Paramedische behandeling bij hallux valgus

Beoordeeld: 29-07-2021

Uitgangsvraag

Wanneer is de inzet van paramedische behandeling wenselijk?

Aanbeveling

Bij patiënten met een (te verwachten) normaal postoperatief en ongecompliceerd beloop is er geen indicatie voor nazorg.

Indien sprake is van preoperatieve hypermobiliteit gepaard met overmatige pronatie is verwijzing naar fysiotherapeut, ergotherapeut, orthopedisch schoenmaker, podotherapeut of registerpodoloog op zijn plaats.

Verwijs naar de genoemde disciplines als er sprake is van een afwijkend beloop of complicaties:

Kort na operatie:

naar fysiotherapeut wanneer patiënt niet zelfstandig kan lopen/transfers kan maken.

Na controle bij de specialist:

naar fysiotherapeut bij aanhoudende problemen mobiliteit en functies (mits de consolidatie goed verloopt);
naar fysiotherapeut en ergotherapeut bij CRPS-I (zie voor doorverwijzing richtlijn CRPS);
naar een podotherapeut of registerpodoloog bij afwijkingen in het looppatroon en/of pijn in MTP-1 of omliggende gewrichten door recidief hallux valgus, transfer metatarsalgie, abnormale stand van de voet en/of tenen en schoenpas problemen;
naar orthopedisch schoenmaker bij blijvende pijn, afwikkelproblemen en schoenpasproblemen waarbij ADL schoeisel niet afdoende is;
naar ergotherapeut bij langer durende complicaties, aanhoudende beperkingen of transferproblemen.

Voorzie de zorgverlener waar naar verwezen wordt van informatie over:

de aandoening van de patiënt;
de soort ingreep;
aanvullende informatie als de beperking ten aanzien van belasting en beperking ten aanzien van mobiliseren MTP I.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat de fysiotherapeut, ergotherapeut, orthopedisch schoenmaker, podotherapeut of registerpodoloog in de postoperatieve fase een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Naar de huidige maatschappelijke opvattingen is een zo spoedig mogelijke terugkeer in het arbeidsproces gewenst. De genoemde disciplines bieden over het algemeen genomen een veilige en relatief goedkope interventie die nauwelijks risico’s en/of complicaties met zich mee brengt en in veel gevallen op volledige of gedeeltelijke vergoeding vanuit de zorgverzekeraar kan rekenen. De zorgverlener dient uiteraard te beschikken over de juiste ervaring, deskundigheid en voorzieningen. De werkgroep is van mening dat de betreffende zorgverlener aangesloten dient te zijn bij de betreffende beroepsvereniging en geregistreerd staat in een onafhankelijk kwaliteitsregister.

Het is niet alleen de operatie die bepaalt of de patiënt verwezen moet worden voor eerste of tweedelijns nabehandeling, maar meer of er sprake is van normaal of (te verwachten) vertraagd herstel of afwijkend beloop. Tevens is het voor een verantwoord ontslag uit het ziekenhuis c.q. kliniek nodig dat de patiënt veilig transfers kan uitvoeren en zelfstandig kan (traplopen). Indien dit niet het geval is kan dit een indicatie zijn voor doorverwijzing.

De ervaring van de werkgroep is dat de patiënt bij een normaal herstel de eerste twee weken postoperatief pijn ervaart, de patiënt kan en mag dan nog weinig lopen en vaak is er sprake van een aanzienlijke zwelling. Twee weken postoperatief kan er in toenemende mate gemobiliseerd worden. Bewegingsactiviteiten worden gestart met als doel voorkomen en/of verbeteren van de verminderde mobiliteit. Gemiddeld na twee weken mag de teen bewogen worden ofwel lokaal gemobiliseerd. Zes weken postoperatief zal in het algemeen het eventuele gips worden verwijderd of stopt de patiënt met het dragen van de achtervoetloopschoen. De patiënt gaat weer toenemend normaal functioneren in het ADL en ervaart dat de functies, activiteiten en participaties in de tijd toenemen en de pijn afneemt. Bij vertraagd herstel nemen functies, activiteiten en participatie in de tijd niet toe maar blijven gelijk of nemen zelfs af bij een toename van pijn en het eventueel ontstaan van stoornissen elders.

