geassocieerd met restafwijkingen dan het gemende type. Oppervlakkige en gemengde IH met een onscherpe begrenzing lieten ook minder vaak restafwijkingen zien dan hetzelfde type IH met een scherpe begrenzing. Daarnaast werden er bij IH met een glad oppervlak minder ernstige restafwijkingen gezien vergeleken met IH met een onregelmatig/ ’cobblestone’ oppervlak.

Verschillende IH-karakteristieken correleerden ook met het type restafwijking. Gemengde of diepe IH lieten vaker meer vetweefsel (fibrofatty tissue) achter dan oppervlakkige IH. Na involutie kwam bij scherpomschreven IH vaker verslapte huid voor vergeleken met een onscherp begrensde IH. Verslapping van de huid werd ook vaker gezien bij oppervlakkige en gemengde IH met een onregelmatig/’cobblestone’ oppervlakte vergeleken met hetzelfde type IH met een glad oppervlakte. [Baselga 2016] Gesteelde (pedunculated) IH laten vaak veel vetweefsel (fibro-fatty tissue) achter na involutie.[Consensusdocument 2017]

In de tweede studie zijn de gegevens van 97 onbehandelde patiënten met 137 IH retrospectief geanalyseerd, daarnaast zijn deze patiënten in studieverband terug gezien in het ziekenhuis om de mogelijke restafwijkingen te beoordelen. Bij ongeveer 69% van de IH werden er restafwijkingen gezien. Oppervlakkige focale IH lieten significant meer restafwijkingen achter dan diepe focale IH. Ulceratieve, geïnfecteerde en bloedende IH leidden vrijwel altijd (97%) tot restafwijkingen, meestal atrofische littekens. [Bauland 2011] Er werd geen correlatie gevonden tussen de locatie en het groeipatroon van het IH en de ernst of het type van de restafwijkingen.

Bovenstaande uitkomsten kunnen zorgverleners helpen het type en het risico op restafwijkingen van IH in te schatten zodat tijdige behandeling kan worden geïmplementeerd bij risicovolle laesies. [Baselga 2016, Bauland 2011] Echter is voorzichtigheid geboden met het interpreteren van deze resultaten gezien het retrospectieve design van beide studies.

Indicaties actieve interventie

In onderstaande tabel (Tabel 1) is een overzicht met indicaties weergegeven waarbij actieve interventie bij een IH noodzakelijk is of overwogen kan worden. Daarnaast kan onderstaande tabel ook een hulpmiddel zijn voor zorgverleners in de 0^e(JGZ), 1^e (en 2^e) lijn bij het stellen van indicatie voor verwijzing van een patiënt met een IH.

Tabel 1. Indicaties bij IH waarbij behandeling noodzakelijk is of overwogen kan worden

(Consensusdocument 2017, Leaute-Labreze 2017, Hoeger 2015, Maguiness 2012, Krowchuk 2019, Bramhall 2008 )

* Zie ook ‘’Risico op restafwijkingen’’

Verder is er een aantal overige factoren die de keuze voor de behandeling beïnvloedt:

• Leeftijd kind en groeisnelheid IH
• Fase waarin het IH zich bevindt: proliferatiefase, plateaufase of involutiefase
• Wens ouders

Score-systemen

Er zijn verschillende score-systemen ontwikkeld om de ernst en/of complicaties van IH te beoordelen. De Haemangioma Activity Score (HAS) is gevalideerd in 2011 om de proliferatieve activiteit van het IH bij individuele patiënten te scoren op verschillende intervallen. Met dit score-systeem kan de effectiviteit van een behandeling objectief gemeten worden. [Janmohamed 2011]

De Hemangioma Severity Scale (HSS) en de Hemangioma Dynamic Complication Scale (HDCS) zijn beide ontwikkeld in 2012. De HSS kan worden gebruikt om de ernst van een IH te meten en de HDCS kan longitudinaal worden gebruikt voor klinische- of onderzoeksdoeleinden om de ernst van IH specifieke complicaties te meten. [Haggstrom 2012]