De herstelperiode in tijd uitgedrukt verloopt volgens de werkgroep als volgt:

Het verwacht herstel voor zittend werk vier weken. Voor staand werk zes tot acht weken. De zwelling van de voet kan in veel gevallen twaalf weken aanhouden. Na de gipsperiode, lopen op achterloopschoen of platte revalidatieschoen volgt het lopen op een wijde confectieschoen. Dit kan de patiënt gemiddeld na acht tot twaalf weken. De verwachting is dat de patiënt na twaalf weken weer “normale” confectieschoenen kan dragen. Het eindresultaat van de operatie zal in drie maanden tot een jaar plaatsvinden. Bij de proximale correctie is de duur van het herstel vaak enkele weken langer in vergelijk met de distale correcties. Hervatting van sport verloopt wisselend. De compliance van de sporter speelt hierbij een rol. De “fanatieke sporter” dient gedoseerd op te bouwen en meer te worden afgeremd. Hetzelfde geldt voor de (oudere) of osteoporotische patiënt.

De algemene ervaring vanuit de kliniek is dat patiënten zich postoperatief goed kunnen redden in hun thuissituatie. Voorwaarde hiervoor is het geven van de juiste instructies aan de patiënt (zie module 'Informatie voor patiënt bij hallux valgus') pre- en perioperatief. De werkgroep is daarom van mening dat bij patiënten met een verwacht normaal herstel en ongecompliceerd beloop na een hallux valgus operatie genoemde disciplines geen meerwaarde hebben in de acute fase (eerste 6 weken).

Wanneer er echter sprake is van een (te verwachten) vertraagd herstel na een hallux valgus operatie is volgens de werkgroep meerwaarde van het doorverwijzen naar:

de fysiotherapeut in de eerste lijn indien er sprake is van: aanhoudende stoornissen in functies (mobiliteit van MTP I of omliggende gewrichten, oedeem, kracht, stabiliteit en gangbeeld) en beperkingen in activiteiten (bijvoorbeeld uitvoeren van transfers en lopen). Ook het ontstaan van CRPS-I (zie richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Type I) kan reden zijn voor verwijzing;
in individuele gevallen kan bij een (oudere) patiënt met veel stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en met veel comorbiditeit preoperatieve kan direct postoperatieve fysiotherapie (inclusief voorlichting en oefenen met krukken) overwogen worden. Tevens kunnen belastingsadviezen worden gegeven;
de podotherapeut of registerpodoloog indien er sprake is van: aanhoudende pijn in MTP I of omliggende gewrichten, metatarsalgie, afwikkelproblemen, recidief hallux valgus, schoenpasproblemen, abnormale stand van de voet of tenen en afwijkend looppatroon;
de podotherapeut of registerpodoloog voor een “functionele voetorthese” zodra de patiënt mag belasten zonder gips of loopschoen om recidief hallux valgus te voorkomen (expert opinion) indien er sprake is van preoperatief vastgestelde hypermobiliteit en overmatige pronatie van de voet. Tevens lijkt het de werkgroep zinvol deze groep te verwijzen naar de fysiotherapeut voor oefentherapie gericht op het versterken van de voetmusculatuur;
de orthopedische schoenmaker indien er sprake is van blijvende pijn, afwikkelproblemen of schoenpasproblematiek en waarbij confectieschoeisel niet afdoende is;
de ervaring vanuit de werkgroep is dat ergotherapie zelden wordt ingezet. Bij complicaties als CRPS-I en langdurige beperkingen of transferproblemen kan verwijzing zinvol zijn.

Het blijkt erg lastig om preoperatief een juiste inschatting te maken van de benodigde postoperatieve zorg. Uit ervaring is gebleken dat bij een normaal postoperatief beloop bij een primaire hallux valgus operatie geen postoperatieve nazorg nodig is. Voor de verdere voorspellers van postoperatieve complicaties wordt verwezen naar module 'Indicaties chirurgische ingreep hallux valgus').

Om het verwijzingsproces van specialist naar de betreffende zorgverlener te optimaliseren dient de specialist indien besloten wordt de patiënt door te verwijzen, de aandoening van de patiënt, evenals de soort ingreep, zo volledig mogelijk op de aanvraag beschrijven. Daarnaast moeten de volgende items op de aanvraag staan:

is er een beperking ten aanzien van de belasting? Zo ja, hoeveel mag de patiënt belasten en voor welke periode.
is er een beperking ten aanzien van het mobiliseren van MTP I?

Onderbouwing

Achtergrond

De postoperatieve klinische nabehandeling bij patiënten met een hallux valgus operatie verloopt volgens lokale protocollen. Het herstel na een hallux valgus operatie is in eerste instantie afhankelijk van de soort ingreep. Daarnaast zijn de aard van de aandoening de preoperatieve situatie en eventuele andere patiëntgebonden factoren van belang.