Recent is hier de Infantile Hemangioma Referral Score (IHReS) aan toegevoegd; een scoresysteem gericht op tijdige/ adequate verwijzing van patiënten met een IH naar een expertisecentrum.[Léauté-Labrèze 2020]

Indicaties actieve interventie en actieve non-interventie

Actieve non-interventie

Indien ervoor wordt gekozen niet te behandelen, moet een patiënt met een IH met mogelijke risico’s, vooral in de proliferatiefase, nauwlettend en regelmatig gecontroleerd worden. Fotodocumentatie is hierbij onderdeel van de follow-up. De intervallen van de controleafspraken moeten hierbij worden aangepast aan de leeftijd van het kind, die is omgekeerd evenredig met de groeisnelheid van het IH.[Consensusdocument 2017, Leaute-Labreze 2017]

Het aanbevolen interval voor de follow-up van een IH met mogelijke risico’s, waarbij gekozen is voor actieve non-interventie, kan rekening houdend met de leeftijd als volgt worden bepaald:

Leeftijd (in maanden) = follow-up interval in weken [Hoeger 2015]

Actieve interventie

Het aanbevolen interval voor de follow-up van een IH waarbij gekozen is voor actieve interventie is afhankelijk van de behandelindicatie. Als gekozen wordt voor een behandeling met orale bètablokkers wisselen de precieze schema’s per centrum. Van belang is dat ouders gemakkelijk contact kunnen hebben met een duidelijk aanspreekpunt binnen het behandelcentrum, omdat zich ook tijdens behandeling bijwerkingen van de behandeling kunnen voordoen of nog complicaties zoals ulceratie of onverwachte problemen kunnen optreden.

Ethische overwegingen

Behandeling met bètablokkers bij (potentieel) cosmetisch storende IH

Bekend is dat in de setting van een expertisecentrum bij meer dan 50% van de IH die niet vroegtijdig behandeld worden restafwijkingen ontstaan in de vorm van overtollige of atrofische huid, fibro-fatty tissue, pigmentafwijkingen of resterende teleangiëctastieën in meer of mindere mate. Welk type restafwijking overblijft, is niet (geheel) te voorspellen. Bij de meer volumineuze IH is wel bekend dat deze vaker (geen percentage bekend) restafwijkingen geven. Er wordt ook gedacht dat als IH vroegtijdig worden behandeld, de restafwijkingen deels kunnen worden voorkomen. Maar er kan nog niet voorspeld worden hoe snel een individueel hemangioom groeit en welke potentiele restafwijkingen er dan voorkomen zouden kunnen worden bij behandeling. Verder is ook niet bekend of restafwijkingen nog kunnen verdwijnen/gereduceerd kunnen worden met behandeling van een bètablokker ná de snelste groeifase (> 5 maanden). En wat betreft de behandeling van IH, zijn de langetermijn gevolgen van bètablokkers niet helemaal bekend.

Uit de samenvatting in het bovenstaande blijkt al de grote mate van onzekerheid inzake IH: de groei van een individueel hemangioom, de aard en omvang van mogelijke restafwijkingen, het effect van preventief behandelen om afwijkingen te voorkomen, de mogelijkheden om, in een latere levensfase, restafwijkingen te kunnen doen verdwijnen, de langetermijngevolgen van de behandeling met bètablokkers. Dat zijn veel onzekerheden waardoor het dilemma in twee regels samen te vatten is: de arts mag niet nalatig zijn of de arts mag geen onnodige risico’s nemen.

Het vinden van een goede balans hiertussen zou als opdracht kunnen luiden voor elke arts, in elk individueel geval.

Bovenstaande onzekerheden leiden, in combinatie, met de zeer jonge leeftijd, tot een noodzakelijke, zeer terughoudende opstelling. In de huisartsgeneeskunde geldt het principe van in dubio abstine: bij twijfel tussen wel of niet behandelen, kies dan bij voorkeur voor niet-behandelen. Dat principe is niet ‘zomaar’ overdraagbaar naar een medisch specialistische setting omdat de huisartspopulatie nu eenmaal veel amorfer is dan de medisch specialistische populatie. Desondanks is het goed dit principe in de overwegingen mee te nemen. Zo kan men redeneren dat als de risico’s van een interventie niet helemaal bekend zijn (bijvoorbeeld van bètablokkers) men beter kan afzien van behandelen. Een interventie is in het algemeen namelijk alleen dan te rechtvaardigen bij een levensbedreigende situatie of in geval van zeer ernstige gevolgen, als behandeling uitblijft. De mogelijkheid om eventuele restafwijkingen te voorkomen, biedt onvoldoende grond om behandeling als eerste keus aan te bevelen, vooral omdat niet helemaal bekend is óf behandeling met bètablokkers op termijn schade geeft.

Dit alles legt een dubbele claim op de behandelaar: in de besluitvorming moet deze zorgvuldig de alarmsymptomen wegen – en bij twijfel overleggen met de deskundigen in een expertisecentrum; daarnaast is de behandelaar bijna moreel verplicht de patiënt zorgvuldig te monitoren om de gevolgen van zowel behandeling als niet-behandeling in kaart te brengen. Gelet op onduidelijkheden op langere termijn zou dat monitoren zich zelfs bij voorkeur over langere tijd moeten uitstrekken. Pas dan is het denkbaar dat duidelijk wordt of bètablokkers effectief zouden kunnen zijn op latere leeftijd (als dat het geval zou zijn, zou dat een goede reden zijn om niet-vroegtijdig te behandelen; dan zou actieve non-interventie mogelijk een optie zijn.)

Samen beslissen

(Zeer jonge) kinderen hebben binnen medische ethiek een beschermde status. Dat komt doordat zij wilsonbekwaam zijn. Dat betekent dat de ouders in deze de leidende stem hebben. Behandeling van kinderen met IH kan een arts namelijk niet opleggen. In modern gezondheidszorgjargon wordt ‘Samen beslissen’, oftewel Shared Decision Making (SDM), in toenemende mate geïmplementeerd binnen de gezondheidszorg. De essentie van SDM is patiënten voorzien van evidence-based informatie en hun persoonlijke voorkeuren te betrekken in de gezamenlijke besluitvorming. Op deze manier zijn patiënten beter geïnformeerd en kan men samen een weloverwogen keuze maken voor de best passende diagnostische test of behandeling.

Instemmingsvereiste

Voor iedere behandeling is de instemming van de ouders nodig, die zoals gezegd vorm krijgt in ‘samen beslissen’. Dat is geen statisch gegeven, dit is een proces in tijd. Een eenmalig gegeven instemming voor behandeling heeft geen oneindige juridische geldigheid. Die instemming moet periodiek opnieuw worden verkregen en vastgelegd. Alleen al omdat potentiele complicaties van het IH en restafwijkingen alsmaar kunnen uitblijven of mee lijken te vallen, alsook omdat de bijwerkingen van behandeling – zeker op langere termijn – pas in de loop van de tijd mogelijk aan het licht komen. Monitoren en tijdige heroverweging (en vastlegging) van instemming is dan essentieel.

Medisch versus cosmetisch

Op dit moment worden (potentieel) cosmetisch storende IH nog niet gezien als absolute behandelindicatie, omdat er geen functionele of vitale organen bedreigd worden en/of ulceratie aanwezig is. Echter, er kan wel een relatieve behandelindicatie zijn, maar hiermee zitten we gelet op de huidige behandelmogelijkheden in een grijs gebied. Het spectrum van het grijze gebied betreft: (huidige) cosmetisch storende IH voor ouders/verzorgers en IH met potentiele restafwijkingen die cosmetisch storend kunnen zijn in de toekomst voor kind (en ouders/verzorgers).
Nu de behandeling met bètablokkers makkelijk te starten is, lijken ouders laagdrempeliger om behandeling van het IH te vragen (ongeacht de grootte) als het IH op een zichtbare plek (gelaat, armen, benen of decolleté) aanwezig is.

Waar ligt de grens om deze (potentieel) cosmetisch storende IH te behandelen, t.a.v. de grootte van het hemangioom, ‘zichtbare delen’ van de huid, denkpatroon van ouders en zorgverleners etc?
Kortom, op welk moment wegen de potentiele complicaties en bijwerkingen van behandeling op tegen een potentieel cosmetisch storende restafwijking en andersom? En wie bepaalt dit?