Op dit moment worden eerste of tweedelijns fysiotherapie, ergotherapie, orthopedisch schoeisel en podotherapie of registerpodologie in wisselende mate ingezet, en in sommige gevallen wordt er mogelijk niet optimaal gebruik gemaakt van de mogelijkheden. Deze module geeft aanbevelingen over in welke situatie het nuttig is nazorg te bieden.

Zoeken en selecteren

Er is voor deze vraag geen systematische literatuuranalyse gedaan. De aanbevelingen zullen worden gebaseerd op bij de werkgroep bekende literatuur en overige overwegingen.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-07-2021

Laatst geautoriseerd : 29-07-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP)
Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP)
Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN)

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de werkgroep was het opstellen van multidisciplinaire landelijke richtlijn over hallux valgus. De richtlijnwerkgroep heeft als doel waar mogelijk te komen tot evidence based aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek, conservatieve dan wel operatieve behandeling, de keuze van de operatietechniek en tot slot nabehandeling.

Het doel van de richtlijn is om te komen tot optimalisatie van de zorg rondom patiënten met primaire idiopatische en verworven hallux valgus bij volwassenen (exclusief iatrogene hallux valgus).

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus. Hierbij wordt in eerste instantie geadresseerd aan orthopedisch chirurgen, huisartsen, radiologen, anesthesiologen-pijnbestrijders, fysiotherapeuten, podotherapeuten, registerpodologen en gipsverbandmeesters. Tevens kan de richtlijn gebruikt worden door de patiëntenvereniging om uniforme voorlichting mogelijk te maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hallux valgus te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar (voorzitter) (NOV);
Dr. I.V. van Dalen, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Bergman Kliniek te Naarden (NOV);
J.E. Fluit, gipsverbandmeester, werkzaam in het Onze LieveVrouwe Gasthuis te Amsterdam (VGN);
M. van der Goot, fysiotherapeut en registerpodoloog, werkzaam in Back in shape te Badhoevedorp (KNGF, stichting LOOP);
Drs. J.F. Hoekstra, huisarts, werkzaam in Huisartsenpraktijk Dros Hoekstra te Den Burg Texel (NHG);
E. Poppe, MSc, podotherapeut en beleidsmedeweker, werkzaam bij Sportpodotherapie Fuit te Rijswijk en bij Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten te Hilversum (NVvP);
Drs. A.G.F. Witteveen, orthopedisch chirurg, werkzaam in st. Maartenskliniek te Nijmegen (NOV);
Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in MUMC te Maastricht (NOV).
Dr. P. Hennis. Anesthesioloog, werkzaam in Zuwe Hofpoort ziekenhuis te Woerden (NVA)

Meelezers:

Mw. drs. Ing. A.S.D. van der Wilk, Orthopedisch Technoloog, bewegingswetenschapper, werkzaam bij Universitair medisch centrum Groningen (UMCG), bestuurslid Nederlandse Beroepsvereniging Orthopedisch Technologen (NBOT).
Mw. H. Schepers, Orthopedisch schoenmaker, NBOT

Met ondersteuning van:

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
Drs. S. Mulder, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
E.E Volmeijer, MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

	Financiële belangen	Overige belangen
I.V. Van Dalen	Geen gemeld	Geen gemeld
JF Hoekstra	Geen gemeld	Geen gemeld
J.E. Fluit	Geen gemeld	Geen gemeld
B.J. Burger	Geen gemeld	Geen gemeld
E. Poppe	Geen gemeld	Geen gemeld
A.G.H. Witteveen	Geen gemeld	Geen gemeld
A. Witlox	Geen gemeld	Geen gemeld
M. van der Goot	Geen gemeld	Geen gemeld
P. Hennis	Geen gemeld	Geen gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep en search naar het patiëntenperspectief. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in aanverwant 'Verslag patiëntengroep'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij deze richtlijn is een implementatieplan opgesteld (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de volgende verenigingen: Zorgverzekeringen Nederland (ZN), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Vereniging Gipsverbandmeesters Nederland (VGN) via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in aanverwant 'Verslag invitational conference richtlijn hallux valgus'.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de quality assessment tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 'Organisatie van zorg bij hallux valgus'.

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn werden geen indicatoren ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in aanverwant 'Lacunes in kennis'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Richtlijnendatabase

Hallux valgus