Het onderscheid medisch versus cosmetisch is een klassiek dilemma, waarbij de begrenzing niet eenduidig is, en nog amorfer sinds de mogelijkheden van cosmetische en plastische ingrepen, enorm zijn toegenomen. Het hebben van een ander uiterlijk, kan gevolgen hebben voor het zelfvertrouwen of eigenwaarde van het kind. Dit is niet noodzakelijkerwijs gerelateerd aan de grootte van de plek.

Houvast biedt ook hier de visie van de ouders, waarbij de arts zijn medische kennis over het (mogelijke) beloop van de aandoening inzet, om – samen met de ouders – te komen tot een besluit. De visie van de ouders is niet doorslaggevend, de visie van de arts is dat evenmin (tenzij de arts denkt dat ingrijpen of niet-ingrijpen leidt tot schade aan het kind).

Het is de taak van de arts wensen en verwachtingen van ouders te toetsen aan wat de arts redelijk vindt.

Lokaal versus systemische behandeling
Bij oppervlakkige IH wordt tegenwoordig ook lokale betablokker-behandeling toegepast omdat dit minder ingrijpend wordt geacht en dit potentieel minder bijwerkingen zou hebben (dit is nooit goed onderzocht). Beide argumenten zijn valide om de voorkeur uit te spreken voor lokale therapie boven systemische therapie bij een daarvoor geëigende indicatie

IH in mamma-gebied
Een specifiek dilemma ontstaat bij het behandelen van een diep liggend IH ter hoogte van de mamma bij meisjes. Er is slechts 1 kleine studie waarbij mogelijk bij 1:5 kinderen mammahypoplasie wordt gemeld na het niet behandelen van een hemangioom. Overigens is het niet duidelijk of je mammahypoplasie voorkomt als je (vroegtijdig) behandelt. En moet je dus wel of niet behandelen vanuit een potentieel cosmetisch storende asymmetrie? Hierbij zouden de alarmsymptomen en de daaruit volgende noodzaak tot monitoring leidend kunnen zijn, in samenspraak met de ouders.

Voor deze uitgangsvraag werd gebruik gemaakt van het ‘consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen’ hetgeen in 2017 werd vastgesteld door 4 samenwerkende (door de minister van VWS erkende) expertisecentra op het gebied van aangeboren vaatafwijkingen samen met patiëntenvereniging Hevas. De tekst uit het consensusdocument werd aangevuld met informatie uit het overzichtsartikel van Leaute-Labreze et al. uit de Lancet 2017 en de ‘Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas’ van de Amercian Academy of Pediatrics van Krowchuk et al. uit 2019. Voor de volledigheid werd er op 4 februari 2019 aanvullend voor uitgangsvraag 1 en 3 een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd als de zoekverantwoording.

De resultaten van de search werden door twee auteurs (CvdH en EM) onafhankelijk beoordeeld. Voor de beantwoording van uitgangsvraag 3 werd geselecteerd op vooraf opgestelde selectiecriteria; prospectieve studies, RCTs, systematische reviews en relevante observationele studies, niet gerandomiseerde studies en retrospectieve studies, N ≥10 patiënten, publicatiedatum van maximaal 20 jaar oud, humane studies, Nederlands- en Engelstalige studies, infantiele hemangiomen incl. PHACES, LUMBAR, Spinal dysraphysm.

Als exclusie criteria werden aangehouden: case reports, case series, studies over NICH/RICH/PICH, dubbele publicaties.

Er werden in totaal 629 studies gevonden op basis van de algemene zoekstrategie. Voor uitgangsvraag 3 werden op basis van screening op titel en abstract 21 studies geïncludeerd. Uit de selectie van andere uitgangsvragen en nalopen van referenties uit de literatuur werden nog 27 studies geïncludeerd op titel en abstract. Na full tekst screening werden er voor uitgangsvraag 3 in totaal 14 studies meegenomen. In de literatuurlijst onderaan deze module worden de gebruikte studies vermeld.